Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 173-174

HOOFDREDACTIONEEL:

ROERIGE TIJDEN

Jacques van Lankveld¹

Het blijven roerige tijden voor de seksuologie. De grootschalige veranderingen binnen de Rutgers-stichting zullen het landschap van de Nederlandse seksuologische hulpverlening hoe dan ook opnieuw verkavelen. Verzelfstandiging van enkele bestaande Rutgershuizen, voortbestaan van andere huizen als proeftuinen en kenniscentra, fusering van Rutgershuizen met bijvoorbeeld MR '70, vergaande samenwerking of fusering met abortusklinieken of GGD's, al deze vormen zijn mogelijk. Of deze invullingen van de seksuologie in bestaande of nieuwe instelling ook wenselijk zijn, c.q. de evident aanwezige hulpbehoefte op seksuologisch gebied adequaat beantwoorden, is nog erg onduidelijk. Uiteindelijk zal de praktijk dit pas kunnen uitwijzen. De persberichten over het teloor gaan van een zo groot deel van de huidige medische en psychologische hulp voor seksuele moeilijkheden hebben wel iets duidelijk gemaakt. De Rutgersstichting heeft veel maatschappelijke goodwill gekweekt. Veel mensen voelen zich goed geholpen en zijn bang dat zij of anderen niet diezelfde laagdrempelige hulp elders zouden kunnen vinden. Maar er is niet alleen maatschappelijke discussie, ook onder seksuologen is grote commotie. Een neerslag daarvan vindt u in de Forumrubriek in dit nummer. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie heeft zich in een brief aan minister Borst publiekelijk uitgesproken over het toekomstbeeld van de seksuologie in Nederland, in een reactie op het recente NISSO-rapport dat hierover handelt. De heftige discussie tijdens de september-ledenvergadering van de NVVS, en de open brief van de samenstellers van het NISSO-rapport in reactie op deze brief (zie Forum) getuigen van forse verschillen van inzicht over de te volgen koers. Inmiddels heeft het NVVS-bestuur een reactie geformuleerd op de brief van de samenstellers van het NISSO-rapport. De Forumrubriek bevat tenslotte nog een open brief van het NVVS-bestuur aan de minister over de actuele situatie rond de Rutgersstichting.

In de huidige situatie waarin vaste waarden in de seksuologie worden losgelaten, zijn echter rampscenario's niet noodzakelijkerwijs de enige denkbare uitkomst. Het maatschappelijk momentum zou

kunnen worden aangewend om de seksuologie een beter geintegreerde plaats te geven in het grotere circuit van de somatische en geestelijke gezondheidszorg. Als sexual health vanzelfsprekend is, zou goed vormgegeven sexual health care de logische volgende stap zijn, met voldoende capaciteit en toegankelijkheid voor hulpvragers, en met voldoende erkenning en goede arbeidsvoorwaarden voor hulpverleners.

Maar de klok tikt verder en seksuologen moeten ook leven. De drainage van hulpverleners naar andere functies, naar eigen praktijkjes en praktijken is al volop gaande. Als het opzetten van nieuwe institutionele vormen van seksuologischehulpverlening te lang op zich laat wachten, zullen velen van de toch al schaarse professionals zich gecommitteerd hebben aan nieuwe werkgevers of cliëntengroepen en derhalve niet meer beschikbaar zijn om reguliere instellingsplaatsen op te vullen. Een fors deel van het seksuologisch intellectueel kapitaal dreigt zo elders geïnvesteerd te worden, en gaat in eerste instantie verloren voor de categorale seksuele hulpverlening.

Nu het goede nieuws. Laten we niet vergeten dat het dagelijks werk van het helpen van mensen met het oplossen van hun seksuele moeilijkheden ondanks alle politieke en bestuurlijke commotie doorgaat. En ook het wetenschappelijk onderzoek naar seksualiteit in Nederland en België dat binnen het internationale forum veel aanzien geniet, gaat gestaag door. Research op hoog niveau is een zaak van inspiratie en lange adem. Prestigieuze prijzen op seksuologisch gebied die verleend worden aan mensen die zich langdurig en succesvol hebben ingespannen op research-, preventie- en voorlichting-, en op therapiegebied maken bij tijd en wijle duidelijk dat dit proces gestaag doorgaat. Na de Herman Musaphprijs (Koos Slob) en de Seksuologieprijs van de Stichting ter bevordering van de Seksuologie in de Huisartspraktijk (Marco Blanker) die eerder dit jaar werden toegekend, is de Van Emde-Boas - Van Ussel prijs in 2001 verleend aan Walter Everaerd, hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Het jury-rapport maakt duidelijk waar deze keuze op gebaseerd is. We prij

¹ Dr. J.J.D.M. van Lankveld, hoofdredacteur, psycholoog NIP-psychotherapeut-seksuoloog NVVS, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Afd. Medische Psychologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, tel. 043-3875686, fax. 043-3875682, e-mail jvla@groupwise.azm.nl.

174 J. van Lankveld

zen ons gelukkig dat we ook de tekst van de rede die Everaerd uitsprak bij het aanvaarden van de prijs in dit nummer kunnen publiceren.

De Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS) bestaat 20 jaar. De professionele organisatie die de belangen van de seksuologen in Nederland bundelt heeft in deze twintig jaren een stimulerende rol gespeeld in het maatschappelijk debat over de vele aspecten van seksualiteit. Maar de NVVS heeft ook moeilijke tijden doorgemaakt. Gelukkig bleek steeds dat ze veerkrachtig was, in staat zichzelf te vernieuwen, en dat ze zo de tand des tijds heeft kunnen doorstaan. De redactie van het Tijdschrift voor Seksuologie wil het bestuur en de leden van de NVVS van harte feliciteren met dit lustrum. Proficiat! Het NVVS-lustrum is gevierd met een lustrumcongres op 2 november j.l. In een volgend nummer van TvS wordt daar hopelijk verslag van gedaan.

Een andere positieve ontwikkeling tekent zich af. Alom in de somatische en psychologische hulpverlening verschijnen protocollen en richtlijnen. Clinici worden in hun werk ondersteund doordat op grote schaal bekendheid wordt gegeven aan inzichten en wetenschappelijke evidentie omtrent het diagnosticeren en behandelen van lichamelijke en psychische klachten en stoornissen. Richtlijnontwikkeling lijkt nu ook in de seksuologie van de grond te komen. We kunnen nog lang niet spreken van bewezen effectiviteit en efficiëntie van onze assessment-methoden en interventies bij het volledige scala van seksuele moeilijkheden en stoornissen (Heiman & Meston, 1997), laat staan van bewezen positieve kosten-baten analyses van verschillende implementatievormen. Toch is er veel voor te zeggen om wat we wel met enige zekerheid weten maximaal toegankelijk te maken voor de seksuologische clinici. Een nieuw initiatief daartoe is het zojuist verschenen boek 'Behandelingsstrategieën bij seksuele disfuncties' (Hengeveld & Brewaeys, 2001), dat gepresenteerd werd op 22 november tijdens een studiedag in Amersfoort. Ook is een initiatief vanuit het NISSO genomen om het proces van richtlijn- en protocolontwikkeling verder te stimuleren. De komende jaren zullen nieuwe impulsen gegeven worden om de kwaliteit van het professioneel handelen langs deze weg te versterken en te waarborgen.

Alhoewel als laatste hier besproken is het zeker niet de geringste positieve tijding. Het Tijdschrift voor Seksuologie bestaat 25 jaar. TvS wil een wetenschappelijk tijdschrift zijn voor het brede veld van professionals die zich bezighouden met hulp

verlening, onderzoek, opleiding en onderwijs, vorming, en voorlichting en preventie op het terrein van de seksualiteit. Het bestuur van de Stichting Tijdschrift voor Seksuologie heeft besloten dit jubileum luister bij te zetten met het Lustrumcongres, dat gepland staat op vrijdag 15 maart 2002. Het congres en het daarop aansluitende feest worden gehouden in Rotterdam, zalencomplex Engels, direct naast het Centraal Station. Ook is het Tijdschrift voor Seksuologie zelf dan in een gepaste feestelijke vorm gegoten, al zou het thema van dat nummer anders doen vermoeden. Op oorspronkelijk initiatief van drs. Dirk De Doncker, psycholoog en werkzaam bij het Universitair Forensisch Centrum van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen wordt het een dubbelnummer met als thema 'Plegers van seksueel geweld: Diagnostiek en behandeling'. Deze editie van TvS is in twee betekenissen dubbel. Niet alleen is de omvang van het tijdschrift dan het dubbele van wat u gewend bent, maar ook het verspreidingsgebied is eenmalig verdubbeld. Dit is vanwege het feit dat de publicatie het gezamenlijk product is van het Tijdschrift voor Seksuologie en het Vlaamse Tijdschrift Klinische Psychologie. Onder eindverantwoordelijkheid van de hoofdredacteuren drs. Bob Cools (Tijdschrift Klinische Psychologie) en dr. Jacques van Lankveld (Tijdschrift voor Seksuologie) is de redactie van dit nummer in handen van dr. Daan Van Beek ( Dr. H. van der Hoeven Kliniek te Utrecht), drs. Dirk De Doncker (Universitair Forensisch Centrum te Antwerpen), dr. Chijs van Nieuwenhuizen (TBS-Kliniek de Kijvelanden te Rhoon en Tijdschrift Klinische Psychologie) en dr. Luk Gijs (Capaciteitsgroep Klinische Psychologie te Utrecht en Tijdschrift voor Seksuologie). Het lustrumcongres van het Tijdschrift voor Seksuologie zal inhoudelijk nauw gerelateerd zijn aan het dubbelnummer. Wij zijn er trots op dit grootschalige Nederlands-Vlaamse congres te mogen organiseren over het momenteel zo actuele onderwerp van de behandeling van seksueel-geweldplegers. Meer informatie over het Lustrumcongres vindt u in de bij dit nummer gevoegde uitnodiging.

Literatuur

Heiman, J.R., & Meston, C.M. (1997). Empirically validated treatment for sexual dysfunction. In Rosen, R.C., Davis, C.M., & Ruppel, H.J. (Eds.). Annual Review of Sex Research; An integrative and interdisciplinary review. Vol. 8. The Society for the Scientific Study of Sexuality.

Hengeveld, M.H. en A. Brewaeys (Red.) (2001). Behandelingsstrategieën bij seksuele disfuncties. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 175-180

ONBEWUSTE PROCESSEN BIJ DE ACTIVERING VAN HET SEKSUELE

SYSTEEM¹

Marjon Voorsteegh²& Mark Spiering³

Bewuste seksuele gevoelens zijn niet noodzakelijk bij de activering van het seksuele systeem. In dit artikel wordt de rol van onbewuste processen bij de evaluatie van seksuele stimuli en het genereren van een seksuele respons bestudeerd. Eerst wordt verduidelijkt dat seks beschouwd kan worden als emotie. Hierna wordt een invloedrijk model besproken, het "twee routen model" van LeDoux (1996). Uit dit model blijkt via welke routen in het brein emotionele informatie wordt verwerkt. Mogelijk kan dit model worden gegeneraliseerd naar de seksuele respons. Besproken wordt een vergelijkbaar seksuologisch model van Janssen, Everaerd, Spiering en Janssen (2000). De empirische onderbouwing hiervan wordt toegelicht en het geheel wordt in breder perspectief geplaatst.

Mensen beschouwen seksuele opwinding vaak als een bewuste ervaring. Voor velen is de subjectieve beleving, het bewustzijn van de opwinding ("het gevoel") het belangrijkste aspect. Uit onderzoek blijkt echter dat bewuste seksuele ervaringen en gevoelens slechts een onderdeel zijn van de systemen waarbinnen seksuele opwinding ontstaat (bijvoorbeeld: Janssen, Everaerd, Spiering en Janssen, 2000). Bewuste seksuele gevoelens zijn niet noodzakelijk bij de activering van het seksuele systeem. In dit artikel wordt middels de bestudering van verschillende onderzoeken de rol van onbewuste processen bij de evaluatie van seksuele stimuli en het genereren van een seksuele respons besproken. Onbewuste processen zijn (naar: Bargh, 1992): autonoom, onvrijwillig, oncontroleerbaar, verlopen bijna zonder inspanning en vinden buiten de bewuste waarneming plaats. Dit in tegenstelling tot bewuste processen die aandacht vereisen, controleerbaar en intentioneel zijn.

De opbouw van dit artikel is als volgt. Eerst wordt verduidelijkt dat seks beschouwd kan worden als emotie. Over de rol van onbewuste processen bij de activering van het seksuele systeem is nog weinig literatuur te vinden. De theorieën over de rol van onbewuste processen bij emoties kunnen behulpzaam zijn om de rol van onbewuste processen bij de activering van het seksuele systeem te begrijpen. In de volgende paragraaf zal het "twee routen model" van LeDoux (1996) worden besproken. Uit dit model blijkt welke delen van het brein een belangrijke rol spelen bij emotionele informatie verwerking. Vervolgens zal worden ingegaan op de

activering van het seksuele systeem aan de hand van een model van Janssen e.a. (2000).

Seks als emotie

De belangrijke kenmerken van emoties zijn (Ekman, 1992): (1) Er is importantie. Dit houdt in dat emoties zijn geëvolueerd om op de meest geschikte manier om te kunnen gaan met fundamentele levenstaken of gebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld omgaan met levensbedreigende situaties. (2) Er is specificiteit. Dit houdt in dat de natuur specifieke reacties voor iedere emotie heeft ontwikkeld om zo de beste overlevingskansen te garanderen. Wat er gebeurt (bijvoorbeeld specifieke fysiologische activiteit, als verhoogde hartslag) en wanneer dat gebeurt (de gebeurtenis die een bepaalde emotie vereist) is afhankelijk van de specifieke emotie. Dit is dus verschillend voor bijvoorbeeld woede, angst en blijdschap. (3) Er is correlatie. Dat wil zeggen dat er samenhang is tussen fysiologische reacties enerzijds en de subjectieve bewuste interpretatie van specifieke emotionele situaties anderzijds.

Everaerd (1988) bepleit dat deze kenmerken ook voor seks of seksuele opwinding gelden: (1) Er is importantie. Dit houdt in dat seks is geëvolueerd om op de meest geschikte manier om te kunnen gaan met fundamentele gebeurtenissen en levenstaken, gerelateerd aan reproductie. (2) Er is specificiteit. Wat er gebeurt (bijvoorbeeld specifieke fysiologische activiteit, als genitale reacties) en wanneer dat gebeurt (de gebeurtenis die een bepaalde emotie vereist, bijvoorbeeld een seksuele emotie) is af

¹ Geaccepteerd voor publicatie: 6 april 2001;

² Drs. M. Voorsteegh, psycholoog;

³ Drs. M. Spiering, psycholoog, vakgroep Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam, Roetersstraat 15, 1018 WB Amsterdam, e-mail: kp_spiering@macmail.psy.uva.nl. Met dank aan Walter Everaerd.

176 M. Voorsteegh, M. Spiering

hankelijk van de specifieke emotie. (3) Er is correlatie. Dat wil zeggen dat er samenhang is wat betreft seks tussen fysiologische reacties enerzijds en de interpretatie van specifieke seksuele situaties anderzijds. Samengevat blijkt dat de kenmerken die Ekman bij emoties beschrijft ook gelden voor de seksuele respons. Het is dus verdedigbaar het seksuele systeem te bestuderen vanuit het perspectief van emotietheorieën.

Uit verschillende psychologische onderzoeken blijkt dat onbewuste processen een belangrijke rol spelen bij de evaluatie en interpretatie van emotionele stimuli en bij het ontstaan van emotionele responsen (bijvoorbeeld: LeDoux, 1996; Öhman & Soares, 1994; Zajonc, 1984). Zo blijkt uit een studie van Öhman en Soares (1994) dat bij fobici angstreacties ontstaan na subliminale aanbieding van foto's met daarop fobische objecten. (Subliminale aanbieding houdt in dat stimuli zo kort worden aangeboden, enkele milliseconden, dat zij niet bewust worden waargenomen.) Bepaalde emotionele stimuli hoeven dus niet bewust te worden verwerkt om toch specifieke reacties op te roepen. Voordat stimuli bewust zijn herkend en verwerkt, worden deze reeds geëvalueerd, bijvoorbeeld als zijnde goed of slecht, positief of negatief, aantrekkelijk of gevaarlijk. Öhman (1993) geeft aan dat de evolutionaire relevantie van stimuli de belangrijkste voorwaarde is voor het mogelijk zijn van zo'n snelle onbewuste analyse. Het is voorstelbaar dat seksuele stimuli binnen deze categorie vallen en onbewust kunnen worden geëvalueerd en verwerkt.

Het twee routen model van LeDoux

LeDoux (1996) heeft een invloedrijk model geïntroduceerd over de processen in de hersenen die een rol spelen bij emoties. Hij baseert zijn ideeën voornamelijk op onderzoek door middel van angst-conditionering. LeDoux dicht een belangrijke rol toe aan de amygdala, twee kleine gebieden in de voorhersenen. De amygdala zijn onderdeel van het limbisch systeem, waarvan al geruime tijd wordt aangenomen dat het van groot belang is bij emotioneel gedrag.

