Mijn hart maakte een sprongetje toen ik in de samenvatting van het artikel Wat is er veranderd sinds Masters en Johnson? las dat de auteurs de ontwikkelingen in de seksuologische hulpverlening vanuit het focus op groepstherapie gingen beschrijven (Van Lankveld en Ter Kuile, 2016). Een half uur later was ik geschokt door wat ik gelezen had. Weerzin is eigenlijk het correcte woord om mijn emotie weer te geven. De auteurs hadden de drie artikelen die de hoofdredacteur hen gesuggereerd had, slechts gebruikt als een kapstok voor een schaamteloze exercitie van op-de-borstklopperij. Laat ik mijn ergernis expliciteren.
Mijn ervaringen met groepstherapie voor seksproblemen
Ik heb veel vertrouwen in de effectiviteit van het groepsproces. Gedurende vele jaren werkte ik in een Rutgershuis waar altijd wel een vrouwengroep liep. Groepstherapie was één van de eerste onderwerpen voor onze jaarlijkse landelijke bijscholing in deze jaren. Alle grote bureaus van de Stichting begonnen met een aanbod voor vrouwen met anorgasmie (naar de geest der tijd pre-orgasmie genoemd), volgens het model van (vooral) Lonnie Barbach. Maar ook onze instroom voor vaginisme was groot genoeg om er een groep aan te wijden, en daarover rapporteerde Willeke Bezemer in dit tijdschrift in 1985. In 1989 “verkocht” mijn teamgenote Henny Verboom de groepsaanpak aan een internationaal publiek tijdens het NVVS-symposium Vaginismus and Dyspareunia; the Dutch view (Verboom, 1990). Niet lang daarna onderzochten wij of een gescheiden aanbod voor vrouwen met de klachten pre-orgasmie en vaginisme wel nodig was, en tot ons genoegen bleken gemengde groepen een verrijking te zijn. Het had grote logistieke voordelen, en de heterogene samenstelling bleek juist heel stimulerend te werken. In de literatuur over groepstherapie zijn voor- respectievelijk nadelen van heterogene versus homogene groepen door de jaren heen een weerkerend thema geweest.
De groepen droegen in niet geringe mate bij aan de reputatie van de Stichting; we waren bekend bij alle relevante verwijzers die, zo bleek bij de aanmeldingen, hoge verwachtingen hadden van het, voor de regio exclusieve groepsaanbod. De sfeer tijdens de sessies was hoopvol, ontspannen en humoristisch. Ik werkte jarenlang op dezelfde etage en ving regelmatig vrolijk geschater op. Waar ik best wat jaloers op was, want mannen waren veel moeilijker voor groepen te motiveren, dus mijn eigen groepstherapieopleiding is maar zelden benut. Aan de effectiviteit hebben wij nooit getwijfeld; die was op het aanmeldingsdoel (eerste orgasme, eerste coïtus) zeker niet 100%, maar er was veel hooggewaardeerde bijvangst op allerlei aspecten van vrouwelijke emancipatie en (erotische) assertiviteit. Het waren strijdbare jaren in de hetero-arena; het populairste vrouwenboek had de titel “Vrijen met een man, kan dat dan?” en over vaginisme verscheen een scriptie onder de titel “Dichtzitten; een protest tegen verplicht neuken”.
Ik heb de laatste tien jaar van mijn carrière met woede en verdriet waargenomen hoe bestuurders en verzekeraars tussen hulpvragers en hulpverleners steeds hogere, benepener en bureaucratischer barrières installeerden, en bij het krimpen van mijn team was ook het groepsaanbod vrijwel niet meer te handhaven. Gelukkig stond in mijn laatste werksetting, de GGZ-Friesland, Gea Bijzitter open voor mijn enthousiasme. Inmiddels is er daar dus al weer zo’n vijf jaar een gestaag aanbod aan groepen voor een verscheidenheid aan seksproblemen. Dat heeft al een afstudeerscriptie opgeleverd, en publicaties zullen zeker volgen.
Hoe aselect is aselect?
