Op 29 maart 2019 vond het NVVS Voorjaarscongres ‘Ethiek in Seksuologische Onderzoek en Praktijk’ plaats. Dagvoorzitter dr. Froukje Weidema van Netwerk Ethiek Ondersteuning Nederland stelt enkele vragen centraal om de dag te kaderen: ‘Hoe ethisch is seksuologie?’ en ‘Hoe sexy is ethiek?. ‘s Morgens wordt een theoretisch kader geschetst van ethiek, vervolgens ethiek in de praktijk: hoe handelen we ethisch? Het programma vervolgt met ethische casuïstiek, waaronder een paneldiscussie over ethische handelen bij de wens voor penisprothese en labiaplastiek aan de hand van stellingen. Het congres eindigt met enkele resultaten van Fonds Stimulering en Ontwikkeling Seksuologie (SOS). De Van Emde Boas- Van Ussel (VEB-VU) prijsuitreiking zorgt voor een feestelijk einde. Prof. Dr. Henny Bos, de winnaar, spreekt ons vlammend toe vanuit de Verenigde Staten over haar onderzoek naar veerkracht in LGB en gendernonconformerende jeugd en kinderen van lesbische ouders. Een overgroot deel van de zaal herkent dat we tijdens het werk doorlopend te maken krijgen met keuzes die ingrijpen op het leven.
Sam Geuens, Vlaams klinisch seksuoloog, psychotherapeut, lector en ethicus, trapt op digitale wijze af met theoretische achtergronden van ethiek. Ethiek stelt de volgende centrale vragen: Wat is goed leven? Wat is goed handelen? Vertaald naar de praktijk: hoe kunnen we bepalen dat de dingen die we gedaan hebben de goede manier is? Het startpunt voor een antwoord op deze vragen vormt volgens hem de morele ervaring, of het buikgevoel. Ethiek is het op systematische wijze proberen omgaan met deze morele ervaringen, los van cultuur en religie. De grote concepten binnen de ethiek zijn de waarden en normen. Normen zijn concrete gedragsregels die ons handelen aansturen. Zij zijn vaak negatief geformuleerd. Wetgeving is hiervan een voorbeeld. Waarden zijn meer idealistisch, abstract en positief geformuleerd, zoals gezondheid, autonomie, privacy, rechtvaardigheid. Het zijn de waarden die onze normen en het handelen vanuit deze normen motiveren. We vinden bijvoorbeeld allemaal gezondheid belangrijk. We vinden ook allemaal dat voor behoud van een goede geestelijke gezondheid iemand behandeld dient te worden. De normen bepalen echter op welke manier deze behandeling vergoed wordt.
De zorgethiek probeert een antwoord te geven op hoe om te gaan met ethische conflicten, waarbij twee waarden zodanig botsen dat er geen tussenoplossing is, en met waarden geladen problemen, waarbij het mogelijk is een ‘gulden middenweg’ te vinden waar waarden onder druk staan in praktijksituaties. De zorgethiek kenmerkt de mens door zijn morele sensibiliteit, het vermogen om te ervaren of iets goed is of niet in verbondenheid met anderen. De seksuologie gebruikt het biopsychosociaal model om de mens in kaart te brengen. De zorgethiek voegt hier een existentiële dimensie aan toe, een verzameling van levenskeuzes die gestuurd kan zijn vanuit een verzameling aan waarden. In de praktijk vertaalt zich dit bijvoorbeeld naar mensen die een goede partner, minnaar, broer, zus, ouder enzovoorts willen zijn. Veel van ons handelen staat in het teken van onze existentiële keuzes. Ethische conflicten en waarden geladen problemen kunnen zich afspelen op micro- (één op één-situaties), meso- (team, organisatie), en macroniveau (maatschappij). Zorgethiek bestaat naast enkele andere hoofdstromingen in de ethiek, die allen uitgaan van intenties, handelingen en gevolgen. Bovengenoemde aspecten van zorgethiek zijn samengevat in figuur 1.