Volgens LeDoux (1996) zijn er twee verschillende routen naar de amygdala die een rol spelen bij angst conditionering. (1) De directe (onbewuste) route waarbij stimulusinformatie via de sensorische thalamus naar de amygdala gaat, zonder dat gebieden in de cortex daarbij van invloed zijn. (2) De indirecte (bewuste) route waarbij stimulusinformatie via de sensorische thalamus, de amygdala via

Figuur 1: Directe en indirecte route naar de amygdala van LeDoux (1996)

gebieden in de cortex bereikt (zie figuur 1).

De directe route van de sensorische thalamus naar de amygdala is een kortere en daardoor een snellere route dan de route van de sensorische thalamus via de cortex naar de amygdala. Omdat de directe route voorbij gaat aan de cortex kan deze route niet van informatie vanuit de cortex profiteren. Daardoor kan er via deze route slechts grove informatie over de stimulus aan de amygdala worden doorgegeven. LeDoux (1996) noemt deze route dan ook "quick and dirty". De directe route zorgt voor snelle reacties naar aanleiding van een bepaalde stimulus zonder dat duidelijk is wat de stimulus precies inhoudt.

Meer gedetailleerde informatie over de stimulus wordt via de corticale route verkregen. De stimulus kan na "hogere analyse" bijvoorbeeld als "toch niet bedreigend" worden geëvalueerd en de emotionele reactie (voorbereiding) in tweede instantie geïnhibeerd. Ook kan bijvoorbeeld blijken dat meer informatie leidt tot een complexere emotie. De indirecte, hogere corticale route wordt door LeDoux (1996) de "royal way to consciousness" genoemd.

De directe route van de sensorische thalamus naar de amygdala heeft dus een belangrijk voordeel in vergelijking met de corticale route. Dat voordeel is tijd. Stimulus informatie kan direct naar de amygdala worden verzonden, zonder eerst via de cortex te gaan. Doordat informatie over bijvoorbeeld een gevaarlijke situatie direct en snel bij de amygdala komt, kunnen specifieke aangepaste reacties onbewust worden geactiveerd.

LeDoux (1996) veronderstelt dat subcorticale (onbewuste) geheugensporen bij angstconditionering onuitwisbaar zijn. Het bewijs hiervoor wordt geleverd door onderzoek waaruit blijkt dat geconditioneerde angstreacties niet kunnen worden uitgedoofd wanneer de auditieve en visuele cortex beschadigd zijn (LeDoux, Romanski en Xagoraris, 1989). Het blijkt dat geconditioneerde angstreacties alleen uitgedoofd kunnen worden wanneer er corticale controle is over de amygdala. De subcorticale

Onbewuste processen bij de activering van het seksuele systeem 177

geheugensporen blijven altijd aanwezig.

Seks en seksuele opwinding zijn (meestal) positieve emoties, terwijl angst een negatieve emotie is. Le-Doux (1996) heeft door middel van angstconditioneringsexperimenten aangetoond dat de amygdala een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van de emotie angst. Heeft zijn werk echter ook relevantie voor het domein van de positieve emoties? Er is reeds onderzoek gedaan naar de rol van de amygdala bij positieve emoties. Door Whalen e.a. (1998) is met behulp van fMRI (functional magnetic resonance imaging) aangetoond dat de amygdala ook worden geactiveerd bij subliminale (onbewuste) aanbieding van positieve emotionele stimuli. In een studie van Morris, Öhman en Dolan (1998) werden plaatjes van bange en blije gezichten subliminaal aangeboden. Hieruit bleek dat de amygdala een belangrijke rol spelen bij het emotioneel leren, de amygdala spelen een rol bij het onderscheiden tussen de verschillende stimuli.

De amygdala zijn dus van belang bij de onbewuste processen die betrokken zijn bij angstconditionering. De amygdala zijn betrokken bij de evaluatie en interpretatie van een negatieve angststimulus en het activeren van defensieve responsen, zonder dat we ons daarvan bewust zijn (Le-Doux, 2000). Uit onderzoek van Whalen e.a. (1998) en Morris e.a. (1998) blijkt verder dat de amygdala ook een rol spelen bij positieve emoties. Seksuele stimuli kunnen beschouwd worden als positieve emotionele stimuli. Dit zou kunnen betekenen dat de amygdala een rol spelen bij de verwerking van seksuele informatie en dat delen van het seksuele systeem geactiveerd kunnen worden zonder dat bewuste herkenning van een seksuele stimulus heeft plaatsgevonden.

Een model van seksuele informatie verwerking

Seksuele opwinding kan worden veroorzaakt door veel verschillende externe stimuli, zoals bijvoorbeeld visuele of tactiele stimuli of door interne stimuli, zoals seksuele fantasieën. Een model voor seksuele opwinding zou kunnen verklaren hoe stimuli seksuele betekenis verkrijgen en hoe dit leidt tot fysiologische reacties (o.a. genitale reacties), affectieve reacties (o.a. de subjectieve ervaring van seksuele opwinding) en seksueel gedrag (Everaerd, 1995).

Geïnspireerd door het model van Janssen e.a. (2000) en het eerder besproken model van LeDoux (1996) kan een model van seksuele informatieverwerking als volgt worden voorgesteld (zie figuur

2). Drie modules van informatieverwerking worden onderscheiden die een rol spelen bij activatie van seksuele opwinding. De eerste module heeft als functie evaluatie en interpretatie. De tweede module genereert de fysiologische/motorische respons. In de eerste module krijgt een stimulus betekenis, terwijl in de tweede module integratie plaatsvindt tussen betekenis van een stimulus en motorische activatie (o.a. genitale reacties). Van deze twee modules wordt verondersteld dat ze vooral onbewust werken. De derde module van het model bestaat uit bewuste aandachtsprocessen. Deze processen hebben invloed op en worden ook beïnvloed door de eerder genoemde onbewuste onderdelen van het model.

Figuur 2: Model van informatie verwerking bij seksuele opwinding naar Janssen e.a. (2000)

Volgens dit model begint het proces van informatieverwerking met een relevante stimulus. De stimulus wordt geëvalueerd en er volgt ruwe vergelijking met bestaande geheugenelementen. Als er een "match" is met seksuele elementen in het geheugen zullen genitale reacties worden voorbereid. Verder zal de evaluatie van de stimulus aandachtsprocessen activeren. Aandacht wordt gericht op de (seksuele) inhoud van de stimulus en vervolgens worden de geactiveerde genitale reacties en de bewuste seksuele opwinding een onderdeel van de seksuele gebeurtenis.

Dit seksuele informatieverwerkingsmodel geeft aan dat onbewuste processen een belangrijke rol spelen bij de activering van genitale reacties, terwijl de subjectieve seksuele opwinding ontstaat door bewuste aandachtsprocessen (Janssen e.a., 2000). Dus de koppeling van stimuluselementen aan geheugenrepresentaties èn motorische activatie worden in eerste instantie beschouwd als het resultaat van onbewuste processen. De subjectieve seksuele ervaring daarentegen wordt beschouwd als het resultaat van bewuste cognitieve processen.

Er is nog weinig empirisch onderzoek gedaan die bovenstaande gedachten onderbouwen. De laatste jaren wordt er echter aandacht geschonken aan dit fenomeen door de groep van Everaerd (bijvoorbeeld:

178 M. Voorsteegh, M. Spiering

Janssen e.a., 2000; Spiering, Everaerd en Janssen, 2000; Spiering, Everaerd en van Lunsen, 2000). Om de rol van onbewuste processen bij de activering van het seksuele systeem te onderzoeken wordt gebruik gemaakt van een preattentief priming paradigma (zie figuur 3). Hierbij worden een aantal seksueel getinte plaatjes ("targets") aan de proefpersonen getoond. Elk plaatje wordt voorafgegaan door een ander plaatje, de "prime". Prime-plaatjes zijn ofwel neutrale stimuli (bijvoorbeeld een plaatje van een plant) ofwel seksuele stimuli (bijvoorbeeld een plaatje van een naakte vrouw). De primes worden zo kort aangeboden, "preattentief" (ofwel onbewust, subliminaal), dat zij niet bewust door de proefpersonen kunnen worden waargenomen. De proefpersoon reageert op de seksuele target. Wanneer responsen op seksueel ge'prime'de targets verschillen van responsen op neutraal ge'prime'de targets kan geconcludeerd worden dat seksuele informatie onbewust is verwerkt.

Figuur 3: Preattentief priming paradigma (naar Janssen e.a., 2000)

In het eerste experiment dat door Janssen e.a. (2000) is uitgevoerd wordt de veronderstelling getoetst dat genitale reacties bij mannen kunnen worden opgewekt zonder bewuste cognitieve verwerking. De proefpersonen zijn seksueel functionele mannen. Uit dit experiment blijkt dat stimuli die zo kort worden aangeboden dat zij niet bewust worden waargenomen, het seksuele systeem kunnen activeren. De genitale respons op onbewust seksueel ge-'prime'de targets verschilt namelijk van de genitale respons op onbewust neutraal ge'prime'de targets. In een tweede experiment dat door Janssen e.a. (2000) is uitgevoerd wordt de veronderstelling getoetst dat seksuele representaties in het geheugen

onbewust kunnen worden geactiveerd. Uit dit experiment blijkt dat "seksueel geheugen" onbewust kan worden geactiveerd. Onbewust seksueel ge-'prime'de sekstargets worden namelijk sneller als seksueel herkend dan onbewust neutraal ge'prime'- de sekstargets.

Deze bevinding is door Spiering e.a. (2000) gerepliceerd. Daarnaast is in deze studie vastgesteld dat subjectieve opwinding pas ontstaat na bewuste verwerking. Seksueel ge'prime'de sekstargets lokken meer opwinding uit dan neutraal ge'prime'de sekstargets bij bewuste prime presentaties maar niet bij onbewuste prime presentaties.

Conclusie

In het twee routen model van LeDoux (1996) blijkt dat emotionele stimuli in de hersenen via twee parallelle routen verwerkt worden. Verwerking via de directe route verloopt via de subcorticale hersengebieden en is snel maar globaal. De indirecte route loopt via de cortex. Deze is trager maar er is meer gedetailleerde verwerking mogelijk. De indirecte corticale route kan invloed uitoefenen op de reactie die al is gestart vanuit de directe onbewuste route. Op deze manier kan via de corticale route een (defensieve) reactie op een (negatieve angst) stimulus worden geïnhibeerd of gefaciliteerd, afhankelijk van de specifieke gebeurtenis. Dit zelfde principe geldt wellicht voor de seksuele reactie op een seksuele stimulus. De bewuste aandachtsprocessen kunnen de seksuele reactie die al is ontstaan door verwerking via het snelle onbewuste pad inhiberen of faciliteren, afhankelijk van de specifieke gebeurtenis (Janssen e.a., 2000).

Naast de eerder besproken studies van Janssen e.a. (2000) en Spiering e.a. (2000) is er ook ander onderzoek dat wijst op een belangrijke rol van onbewuste verwerking van seksuele informatie. Door Bargh, Raymond, Pryor en Strack (1995) is onderzoek gedaan naar de onbewuste koppeling tussen de concepten macht en seks. Volgens Bargh e.a. is de koppeling tussen macht en seks bij sommige mannen zo sterk dat seksuele representaties onbewust actief worden wanneer machtsrepresentaties worden geactiveerd. Dit betekent dat seksuele gedragingen kunnen voorkomen in niet-seksuele situaties waarin macht een rol heeft. Bijvoorbeeld een baas misinterpreteert het gedrag van een ondergeschikte als seksueel. Om deze automatische en onbewuste koppeling te onderzoeken is gebruik gemaakt van een subliminaal priming paradigma. Voorspelling is dat onbewust aangeboden machts

Onbewuste processen bij de activering van het seksuele systeem 179

woorden het seksueel geheugen activeren. Deze voorspelling wordt bevestigd bij een bepaalde groep mannen, mannen die hoog scoren op een vragenlijst naar seksueel agressief gedrag. Bij deze mannen lijkt dus op onbewust niveau macht met seks verbonden.

En andere hypothese met betrekking tot onbewuste seksuele informatieverwerking is dat bij seksueel getraumatiseerden reeds op onbewust niveau een seksuele stimulus negatieve herinneringen activeert. Bij patiënten met posttraumatische stress-stoornis (PTSS) lijkt de activatie van traumatische representaties subcorticaal geconditioneerd (Shalev en Rogel-Fuchs, 1993). Een verstoring in de onbewuste evaluatie van een seksuele stimulus kan wellicht bij seksueel getraumatiseerden de seksuele respons in het allereerste stadium inhiberen. Seksuele stimuli activeren onmiddelijk traumatische representaties in plaats van seksuele. De koppeling van de onbewuste analyse van de seksuele stimuli met de seksueel fysiologische reactie zou hierdoor afwezig zijn (Spiering & Everaerd, 1998).

Uit onderzoek van Wouda, Hartman, Bakker, Bakker, Van de Wiel en Weijmar Schultz (1998) blijkt dat vrouwen met dyspareunieklachten een onbewuste reactie vertonen op beelden van een coïtus. In dit onderzoek is de vasocongestie in de vaginawand tijdens seksuele opwinding bij vrouwen met dyspareunieklachten niet verstoord. Wanneer deze vrouwen echter worden geconfronteerd met beelden van een coïtus treedt er een onbewuste reactie op waardoor de verdere toename van vasocongestie wordt belemmerd. Vrouwen met dyspareunieklachten en vrouwen zonder deze klachten beoordelen de beelden van een coïtus als even opwindend. De vrouwen met dyspareunieklachten zijn zich dus niet bewust van hun negatieve genitale reactie.

Samenvattend is onze gedachte dat het seksuele systeem (seksueel geheugen, fysiologie) onbewust geactiveerd kan worden (bijvoorbeeld: Janssen e.a., 2000). Bewuste cognitieve processen kunnen in een latere fase de seksuele reactie beïnvloeden. In deze fase kan ook de subjectieve seksuele beleving ontstaan. In de emotietheorieën is deze gedachte terug te vinden (bijvoorbeeld: LeDoux, 1996; Öhman, 1993). De bewuste emotionele ervaringen worden gezien als een bijprodukt of als resultaat van eerdere emotionele processen die buiten het bewustzijn plaatsvinden, zoals evaluatie, fysieke opwinding en motorische preparatie. Dit artikel gaat vooral over de activatie van een emotionele/seksuele respons. In een later stadium van responderen

heeft bewustzijn wel een (zeer) belangrijke rol, namelijk het reguleren van emotioneel gedrag.

Literatuur

Bargh, J.A. (1992). The ecology of automaticity: Toward establishing the conditions needed to produce automatic processing effects. American Journal of Psychology, 105: 181-199.

Bargh, J.A., Raymond, P., Pryor, J.B., & Strack, F. (1995). Attractiveness of the underling: An automatic power- sex association and its consequences for sexual harassment and agression. Journal of Personality and Social Psychology, 68: 768-781.

Ekman, P. (1992). An argument for basic emotions. Cognition and Emotion, 6: 169-200.

Everaerd, W. (1988). Commentary on sex research: Sex as an emotion. Journal of Psychology & Human Sexuality, 1: 3-15.

Everaerd, W. (1995). Information processing approach and the sexual response in human studies. In J. Bancroft (Ed.), The Pharmacology of Sexual Function and Dysfunction: Proceedings of the Esteve Foundation Symposium VI (pp. 175-184). Amsterdam: Excerpta Medica.

Janssen, E., Everaerd, W., Spiering, M., & Janssen, J. (2000). Automatic processes and the appraisal of sexual stimuli: Toward an information processing model of sexual arousal. The Journal of Sex Research, 37: 8-23.

LeDoux, J.E. (1996). The emotional brain. New York: Touchstone.

LeDoux, J.E. (2000). Emotion Circuits in the Brain. Annual Review of Neuroscience, 23: 155-184.

LeDoux, J.E., Romanski, L., & Xagoraris, A. (1989). Indelibility of subcortical emotional networks. Journal of Cognitive Neuroscience, 1: 238-243.

Morris, J.S., Öhman, A., & Dolan, R.J. (1998). Conscious and unconscious emotional learning in the human amygdala. Nature, 393: 467-470.

Öhman, A. (1993). Fear and anxiety as emotional phenomena: Clinical phenomenology, evolutionary perspectives, and information-processing mechanisms. In M. Lewis & J.M. Haviland (Eds.), Handbook of Emotions (pp.511-536). New York: The Guilford Press.

Öhman, A., & Soares, J.J.F. (1994). Unconsious anxiety: Phobic responses to masked stimuli. Journal of Abnormal Psychology, 103, 2: 231-240.

Shalev, A.Y., & Rogel-Fuchs, Y. (1993). Psychophysiology of the posttraumatic stress disorder: From sulfur fumes to behavioral genetics. Psychosomatic Medicine, 55: 413-423.

Spiering, M. en Everaerd, W. (1998) Centrale inhibitie van de seksuele respons vanuit het perspectief van informatieverwerking. Tijdschrift voor Seksuologie, 22: 106-112.

Spiering, M., Everaerd, W., & Janssen, E. (2000). Priming the sexual System: Automatic versus non-automatic processing of sexual stimuli. Manuscript submitted for publication, Department of Clinical Psychology, University of Amsterdam.

Spiering, M., Everaerd, W., & Van Lunsen, R. (2000). Seksuele informatieverwerking bij mannelijke seksuele dysfunctie: Een onderzoeksvoorstel. (Abstract). Tijdschrift voor Seksuologie, 24: 238-239.

Whalen, P.J., Rauch, S.L., Etcoff, N.L., McInerney, S.C., Lee, M.B., & Jenike, M.A. (1998). Masked presentations of emotional facial expressions modulate amygdala activity without explicit knowledge. The Journal of Neuroscience, 18: 411-418.