Methodologische blinde vlekken Van Lankveld en Ter Kuile hebben de euvele moed om te stellen dat de effectiviteitsstudie waarover zij rapporteren (Van Lankveld et al., 2006) de eerste is over “een vergelijkbare groepsbehandeling voor vaginisme als die van Bezemer (1985)”. Dat is een gotspe, alleen al omdat hun resultaten zo bedroevend zijn. Uit Bezemers artikel citeren zij dat de coïtuswens relatief kan zijn, zodat andere, zeg maar feministische resultaten soms grote satisfactie geven. De “score” op het punt van penetratieseks wordt echter wel in detail beschreven, en Van Lankveld en Ter Kuile zeggen dat hun dat verbaast. Dat vind ik nogal hypocriet, maar erger is dat zij Bezemers getal nergens noemen. 14 van de 17 deelneemsters vonden hun seksuele situatie/relatie verbeterd, en de helft daarvan heeft het coïtusprobleem opgelost. 5 doordat penetratieseks nu probleemloos is, 2 doordat man en vrouw beide tot de conclusie kwamen dat genitale penetratie voor hen beiden niet echt aantrekkelijk was (en andere seksuele dingen wel). Stellen wij daartegenover de Leids-Maastrichtse groep: men heeft veel meer drop-outs (13 van de 56 al tijdens de looptijd), en slechts 9% had coïtuservaring na de tiende sessie (5 van 56). Ergens moet ik erkennen dat het van lef getuigt dat zij deze deprimerende uitkomsten niet met de mantel der liefde hebben bedekt.
Dat deze onderzoekers zich bij zulke bedroevende resultaten toch op de borst durven kloppen (‘eerste studie’) verbaast me eigenlijk niet eens zo heel erg, want ik heb de laatste decennia vrij grondig bijgehouden wat Van Lankveld en zijn Canadese geestverwant Irv Binik (en hun beider entourage) zoal geschreven hebben. Ik ben dus bekend met de afstand die er mijns inziens gegroeid is tussen deze theoretici en het seksuologische voetvolk dat, op basis van een degelijke, door de NVVS geborgde opleiding, mensen met seksproblemen helpt. Die kloof is haast niet meer te overbruggen; ik denk niet dat er in NVVS-intervisiegroepen veel aandacht is besteed aan hun academische hoogstandjes. Vanuit mijn eigen groep kan ik mij alleen een verslag herinneren van de commotie die Moniek ter Kuile over zich heen kreeg toen ze in 2009 het volgende Leids-Maastrichtse onderzoek presenteerde over de effectiviteit van therapeut-gestuurde exposure-in-vivo bij vaginisme (Ter Kuile e.a., 2009a). ‘Zo ga je niet met mensen om’, was de bottom line van de publieke verontwaardiging. Er volgde een, voor ons tijdschrift ongewoon lange en diepgravende polemiek (Plooij & Van Verseveld, 2009; Ter Kuile, 2009b; Drenth & Weijmar Schultz, 2009a; Ter Kuile e.a., 2009a; Drenth & Weijmar Schultz, 2009b). En het is nu net dat, voor velen onverteerbare onderzoek uit 2009 waarmee het jubileumartikel de resultaten van groepstherapie (Van Lankveld et al., 2006) vergelijkt.
Samen met Willibrord Weijmar Schultz heb ik destijds betoogd dat exposure in vivo een horrorscenario is voor een deel van de vrouwen die onder vaginisme gebukt gaan. Met andere woorden: de vrouwen die zich lieten includeren in zo’n programma zijn ongetwijfeld een selectie van niet-al-te-zware casussen, ofwel van bovengemiddeld gemotiveerden (bij voorbeeld omdat men heel erg naar een zwangerschap verlangt (Drenth, e.a., 1995)). Beide motieven zijn Van Lankveld en Ter Kuile bekend: een artikel uit 2000 (De Kruijff, Ter Kuile, Weijenborg, & Van Lankveld) beschreef teleurstellende uitkomsten van een exploratie van verschillen tussen vrouwen met de verwijsdiagnose dyspareunie resp. vaginisme. In de conclusie wordt verondersteld dat de tegenvaller verklaard kan worden door het grotere percentages weigeraars onder de vaginistes. Die haakten vooral af vanwege hun angst voor het inwendig onderzoek; die zouden zich dus ook in het exposure-onderzoek niet laten includeren. Dat zouden wel eens de ‘zwaarste’ gevallen kunnen zijn. Anderzijds: in het exposure-onderzoek bleken 5 van de 10 deelnemers in het follow-upjaar zwanger geworden te zijn, terwijl een zesde graag wilde, maar nog geen succes had gehad. Dat lijkt mij een hoge score. Conclusie: het is wel zeker dat de respondenten in de CGt-groepen en die van de exposure-aanpak totaal niet met elkaar te vergelijken zijn. Het lijkt mij een elementaire kunstfout om groepen met elkaar te vergelijken die wel onder dezelfde classificatie vallen, maar niet aselect van elkaar gescheiden zijn.