Figuur 1. Aspecten van zorgethiek
Dr. Peter Leusink, huisarts en hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Seksuologie, vraagt zich af of een wetenschappelijk seksuologisch kwartaalblad zich bezighoudt met ethiek. Hij ziet het geweten als kompas. Heeft de seksuologie ook een kompas en kan het Tijdschrift voor Seksuologie daar een rol in spelen? Kunnen we ethisch seksuologie beoefenen? Ethiek zit in onze seksuologie verankerd, het zit onder onze huid. Maar wat zien we hiervan terug in het tijdschrift? In de eerste tien jaar vooral ethische beschouwingen over de inhoud van ons vak (22%) met reflecties op handelen of de gevolgen van ons handelen, beschouwingen op onze interventies, doen we het goed? En in deze fase zijn de artikelen een kompas voor de ontstaansgeschiedenis van de seksuologie, waarbij de idealen contrasteren met de werkelijkheid. Men is vooral met zichzelf bezig: doen we het wel goed? De laatste tien jaar gaat 9% van de artikelen over ethiek. Waarbij de inhoud verschuift naar een meer ordenend perspectief in omgeving en context: doen anderen het wel goed?
De laatste 42 jaar omvatten de artikelen vooral de normatieve ethiek, deontologisch, over de basisgedragsregels van ons vak, seksuologie moet biopsychosociaal en evidence-based zijn, of teleologisch, seks moet plezierig zijn en mag geen schade berokkenen. Er is maar weinig descriptieve ethiek, hoe is de moraal en wie bepaalt dat in onze samenleving zonder dat wij ons als seksuologen daar tegenaan bemoeien. En ook maar weinig toegepaste ethiek. Leusink ontvangt graag meer artikelen van de laatstgenoemden.
Mieke Poelsma, arts- seksuoloog NVVS en ambtelijk secretaris van onder andere de klachtencommissie, schetst de gedragscode van de NVVS/ NRVS als een vignet, een scherp beeld van een idee wat de vereniging gewenst professioneel effectief handelen vindt en ter voorkoming van potentiële schade door dit handelen. De gedragscode volgt twee sporen, de verantwoordelijkheid van de seksuoloog of consulent en het beschrijven en beschermen van kwaliteit. Het vormt een aanvulling op de basisdiscipline en de Nederlandse wetgeving. Elk professioneel handelen heeft moreel-ethische consequenties, waarbij de opvattingen kunnen verschillen en dienen te worden besproken. De ethische aspecten van de gedragscode betreffen de machtsongelijkheid, vertrouwelijkheid en geheimhouding, een adequate beeldvorming van de seksuologische werkzaamheden en samenwerking op multidisciplinair niveau.
Ab Sier, verenigingsspecialist/ consultant bij Versterking, maakt ons op luchtige wijze bewust van onze inspanningsverplichting om de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming) toe te passen in ons werk. Sinds 25 mei 2018 geldt nieuwe wetgeving om privacy-rechten te versterken en uit te breiden, zodat dit beter aansluit op het digitale tijdperk. Tegenwoordig is ons hele leven gekoppeld aan internet. Het blijkt bijvoorbeeld dat mensen onzorgvuldig omgaan met hun wachtwoord. Organisaties en hun medewerkers hebben een verplichting alles te doen om persoonsgegevens veilig te bewaren en te delen. Om de AVG voor leden van NVVS makkelijker te maken, is het mogelijk om via P3NL een AVG-programma aan te schaffen. Je krijgt handvatten aangereikt om de privacy van de mensen met wie je werkt te waarborgen. Moeten seksuologen zich zorgen maken over de AVG? Nee, maar de beroepsgroep ligt wel onder de loep bij de handhaver vanwege gevoelige informatie van ons vakgebied. Een toehoorder vraagt zich af of je mag mailen met cliënten over een afspraak. Sier antwoordt met een resoluut ‘Nee, dat is onveilig’. Zelfs deze mails dien je te versleutelen. De zaal reageert geschokt, waarop de dagvoorzitter benoemt dat dit juist goed is, want door dit te voelen, komt er beweging.