Wouda, J.C., Hartman, P.M., Bakker, M.R., Bakker, J.O., van de Wiel, H.B.M., & Weijmar Schultz, W.C.M. (1998). Vaginal plethysmography in women with dyspareunia. The Journal of Sex Research, 35: 141-147.

180 M. Voorsteegh, M. Spiering

Zajonc, R.B. (1984). On the Primacy of Affect. American Psychologist, 39: 117-123.

English summary

Conscious sexual feelings are not necessary for activation of the sexual system. In this article the role of unconscious processes in evaluating sexual stimuli and generating sexual

responses is discussed. At first, it will be made clear that sex can be investigated as an emotion. Afterwards, an influential model is introduced, the "two routes model" of LeDoux (1996). This model is concerned with central pathways of emotional responding. Presumably this model can be generalized to the sexual response. A comparable sexological model of Janssen, Everaerd, Spiering, and Janssen (2000) is presented. Empirical studies are explained and at the end there are some broader considerations.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 181-189

Mannen uit islamitische landen en homovriendelijke hulpverlening¹

Rudolf Steinberger²

Dit artikel beschrijft en analyseert aanknopingspunten voor hulpverlening aan mannen uit islamitische landen rond het onderwerp homoseksualiteit. Daarbij wordt uitgegaan van het hulpverleningsperspectief van de Gay Affirmative Psychology en een therapeutische basishouding van gelijkwaardigheid tussen culturen in de interculturele hulpverlening.

Hoe men klachten van cliënten kan begrijpen in het licht van de herkomstcultuur, te weten die van de islamitische landen rond de Middellandse Zee, wordt toegelicht aan de hand van hun hulpvragen. Drie elementen zijn daarbij belangrijk: de tegenstelling tussen passief-vrouwelijk en actief-mannelijk, de versluiering van homoseksueel gedrag en de plichten van de islamitische traditie.

Gay Affirmative Psychology in Nederland

In een multiculturele samenleving wordt de seksuologische en psychotherapeutische hulpverlening voor nieuwe vragen gesteld. Hoe om te gaan met cultuurverschillen als we de levensverhalen van onze cliënten beluisteren? Hoe kunnen onze empathische vermogens transcultureel zijn? Welke invloed hebben de aard van een beschaving en haar levens- en gezinsvormen op hulpvragen van cliënten, en wat is het effect van de botsingen tussen culturen en tussen generaties? En tenslotte: welke kennis hebben wij nodig? Dit artikel stelt: om hulp te kunnen bieden aan mannen uit islamitische landen rond het onderwerp homoseksualiteit is een theoretisch kader nodig om de verlangens en klachten van cliënten te begrijpen in de context van hun islamitisch-culturele afkomst. Het hier volgend verslag van ervaringen met hulpverlening aan mannen uit islamitische landen rond het onderwerp homoseksualiteit doet een poging tot kadering en wil daarmee een bijdrage zijn aan de discussie over deze vragen.

Een eerste uitgangspunt is het hulpverleningsperspectief van de Gay Affirmative Psychology, hierna aangeduid als `homovriendelijke hulpverlening' (Schippers, 1996; 1997). Het perspectief is voor de Nederlandse situatie door de Schorerstichting in Amsterdam ontwikkeld en gedocumenteerd. Deze stichting voerde tot eind 1999 zelf een hulpverleningspraktijk

en ontwikkelde homovriendelijke hulpverlening onder invloed van de feministische therapie in de zeventiger jaren en van de aids-hulpverlening in de tachtiger en negentiger jaren van de twintigste eeuw. Enerzijds kon men daarbij steunen op -en was men deel van- de homobeweging en haar zelfhulpgroepen. Lotgenotensolidariteit werd ingezet als therapeutische methodiek, en homoseksuele hulpverleners van beiderlei kunne werkten seksespecifiek voor homomannen en lesbische cliënten Anderzijds waren er wetenschappelijke mijlpalen. De belangrijkste werd bereikt in 1973, toen de Amerikaanse beroepsvereniging van psychiaters, de APA, overigens na woedende protesten van psychoanalytici, homoseksualiteit als ziektecategorie schrapte. De wereldgezondheidsorganisatie volgde later.

Homovriendelijke hulpverlening beschouwt een homoseksuele leefstijl in principe als een waardevolle en legitieme levensinvulling, en helpt haar cliënten deze potentiële waarde te realiseren. Homovriendelijke hulpverlening houdt daarbij rekening met de effecten van de maatschappelijke positie van homo's, en met de effecten van discriminatie, grove en alledaagse, op de ontwikkeling van een homoseksuele leefstijl of identiteit. Men bracht de hulpvragen in kaart die voor homo's specifiek zijn en met hun leefstijl en maatschappelijke positie verband houden. Homohulpverlening werd het kleine broertje van feministische therapie.

¹ Geaccepteerd voor publicatie: 18 juli 2001. Dit artikel is een bewerking van een voordracht voor de jaarlijkse studiedag van de Vlaamse Vereniging voor Seksuologie gehouden te Antwerpen op 24 november 2000. De tekst is eerder gepubliceerd als: Steinberger, R. (2001). Mannen uit islamitische landen en homovriendelijke hulpverlening. In: J.E. de Neef, J. ten Wolde en K.A.A. Mouthaan (Red.). Handboek Interculturele Zorg, pp. III 4.2-1 t/m 17. Maarssen: Elsevier bedrijfsinformatie.

² drs R. Steinberger, werkt als gezondheidszorgpsycholoog in de praktijk voor psychotherapie en seksuologie `living history' te Amsterdam en als groepspsychotherapeut i.o. bij het JeugdRIAGG Beverwijk.

182 R. Steinberger

Transculturele attitude

In de negentiger jaren polemiseerde Nederlands `fatsoenlijk rechts' in de persoon van de liberale voorman Frits Bolkestein tegen de bedreiging van westerse vrijheden door de Islam. Turkije, zei hij bijvoorbeeld, had geen plaats in de Europese waardengemeenschap, omdat het land met zijn islamitische achtergrond geen filosofisch tijdperk van verlichting had ondergaan. Ook homomedia zoals de Gay Krant lieten zich niet onbetuigd en reguliere media zoals de Volkskrant stelden bij herhaling aan de orde, dat er van de islamitische cultuur in Nederland een bedreiging uitgaat voor de verworven vrijheden van homo's. Gemeld werd dat voorlichters van het COC niet meer welkom waren op scholen met veel islamitische leerlingen en dat leerkrachten hun homoseksualiteit niet meer bekend durfden maken Ze verdwenen weer `in de kast', uit angst voor verlies van autoriteit, voor bedreigingen en geweld. Islam en homoseksualiteit leken onverenigbaar.

Kleine voorvallen uit het leven van alledag illustreren ook nu deze tegenstelling.

In een zwembad staan een Marokkaans jochie van vijftien en een Europese man onder de douche. De man maakt vrouwelijk aandoende bewegingen. De jongen kijkt hatelijk naar hem en sist `rot op vuile flikker'.

In dezelfde jaren negentig voelde de Schorerstichting, in een stad waar dan intussen bijna de helft van de bewoners van allochtone afkomst is, de noodzaak om de organisatie te openen voor allochtone cliënten en medewerkers. Het rumoer in de media was in volle gang, medewerkers van de stichting waren afhoudend en er waren nauwelijks islamitische cliënten. De argumenten van Bolkestein en de homomedia leverden, onafhankelijk van hun eventuele juistheid, polarisatie op. Er was een `wij Europese voorstanders van vrijheid' en een `jullie islamieten die vrouwen en homo's onderdrukken'. Gebruik makend van het psychoanalytisch jargon kan men ook spreken van een splitsing, en wel tussen culturen. Ook medewerkers van een stichting die zich als onderdeel van de homobeweging begrijpt, dreigden in deze splitsing bevangen te raken.

Je kunt echter een individu of een groep niet leren kennen als je deze achterlijk vindt en beschimpt of verkettert; er zullen weerstanden optreden. Hulpverleners moeten zich daarvan vrij zien te maken. In statistische analyses van de psychologische methodeleer

worden de concepten `verschillen binnen groepen' en `verschillen tussen groepen' gehanteerd. Misschien is een perspectief, waarbij de nadruk meer komt te liggen op de verschillen binnen groepen beter geschikt om verschillen tussen groepen te verkleinen en te overbruggen. In plaats van aansluiting bij de zorgen van islamvrezende politici en christelijke fundamentalisten is ook aansluiting mogelijk bij islamitische homo's en bij democratische islamitische denkers, om een kader van gelijkwaardigheid te creëren voor de ontmoeting met een onbekende cultuur.

Een zo'n denker is professor Abu Nasr Said, Egyptisch koran- en literatuurwetenschapper. Hij vat de koran op als uitstekende literatuur, die met alle inzichten van de moderne literatuurwetenschap begrepen kan worden, en wel in de context van haar tijd, om de spirituele essentie te destilleren. Dan blijkt bijvoorbeeld, dat de komst van de koran de positie van vrouwen in de Arabische stammensamenleving van de zevende eeuw aanzienlijk verbeterd heeft. De koranische essentie wat betreft man-vrouw-verhoudingen is volgens Said het werken aan gelijkwaardigheid en het verbeteren van de positie van vrouwen in de samenleving. Said werd in 1996 door islamitische fundamentalisten bedreigd en zijn land uitgejaagd. Hij vond academisch asiel in Leiden in Nederland. In gesprek met de auteur toonde hij zich onbevooroordeeld ten opzichte van homoseksualiteit. Verdere ontwikkeling van zijn werk draagt de potentie van verlicht denken met betrekking tot homoseksualiteit binnen een islamitisch-cultureel kader in zich, zij het dat de islam de vragen van de moderne tijd tot nu toe voornamelijk tracht te beantwoorden door achteruit te blikken (Chebel, 1997).

Kenmerk van een splitsing tussen groepen is ook het toedichten van slechte eigenschappen, en deze zelfde kenmerken bij de eigen groep over het hoofd te zien. Agressiviteit bijvoorbeeld. De van oorsprong katholieke godsdienstwetenschapster Karen Armstrong beschrijft overtuigend, dat wij Europeanen geneigd zijn islamitische culturen als agressief en oorlogszuchtig te beschouwen (Armstrong, 1993). We vergeten volgens Armstrong voor het gemak dat christelijke kruisvaarders in Jeruzalem slachtingen hebben aangericht waarbij men tot aan de enkels door het bloed moest lopen, dat in het Spanje van de zestiende eeuw de islamitische Moren verdreven werden en het kolonialisme daarna in Latijns-Amerika, Azië en Afrika zijn gang ging. De Franse revolutie met haar leuze van `vrijheid, gelijkheid en broederschap' was nog maar vijftig jaar

Mannen uit Islamitische landen en homovriendelijke hulpverlening 183

oud toen Frankrijk Algerije bezette; Marokko en Tu-nesië volgden in andere vorm later. Een selectief concept van vrijheid, dat dus kennelijk niet geldt voor iedereen.

Om kort te gaan, er is geen historische reden voor morele superioriteit van westerse kant. De tegenstellingen tussen arme en rijke landen, de oorzaken en condities van migratie van Turken en Marokkanen naar bet rijke Europa, dit alles reflecteert zich onuitgesproken in een therapeutische ontmoeting. Het vormt het postkoloniale behang in de spreekkamer van een seksuoloog in de multiculturele samenleving.

Islamitische homo's

Om de splitsing tussen `wij' en `zij' verder te overwinnen zoeken we naar islamitische homo's en naar getuigenissen van en over hen. De Stichting Yoesuf, een forum voor Homoseksualiteit en Islam in Utrecht (voor adres zie adressenlijst), organiseerde in september 2000 een paneldiscussie over hulpverlening. Daar sprak dr. Mobayad, een uit Damascus in Syrië afkomstige psychiater en gelovig moslim, die in Ierland praktijk houdt en onder andere homoseksuele mannen behandelt. Zijn redenering als moslim en psychiater is: men heeft niet kunnen bewijzen dat homoseksualiteit biologisch bepaald is, dus is er op z'n minst een factor van verworvenheid in het spel, en die is dus beïnvloedbaar. Aangezien de Islam homoseksualiteit verbiedt, en het huwelijk als een heilige plicht ziet, schrijft Mobayad homoseksuele onthouding voor. Verder brengt hij cognitieve gedragstherapie in stelling om zijn cliënten de voor een heteroseksueel huwelijk benodigde kunstjes aan te leren.

Het werk van de Amerikaanse psychoanalyticus Richard Isay (1989) laat zien dat deze psychiater zijn cliënten een slechte dienst bewijst. Het zelfbeeld van een individu met sterke homo-erotische of homoseksuele verlangens ontwikkelt zich per definitie aan de rand van de heersende norm, en wordt daardoor gemakkelijk opgezadeld met twijfels en zelfhaat. Een poging tot conversietherapie in de zin van Mobayad ondermijnt het zelfbeeld verder en verzwakt de cliënt. Een identiteitsconflict als dat tussen homoseksualiteit en islamitische moraal kan niet in één richting worden beslecht. Het individu zal dan namelijk onder een grotere druk komen te staan, hetgeen kan leiden tot een neiging te splitsen als afweerreactie. De psychologische taak bestaat in het vinden van een vorm van integratie. Deze collega kan als gelovige moslim in de strenge

zin van het woord vermoedelijk niet tot een andere behandelaanpak komen, als hij zijn heilige schrift woord voor woord en zonder historisch-literaire contextualisatie volgt. Toch kunnen we Mobayad dankbaar zijn, omdat hij open over islam en homoseksualiteit heeft gesproken. Emancipatie begint immers met verwoorden, en kennelijk is er nog veel te bespreken.

Wanneer men het onderscheid tussen cultuur en religie meer benadrukt komen andere vragen in beeld bij de zoektocht naar islamitische homo's: Hoe kan ik contact leggen? Welke overeenkomsten zijn er tussen hun levensverhalen en die van Europese of Nederlandse homomannen? Welke problemen en conflicten ervaren zij? Van welke innerlijke ruimte en van welke maatschappelijke ruimte, van welke steunbronnen maken zij gebruik om homoseksualiteit een plek in het leven te geven?

Islamitische homo's hebben blijkbaar ook de waarde van lotgenotensolidariteit onderkend. In Nederland zijn ze sinds 1994 bij het COC georganiseerd in de werkgroep `Secret Garden', en in de Stichting Yoesuf. In Duitsland ontstonden `KölnGay-Türk' en vergelijkbare groepen in Hamburg en Berlijn, in Parijs waren er de initiatieven van `Amal' en van `Kelma' (Arabisch voor `het woord', een leuke naam voor een groep die emancipatie nastreeft.) Sinds dit jaar is de jongste loot aan de stam `Kelmabel' in Brussel. De volgende belevenis ter illustratie van een zoektocht naar islamitische homo's.

Als medewerker van de Schorerstichting legde ik, in de jaren negentig contact met `Secret Garden, dat in een oud bakstenen buurthuis van het Amsterdamse COC elke zondagavond een Arabische homodisco organiseert. Honderdvijftig mannen dansen op de klanken van Raï-muziek en een ritmisch Arabisch jammerende stem. Op een podium beweegt een buikdanser in travestie en gezamenlijk kookt men de maaltijd ter afsluiting van de Ramadan. Ik raakte in gesprek met de organisatoren van deze avonden en met deze en gene bezoeker. De attitude waarmee ik in gesprek ging, bleek te werken en tot op zekere hoogte vorderde ik van `vijandelijke vreemdeling' tot `een van ons'. Voor veel Algerijnen en in iets mindere mate voor Marokkanen is Frans een tweede moedertaal en veel van mijn gesprekken vonden in het Frans plaats. Zo te communiceren met Noord-Afrikanen was voor mij alsof ik gebruik maakte van een oude brug uit de koloniale tijd.

Vervolgens deed de `téléphone Arabe', waarbij de een aan de ander doorvertelt, haar werk snel en

184 R. Steinberger

betrouwbaar. Bij de Schorerstichting begonnen Arabische cliënten zich aan te melden. Ook bij vluchtelingenadvocaten werd het aanbod bekend, en zij verwezen getraumatiseerde seksuele vluchtelingen. Het contact was gelegd en het werk kon beginnen.

Drie definiërende concepten

Echte mannen en passieve homo's

De hier volgende praktijkgevallen illustreren de belangrijkste concepten die een islamitische cultuur gebruikt om homoseksualiteit te definiëren: de tegenstelling tussen passief-vrouwelijk en actief-mannelijk, de versluiering van homoseksueel gedrag en de plichten van de islamitische traditie. Later zullen we stil staan bij de hulpvragen die daaruit voortvloeien.

Karim is aangemeld door een verpleegkundige uit een asielzoekerscentrum. Hij was opstandig en moeilijk handelbaar in het centrum. Hij is een Marokkaanse man van 27 jaar, klein en met lang golvend rood haar. Een jonge homo die op hoge hakken loopt en zijn vrouwelijke kant koestert, voor hem onlosmakelijk verbonden met zijn verlangen naar andere mannen. Hij kan helder uitleggen wat homoseksualiteit in zijn cultuur betekent: `Faire la femme pour un homme', zich door een man als een vrouw laten nemen. Hij is geminacht, op straat hebben kinderen met stenen naar hem gegooid. Hij weerstond dat, omdat hij het als consequentie zag van authentieke verlangens, en omdat hij rebels was. Voor de mannen in zijn stadje was hij vogelvrij, een gratis object om hun lusten te bevredigen, met vleien en versieren, of desnoods met geweld. Door de politie was hij te pas en te onpas opgepakt en op dezelfde wijze gebruikt tot aan wrede anale verkrachtingen toe.

