Beschouwing.

‘Seksverslaving’ is een aandoening die we toenemend zien in de klinische praktijk. Het gaat om een buitengewoon lastig te definiëren probleem. Naar aanleiding van de beslissing van de American Psychiatric Association (APA) om hyperseksualiteit niet als afzonderlijk te classificeren stoornis op te nemen in DSM-5, wordt in deze beschouwing besproken waarom de definiëring zo lastig is.

Beschouwing.

De beschrijving van de seksuele disfuncties bij mannen in DSM-5 lijkt, in vergelijking met de vrouwelijke disfuncties, relatief weinig veranderd ten opzichte van DSM-IV-TR. Ook lijken de gewijzigde indeling en de diagnostische criteria, vergeleken met de vrouwelijke seksuele disfuncties, de parafilieën en de genderidentiteitsstoornissen, betrekkelijk weinig weerstand in het veld te ontmoeten. Bij nadere beschouwing kunnen deze wijzigingen echter wel significante gevolgen hebben voor de klinische diagnostiek en het epidemiologisch onderzoek. De indeling en de diagnostische criteria voor de onderscheiden seksuele disfuncties worden besproken.

Beschouwing.

In het psychiatrische classificatiesysteem de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) wordt bij de Seksuele pijnstoornis een onderscheid gemaakt tussen dyspareunie en vaginisme. Dit onderscheid is in de DSM-5 in zijn geheel komen te vervallen. In tegenstelling tot de DSM-IV-TR kan in de DSM-5 een (seksuele) pijnstoornis niet meer gesteld worden bij de man. In deze bijdrage wordt kort ingegaan op de belangrijkste overwegingen om uiteindelijk tot deze veranderingen te komen. Vervolgens worden de nieuwe criteria van de Genitopelviene pijn/penetratiestoornis uitgebreid besproken. Tot slot wordt stilgestaan bij de voor- en mogelijk ook enkele nadelen van de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV-TR.

Beschouwing.

In de DSM-5 worden seksuele stoornissen gedefinieerd als een heterogene groep stoornissen die gekarakteriseerd wordt door een klinisch significante verstoring in het vermogen om seksueel te responderen of seksueel plezier te ervaren. Met deze definitie is het lineaire model van de seksuele responscyclus verlaten, zijn seksuele gevoelens weer terug in het diagnostisch spectrum, en is seksueel plezier expliciet onderdeel van de definitie geworden, ten koste van fysiologie en ‘functie’. De oude DSM-IV diagnoses stoornis in het seksueel verlangen en stoornis in de seksuele opwinding zijn in de DSM-5 samengevoegd tot een seksuele interesse/opwindingsstoornis. Deze samenvoeging lijkt een goede stap in de richting van het incentive-motivation-model, maar in de zes criteria waarmee de nieuwe stoornis wordt gekarakteriseerd is de onderverdeling in ‘verlangen’ en ‘opwinding’ nog steeds terug te vinden. Een heldere theoretische onderbouwing met duidelijke conceptuele keuzes ontbreekt. De situatieve ‘stoornis’ is nog steeds toegestaan, ook al is dat strijdig met de in dit classificatiesysteem volgehouden stelling dat psychische stoornissen nadrukkelijk moeten worden opvat als optredend binnen het individu. Daarmee wordt nog steeds onvoldoende recht gedaan aan het gegeven dat de meeste seksuele stoornissen zich openbaren in, geassocieerd zijn met, of veroorzaakt worden door de relationele context.

Beschouwing.

DSM-5 verscheen in mei 2013. In deze psychiatrische classificatie worden de parafilieën en de parafiele stoornissen onderscheiden en worden de parafiele stoornissen geclassificeerd als een aparte groep van psychiatrische stoornissen. Nadat een kort overzicht gegeven is van de verschillende representaties van de parafiele stoornissen in de verschillende edities van de DSM sinds 1952, wordt de classificatie van de parafiele stoornissen in DSM-5 besproken. Vastgesteld wordt dat er in belangrijke mate continuïteit is tussen DSM-I en DSM-5. Meer dan de voorgangers probeert DSM-5 een onderscheid te maken tussen een parafilie of atypische seksuele variatie, en een parafiele stoornis of psychiatrisch gestoorde seksuele variatie. Hoewel dat een verbetering is, blijven vele belangrijke problemen de psychiatrische classificatie van parafiele stoornissen in DSM-5 plagen. Fundamentele problemen zijn: de in- of exclusie van parafilieën/parafiele stoornissen als een psychiatrische stoornis, de in- of exclusie van sommige seksuele variaties als een parafiele stoornis en een gebrek aan betrouwbaarheid en validiteit van specifieke diagnostische criteria en specificaties. Ondanks deze fundamentele problemen biedt de DSM-5 mogelijkheden voor pacificatie tussen “pathologiseerders” en “depathologiseerders” en daarmee mogelijkheden voor de behandeling van parafilieën/parafiele stoornissen.