Een soortgelijke gemiste verklaring-door-selectie speelde bij de 12-maands-follow-up. Hierbij hielden nogal wat paren het voor gezien, en het ligt voor de hand dat dat vooral de minst tevredenen, de minst succesvollen zullen zijn. In dat geval is de iets doorgaande stijging van de effectiviteitscijfers dus een artefact door selectie.
Het evidence-beest, en hoe de schade te beperken
Alle klinisch werkende GGZ-therapeuten hebben veel te verduren van het evidence-beest (dank aan wijlen Max Lautenschlager voor dit bon mot), maar de beroepsgroep laat zich door de zelfverzekerdheid van zijn propagandisten gelukkig niet imponeren. Tom Berk noteert in zijn standaardwerk Over groepstherapie (Berk, 2011, p. 165) het standpunt van de gezaghebbende American Group Psychotherapy Association (AGPA) over evidence based practice. Zij kiezen heel expliciet niet voor onderzoek, exclusief gebaseerd op de combinatie psychische stoornis – therapeutische effectiviteit in een experimentele random clinical trial met behandelingsprotocollen.
‘AGPA kiest nadrukkelijk niet voor deze […] vorm van evidence based practice, maar voor een vorm van evidence based practice waarin de best beschikbare research geïntegreerd wordt met klinische deskundigheid […]. In het model dat AGPA-praktijkrichtlijnen gebruiken staat de cliënt centraal, en niet de psychische stoornis.’
En, denk ik erbij: niet het protocol, maar de professionele kwaliteit van de hulpverlener. Die zal de cliënten als individuen zien, die in een professioneel begeleid groepsproces tot cohesie komen; een centraal element in dit format. Van groepscohesie mag aangenomen worden dat het een effectieve bescherming biedt tegen drop-out. Belangrijk, want iedere drop-out is voor een groep enigszins traumatisch. De groep heeft een specifieke dynamiek, maar sluit toch soepel aan bij de individuele definitie van psychotherapie:
‘… het door middel van een op methodische wijze vestigen, structureren en hanteren van een relatie teneinde die psychische moeilijkheden op te heffen dan wel te verminderen ‘(Psychoanalytisch Woordenboek).
Van Lankveld is onmiskenbaar een exponent van de onderzoekers waarvan de AGPA zich distantiëert: hun behandeling was manualized and protocolized, en aan de hand van opnames werd door collega’s gecheckt of men zich wel strikt aan het protocol hield. Ik wil best aannemen dat er buitengewoon zorgvuldig binnen de lijntjes gekleurd werd, maar dat heeft de deelnemers kennelijk niet binnenboord kunnen houden. Waarom zoveel drop-out? Daarom ben ik veel meer geïnteresseerd in de scholing in groepstherapie die de therapeuten wel of niet hebben gehad.
Het is hoogst opmerkelijk dat in hetzelfde jubileumnummer, in de rubriek ‘auteurs die mij bijzonder geïnspireerd hebben’, een bijdrage van mijn hand staat waarin therapeut-gestuurde exposure in vivo ook een rol speelt (Drenth, 2016). Zo vaak lezen we niet over dit onderwerp! De door mij uit de vergetelheid gehaalde psychiater C. Th. van Schaik had misschien nooit over vaginisme gepubliceerd, als hij zich niet zo uitgedaagd had gevoeld door een n=1-verslag van Wim Brinkman. Brinkman was in 1975 een coryfee in de strikte gedragstherapie (zonder enige seksuologische expertise), en gedragstherapie maakte zich in die jaren erg breed met evidence. Hier laat Brinkman zich echter kennen als mad scientist; zijn procesbeschrijving van de behandeling van vaginisme toont de lezer gruwelijke details. Het is niet overdreven om deze behandeling een sado-masochistisch ontsporing te noemen; het zou in de handen van regisseurs zoals Polanski of Haneke een schokkende film op kunnen leveren. De drie erop reagerende psychiaters zijn eigenlijk alleen positief over Brinkmans openhartigheid, en zijn uiteindelijke bereidheid om te twijfelen aan het nut van zijn furor sanandi. Ook over hem werd geoordeeld dat een fatsoenlijk therapeut niet zo met mensen om mag gaan.