Zijn asielaanvraag is bij eerste beschikking afgewezen. Hij denkt daarom dat men niet gelooft wat hij vertelde over zijn lot in Marokko en de maatschappelijke plaats van homoseksueel gedrag. In het beginnend contact met de hulpverlener is hij, hoewel doorgaans vriendelijk en coöperatief, bij tijd en wijle zeer achterdochtig en agressief. Op zulke momenten lijkt het alsof hij zich door iedereen achtervolgd voelt, ook door mij. De consulterende psychiater spreekt van prepsychotische verschijnselen en constateert dat cliënt getraumatiseerd is met alle verschijnselen van dien. Daarnaast beschikt cliënt over een opvallende intelligentie.

In het Arabisch heeft hij een tekst opgesteld met de

titel `Homoseksualiteit in Marokko'. Ik vroeg hem zijn tekst in het Frans te vertalen. Een citaat: `Wanneer men in Marokko `homoseksualiteit' zegt, dan betekent dat totaal iets anders als in Europa. Dat komt, omdat in Marokko homoseksualiteit zich altijd afspeelt tussen een actieve macho man, die maagd is in zijn kont, en een passieve jongen. Alleen deze laatste, die zich in de relatie laat nemen als een vrouw is homoseksueel, geëffemineerd, travestiet of transseksueel. Biseksuelen zijn passieve mannen, die eveneens door heteroseksuelen gebruikt worden, en waarbij het contact zich meestal afspeelt wanneer er veel alcohol gevloeid is. Dat neemt niet weg dat zo'n biseksueel zich in het dagelijks leven wel macho kan gedragen. De macho zal hem beschermen voor al te veel problemen met het machismo, en hem helpen actief te zijn hij vrouwen en bij passieve homoseksuelen. De actieve mannen hebben geen problemen en worden gerespecteerd in de maatschappij, tenslotte zijn de meeste mannen zo.

Waarom bestaan er nu problemen tussen een man die een homoseksueel contact aangaat enerzijds, en een verwijfde jongen anderzijds? De macho's denken helemaal niet dat ze in hun homoseksuele contacten met een man van doen hebben. Dan is er de passieve. Aan de ene kant moet hij zijn leven en zijn veiligheid zelf in de hand nemen. Hij wordt niet bemind of beschermd. Aan de andere kant probeert de heteroseksuele man hem te verleiden. Bij de actieve staat hij slecht aangeschreven en wordt vaak ook mishandeld. Want de actieven geven de passieven de schuld voor de 'vergissing' een man als vrouw te hebben genomen. Nadat ze hun plezier hebben gehad veranderen ze meestal en worden ze sadistisch en gewelddadig. Ze nemen een jongen omdat seksueel contact met een vrouw een groot taboe is. Vervolgens krijgt de jongen de mannelijke woede over het taboe te verduren, en hij krijgt straf voor zijn verwijfdheid, zelfs als het slachtoffer nooit eerder homoseksuele contacten gehad heeft. In Engeland zeggen macho's: `fuck you'. Maar in Marokko zeggen ze het niet alleen, ze doen het ook. Homoseksualiteit heeft en houdt een hele slechte reputatie. Maar als je macho bent kan niemand bewijzen dat je homoseksuele contacten hebt gehad. Als je echter geëffemineerd bent en soms travestiet, dan krijg je de identiteit 'homoseksueel' opgeplakt en dan krijg je problemen met de omgeving en met de autoriteiten, want het is zichtbaar en aantoonbaar. Mannen behandelen verwijfde mannen in het algemeen slecht, want ze respecteren in het algemeen ook vrouwen niet.

Mannen uit Islamitische landen en homovriendelijke hulpverlening 185

Het kost geen moeite om Karim's verhaal te geloven. Hij beschrijft het centrale punt in de definitie van homoseksualiteit in islamitische culturen, de splitsing in actief en passief, mannelijk en vrouwelijk. Zijn uiteenzetting komt overeen met gegevens uit de schaarse seksuologische literatuur over het onderwerp (Schmitt & Sofer, 1992; Murray & Roscoe, 1997) en met beschrijvingen uit de bellettrie zoals de volgende uit `De openbare schrijver' van de bekendste hedendaagse Marokkaanse auteur Tahar Ben Jelloun (1993). Hij vertelt over een jeugd in Marokko.

`In onze wijk waren er twee categorieën jongens: de zwakken die hun kont geven, en de anderen, die hem nemen. Alles draaide om deze scheiding. De sterken leken in de meerderheid te zijn. (..) Grapjes en beledigingen bevatten altijd een verwijzing naar de geslachten: de kut van je moeder, het open boek van je tante, de kontreligie van je zus, de gever, diegene die zijn kont verkoopt.'

Een gouden tip: getuigenissen uit de fictieve literatuur zijn ideaal om tot begrip te komen in de migrantenhulpverlening (Sterman, 1996).

Versluiering en onthulling

De splitsing tussen eer voor de `echte' man en schande voor de `passief'-homoseksuele leidt tot een tweede verschil. De man zal gemakkelijk geheim kunnen houden wat hij met wie gedaan heeft, maar er is gerede kans dat de `gever' doorvertelt op welk adres `een sleutelgat te vinden is dat gewillig een sleutel opneemt'. Andere gevers zullen zich dan aandienen en vleien, versieren en geweld in stelling brengen om hun sleutel te proberen. Door openbaarheid middels de `telephone Arabe' ontwikkelt de passieve een reputatie, een identiteit als eerloze, niet-mannelijke homoseksueel. Als de passieve homo niet onder veel geweld te lijden heeft, zal hij misschien plezier ervaren aan de anale penetratie. In navolging van het islamitisch-culturele concept van homoseksualiteit stellen mensen zich voor dat dit plezier vervolgens een soort verslaving bewerkstelligt en iemand daardoor homoseksueel maakt. Een Arabische variant op de in het Westen welbekende verleidingstheorie, dus, maar dan met straf voor de passieve partner, om te voorkomen dat hij homoseksueel wordt door gewenning aan anaal genot.

Het feit dat de man met de eer gaat strijken stelt hem in staat voor de passieve homo de geheimhouding te verbreken. Dit is een vorm van machts

uitoefening, want schandelijk en schaamtevol is niet zozeer de handeling zelf, maar het spreken en bekend worden. Het is alsof door middel van spreken een sluier wordt opgetrokken, en wie zichtbaar wordt moet zich schamen. Machtsuitoefening door middel van onthulling is het tweede concept dat homoseksualiteit in een islamitische samenleving definieert.

Islamitische traditie

Zo'n onthulde en beschamende identiteit is niet te rijmen met de islamitische moraal en traditie, de derde bepalende factor voor de definitie van homoseksualiteit. De islam is gedacht als gemeenschap van gelovigen die zich overgeven aan Allah en de koranische leer en levenswijze. De leer geeft structuur aan het leven van ieder individu door op het lichaam in te werken, of -met Foucault- het lichaam te disciplineren. Een zo'n structurerend element wordt gevormd door de vijf dagelijkse gebeden in voorgeschreven houding. Een tweede structuurelement zijn de hygiënevoorschriften, waar de badhuis- en hamam-cultuur uit voortkomt, voortreffelijk beschreven in `La sexualité en Islam' van Abdelwahab Bouhdiba (1975). Een ander structurerend element zijn beleefdheidsregels, die inhouden, alles na te laten wat bij een ander lusten en verlangens zou kunnen oproepen. Vandaar dat het in een islamitisch land ongepast is op straat te eten. Iemand die geen voedsel bij de hand heeft zou er honger van kunnen krijgen. Vandaar de traditionele kleding zoals djellaba's, gandora's en haïk's, die geen lichaamsvormen laten zien. De huidige generatie jongens in de straten van Marrakech, Algiers of Istanbul, of in Amsterdam, Antwerpen en Brussel, dragen weliswaar vaak geen djellaba's meer. Zij verhullen hun lichaamsvormen in losse sportbroeken en wijde T-shirts maar door de associatie met het mannelijke imago van sport benadrukken ze mannelijkheid en kuisheid tegelijk. Erotiek bestaat, maar verhuld. Dat geeft aanleiding tot fantaseren, vandaar de rijke en sprookjesachtige vertelcultuur, waarin onder andere de drama's van verstotingen verwerkt kunnen worden. `Aan het oog onttrekken' wordt gebruikt om primaire impulsen als de honger naar eten of seksualiteit af te weren; het principe van de sluier als psychologisch afweermechanisme met een externe locus of control.

De werelden van mannen en van vrouwen zijn in de islamitische gemeenschap gescheiden, als het ware door de sluier. Volgens Boudhiba wordt deze scheiding tijdelijk opgeheven in seksueel contact binnen het huwelijk. Een bezoek aan de hamam is

186 R. Steinberger

de voorbereiding op deze heilige ontmoeting en voortplanting is een religieuze plicht in dienst van de gemeenschap.

Het collectieve Ieitmotiv van veel mensen in islamitische culturen is `traditie'. Concreet betekent dat trouwen en kinderen krijgen. De kleinste eenheid van de gemeenschap is de familie, en families oefenen dan vaak ook bijna obsessief te noemen druk uit op jonge ongetrouwde mannen opdat zij in het huwelijk treden. Dit staat in schril contrast tot het westerse leitmotiv anno 2000 van `persoonlijke vrijheid en zelfverwerkelijking', waarbij men kan kiezen tussen gezinsleven of een andere leefstijl.

Een homoseksuele identiteit in een islamitische samenleving zou impliceren de heilige taak van de man te verzaken en te zondigen tegen de gemeenschap. Een indrukwekkende voorstelling van de botsing tussen `traditie' en `vrijheid' is te vinden bij Malikka Mokkedem (1990). Zij is een Algerijnse arts en schrijfster, die in Frankrijk leeft. Leunend op ervaringen in haar eigen biografie vertelt ze in `Les hommes qui marchent' (`De mannen van de karavaan') over een meisje in de Sahara, dat wil leren lezen en schrijven. Dat meisje vallen de psychologische druk van de verstoting en een enorme eenzaamheid ten deel, zoals ook bij veel homoseksuele cliënten is te voelen.

Zoals we gezien hebben is de ontkenning van bepaalde eigenschappen of gedragingen bij zichzelf of de eigen groep en het toeschrijven daarvan aan anderen een kenmerk van splitsen. Vaak gaat dit gepaard met haat en agressiviteit. Wanneer homoseksueel gedrag niet meer versluierd kan worden, wordt de verantwoordelijkheid voor dit gedrag gedelegeerd aan de zogenaamde passieve partner en hij wordt uit de gemeenschap gezet, bijvoorbeeld met de woorden `Vergeet dat je een moeder, een vader, broers, een familie hebt gehad. Je hebt geen familie'. Verstoting kan worden opgevat als interpersoonlijke splitsing.

Hulpvragen

In de vorige paragraaf zijn drie factoren geschetst die de plek van homoseksualiteit in islamitische culturen definiëren:

- de splitsing tussen mannelijk/vrouwelijk, actief/passief, versluierd/openbaar, eervol/schandelijk;

- het principe van de sluier als psychologisch afweer- of coping-mechanisme, die het samenleven structureert;

- `traditie' als leitmotiv in tegenstelling tot `vrijheid'.

Met dit drieluik in ons achterhoofd kunnen we nu gaan kijken naar de problemen en hulpvragen die homoseksuele mannen uit islamitische landen presenteren.

Verblijfsstatus

De aan homoseksualiteit gerelateerde hulpvragen hangen vaak sterk samen met hulpvragen in verband met de verblijfsstatus. Bij een aantal van deze cliënten worden de zelfredzaamheid en overige egocapaciteiten in beslag genomen door het gevecht voor overleven in illegaliteit of met de angst voor terugsturen, die een asielprocedure met zich brengt. Onder de mannen met een islamitisch-culturele achtergrond en een hulpvraag rond homoseksualiteit is het daarom zinvol om te onderscheiden in:

- illegalen,

- asielzoekers (in procedure, kan tot vijf jaar duren);

- legalen op basis van een relatie met een Nederlandse man (Nederlands paspoort na minimaal drie jaar afhankelijke verblijfsvergunning);

- legalen (na afronding asielprocedure of na afronding van de periode van drie jaar relatie);

- legalen uit de tweede generatie.

Iedere van de genoemde vormen van status brengt zijn eigen problemen en potentiële hulpvragen met zich mee. In dit kader wordt niet verder ingegaan op de juridische kanten van deze zaak, behalve dit: een homovriendelijke hulpverlener kan gebruik maken van zijn diagnostische en therapeutische instrumenten, om het homospecifieke vlucht- en traumaverhaal van zijn cliënt gedetailleerd op tafel te krijgen. Als men dit verhaal plaatst in een cultureel-maatschappelijk kader zoals hierboven besproken, blijkt het structurele van geweldservaringen vaak snel. Door rapportage daarover aan de advocaat kan de hulpverlener het asieltraject van zijn cliënt ondersteunen (Steinberger, 2000).

Voor Karim, de geciteerde schrijver van een tekst over homoseksualiteit in Marokko, werd een juridisch hopeloze uiteindelijk een kansrijke zaak als gevolg van de rapportage aan zijn advocaat. Zijn asielprocedure heeft vijf jaar geduurd, maar hij verkreeg zijn vluchtelingenstatus in de lente van het jaar 2000.

Identiteitsconflicten

De tweede grote groep van gepresenteerde problemen betreffen identiteitsconflicten Bij Karim hebben we gezien dat hij zijn homoseksuele verlangens

Mannen uit Islamitische landen en homovriendelijke hulpverlening 187

egosyntoon beleefde en dat hij zich identificeerde met een vrouwelijke rol. Andere hulpvragers waren zo bang dat ze alleen anoniem telefonisch wilden praten. Weer anderen noemden zich biseksueel. Sommige noemden zich homoseksueel in de vertrouwelijkheid van de spreekkamer. Bij deze gesprekken was dan steeds van belang naar helderheid te streven, welk concept van homoseksueel bedoeld werd: met of zonder actief-passieve roltoeschrijving. Een cliënt hield vol dat hij niet homoseksueel was, ondanks het feit dat hij vier jaar had samengewoond met een Nederlandse man, een seksuele relatie met hem had onderhouden en op deze wijze een Nederlands paspoort had verworven. Het overkwam hem regelmatig dat hij zich in Amsterdamse homobars terugvond, zonder te weten hoe hij daar gekomen was. In zijn geval kan gesproken worden van identiteitsconflicten met dissociatie.

Alle door de auteur in verband met homoseksualiteit behandelde islamitische cliënten waren bang voor geweld van familieleden en uit de maatschappij in heden en verleden, bang voor of beschadigd door verstoting, bang voor het geloof en bang voor overspoelende schaamte, wanneer het onnoemelijke woorden kreeg.

In de sociale situatie was het relevant voor deze cliënten in hoeverre de familie fysiek dichtbij was (voor mensen uit de tweede generatie over het algemeen), of enkele duizenden kilometers ver weg (voor nieuwkomers). De angsten voor familieleden zijn op twee niveaus te verstaan. Ten eerste: als reële bedreigingen. Ten tweede: als representaties van innerlijke objecten. Het gaat dan om ambivalente beelden van geliefde familieleden die bedreigend zijn, om een schrijnende innerlijke verdeeldheid die de persoonlijkheid ondermijnt. Het is van belang om deze cliënten met geduld en homovriendelijke empathie aan het praten te krijgen over hun verlangens en hun angsten en verboden. Zo'n accepterende omgeving doet deze cliënten vaak zichtbaar goed, en het is veelal een nieuwe ervaring na een lange weg in eenzaamheid. Zo kan er een begin van een innerlijke integratie ontstaan. Gerelateerd aan identiteitsconflicten zijn de vragen over de eigen gender-identiteit. Een kleine minderheid uit de hier beschreven groep mannen heeft zich zo vroeg en zo diepgaand geïdentificeerd met een vrouwelijke rol, dat zij uiteindelijk kiezen in travestie door het leven te gaan of een geslachtsveranderende behandeling bij het genderteam van het VU-ziekenhuis in Amsterdam overwegen of ondergaan.

Bedreigingen

De derde groep hulpvragen bestaat uit reële problemen met de familie en doods- en andere bedreigingen. Ook de niet aflatende initiatieven om voor een jonge homoseksuele man een huwelijk te arrangeren, stellen de pogingen tot innerlijke integratie iedere keer op de proef.

De maatregelen tegen bedreigingen zijn vooral praktisch van aard: het zoeken van een tijdelijk onderduikadres of een preventieve melding bij de politie; het advies een eigen woning te zoeken of hulp daarbij in de vorm van een brief aan de gemeentelijke huisvestingsdienst; het advies om bij familiebezoek in Marokko het Nederlandse paspoort elders te deponeren en het telefoonnummer van de Nederlandse ambassade mee te nemen, zodat de familie de cliënt niet kan vasthouden. Behulpzaam is ook het uittekenen van een genogram, om binnen de familie te differentiëren: wie is een scherpslijper, maar van welke tante of welke zus is -desnoods geheime- ondersteuning te verwachten, in praktisch en in moreel opzicht.