Beschouwing.

Seksuele aversie (sexual aversion disorder) is als diagnostische categorie verwijderd uit de DSM-5. In deze bijdrage zullen we stilstaan bij de onderbouwing en consequenties van deze aanpassing binnen de DSM, om vervolgens nader in te gaan op de mogelijke klinische implicaties en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek. Om de impact van de verwijdering beter op waarde te kunnen schatten, starten we deze bijdrage met een kritische terugblik op de introductie van seksuele aversie als een aparte stoornis in de DSM.

Beschouwing.

De vraag of een genderidentiteitsdiagnose in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), het classificatiesysteem van de American Psychiatric Association (APA), zou moeten worden gehandhaafd, heeft veel discussie opgeleverd. Immers, handhaving heeft zowel voor- als nadelen. Vooralsnog heeft de APA de voordelen groter geacht dan de nadelen en beslist om genderidentiteitsdiagnoses opnieuw in de DSM-5 op te nemen. In vergelijking met de vorige versie werden er wel belangrijke veranderingen aangebracht, waarmee werd getracht om de nadelen van een handhaving zo goed als mogelijk te ondervangen. De belangrijkste veranderingen in de DSM-5 hebben betrekking op: de naamgeving (genderdysforie i.p.v. genderidentiteitsstoornissen), de positionering in de DSM (los van parafilieën en seksuele disfuncties), de conceptualisatie van het hoofdcriterium (incongruentie tussen ervaren en toegewezen gender als kern), het loslaten van het denken over ‘geslacht’ en ‘gender’ als binaire constructen én strengere criteria voor een genderidentiteitsdiagnose bij kinderen. De keuze voor een andere naamgeving, een andere positionering en strengere kindercriteria werd gemaakt om daarmee stigmatisering van gendervariant gedrag en genderdysforie te kunnen voorkomen. De nieuwe conceptualisering van genderdysforie maakt hopelijk duidelijker dat het een complex verschijnsel is, dat zich op verschillende manieren kan ontwikkelen en manifesteren. Voorheen hield het voldoen aan de criteria vrijwel automatisch een bepaalde behandelvorm in, zoals een geslachtsaanpassende (d.w.z. hormonale en chirurgische) behandeling. In de huidige conceptualisering van genderdysforie is getracht explicieter te maken dat zo’n uitgebreide medische behandeling niet noodzakelijk aan de diagnose gekoppeld is, maar dat ook andere behandelvormen (bijv. alleen hormonen of operaties of combinaties van medische en psychologische interventies) zinvol kunnen zijn.

Het huidige grimmige klimaat jegens pedofielen en pedoseksuelen lijkt tot een steeds grotere polarisatie te leiden tussen diverse groepen in de samenleving. Dit staat niet los van een breder maatschappelijk probleem, waarbij fixatie op en streven naar een risicoloze samenleving vanuit een ‘veiligheidsutopie’, steeds meer het zicht belemmert op verstandige en doordachte interacties met minderheden en medeburgers in het algemeen. Er lijkt zich echter binnen de pedofiele subcultuur een verschuiving voor te doen, die aanzet kan geven tot herbezinning van overheden, pedofielen en de publieke opinie op hun eigen standpunten. Deze worden in dit artikel besproken. Tevens wordt stilgestaan bij de vraag of pedofilie een geaardheid of een ziekte moet worden genoemd. De leemtes in de huidige DSM-IV-TR classificatie van pedofilie en enkele voorgestelde veranderingen in de toekomstige DSM-5 worden besproken. De voor- en nadelen van alternatieve manieren van pedofiele opwindingsregulatie, en de wettige (on)mogelijkheden daarvan, worden bediscussieerd.