Andermaal: zo ga je niet met mensen om
Brinkman beschrijft een vrouw en haar therapeut, en hoe zij zich ten opzichte van elkaar gedragen. Getallen komen in zijn artikel niet voor. In Van Lankvelds verslag (2006) komen juist nauwelijks mensen voor, maar vooral de getallen die zij produceren. Naast gestandaardiseerde vragenlijsten is er slechts plaats voor vragen over penetratie: met penis, voorwerpen, eigen vingers (1 of 2) of die van partner. Alleen in de intakefasen krijgen zij gelegenheid om iets persoonlijker zich te profileren. Zo mochten zij een persoonlijke hiërarchie van angstervaringen opstellen, maar achteraf vragen de onderzoekers zich af of zij hiermee niet teveel ruimte voor vermijding gecreëerd hebben. Verder weten we dat 69% van de geïncludeerden eerder therapeutische hulp gezocht hadden (helaas is niet duidelijk of dit voor het vaginisme was, of voor andere psychische problemen), en dat 70% van diegenen die zich over die therapie uitlieten, er positief op terug keken.
Hoe de deelnemers achteraf hun groepsdeelname waarderen is een vraag die de Leids-Maastrichtse groep niet gesteld heeft, of in ieder geval niet rapporteert. Ik heb al gewezen op het forse aantal afhakers bij de 12-maands-follow-up en het lijkt mij plausibel dat de minst tevredenen, als ze nog niet helemaal gedemotiveerd waren, na een jaar al wel op zoek gegaan zijn naar een nieuwe seksuoloog, die hen meer als mens ziet, en niet als bouwstenen voor een ivoren toren. Die nieuwe seksuoloog zal dan ongetwijfeld gevraagd hebben hoe het paar de groepstherapie gewaardeerd heeft, en ik heb wel een idee over het soort antwoorden dat zij hebben geven.
In de discussie staan de auteurs stil bij de mogelijkheid dat de zoveel betere resultaten van eerdere onderzoekers vooral verklaard moeten worden doordat zij methodologisch minder voortreffelijk geopereerd hebben, en dus zichzelf hebben overschat. Vind ik ook weer een gotspe, op het rancuneuze af. Verder overwegen zij dat er misschien toch niet objectief, methodisch genoeg bewaakt is of er wel perfect binnen de lijntjes gekleurd is. De gedachte dat de lijntjes niet deugen, komt kennelijk niet bij hen op. De slotconclusie blijft: voor het eerst is er evidence, dus vanaf nu dienen onze methodes standaard te worden. De wereldvreemdheid spat van de pagina’s als zij een stepped care-aanpak voorstellen: iedereen eerst bibliotherapie (goedkoper!) en daarna groepstherapie voor de niet-verbeterden (geschat op ongeveer 80%). Waarna de tweede fase ook weer ongeveer 80 % mislukkingen zal opleveren. Ik herken in hun denktrant die van Kostunrix, de visboer in Asterix en Obelix. Een running gag in de serie is de ondraaglijke rotte-vislucht waaraan de bewoners van het Gallische dorpje dag in dag uit zijn blootgesteld. Als Asterix ooit suggereert dat de middenstander toch gewoon verse vis uit de oceaan zou kunnen halen, ontsteekt hij in blinde drift. Nooit zal hij zich zo verlagen dat hij ongecertificeerde waar zou verkopen; zijn vissen betrekt hij van de chicste groothandel in Lutetia (Parijs). Al met al lijkt mij dat Van Lankvelds conclusie over evidence precies de mentaliteit weergeeft waar de AGPA zich zo gedecideerd tegen afzet.
Ik heb de indruk dat we over stepped care niet meer zo vaak lezen en daar ben ik blij om. Die aanpak kwam op mij over als knollen voor citroenen, waarmee de bezuinigings-geobsedeerde machthebbers hun bedrijfsfilosofie uitdragen. Die laat zich volgens mij adequaat parafraseren als: zorg dat de kwaliteit van het aanbod daalt, dan gaat de vraag navenant mee naar beneden.
Zo ga je niet met de seksuologie om
In Coen Verbraaks programma Kijken in de ziel werd Robbert Dijkgraaf geïnterviewd over allerlei aspecten van het wetenschapsbedrijf, en bij sommige stromingen signaleerde hij bewijs door intimidatie. Dat is wel ongeveer hoe ik de pretenties van de groepen rond Van Lankveld en Binik beleef. Ik ben niet geneigd om hen met handschoenen aan te pakken; in 2009 waarschuwden Weijmar Schultz en ik al voor het gevaar dat de gezondheidszorgbobo’s met hun resultaten op de loop zouden kunnen gaan. Nu moet ook maar eens gezegd worden dat, als 80% van de deelneemsters aan een seksuologieonderzoek niets aan hun inspanningen hebben gehad, er ernstige schade is aangericht aan de status, het prestige van onze professie. Deze vrouwen zijn met positieve verwachtingen aan een forse tijdsinvestering begonnen, en in de informed consent zal vast niet gestaan hebben dat er een zo grote kans was op mislukking. Bovendien blijkt uit niets dat de non-responders enige nazorg kregen, of zelfs maar een welgemeend excuus. Ik ben nieuwsgierig naar de rol van de ethische commissies in deze: doen die ook aan follow-up? Ik mag toch hopen dat bij een eventueel volgend project van deze groep de ethische commissies wel even extra lang achter hun oren krabben, en de indieners stevig doorzagen, onder het motto: kun je enigszins aannemelijk maken dat het niet weer zo’n gênant echec wordt?