Traumata

De vierde groep van problemen betreft geweldstraumata. Te denken valt aan de ervaringen van prehomoseksuele jongens, die als kind en als puber hebben meegemaakt hoe andere kinderen met stenen naar hen gooiden, ook broers. Ervaringen van kinderen, die gepakt werden door volwassen mannen, ook familieleden, of die anaal verkracht werden door groepen adolescenten of door politieagenten.

In de actuele situatie in Nederland is een sissende jongen in een zwembad dan soms al genoeg om een herbeleving op gang te brengen, die gepaard kan gaan met woede-uitbarstingen. Het onderliggende mechanisme bij deze agressieve ontladingen is te begrijpen als een poging de eigen integriteit te beschermen door een splitsing in `ik goed' en `jij verkrachter slecht'.

Andere problemen zijn depressieve klachten, nachtmerries en slapeloosheid. Werken aan de verblijfsvergunning is voor deze cliënten werken aan actuele veiligheid, een eerste vereiste in het begeleiden van mensen met traumata. Verder is begeleiding voor deze groep gericht op steunen en structureren, en eventueel medicatie.

Relatieproblemen

Het vijfde cluster betreft problemen binnen homorelaties met een Nederlandse partner, waarbij een partner voor zijn verblijfstitel, en vaak ook financieel,

188 R. Steinberger

afhankelijk is van de andere. Deze relaties brengen een heel specifieke dynamiek op gang, met redders- en versmeltingsfantasieën aan de Nederlandse kant, soms gepaard met onuitgesproken verlangens naar dankbaarheid. Aan de immigrerende kant speelt de reële afhankelijkheid in op een kwetsbaar zelfgevoel als man, en actualiseert voortdurend eventuele identiteitsconflicten. Genoeg stof voor relatiegesprekken.

HIV

De zesde groep van hulpvragen houden verband met hiv-infectie (Kerkhof e.a., 1992).

Een Turkse jongeman uit de tweede generatie heeft een baan en een eigen woning. Hij houdt zijn privé-leven voor zijn familie geheim. Over zijn hiv-infectie heeft hij uiteindelijk wel met zijn familie gesproken. Zo kon hij uithuilen in de schoot van zijn moeder, een groot goed voor hem. Zijn gezondheid verbeterde door de komst van de combinatietherapie, en zijn jongere broers kochten voor hem van hun zakgeld een stopwatch, zodat hij zijn pillen op de voorgeschreven momenten kon innemen. Over homoseksualiteit of hoe hij aan zijn infectie komt, is in deze familie nimmer gesproken.

Men kan speculeren dat zelfhaat en een grote honger naar genegenheid de onbewuste motieven zouden kunnen zijn geweest, waarom deze homoseksuele man niet veilig vrijde. Vermoedelijk valt overigens zo'n zorgzaamheid niet aan veel islamitische mannen met hiv ten deel, omdat hun infectie onder de sluier van het zwijgen verborgen blijft.

Splitsingen overstijgen

We hebben gezien dat het onderwerp homoseksualiteit in islamitische culturen aan splitsingen raakt op vier niveaus. Die tussen actief-mannelijk en passief-vrouwelijk, tussen eer en schande enzovoorts, spelen zich af tussen de oren van de mensen. Dat is het eerste, het intrapsychische niveau. De manifestatie van de splitsing in de vorm van verstoting is interpersoonlijk, het tweede niveau. Omdat verstotingen een religieus-cultureel script volgen, is dit het derde niveau. Het vierde niveau ten slotte, het interculturele, is de splitsing in `wij Europeanen' en `jullie Moslims'.

In de psychoanalytische objectrelatie-theorie wordt het mechanisme van splitsing beschreven als

de eerste manifestatie van autonomie van het jonge kind. Het begint te onderscheiden tussen goed en slecht, tussen `ik' en `jij'. Als het kind structuur en spiegeling ervaart, zullen zijn egocapaciteiten groeien. Het kind moet leren de splitsing te overwinnen door middel van integratie. `Ik ben goed en slecht in een persoon, en jij ook'. Zo kan het voortgaan op de weg van individuatie.

Een seksuologisch of psychotherapeutisch be-handelaanbod volgt een vergelijkbare lijn. Door structuur en uitleg worden cliënten geholpen de intrapsychische splitsing te overwinnen en een innerlijke dialoog op gang te brengen tussen de verschillende delen. Zo kunnen zij beginnen zelf te verwoorden wie zij zijn en hoe zij willen beminnen, een eigen seksueel zelfbeeld en levensbeeld te formuleren. Het is waarlijk een daad van individuatie om een eigen seksueel `script' tegenover dat van de cultuur van herkomst te plaatsen. Dit geldt overigens zowel voor Arabische als voor Europese homo's.

Het loont de moeite om zoals in dit artikel een intercultureel behandelaanbod te formuleren door ook zelf de splitsing tussen culturen te overstijgen, en rekening te houden met reële machtsverschillen en met culturele voorschriften over seksualiteit. Intercultureel, door zonder partijdigheid de innerlijke dialoog te steunen die cliënten voeren met zichzelf, hun cultuur van herkomst en de levenswijze in Nederland. Door individuatie te steunen is dit behandelaanbod tevens homovriendelijk.

Maar er zit toch een kras op dit geïntegreerde multiculturele toonbeeld. Niet door partij te kiezen voor een script, maar alleen al door mensen aan het praten te brengen over zichzelf kun je behandelen, werd gezegd. Dit verwoorden bevordert individuatie en emancipatie, was een belangrijke gedachte in dit betoog. Maar dat zijn nu juist westerse waarden. Culturele verschillen blijven bestaan, ondanks de poging bruggen te bouwen. Misschien is het een troost dat over enkele jaren de uitkomsten van de innerlijke dialogen van cliënten een culturele mix zullen zijn.

Karim bijvoorbeeld leeft als erkend vluchteling in Amsterdam. Hij is bij het VU-ziekenhuis begonnen met een hormoonbehandeling. Zij leeft nu als vrouw en heeft borsten, maar hij wil zich niet laten opereren. Zij heeft een Arabische man als partner. En zij heeft haar rol vervolmaakt. Als zij nu door Amsterdam loopt, is zij gehuld in een sluier.

Mannen uit Islamitische landen en homovriendelijke hulpverlening 189

Geraadpleegde literatuur

Armstrong, K. (1993). Een geschiedenis van God. Vierduizend jaar jodendom, christendom en islam. Baarn, Anthos.

Ben Jelloun, T. (1983). L'écrivain public. Éditions du Seuil.

Boudhiba, A. (1975). La sexualité en Islam. Paris: Presses Universitaires de France.

Chebel, M. (1997). Die Welt der Liebe im Islam. Eine Enzyklopädie. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.

Isay, R.A. (1989). Being homosexual. Gay men and their development. New York: Avon Books.

Kerkhof, M.P.N., T. Maasen en P. van Rooijen (1992). Zorg voor zorg. Hulpverlening aan HIV-geïnfecteerde homoseksuele mannen. Amsterdam: Schorer boeken.

Mokkedem, M. (1990). Les hommes qui marchent. Ramsay.

Murray, S.O., en W. Roscoe (1997). Islamic Homosexualities. Culture, History, and Literature. New York/Londen, University Press.

Schmitt, A., en J. Sofer (1992). Sexuality en Eroticism Among Males in Moslem Societies. New York, The Haworth Press.

Schippers, J. (1996). Homoseksuele Identiteiten. Amsterdam, Thesis publishers / Schorer boeken.

Schippers, J. (1997). Liever mannen. Theorie en praktijk van de hulpverlening aan homoseksuele mannen. Amsterdam: Thesis publishers / Schorer boeken.

Sterman, D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transcultureel-psychiatrische visie op en behandeling van jonge Noord-Afrikanen en hun familie. Amsterdam / Utrecht, Nederlands Centrum Buitenlanders.

Steinberger, R. (2000). Verblijfstitel als tegengif tegen zelfhaat. Hulpverlening aan homoseksuele vluchtelingen. Phaxx, Kwartaalblad Gezondheidszorg en vluchtelingen, Utrecht, Stichting Pharos.

Aanbevolen literatuur

Ben Jelloun, T.: L `enfant de sable (1985), La nuit sacrée (1987); Editions du Seuil. Geïnspireerd door een krantenknipsel, wordt in het eerste deel het schrijnende levensverhaal vertelt van een meisje zonder broers, die van haar vader als jongen moet opgroeien en derhalve aan het oog moet

worden onttrokken. In het tweede deel komt `het meisie Ahmed' zelf aan het woord Ze vertelt, hoe gedurende de heilige zevenentwintigste nacht van de Ramadan, nacht van waarheid en zuivering, vader de sluier oplicht.

Rachid, O.: L `enfant ébloui (1995), Plusieurs vies (1996), Chocolat chaud (1998). Editions Gallimard. Autobiografisch gekleurde verhalen over een homoseksuele jeugd in Marokko.

Adressen

- Kelmabel, B.P. 1038, B-1000 Brussel / België. tel. 0032 (0) 2 280 46 60 (ma-vrij: 18-20.00) e-mail: kelmabelgique @hotmail.com www.kelmabelgique.multimania.com.

- living history - praktijk voor psychotherapie en seksuologie, post: Hasebroekstraat 70 hs., 1053 CX Amsterdam, tel. 020-7784184 of 06-28804592; e-mail: r.steinberger@chello.nl

- Schorer-helpdesk, tel. 020-6624206.

- Secret Garden, Arabische homoseksuelen groep, p/a COC Amsterdam, Rozenstraat 14, 1016 NX Amsterdam, tel. 020-6263087. Arabische disco op zondagavond. Deur open om 20 uur. Sluiting 24 uur. e-mail: info@cocamsterdam.nl

- Stichting Yousuf, Nieuwe Gracht 32, 3512 LS Utrecht, tel. 030-2331750, e-mail: education@Yoesuf.nl

English summary

Men from Islamic countries and gay affirmative counselling.

This article analyses possibilities of counselling men from Islamic countries with regard to the issue of homosexuality. This counselling is based on the principles of Gay Affirmative Psychology as well as on an attitude of equality between cultures within intercultural encounters, i.e. equality between Islamic en western culture.

How to understand clients' problems in the light of their culture of origin, which is those of circum-Mediterranean Islamic countries, is explained along with presented complaints. Three elements are of importance: the contradiction between passive-female and active-male, the veiling of homosexual behaviour and the duties of Islamic tradition.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 190-191

IN MEMORIAM FRITS WAFELBAKKER¹

Dik Brummel²

Op 12 augustus van dit jaar overleed Frits Wafelbakker op 76-jarige leeftijd aan de gevolgen van een hersentumor. Hij was een bekend, gewaardeerd en soms gehekeld lid van de seksuologische gemeenschap.

Geboren in Soerabaja in 1925, groeide hij op in Heemstede, bezocht de HBS in Haarlem, studeerde een half jaar tandheelkunde in Utrecht, toen hij, in 1943, wegens het niet tekenen van de loyaliteitsverklaring gedwongen te werk gesteld werd als verpleger in een psychiatrische inrichting in Stadtroda (Thüringen). Na difterie, tyfus kwam hij met tbc terug en moest het bed houden tot 1945. Zijn studie medicijnen in Amsterdam liep vertraging op, onder andere doordat hij als poppenspeler de kost moest verdienen.

Al tijdens zijn student-assistentschappen was hij betrokken bij de jeugdgezondheid, een van de pijlers van zijn leven en werken. Spraakontwikkeling in het Fonetisch Laboratorium, infectieziekten (polio, kinkhoest, difterie) in het Wilhelmina-Gasthuis, vanaf 1962 aan het Instituut voor Preventieve Geneeskunde. Daar was hij betrokken bij het tweede landelijke onderzoek naar geslachtsrijping (het eerste was in 1950, het jongste in 1997), een waarschijnlijk unieke Nederlandse traditie die belangrijke gegevens opleverde over groei en ontwikkeling in de puberteit.

In 1969 werd Frits benoemd tot geneeskundig inspecteur jeugdgezondheidszorg op het toenmalige ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Dat betekende bemoeienis met jongeren: sport en spel, drugs, roken, alcohol en hygiëne, kindermishandeling, zelfdoding, veiligheid en voeding, en seksualiteit.

Dit laatste werd al spoedig een van de centrale thema's van Frits' activiteiten, met name ook buiten zijn werkkring. In de jaren '70 bloeide hij op in het positieve klimaat rond de seksualiteit. In 1974 _ bijna 50 jaar oud - kwam hij op het eerste seksuologencongres in Parijs onder toejuichingen uit de kast. In 1976 opende hij de grote seksbeurs in Rotterdam en liep er rond met een jonge vriend aan de arm. Toch had hij het ook moeilijk met zijn homo

seksualiteit.

Hij combineerde officiële functies met optredens voor de media als kritisch `deskundige'. Hij had een vragenrubriek in 'Ouders van Nu', een jongerenprogramma op de radio, en liet zich bij allerlei gelegenheden uit over het belang van openheid over homoseksuele gevoelens bij jongeren. Hij initieerde `peilstations' voor onderzoek naar seksuele kennis en gedrag bij leerlingen in het voortgezet onderwijs.

Daarnaast was hij bestuurslid van het Aidsfonds, voerde overleg met justitie over de wettelijke regeling van geslachtsaanpassing van transseksuelen, met de WHO over geslachtsziekten bij jongeren, met de ICD over het verwijderen van homoseksualiteit als neurose uit de classificatie van psychische stoornissen.

Over pedofilie liet hij zich genuanceerd uit (`Dutroux was geen pedofiel, maar een kindermoordenaar'). Hij was bestuurslid van de Brongersma Stichting, die de verzameling erotica en persoonlijke documenten van Dr. Edward Brongersma beheerde, maar stond de kranten wel toe te schrijven dat hij niet wist dat er zoveel kinderporno in die verzameling zat. Zo kon hij in overleg met justitie vermijden zelf bestraft te worden, en bleef een klein deel van de verzameling voor vernietiging behoed. Eerder wist hij in de Bolderkar-affaire (een vermeende kindermisbruik-zaak) door behoedzaam manoeuvreren een mediahype, zoals eerder in Oude Pekela, te vermijden.

De rubriek Deskundologica in (De Nieuwe) Sekstant vulde hij 181 maal, van 1974 tot vlak voor zijn dood. Zijn laatste bijdrage (juni) was gewijd aan het boek Peek, een selectie uit de 70.000 foto's in de verzameling erotica van Alfred Kinsey. Frits vond het boek een beetje preuts omdat er geen foto's van jeugdigen in stonden, terwijl Kinsey volgens hem daar zeker over beschikt moet hebben.

Zijn laatste bijdrage aan het Tijdschrift voor Seksuologie (het vorige nummer) ging over de term `seksuele gedraging' in het zogenaamde `kinderporno' artikel 240b. Frits vraagt zich af hoe zo'n vage en veelomvattende term in de wet terechtgekomen

1 Geaccepteerd voor publicatie: 30 oktober 2001.

2 Drs. D.J. Brummel (voorzitter NVSH, hoofdredacteur De Nieuwe Sekstant), Van Merlenstraat 17, 2518 TB Den Haag, tel. 070-3639438.

In Memoriam: Frits Wafelbakker 191

is, vreest dat de seksuele voorlichting daardoor nog meer in de knel zal komen, en verwijt de psychologen en seksuologen, dat zij niet tegen dat woordgebruik in het geweer zijn gekomen.

Frits Wafelbakker stierf in de armen van zijn ex-vrouw en in aanwezigheid van zijn 4 dochters, in het kleine huisje aan een lange verlaten dijk in Friesland waar hij zo vele jaren, meestal alleen, had doorgebracht. Hij reisde dan wekelijks op en neer naar Den Haag, onderweg uitstappend voor een vast bezoek aan het NISSO in Utrecht, om daar materi

aal te lezen en te verzamelen voor een artikel. Frits behoorde in zijn maatschappelijk functioneren en door zijn karakter en levenssfeer tot de gevestigde macht, en tegelijkertijd liet hij aan de rand daarvan vooruitstrevende en kritische geluiden horen, ook na zijn pensionering. Hij bleef ook voor de NVSH schrijven, op zich al een hele moedige prestatie gezien het afnemende aanzien van deze vereniging. Het gaf hem ook bezigheid in die eenzame jaren voor zijn dood.

Wij missen hem zeer.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 192-203

forum:

Brief NVVS-bestuur aan minister Borst van VWS over het NISSO-rapport Seksualiteitshulpverlening in Nederland¹

Ministerie van VWS

t.a.v. Mevr. Prof. Dr. E. Borst-Eilers, minister

Postbus 20350

2500 EJ DEN HAAG

Amsterdam, 29 mei 2001

Betreft: Nisso rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland"

Excellentie,

Het op 2-03-2001 verschenen rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" vestigt de aandacht op het probleem dat er in Nederland, bij het bestaan van een aanzienlijke zorgbehoefte, sprake is van een versnipperd, matig toegankelijk en onduidelijk c.q. niet gefinancierd zorgaanbod op het terrein van de seksuologie.