Ruud Meij (filosoof, docent Universiteit van Humanistiek, medeoprichter van Governance & Integrity) licht aan de hand van een fragment van Kees van Kooten toe dat tegenwoordig een onstuitbare moralisering van het seksuele domein plaatsvindt. Daarmee ontstaat er een onstuitbaar toenemend besef dat we elkaar kunnen beschadigen op het gebied van seksualiteit. Waar kunnen we de grens op het gebied van seksualiteit, respect voor seksualiteit en de bescherming van de kwetsbaarheid rond seksualiteit leggen? Meij stelt ons twee vragen: Waar moeten we het morele anker vinden als we met elkaar fatsoenlijk over grenzen en seksualiteit willen praten? Wat zijn de belangrijke verschuivingen in onze samenleving die het spreken over seksualiteit nodig maken?
Hoe weet ik dat een keuze moreel juist is, vraagt Meij zich af. Normen en waarden zijn ons ABC op het gebied van spreken over moraal. Het buikgevoel geeft een signaal of we in overeenstemming handelen me onze normen en waarden. Maar handelen volgens normen en waarden kan leiden tot onrecht. Handel je juist als je iemand geen onrecht doet? Ook dit voldoet niet. Er is altijd iemand die volgens jou op niet geaccepteerde wijze de rekening voor jouw beslissing moet betalen. Morele keuzes zonder een moral footprint zijn niet mogelijk. Alle personen moet je op een of andere manier recht doen. Niet omdat je je eigen normen en waarden of die van je beroepsgroep of de wet volgt. Je moet voldoende rekening houden met de rechten van alle betrokkenen. De seksuoloog heeft de rol van de dienaar van gerechtigheid in dit soort debatten.
Vervolgens geeft Meij aan dat de morele complexiteit met de jaren toeneemt vanwege het toenemen van de rechten van verschillende groepen. Hoe meer rechten er zijn, hoe meer rechten je kunt schenden, hoe meer kansen er zijn dat er rechten geschonden kunnen worden van moreel kwetsbare mensen, de mensen met wie seksuologen en consulenten vaak werken. Morele vooruitgang vergroot morele nood, vergroot morele verontrusting, en vergroot de verplichting om juist met de vraag waar anderen in hun rechten geplaagd kunnen worden aan de slag te gaan. Wat betekent dit voor seksuologen? En de NVVS? Ars inveniendi, de seksuologie is altijd een uitvindingskunst geweest. Het is een kunst om in klinische en morele zin iets tot stand te brengen.
Seksuologen mogen het zich niet langer veroorloven om de plaats van de ethiek leeg te laten. Dan doe je anderen onrecht aan. De morele verplichting die in het werk verankerd zit moet een tweede leven krijgen. Seksuologie is er ook of juist voor degenen die vanuit de normaliteit gemarginaliseerd worden. Die emancipatiestap op je nemen, vraagt een verschuiving. Dat kan niet meer vanachter het bureau. Seksuologen moeten hun beroepsvereniging geschikt maken voor moreel onderzoek. Zij moeten alle grote vragen die zich aandienen in de seksuologie gaan onderzoeken, verzamelen en moresprudentie voor maken. Zodat de morele kennis van onze samenleving over dit soort debatten verbetert en daarmee op het gebied van seksualiteit in naam van de gerechtigheid een stap vooruit maakt.