Zoals ik al zei heb ik het werk van de Nederlandse en de Canadese groepen, de meest in de schijnwerpers staande sprekers op de congressen, best intensief gevolgd, terwijl het mij geleidelijk aan steeds duidelijker werd dat hun denkwereld even ver van de mijne afstaat als antroposofie, scientology en winti. Maar ook in zulke zaken laat ik mij bij vlagen helemaal onderdompelen, uit pure, ordinaire sensatiezucht. Ook ben ik erg gefascineerd door goeroes: mensen die met een extreem idee kans zien om een, vaak hondstrouwe schare proselieten aan zich te binden, en die er soms in slagen om met bizarre overtuigingen toch een niche in het gezondheids- of wetenschapsbedrijf te veroveren. Maar vijf jaar na mijn pensionering, nog helemaal compos mentis, wil ik mij vooral identificeren met het kleine jongetje dat de gewijde stilte doorbreekt met: … MAAR HIJ HEEFT HELEMAAL NIKS AAN!
Literatuur
Berk, T. J. C. (2011). Over groepstherapie. Lulu.com
Bezemer, W. (1985). Een groepsbehandeling van vaginisme. Tijdschrift voor Seksuologie, 9, 16-24.
De Kruijff, M.E., Ter Kuile, M.M., Weijenborg, P.T.M., & Van Lankveld, J.J.D.M. (2000). Vaginismus and dyspareunia: is there a difference in clinical presentation? Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 21, 149-155.
Drenth, J. (2016). C. Th. van Schaik, een inspirerend auteur. Tijdschrift voor Seksuologie 40, 188-189.
Drenth, J., & Weijmar Schultz, W.C.M. (1995). Is vaginisme ook een baringsprobleem; helpt bevallen tegen vaginisme? Tijdschrift voor Seksuologie, 19, 198-206.
Drenth, J., & Weijmar Schultz, W.C.M.(2009). Nogmaals: waar zijn wij precies mee bezig? Een verlengde discussie. Tijdschrift voor Seksuologie, 33, 29-30.
Drenth, J., & Weijmar Schultz, W.C.M. (2009). “ Waar zijn wij mee bezig?” Tijdschrift voor Seksuologie 33, 227.
Plooij E., & Van Verseveld, J. (2009). Gemeenschap door de pijn heen? Waar zijn we mee bezig? Tijdschrift voor Seksuologie, 33,163.
Psychoanalytisch woordenboek. http://www.psychoanalytischwoordenboek.nl/lemmas/psychotherapie (gedownload 19-9-2016).
Ter Kuile, M.M. (2009). Begeleide exposure behandeling voor vrouwen met primair vaginisme. Tijdschrift voor Seksuologie, 33,163-164.
Ter Kuile M.M., Weijenborg, P., Beekman, A., Melles, R., de Groot, E., … & van Lankveld, J.J.D.M. (2009). Hier zijn wij in Leiden en Maastricht mee bezig! Tijdschrift voor Seksuologie, 33,148-150.
Ter Kuile, M.M., Melles, R., De Groot, H.E., Tuijnman-Raasveld, Ch. C., & van Lankveld, J.J.D.M. (2013). Therapist-Aided Exposure for Women With Lifelong Vaginismus: a Randomized Waiting-List Control Trial of Efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psycholog,y 81, 1127- 1136.
Van Lankveld, J.J.D.M., Ter Kuile, M.M., De Groot, H.E., Melles, R., Nefs, J., & Zandbergen, M. (2006). Cognitive-Behavioral Therapy for Women With Lifelong Vaginismus: a Randomized Waiting-List Controlled Trial of Effcacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 168-178.
Van Lankveld, J.J.D.M., & Ter Kuile, M.M. (2016). Wat is er veranderd sinds Masters en Johnson? Ontwikkelingen in de seksuologische hulpverlening. Tijdschrift voor Seksuologie, 40, 140-147.
Verboom, H.F. (1990). Groepstherapie voor vrouwen met vaginismeproblemen. In Moors, J.P.C. (red.) Vaginisme en dyspareunie. Deventer: Bohn Stafleu Van Loghum.