Het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie, de wetenschappelijke beroepsvereniging van professionals werkzaam binnen de seksuologie, onderschrijft op hoofdlijnen deze in het rapport gesignaleerde knelpunten. De NVVS heeft echter grote moeite met een deel van de aanbevelingen in dit rapport, die gefundeerd lijken op een visie op de wijze waarop zorgvraag en zorgaanbod benaderd en op elkaar afgestemd zouden moeten worden die niet aansluit op de visie van de NVVS op de seksuologie als professie. De NVVS heeft fundamenteel bezwaar tegen de in het rapport volgehouden en ons inziens gekunstelde scheiding tussen seksuologische hulpverlening in de somatische en in de geestelijke gezondheidszorg. Bovendien blijkt uit het rapport bij voortduring een gebrek aan kennis en inzicht met betrekking tot de in de markt gegroeide situatie, waarbij het overgrote deel van de seksuologische hulpverlening in de tweedelijn wordt verleend door in het register van door de NVVS erkende seksuologen opgenomen "seksuologen NVVS", werkzaam in perifere en academische ziekenhuizen en in vrijgevestigde praktijken met een multidisciplinair karakter, en niet of nauwelijks binnen de ggz.

Een laatste fundamenteel punt van kritiek betreft het feit dat de auteurs van het rapport geen visie heb

ben ontwikkeld ten aanzien van de relatie tussen seksuologische hulpverlening in engere zin enerzijds en andere aspecten van seksuele en reproductieve gezondheid anderzijds. Een dergelijke relatie zou, naar het oordeel van de NVVS, met name gestalte kunnen krijgen door het bevorderen van de samenhang tussen bestaande vormen van hulpverlening op het terrein van onder meer seksualiteit, abortus, anticonceptie, voorplanting (KID), SOA / HIV AIDS en seksueel geweld, door deze -voorzover het eerstelijns activiteiten betreft - te integreren in een "Eerstelijns Centrum voor Seksuele en Reproductieve Gezondheid" in plaats van het door de auteurs bepleite "1^e lijns seksuologisch centrum" dat als aparte categorale instelling voor seksuologie onvoldoende garanties biedt voor samenwerking met andere verwante vormen van hulpverlening en preventie.

In het hierna volgende zullen deze punten van kritiek op het overigens belangwekkende rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" nader worden toegelicht.

1. Visie op de seksuologie als professie

De Seksuologie heeft zich, met name de laatste decennia, zowel als wetenschap alsmede als discipline ontwikkeld tot een typische interdiscipline vanuit de visie dat bij menselijk seksueel functioneren, en daarmee bij elk probleem op dit gebied, zowel biologische/ somatische als ook psycho-seksuele en contextuele (sociale, relationele) variabelen interacteren.

Op basis van deze visie wordt door de NVVS reeds vele jaren gepleit voor een geïntegreerde bio-psycho-sociale benadering van seksuele problematiek in onderzoek, hulpverlening en in voorlichting en preventie. Op basis van deze bio-psycho-sociale visie heeft de NVVS voor seksuologen een opleidingstraject geïnitieerd en geïmplementeerd waarin deze visie tot uitdrukking komt door vanuit meerdere basisdisciplines (geneeskunde, gz-psychologie) multidisciplinair op te leiden tot "seksuoloog NVVS" en door in de kwaliteitsborging van de beroepsuitoefening van de seksuoloog-NVVS (herregistratie) concrete kwaliteitseisen te stellen aan geïntegreerde multidisciplinaire samenwerking en multidisciplinaire intervisie. Een dergelijke integratieve benadering is des te meer noodzakelijk nu uit

1 Geaccepteerd voor publicatie: 26 augustus 2001. Geplaatst buiten verantwoordelijkheid van de redactie.

Forum 193

wetenschappelijk onderzoek in toenemende mate duidelijk wordt dat er, o.a. ten aanzien van de gevolgen van seksueel misbruik in de kinderjaren, in veel situaties sprake is van lichamelijke, psychische en seksuele co-morbiditeit met gemeenschappelijke onderliggende causale factoren.

In de eerste lijn kan een dergelijke geïntegreerde benadering van seksuele problematiek, bij voldoende specifiek seksuologische scholing en bijscholing, goed geëffectueerd worden door in de eerste plaats de huisarts en daar waar nodig en wenselijk door het eerder genoemde Eerstelijnscentrum voor Seksuele en Reproductieve Gezondheid.

In de tweede en derde lijn kan een geïntegreerde benadering van seksuele problematiek in de visie van de NVVS alleen gegarandeerd worden als het zorgaanbod en de hulpverlening worden geëffectueerd door hierbij een centrale rol toe te kennen aan de multidisciplinair opgeleide arts-seksuoloog NVVS en/of gz-psycholoog NVVS die in staat is bijdragen van mono-disciplines als de urologie, gynaecologie en psychiatrie te integreren.

Het is daarom teleurstellend te moeten constateren dat zowel in de samenvatting en de conclusies van het rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" als in het bij het verschijnen van dit rapport uitgegeven persbericht, niets valt terug te lezen van de in noot 39 op pagina 68 van het rapport aan de seksuoloog-NVVS toebedachte centrale rol in elk "multidisciplinair seksuologisch team" binnen de sgz en/of ggz. Hierdoor wordt op diverse plaatsen in het rapport de suggestie gewekt dat "somatisch specialisten (gynaecoloog, uroloog)" en "ggz specialisten (klinisch psycholoog, psychiater)" in staat zouden kunnen worden geacht geïntegreerde multidisciplinaire seksuologische hulpverlening te effectueren, zonder dat de seksuoloog-NVVS daarbij een centrale rol speelt.

Zelfs al zouden deze somatisch-specialisten en ggz-specialisten, waarvan alleen de gynaecologen in hun opleiding over het algemeen enige structurele seksuologische scholing genieten, beschikken over meer seksuologische kennis en kunde dan thans het geval is, dan nog zullen zij de typisch multidisciplinaire scholing van de seksuoloog-NVVS, de specialist op het terrein van de seksuologie, noodzakelijk voor een samenhangend multidisciplinair beleid, ontberen.

2. Seksuologie verdraagt zich niet met schotten

in de zorg.

De in het rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" consequent gehanteerde scheiding tussen somatische en geestelijke gezondheidszorg is volkomen in strijd met het reeds genoemde en wezenlijke

bio-psycho-sociale karakter van de moderne seksuologie als wetenschaps- en zorg-discipline. Naar het oordeel van de NVVS zijn de conclusies van het rapport en de daarin vastgelegde aanbevelingen om te komen tot tweedelijns seksuologische centra in zowel de sgz als in de ggz, principieel strijdig met het integratieve karakter van de seksuologie anno 2001. Gezien het feit dat de hulpverleningspraktijk heeft geleerd dat in de somatische gezondheidszorg de grote behoefte aan- en vraag naar seksuologische expertise wel heeft geleid tot het ontwikkelen van zorgaanbod en gezien het feit dat dit, zoals ook in het rapport wordt gesignaleerd, binnen de ggz nauwelijks het geval is geweest, is de NVVS van mening dat het zowel pragmatisch als wenselijk is om aan te sluiten bij de ontwikkeling dat steeds meer ziekenhuizen, steeds vaker ook in samenwerking met regionale zorgverzekeraars, er toe overgaan om multidisciplinair georiënteerde seksuologische poliklinieken te openen.

Dergelijke poliklinieken zijn er, met name ook om te kunnen voldoen aan de opleidingseisen van specialisten (gynaecologen), thans in alle academische ziekenhuizen en in reeds meer dan 20 perifere ziekenhuizen. Geleidelijk begint zich hierbij tussen perifere en academische ziekenhuizen ook een taakafbakening af te tekenen, waarbij de academische ziekenhuizen zich dienen te richten op supra-regionale topzorg. In zowel de academische als in de perifere ziekenhuizen is de samenwerking met zowel ggz én sgz specialisten gewaarborgd en is er in de overgrote meerderheid van de situaties ook structurele samenwerking met extra-murale ggz instellingen.

Ten aanzien van psychische problematiek met seksuologische co-morbiditeit en seksuologische problematiek met psychische co-moborditeit zal er zeker ook voor de RIAGG's een rol moeten zijn, maar lijkt het voldoende om te eisen dat binnen elke RIAGG tenminste één seksuoloog-NVVS werkzaam is, die zorg kan dragen voor adequate diagnostiek, indicatiestelling en zonodig gerichte interne of externe (naar een seksuologisch centrum) verwijzing.

Ook dit sluit beter aan op de bestaande hulpverleningspraktijk die laat zien dat bijna 90% van de specifiek aan de RIAGG's toebedachte hulpverlening t.a.v. onder meer parafilieën, genderproblematiek, gevolgen van seksueel geweld, daderbehandeling e.d. door seksuologen-NVVS niet binnen de RIAGG's plaatsvindt (zie tabel 2, pag. 174), maar binnen andere instellingen- m.n. ook de ziekenhuizen- en door vrijgevestigde seksuologen-NVVS die, conform (her)registratie reglementen van de NVVS, werken binnen een multidisciplinair samenwerkingsverband.

194 H.W. van Lunsen

3. Het gebrek aan visie met betrekking tot de plaats

van de seksuologie binnen het veld van seksuele

en reproductieve gezondheid.

De NVVS constateert dat de auteurs van het rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" volledig voorbij zijn gegaan aan een aantal maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen in het veld die erop wijzen dat er, zoals ook door de WHO meermalen is geconstateerd, in toenemende mate behoefte bestaat aan visie, coördinatie, samenhang en integratie met betrekking tot tal van vormen van hulpverlening op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid. Op diverse niveaus wordt dan ook de behoefte gevoeld tot integratie van de thans bestaande verscheidenheid aan categoraal hulpverleningsaanbod.

Het Bestuur van de NVVS pleit er dan ook voor om bij het mogelijk expireren van een instelling als de Rutgers Stichting in de huidige vorm, niet over te gaan tot instelling van een nieuw "1^e lijns seksuologisch centrum" in engere zin, maar bestaande vormen van hulpverlening t.a.v. reproductieve en seksuele gezondheid zoveel mogelijk te integreren en te innoveren binnen regionale/lokale centra voor "Sexual and Reproductive

Health", waar laagdrempelige hulp kan worden geboden m.b.t. o.a. geboorteregeling, abortus provocatus, seksuele problematiek, sekse specifieke problematiek rond reproductie en seksualiteit, donorinseminatie, SOA, hulp na seksuele geweldservaringen en bijbehorende voorlichtings- en preventie-activiteiten.

Een dergelijke ontwikkeling sluit aan op ook internationaal geformuleerde definities met betrekking tot seksuele en reproductieve gezondheid en doorbreekt de ook in het rapport gesignaleerde desintegratie, niet alleen ten aanzien van seksuologische hulpverlening maar ook voor een aantal gerelateerde terreinen.

Het Bestuur van de NVVS is gaarne bereid om bovenstaande punten desgevraagd nader toe te lichten en hoopt op een vruchtbare samenwerking met uw ministerie bij het vormgeven aan de seksuologische hulpverlening in Nederland.

Namens het Bestuur van de

Nederlandse Vereniging voor Seksuologie

dr. H.W. van Lunsen, arts-seksuoloog NVVS

voorzitter NVVS

SEKSUALITEITSHULPVERLENING IN NEDERLAND. KANTTEKENINGEN BIJ DE `BRIEF AAN DE MINISTER' VAN HET NVVS-BESTUUR.²

Jos Vroege³, Leonore Nicolaï⁴ & Harry van de Wiel⁵

Inleiding

"Het hulpverleningsaanbod op seksuologisch gebied is te beperkt, te versnipperd en te weinig toegankelijk". Aldus het persbericht dat op 21 maart jl. - bij het verschijnen van ons rapport over de `Seksualiteitshulpverlening in Nederland' - door het Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek (NISSO) werd uitgebracht. In dat rapport, dat werd geschreven in opdracht van ZorgOnderzoek Nederland (ZON),

wordt gepleit voor een herziening van de hulpverleningsstructuur op seksuologisch gebied. Een belangrijke plaats is daarbij weggelegd voor `seksuologische centra in de eerstelijn', `poliklinieken seksuologie nieuwe stijl' in academische en niet-academische ziekenhuizen en `multidisciplinaire seksuologische teams' in regionale GGZ-instellingen.

In bovengenoemd persbericht wordt een en ander als volgt toegelicht: "Gezien de sterke behoefte aan anonimiteit op seksueel gebied zouden mensen met

² Geaccepteerd voor publicatie: 25 oktober 2001. Correspondentieadres: Drs J.A. Vroege, NISSO, Postbus 9022, 3506 GA Utrecht, tel.: 030-2304010, fax: 030-2342458, e-mail: j.vroege@nisso.nl

³ Drs J.A. Vroege, psycholoog, is als senior onderzoeker verbonden aan het Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek (NISSO) in Utrecht en aan de Afdeling Psychiatrie van het Leids Universitair Medisch Centrum.

⁴ Mw drs L.C. Nicolaï, psycholoog, is landelijk projectleider Implementatie Samenwerking Huisarts-Bedrijfsarts voor de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, en projectleider Gender & Health van de Netherlands School of Public Health.

⁵ Prof.dr H.B.M. van de Wiel, klinisch psycholoog / psychotherapeut / seksuoloog-NVVS, is bijzonder hoogleraar in de seksuologie aan de Rijksuniversiteit Groningen en hoofd van de Dienst Medische Psychologie en Geestelijke Verzorging van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

Forum 195

seksuele vragen en problemen, behalve bij de huisarts, ook moeten kunnen aankloppen bij een seksuologisch centrum in de eerstelijn. Deze centra zouden kunnen worden gerealiseerd door samenwerking tussen de Rutgers Stichting en andere eerstelijnsvoorzieningen op het gebied van seksualiteit en gezondheid (zoals de lokale homocategorale hulpverlening, soa-poliklinieken en abortusklinieken). Om onnodige verwijzingen naar de tweedelijn te voorkomen zou de hulpverlening door deze centra op reguliere wijze moeten worden gefinancierd".

"Bij seksuele problemen die samenhangen met lichamelijke aandoeningen en handicaps zouden verwijzers een beroep moeten kunnen doen op poliklinieken seksuologie nieuwe stijl in de academische of algemene ziekenhuizen. In dergelijke poliklinieken wordt samengewerkt door somatisch specialisten (gynaecoloog, uroloog) en specialisten op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg (klinisch psycholoog, psychiater) en is - anders dan nu - sprake van één gemeenschappelijke intake".

"Bij seksuele problemen die samenhangen met ernstige psychische stoornissen zouden cliënten moeten kunnen worden verwezen naar een multidisciplinair seksuologisch team binnen de regionale GGZ-instelling. Een dergelijk team - dat op dit moment bij nog vrijwel geen enkele instelling bestaat - zou zich daarnaast moeten bezighouden met de psychotherapeutische behandeling van cliënten met problemen als travestie, transseksualiteit, seksueel sadisme/-masochisme en pedofilie. Eventueel zou ook de hulpverlening aan daders en slachtoffers van seksueel geweld door deze multidisciplinaire seksuologische teams kunnen worden verzorgd" (NISSO, 2001).

Brief aan de Minister

Op 29 mei jl. stuurde het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS) een brief aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) - mevrouw Borst - waarin het door ons geschreven rapport weliswaar `belangwekkend' wordt genoemd, maar tegelijkertijd wordt aangegeven dat "De NVVS" "grote moeite" heeft "met een deel van de aanbevelingen". Zo heeft men "fundamenteel bezwaar" tegen:

1. "de in het rapport volgehouden en ons inziens gekunstelde scheiding tussen seksuologische hulpverlening in de somatische en in de geestelijke gezondheidszorg",

2. het "gebrek aan kennis en inzicht met betrekking tot de in de markt gegroeide situatie, waarbij het overgrote deel van de seksuologische hulpverlening in de tweedelijn wordt verleend door (...) `seksuologen

NVVS', werkzaam in perifere en academische ziekenhuizen en in vrijgevestigde praktijken met een multidisciplinair karakter, en niet of nauwelijk binnen de GGZ", en

3. "het feit dat de auteurs van het rapport geen visie hebben ontwikkeld ten aanzien van de relatie tussen seksuologische hulpverlening in engere zin enerzijds en andere aspecten van de seksuele en reproductieve gezondheid anderzijds".

"Het Bestuur van de NVVS pleit er (...) voor om bij het mogelijk expireren van een instelling als de Rutgers Stichting in de huidige vorm, niet over te gaan tot instelling van een nieuw `1e lijns seksuologisch centrum' in engere zin, maar bestaande vormen van hulpverlening t.a.v. reproductieve en seksuele gezondheid zoveel mogelijk te integreren en te innoveren binnen regionale/lokale centra voor `Sexual and Reproductive Health', waar laagdrempelige hulp kan worden geboden m.b.t. o.a. geboorteregeling, abortus provocatus, seksuele problematiek, sekse specifieke problematiek rond reproductie en seksualiteit, donorinseminatie, SOA, hulp na seksuele geweldservaringen en bijbehorende voorlichtings- en preventie-activiteiten". "Een dergelijke ontwikkeling sluit aan op ook internationaal geformuleerde definities met betrekking tot seksuele en reproductieve gezondheid en doorbreekt de ook in het rapport gesignaleerde desintegratie, niet alleen ten aanzien van seksuologische hulpverlening maar ook ook voor een aantal gerelateerde terreinen".