Rik H.W. van Lunsen, arts, vraagt zich of mannen aan de pil ook een kwestie van ethiek is. Allereerst heeft hij de beroepscode in een woordenwolk gevat, de cliënt staat hierin centraal. Handelt de NVVS eigenlijk wel ethisch? Hoe zit het met de genderongelijkheid in beschikbaarheid van anticonceptie? Waarom is de mannenpil er niet? Die komt er nooit! Mannen blijken geen pillen te kunnen (effectiviteit) of willen (motivatie) slikken. Ook de wetenschap is ervan af gestapt. Terwijl er wel steeds positieve berichten verschijnen in de media. Het ideale anticonceptivum moet aan allerlei voorwaarden voldoen. Dit moet makkelijker zijn voor mannen dan voor vrouwen. Maar technisch ligt dit moeilijk. Als het ze gevraagd wordt, willen hoogopgeleide mannen wel anticonceptie slikken. Maar ze willen niet experimenteren, ze willen dat het bewezen veilig en zonder bijwerkingen is. En de gevolgen moeten omkeerbaar zijn. Ook vrouwen willen wel dat mannen anticonceptie gebruiken, maar vertrouwen het niet. Terwijl kosteloze en drempelloze anticonceptie meerdere ethische aspecten bedient, want het is een fundamenteel recht en het bevordert gendergelijkheid. Wellicht een taak voor de NVVS om dit uit te dragen?
Het laatste half uur klinkt regelmatig gelach uit de zaal. Niet alleen heeft van Lunsen de lachers op de hand vanwege zijn humoristische uitspraken en zelfspot. Volgens de dagvoorzitter is lachen een uiting van een morele reactie, bijvoorbeeld uit ongemakkelijkheid. Weidema vraagt ons vervolgens tijdens de paneldiscussie om bij onszelf te registreren of er een verschuiving in standpunt plaatsvindt, de morele ervaring als kompas. Ethiek gaat ook over de discipline de ander aan te horen zonder een mening te willen geven. Dat brengt de discussie op een dieper niveau. Is dit wat Leusink bedoelde met meer schrijven over descriptieve en toegepaste ethiek zonder ons als beroepsgroep ergens mee te bemoeien? Meij voegt hieraan toe dat wij als beroepsgroep ons buikgevoel aan moeten wenden om moresprudentie te schrijven voor de gemarginaliseerde cliënt die wij centraal stellen. Moeten we hiermee ook ons biopsychosociale model uitbreiden met een existentiële dimensie?
Hoe ethisch is seksuologie? Uit deze dag blijkt dat alles wat wij doen voorkomt uit waarden en normen, getuige onze gedragscode. Wij doen dit goed op micro- en mesoniveau, maar de NVVS mag zich nog vaker op macroniveau laten horen, klinkt uit het publiek. Volgens van Lunsen moet dit op het vlak van kosteloze anticonceptie. Maar over seksuele gezondheid in brede zin als waarde valt nog veel te moraliseren.
Ik kijk terug op een goed gevulde dag met een diversiteit aan sprekers en voldoende stof tot nadenken. Prettig vind ik het als gedragswetenschapper in de gehandicaptenzorg te merken, dat niet alle handelingen onderbouwd kunnen worden met evidence. Wetenschappelijk onderbouwd werken is nog geen gemeengoed in deze sector en soms gewoonweg niet voorhanden. Ethiek als onderlegger om te verklaren of ons handelen juist is, vormt daarom een welkome aanvulling op de beschikbare methoden. Inhoudelijk zie ik nog enkele verbeterpunten voor deze dag en mogelijk terugkerende onderdelen op een volgend congres. De presentatie over AVG had meer ethische dilemma’s uit onze dagelijkse praktijk mogen behandelen, zoals het delen en afschermen van privacygevoelige informatie over seksuele gezondheid van cliënten binnen een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) of een ondersteuningsplan. De inhoud van de paneldiscussie leed onder tijdgebrek en te lang stilstaan bij de betekenis van sommige woorden in de stellingen. Omdat ik met de blik van een consulent seksuele gezondheid keek naar de verschillende onderwerpen op dit congres, viel het me op dat er nog veel wordt gedacht en gesproken vanuit de seksuoloog. Hopelijk wordt op volgende congressen het referentiekader van de consulent en onze collega’s met de aantekening seksuologie meer vanzelfsprekend.