"Naar het oordeel van de NVVS zijn de conclusies van het rapport en de daarin vastgelegde aanbevelingen om te komen tot tweedelijns seksuologische centra in zowel de sgz als in de ggz, principieel strijdig met het integratieve karakter van de seksuologie anno 2001. Gezien het feit dat de hulpverleningspraktijk heeft geleerd dat in de somatische gezondheidszorg de grote behoefte aan- en vraag naar seksuologische expertise niet heeft geleid tot het ontwikkelen van zorgaanbod en gezien het feit dat dit, zoals ook in het rapport wordt gesignaleerd, binnen de ggz nauwelijks het geval is geweest, is de NVVS van mening dat het zowel pragmatisch als wenselijk is om aan te sluiten bij de ontwikkeling dat steeds meer ziekenhuizen, steeds vaker ook in samenwerking met regionale zorgverzekeraars, er toe overgaan om multidisciplinair georiënteerde seksuologische poliklinieken te openen". "In zowel de academische als in de perifere ziekenhuizen is de samenwerking met zowel ggz én sgz specialisten gewaarborgd en is er in de overgrote meerderheid van de situaties ook structurele samenwerking met extra-murale ggz instellingen".

"Ten aanzien van psychische problematiek met seksuologische co-morbiditeit en seksuologische problematiek

196 J. Vroege, L. Nicolaï & H. van de Wiel

met psychische co-morbiditeit zal er zeker ook voor de RIAGG's een rol moeten zijn, maar lijkt het voldoende om te eisen dat binnen elke RIAGG tenminste één seksuoloog-NVVS werkzaam is, die zorg kan dragen voor adequate diagnostiek, indicatiestelling en zonodig gerichte interne of externe (naar een seksuologisch centrum) verwijzing". "Ook dit sluit beter aan op de bestaande hulpverleningspraktijk die laat zien dat bijna 90% van de specifiek aan RIAGG's toebedachte hulpverlening t.a.v. onder meer parafilieën, genderproblematiek, gevolgen van seksueel geweld, daderbehandeling e.d. door seksuologen-NVVS niet binnen de RIAGG's plaatsvindt (zie tabel 2, pag. 174), maar binnen andere instellingen - m.n. ook de ziekenhuizen - en door vrijgevestigde seksuologen-NVVS die, conform (her)registratie reglementen van de NVVS, werken binnen een multidisciplinair samenwerkingsverband".

"In de tweede en derde lijn kan een geïntegreerde benadering van seksuele problematiek in de visie van de NVVS alleen gegarandeerd worden als het zorgaanbod en de hulpverlening worden geëffectueerd door hierbij een centrale rol toe te kennen aan de multidisciplinair opgeleide arts-seksuoloog NVVS en/of gz-psycholoog NVVS die in staat is bijdragen van mono-disciplines als de urologie, gynaecologie en psychiatrie te integreren". "Het is daarom teleurstellend te moeten constateren dat zowel in de samenvatting en de conclusies van het rapport `Seksualiteitshulpverlening in Nederland' als in het bij het verschijnen van dit rapport uitgegeven persbericht, niets valt terug te lezen van de in noot 39 op pagina 68 van het rapport aan de seksuoloog-NVVS toebedachte centrale rol in elk `multidisciplinair seksuologisch team' binnen de sgz en/of ggz. Hierdoor wordt op diverse plaatsen in het rapport de suggestie gewekt dat `somatisch specialisten (gynaecoloog, uroloog)' en `ggz specialisten (klinisch psycholoog, psychiater)' in staat zouden kunnen worden geacht geïntegreerde multidisciplinaire seksuologische hulpverlening te effectueren, zonder dat de seksuoloog-NVVS daarbij een centrale rol speelt".

Kanttekeningen

Regionale/lokale centra voor `sexual and reproductive health'

Het bestuur van de NVVS pleit er in de brief aan de Minister voor om "bij het mogelijk expireren van een instelling als de Rutgers Stichting in de huidige vorm" - iets wat men kennelijk als voorwaarde beschouwt en in dezen ook bespreekbaar acht - over te gaan tot vorming van "regionale/lokale centra voor `Sexual and Reproductive Health'" en niet van `seksuologische cen

tra in de eerstelijn'. Waarin - afgezien van de naamgeving - de door ons en door het bestuur van de NVVS voorgestelde centra zouden verschillen, blijft echter onduidelijk.

Hoewel wij ons in opdracht van ZON dienden te beperken tot een visie op de hulpverlening bij seksuele dysfuncties, parafilieën, genderidentiteitsproblemen en problemen met de seksuele oriëntatie (pag. 2), geven wij in `Seksualiteitshulpverlening in Nederland' expliciet te kennen dat het door ons voorgestelde `seksuologisch centrum in de eerstelijn' zou moeten ontstaan door samenwerking van: 1. de Rutgers Stichting, 2. andere eerstelijnsvoorzieningen met een aanbod op bovengenoemde vier probleemgebieden, én 3. "voorzieningen met een eerstelijnsaanbod bij andere problemen op het gebied van de `sexual health' (soa-poliklinieken, abortusklinieken etc.)" (pag. 65). Dat wij "geen visie hebben ontwikkeld ten aanzien van de relatie tussen seksuologische hulpverlening in engere zin enerzijds en andere aspecten van de seksuele en reproductieve gezondheid anderzijds" is dan ook niet juist.

Multidisciplinair georiënteerde seksuologische poliklinieken

In `Seksualiteitshulpverlening in Nederland' stellen wij voor om, behalve in de eerstelijn, ook in de tweedelijns somatische gezondheidszorg én de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg multidisciplinaire seksuologische teams te vormen. In de academische en niet-academische ziekenhuizen zouden deze teams zich moeten richten op seksuele dysfuncties samenhangend met lichamelijke aandoeningen; in de regionale GGZ-instellingen op seksuele dysfuncties samenhangend met ernstige psychische aandoeningen, parafilieën, genderidentiteitsproblemen, problemen met de seksuele oriëntatie en - eventueel ook - daders en slachtoffers van seksueel geweld.

Het bestuur van de NVVS verwijt ons in dezen dat wij vasthouden aan de "gekunstelde scheiding tussen seksuologische hulpverlening in de somatische en in de geestelijke gezondheidszorg". Voorts zouden wij getuigen van een "gebrek aan kennis en inzicht met betrekking tot de in de markt gegroeide situatie, waarbij het overgrote deel van de seksuologische hulpverlening in de tweedelijn wordt verleend door (...) `seksuologen NVVS', werkzaam in perifere en academische ziekenhuizen en in vrijgevestigde praktijken met een multidisciplinair karakter, en niet of nauwelijk binnen de GGZ".

Het is in de eerste plaats merkwaardig dat het bestuur van de NVVS de samensteller van de bron waarvan het zelf gebruik maakt - "tabel 2, pag. 174" van

Forum 197

`Seksualiteitshulpverlening in Nederland'⁶ - "gebrek aan kennis en inzicht" verwijt van de informatie die daarin naar voren wordt gebracht. Merkwaardig is verder dat men op basis van de inhoud van deze tabel conclusies trekt over de sectoren van de hulpverlening waar "het overgrote deel van de seksuologische hulpverlening" thans wordt verleend. In Tabel 2 wordt immers vermeld op hoeveel plaatsen binnen de verschillende sectoren van de hulpverlening seksuologen-NVVS werkzaam zijn die hebben aangegeven dat zij zich bezighouden met behandeling van verschillende problemen op seksueel gebied. Het aantal cliënten met dit soort problemen dat door de desbetreffende hulpverleners wordt gezien - informatie die in dit verband veel relevanter lijkt -, zal men in deze tabel helaas niet vinden.

Stel dat het aantal werkplekken waar seksuologen-NVVS zich bezig zeggen te houden met het behandelen van cliënten met problemen op seksueel gebied een goede indicatie zou zijn van de omvang van de seksuologische hulpverlening in de desbetreffende sectoren. Dan nog is de bewering dat "het overgrote deel van de seksuologische hulpverlening in de tweedelijn wordt verleend door (...) `seksuologen NVVS', werkzaam in perifere en academische ziekenhuizen en in vrijgevestigde praktijken met een multidisciplinair karakter - en niet of nauwelijk binnen de GGZ" uiterst merkwaardig. Zoals uit Tabel 2 blijkt, zijn de meeste werkplekken (115 van de 256; 45%) immers te vinden in een eigen praktijk of groepspraktijk. Het aantal werkplekken binnen academische of algemene ziekenhuizen (59 van de 256; 23%) en binnen de GGZ (42 van de 256; 16%) is aanmerkelijk kleiner. Dit betekent dat op basis van deze cijfers net zo goed te beweren valt dat `het grootste deel van de seksuologische hulpverlening in de tweedelijn wordt verleend door seksuologen-NVVS, werkzaam in de GGZ en in vrijgevestigde praktijken met een multidisciplinair karakter - en niet of nauwelijk binnen de perifere en academische ziekenhuizen'⁷.

Een soortgelijke redenering wordt door het bestuur van de NVVS gebruikt wanneer men beweert dat "bijna 90% van de specifiek aan RIAGG's toebedachte hulpverlening t.a.v. onder meer parafilieën, genderproblematiek, gevolgen van seksueel geweld, daderbehandeling e.d. door seksuologen-NVVS niet binnen de RIAGG's plaatsvindt (...), maar binnen andere instellingen - m.n. ook de ziekenhuizen - en door vrijgevestigde seksuologen-NVVS". Ook voor de behan

deling van cliënten met parafilieën, genderidentiteitsproblemen, en slachtoffers en daders van seksueel geweld geldt immers dat een aanzienlijk deel van de werkplekken waar seksuologen-NVVS dit tot hun takenpakket rekenen, te vinden is in een eigen praktijk of groepspraktijk. Het aantal seksuologen-NVVS binnen een GGZ-instelling dat zich bezig zegt te houden met de behandeling van cliënten met parafilieën blijkt echter (ongeveer) even groot, en het aantal dat zich bezig zegt te houden met de behandeling van cliënten met genderidentiteitsproblemen, en van slachtoffers en daders van seksueel geweld zelfs groter dan bij academische of algemene ziekenhuizen! Ook als de eerder genoemde aanname juist is, kan dus onmogelijk geconcludeerd worden dat cliënten met parafilieën en genderidentiteitsproblemen, en slachtoffers en daders van seksueel geweld nauwelijks binnen de GGZ, maar wel binnen poliklinieken seksuologie worden behandeld.

Buitengewoon verhelderend zijn in dit verband de cijfers van het Landelijk Overleg van Poliklinieken Seksuologie (LOPS). Hieruit valt immers op te maken dat in 1999 bij de 10 deelnemende poliklinieken het aantal nieuwe cliënten met als (hoofd)probleem een parafilie, genderidentiteitsprobleem of de problematiek van daders en slachtoffers van seksueel geweld buitengewoon gering is. (Hiervan is sprake bij respectievelijk 0%, 0%, 0% en 2% van de 1847 nieuwe cliënten). De poliklinieken seksuologie waaraan de voorzitter en de voormalige secretaris van de NVVS zijn verbonden - die in het AMC in Amsterdam en Ziekenhuis Leyenburg in Den Haag -, vormen in dit verband geen uitzondering (Vroege, 2001).

Het zal duidelijk zijn dat het bestuur van de NVVS niet gelukkig is met de stelling dat `poliklinieken seksuologie nieuwe stijl' in academische en algemene ziekenhuizen zich uitsluitend zouden moeten richten op seksuele dysfuncties samenhangend met lichamelijke aandoeningen. Het NVVS-bestuur blijkt van mening dat poliklinieken seksuologie zich ook zouden moeten bezighouden met de behandeling van cliënten met parafilieën, genderidentiteitsproblemen, en daders en slachtoffers van seksueel geweld. Dat dit thans slechts in zeer geringe mate gebeurt, behoeft voor een dergelijke stellingname geen beletsel te zijn. Om duidelijk te maken dat de behandeling van dit soort problemen in de toekomst zou moeten plaatsvinden binnen poliklinieken seksuologie in academische en algemene ziekenhuizen en niet binnen GGZ-instellingen, zal men

⁶ Deze tabel werd eerder als `Tabel 3' opgenomen in een artikel in dit Tijdschrift (Vroege, Vruggink, Rabsztyn en Reinders, 2000).

⁷ Aangezien in een overgrote meerderheid van de gevallen voor het zoeken van hulp in een eigen praktijk of groepspraktijk geen doorverwijzing noodzakelijk is - dit in tegenstelling tot de hulp binnen de GGZ, en binnen academische en algemene ziekenhuizen (Vroege e.a., 2000) -, beschouwen wíj de hulpverlening die daar wordt geboden als eerstelijnshulpverlening.

198 J. Vroege, L. Nicolaï & H. van de Wiel

echter wel met goede argumenten moeten komen.

Van de argumenten die hiervoor in de brief aan de Minister worden aangevoerd, zijn wij echter niet onder de indruk. Dat er in Nederland instellingen bestaan die zich met name bezighouden met de geestelijke gezondheidszorg én instellingen die zich met name bezighouden met de somatische gezondheidszorg, is een realiteit. Het is belangrijk dat in beide typen instellingen op serieuze wijze aandacht wordt besteed aan problemen op seksueel gebied. Gezien het interdisciplinaire karakter van de seksuologie zou dat bij voorkeur moeten gebeuren binnen een multidisciplinair, seksuologisch team. Dat er in zo'n geval zowel binnen de geestelijke als binnen de somatische gezondheidszorg multidisciplinaire, seksuologische teams bestaan, is geen enkel probleem, mits er sprake is van een goede taakverdeling.

Voor het bestuur van de NVVS heeft een dergelijke scheiding iets gekunstelds. Naar ons idee geldt dat voor de oplossing die het NVVS-bestuur in dit verband aandraagt: het naar voren schuiven van de polikliniek seksuologie als een instelling die noch deel uitmaakt van de somatische, noch van de geestelijke gezondheidszorg⁸. Buitengewoon zorgelijk vinden wij dat het NVVS-bestuur daarbij én de noodzaak betwist van `multidisciplinaire seksuologische teams' binnen regionale GGZ-instellingen én afstand lijkt te nemen van het idee van een `polikliniek seksuologie nieuwe stijl'.

In de brief aan de Minister benadrukt men vooral de centrale rol binnen de poliklinieken seksuologie van de arts/seksuoloog-NVVS en/of gz-psycholoog/seksuoloog-NVVS. Of men zich kan vinden in de stelling dat zowel gynaecologen en urologen, als klinisch psychologen en psychiaters onderdeel zouden moeten uitmaken van de multidisciplinaire, seksuologische teams binnen de ziekenhuizen en binnen deze instellingen bovendien sprake zou moeten zijn van één gemeenschappelijke intake voor cliënten met problemen op seksueel gebied, is - voor zover wij dat uit deze brief kunnen opmaken - zeer de vraag.

Arts/seksuoloog-NVVS en gz-psycholoog/seksuo-loog-NVVS

Tenslotte de centrale rol binnen de poliklinieken seksuologie voor de arts/seksuoloog-NVVS en/of gz-psycholoog/seksuoloog-NVVS: wat het NVVS-bestuur

hierover in de brief aan de Minister opmerkt, roept bij ons niets dan vragen op.

Zo vragen wij ons in de eerste plaats af of voor `arts/seksuoloog-NVVS' ook `gynaecoloog/seksuoloog-NVVS', `uroloog/seksuoloog-NVVS' en `psychiater/seksuoloog-NVVS' - en voor `gz-psycholoog/seksuoloog-NVVS' ook `klinisch psycholoog/seksuoloog-NVVS' - gelezen mag worden. Verder zijn wij benieuwd of binnen de poliklinieken seksuologie bijvoorbeeld ook de `maatschappelijk werker/seksuoloog-NVVS' en de `verpleegkundige/seksuoloog-NVVS' deze centrale rol zouden kunnen vervullen. Promoot het NVVS-bestuur hier, kortom, de `seksuoloog-NVVS' of schuift men de arts/seksuoloog-NVVS en gz-psycholoog/seksuoloog-NVVS als nieuwe specialismen naar voren?

In de brief aan de Minister noemt men het "teleurstellend" dat in het laatste hoofdstuk van `Seksualiteitshulpverlening in Nederland' en in het persbericht, "niets valt terug te lezen van de (...) aan de seksuoloog-NVVS toebedachte centrale rol in elk `multidisciplinair seksuologisch team' binnen de sgz en/of ggz". Het is inderdaad zo dat - anders dan in de door ons gehanteerde `uitgangspunten' (pag. 64), "in noot 39 op pagina 68" nogmaals onder de aandacht gebracht - in het persbericht en het afsluitende hoofdstuk niet expliciet wordt vermeld dat hulpverleners die seksuoloog-NVVS zijn binnen de multidisciplinaire, seksuologische teams "een belangrijke rol" dienen te spelen.

Reden hiervoor is dat in het afsluitende hoofdstuk en het persbericht het voorgaande op hoofdlijnen wordt samengevat. Belangrijk was daarbij om het `seksuologische centrum in de eerstelijn', het `multidisciplinair seksuologisch team' in regionale GGZ-instellingen en de `polikliniek seksuologie nieuwe stijl' in academische en niet-academische ziekenhuizen goed over het voetlicht brengen. Om duidelijk te maken wat er `nieuw' is aan de `polikliniek seksuologie nieuwe stijl' was het verder van belang de gynaecoloog, uroloog, klinisch psycholoog en psychiater expliciet te noemen. Voor de `seksuoloog-NVVS' gold dat niet⁹.

Conclusie

Het verschijnen van ons rapport over de `Seksualiteitshulpverlening in Nederland' was voor het bestuur

⁸ Dat, zoals het NVVS-bestuur stelt, "in de somatische gezondheidszorg de grote behoefte aan- en vraag naar seksuologische expertise niet heeft geleid tot het ontwikkelen van zorgaanbod" is niet juist. Binnen de ziekenhuizen zijn immers, veelal op initiatief van afdelingen gynaecologie, poliklinieken seksuologie ontstaan.

⁹ Met betrekking tot het streven van het NVVS-bestuur om de `seksuoloog-NVVS' opgenomen te krijgen in de wet BIG dient overigens te worden opgemerkt dat wij dit streven respecteren, maar er absoluut niet in geloven. Ook psychotherapeuten - die net als seksuologen-NVVS een zeer heterogene vooropleiding hebben - zullen binnenkort niet meer in het overheidsregister worden ingeschreven!

Forum 199

van de NVVS aanleiding om de Minister van VWS een brief te sturen. Daarin werd aangegeven dat "De NVVS" "grote moeite" heeft "met een deel van de aanbevelingen".

Aangenomen mag worden dat een dergelijke brief alleen zal worden verstuurd, als naar mening van het bestuur de belangen van de leden in belangrijke mate worden geschaad. Zowel het NVVS-bestuur als wij zijn van mening dat er behoefte is aan eerstelijnscentra op het gebied van seksualiteit en gezondheid. Het NVVS-bestuur duidt deze centra op andere wijze aan dan wij, maar dat kan niet de reden zijn geweest voor het sturen van bovengenoemde brief.

Iets soortgelijks geldt voor de positie van de `seksuoloog-NVVS'. Het is duidelijk dat het bestuur van de NVVS graag ook in het afsluitende hoofdstuk en het persbericht vermeld had gezien dat `hulpverleners die seksuoloog-NVVS zijn binnen de multidisciplinaire, seksuologische teams een belangrijke rol dienen te spelen'. Dit had echter ook - als kritische kanttekening - kunnen worden vermeld in een brief waarin men de aanbevelingen uit `Seksualiteitshulpverlening in Nederland' verder onderschrijft.

Het bestuur van de NVVS onderschrijft deze aanbevelingen echter niet. Dit heeft te maken met het feit dat de gedachten over de vormgeving van de seksuologische hulpverlening in de tweedelijn die in `Seksualiteitshulpverlening in Nederland' naar voren worden gebracht en de gedachten die door het NVVS-bestuur worden onderschreven, behoorlijk uiteenlopen. Wij stellen voor om zowel in de ziekenhuizen als in de regionale GGZ-instellingen `multidisciplinaire, seksuologische teams' te vormen en hiertussen een goede taakverdeling te maken. Het NVVS-bestuur ziet hierin kennelijk een bedreiging. Zij willen uitsluitend `multidisci

plinaire, seksuologische teams' in de ziekenhuizen en vinden één seksuoloog-NVVS per RIAGG in principe genoeg.

In de brief aan de Minister spreekt het bestuur van de NVVS namens de leden: "De NVVS" heeft "grote moeite met een deel van de aanbevelingen". Of de leden van de NVVS daadwerkelijk van mening zijn dat men zich binnen poliklinieken seksuologie in academische en niet-academische ziekenhuizen - en niet binnen `multidisciplinaire, seksuologische teams' binnen de regionale GGZ-instellingen - zou moeten bezighouden met de behandeling van cliënten met parafilieën, genderidentiteitsproblemen, problemen met de seksuele oriëntatie en de problematiek van daders en slachtoffers van seksueel geweld, is iets wat wij op basis van de door ons verzamelde gegevens echter ten zeerste betwijfelen. Wat ons betreft, is het dan ook zeer de vraag of het NVVS-bestuur met deze brief aan de Minister de seksuologie in Nederland een goede dienst heeft bewezen.

Literatuur

Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek. (2001). NISSO-rapport `Seksualiteitshulpverlening in Nederland': Herstructurering seksualiteitshulpverlening noodzakelijk [Persinformatie]. Auteur, Utrecht.

Nederlandse Vereniging voor Seksuologie. (2001). Nisso rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" [Brief aan het Ministerie van VWS, t.a.v. Mw prof.dr E. Borst-Eilers, 29 mei 2001]. Auteur, Den Haag.

Vroege, J., P. Vruggink, P. Rabsztyn, en J. Reinders (2000). Door de NVVS geregistreerde seksuologisch hulpverleners. De gegevens uit 1999. Tijdschrift voor Seksuologie, 24: 34-37.

Vroege, J.A. (2001). LOPS-registratie 1999. Landelijk Overleg van Poliklinieken Seksuologie/Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek, Utrecht.

Vroege, J., L. Nicolaï, en H. van de Wiel (2001). Seksualiteitshulpverlening in Nederland (NISSO-studies, nieuwe reeks, nr 25). Eburon, Delft.

SEKSUALITEITSHULPVERLENING IN NEDERLAND.

de visie van het NVVS-bestuur toegelicht.¹⁰

In maart 2001 verscheen het rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" van het NISSO. Hoewel het bestuur van de NVVS de conclusies van dat rapport op hoofdlijnen onderschreef en nog steeds onderschrijft, was er ook sprake van teleurstelling. Die teleurstelling werd vooral veroorzaakt door het feit dat in de route naar totstandkoming van het rapport het bestuur van de NVVS zowel mondeling

als schriftelijk bij herhaling een aantal punten naar voren had gebracht die essentieel zijn in het door de leden van de NVVS bekrachtigde beleidsplan 2000 en die naar het oordeel van het bestuur in het rapport onvoldoende aandacht hebben gekregen. Door het feit dat het rapport reeds was aangeboden aan de minister van VWS, zag het bestuur zich genoodzaakt die punten alsnog onder aandacht van

¹⁰ Geaccepteerd voor publicatie: 29 oktober 2001; Buiten verantwoordelijkheid van de redactie

200 H.W. van Lunsen

de minister te brengen.

Kernpunten ten aanzien van seksuologische hulpverlening in het beleid van de NVVS zijn:

- Het creëren van een laagdrempelig aanbod van professionele seksuologische hulpverlening.

- Het professionaliseren van seksuologische hulpverlening door opleiden, nascholen en toetsen van dé specialist op het terrein van de seksuologie: de seksuoloog-NVVS.

- Deskundigheidsbevordering van hulpverleners die in hun werk te maken hebben met seksualiteitsproblematiek (o.a. psychologen, maatschappelijk werkenden, huisartsen, psychiaters, urologen en gynaecologen) door middel van een certificeringstraject.

- Het opnemen van professionele seksuologische hulpverlening door seksuologen-NVVS in het verstrekkingenpakket van AWBZ en/of ziektekostenverzekeringen.

- Het bevorderen van de bio-psycho-sociale visie op seksualiteit en seksuele problematiek en het van daaruit stellen van kwaliteitseisen aan seksuologische hulpverlening.

- Het wegnemen van "schotten in de zorg"die een integratieve bio-psycho-sociale benadering van seksuele problematiek belemmeren en waardoor voortdurend eenzijdige medicalisering, psychologisering of farmaceutisering dreigt.

- Het versterken van samenhang tussen seksuologische hulpverlening en andere vormen van hulpverlening op het terrein van seksuele en reproductieve gezondheid.

Bovengenoemde kernpunten zijn de afgelopen jaren steeds uitgangspunt geweest van het bestuur van de NVVS in haar contacten met onder andere het ministerie van VWS en met de zorgverzekeraars. De teleurstelling van het NVVS bestuur over het rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" betrof een aantal punten:

In de eerste plaats is het NVVS-bestuur van mening dat in het rapport onvoldoende zichtbaar en tastbaar wordt gemaakt dat de seksuoloog-NVVS als specialist op het terrein van de seksuologie zowel in de eerste- als in de tweedelijnscentra de spin in het web dient te zijn, omdat deze als enige er voor kan zorgen dat problemen rond seksualiteit werkelijk integratief worden benaderd. Het is de seksuoloog-NVVS die door diens opleiding heeft geleerd multidiscipinair te denken èn werken, ongeacht de basisdiscipline als gedragswetenschapper of medicus. Het is daarbij niet of nauwelijks rele

vant dat bijvoorbeeld de arts-seksuoloog geen psychologisch onderzoek kan verrichten en de psycholoog-seksuoloog geen lichamelijk onderzoek verricht en geen recept mag schrijven. In het multidisciplinair team van een seksuologisch centrum zijn voor deze voorbehouden handelingen per definitie anderen beschikbaar. Ook voor de vrij gevestigde seksuoloog-NVVS, die in het rapport "seksualiteitshulpverlening" wordt gemarginaliseerd, hoort dit geen probleem te zijn omdat het registratiereglement juist om die reden keiharde eisen stelt aan het multidisciplinaire netwerk van de seksuoloog-NVVS; een seksuoloog-NVVS doet het nooit alleen!

Kortom: alleen een centrale plaats van de seksuoloog-NVVS als coördinator van de zorg biedt garanties voor kwaliteit. Het was daarom voor het NVVS bestuur schokkend om zowel in het persbericht van het NISSO als in de samenvatting van het rapport te moeten lezen dat in de "polikliniek seksuologie nieuwe stijl" wordt samengewerkt "door somatische specialisten (gynaecoloog, uroloog etc.) en specialisten op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg (psychiater, klinisch-psycholoog etc.)". Weliswaar wordt op één plaats in het rapport in een op het allerlaatste moment toegevoegde voetnoot (pag. 68) nog gemeld "Van deze hulpverleners zou een belangrijk deel "seksuoloog-NVVS" moeten zijn", maar dat zal slechts de enkeling die het gehele rapport heeft gelezen, zijn opgevallen. Voor het overige blijkt nergens uit dat Vroege c.s. de rol van de seksuoloog-NVVS als specialist serieus nemen en kennelijk hebben ze van diens capaciteiten geen al te hoge pet op blijkens passages als: "Als de betrokkenen "seksuoloog-NVVS" zijn, hebben cliënten en verwijzers enige (sic !) garantie met betrekking tot hun deskundigheid op seksuologisch gebied" (pag. 57). Dergelijke uitspraken bagatelliseren de deskundigheid van de seksuoloog-NVVS èn gaan volstrekt voorbij aan het door de NVVS opgezette beleid van professionalisering, deskundigheidsbevordering en kwaliteitsborging. Datzelfde beleid zal er overigens te eniger tijd toe leiden dat er in de toekomst géén geregistreerde seksuologen-NVVS zonder academische vooropleiding meer zullen zijn. Nu reeds is het een toelatingseis voor het registratietraject (en voor het lidmaatschap van de NVVS) dat men beschikt over een academische of "daaraan gelijkgestelde" vooropleiding. De enige thans daaraan gelijkgestelde vooropleidingen zijn die van MW+VO en SPV+VO. Beide groepen zullen in de toekomst ophouden te bestaan. Evenmin als er dan nog psychotherapeuten met deze vooropleiding zullen zijn _die gehele beroepsgroep

Forum 201

wordt immers vervangen door de gz-psycholoog-, zullen er dan nog seksuologen-NVVS zonder academische vooropleiding zijn. De opmerkingen van Vroege c.s. over de "mw/seksuoloog NVVS" en "verpleegkundige-seksuoloog NVVS" zijn in dit kader dan ook irrelevant.

Een tweede punt van teleurstelling is de door Vroege c.s. consequent volgehouden en gekunstelde scheiding tussen seksuologische hulpverlening in de somatische en in de geestelijke gezondheidszorg. Een dergelijke scheiding is principieel strijdig met het geïntegreerde bio-psychosociale seksuologisch uitgangspunt. In tegenstelling tot de door Vroege c.s. in dit tijdschrift gewekte suggestie dat het bestuur van de NVVS de seksuologische afdelingen in academische en perifere ziekenhuizen eenzijdig zou willen bevorderen, staat de NVVS maar één ding voor: het implementeren van werkelijk multidisciplinair werkende geïntegreerde seksuologische teams in zowel ggz als sgz. Zoals ook Vroege c.s. aangeven is er alleen binnen de academische ziekenhuizen en inmiddels ook binnen reeds 26 algemene ziekenhuizen sprake van een ontwikkeling in de gewenste richting. Binnen de ggz is daarvan helaas geen sprake. Vroege c.s. refereren in het rapport voortdurend uit diverse studies uit 1988 (!) over de situatie ten aanzien van betrokkenheid van huisartsen, gynaecologen en RIAGG's bij seksuologische zorg. De situatie van toen is inmiddels drastisch gewijzigd. Mede doordat de seksuologie, door de inspanningen van een aantal vooraanstaande seksuologen-NVVS, een verplicht onderdeel is geworden van de opleiding tot gynaecoloog, hebben seksuologen-NVVS hun intrede gedaan in de ziekenhuizen en leveren daar een belangrijke bijdrage aan vermindering van eenzijdige medicalisering, niet in de laatste plaats omdat de meerderheid van de seksuologen in ziekenhuizen een gedragswetenschappelijke vooropleiding hebben en daarnaast door specifieke deskundigheidsbevordering _zoals die ook in de opleidingen tot seksuoloog-NVVS wordt geboden- de taak van de medisch specialisten hebben leren verstaan en spreken. Van een dergelijke ontwikkeling is binnen de geestelijke gezondheidszorg geen sprake. De door Vroege c.s. reeds gesignaleerde trend dat er binnen de RIAGG's eerder sprake is van een afname van seksuologische inspanningen dan van een toename, lijkt zich te hebben doorgezet: van de geregistreerde seksuologen-NVVS is thans in totaal slechts een tiental werkzaam binnen ggz instellingen en er is in Nederland slechts een tweetal RIAGG's met seksuologie als aandachtsgebied. Terwijl

binnen de ziekenhuis-"polikliniek" de psycholoog-seksuoloog- NVVS en/of de psychiater-seksuoloog NVVS steevast deel uitmaken van het team, is er binnen de RIAGG's tot nog toe in geheel Nederland geen enkele medicus-seksuoloog- NVVS werkzaam. Het is daarom teleurstellend en merkwaardig dat Vroege c.s. het zwaartepunt in de tweedelijns seksuologische zorg lijken te leggen op het "multidisciplinair seksuologisch team" binnen de regionale GGZ instellingen, terwijl de thans bestaande multidisciplinaire teams binnen de ziekenhuizen worden gereduceerd tot een "polikliniek nieuwe stijl" die zich dient te beperken tot de seksuologische gevolgen van ziekte en handicap. De praktijk leert dat de seksuologische zorg binnen de ziekenhuizen zich richt op een breder veld van problemen, waarvan naast de seksuele dysfuncties al dan niet in relatie tot ziekte en handicap vooral die problematiek deel uitmaakt waarbij er sprake is van lichamelijke (genitale) klachten met eeen gesomatiseerde psychoseksuele achtergrond. Juist de voorhanden zijnde kennis, ervaring en kundigheid op somatisch terrein binnen de ziekenhuizen, maakt dat deze groep patiënten zich serieus genomen voelt en daardoor tevens toegankelijk wordt voor een psychoseksuele benadering van de problematiek waarvoor tevens de expertise aanwezig is. Hoe wenselijk multidisciplinaire teams ook daar mogen zijn, in tegenstelling tot de ontwikkelingen binnen de ziekenhuizen, is dat binnen de ggz voorálsnog illusoir. Het NVVS bestuur acht het dan ook onverstandig om in deze door de minister van VWS ingezette lijn van de afgelopen tien jaar _alle seksuologie naar de huisarts èn de GGZ- impliciet te volgen. Het is zeker niet zo dat de NVVS geen multidisciplinaire teams binnen GGZ instellingen wil, we zien het er echter niet van komen. In feite maakt het het NVVS bestuur niet uit wààr de multidisciplinaire teams komen, àls ze er maar komen. Voorlopig lijken veruit de beste kansen te liggen binnen de ziekenhuisinstellingen waar de facto al zulke afdelingen bestaan met één loket en één gemeenschappelijke multidisciplinaire intake met betrokkenheid van zowel seksuologen NVVS als van ggz-deskundigen èn somatici. Het NISSO rapport "Seksualiteits-hulpverlening"suggereert nu om het kind met het badwater weg te gooien. Het NVVS bestuur bepleit een pragmatischer route: het zou al mooi zijn als er binnen ggz-instellingen tenminste één seksuoloog-NVVS als seksuologisch aandachtsfunctionaris zou worden aangesteld.

Het derde punt van teleurstelling betreft de weliswaar pragmatische maar weinig idealistische be

202 H.W. van Lunsen

nadering van de problematiek in de eerste lijn. In feite zijn het bestuur van de NVVS en Vroege c.s. het daarover niet ècht oneens. Wat de NVVS al geruime tijd nastreeft is betere scholing van huisartsen met betrekking tot signalering, diagnostiek, voorlichting, counseling en adequate verwijzing. Daarnaast blijft het van belang om regionaal laagdrempelige voorzieningen te hebben voor hulpverlening, voorlichting en advies. De kritiek van het NVVS bestuur in deze richt zich op het feit dat wij graag hadden gezien dat Vroege c.s. wat creatiever waren geweest bij het schetsen van de contouren van wat de nieuwe stijl van het "eerstelijns seksuologisch centrum" zou moeten zijn. In de brief aan de minister van VWS van mei jongstleden wordt gesproken van het "mogelijk expireren"van de Rutgersstichting omdat het NVVS bestuur op dat moment niet anders kon concluderen dan dat de belabberde situatie van slechts zeven Rutgershuizen, met door financiële drempels allerminst laagdrempelige hulpverlening, nog verder zou verslechteren. De insinuatie dat het verdwijnen van de laatste Rutgershuizen een door het NVVS-bestuur gewenste ontwikkeling zou zijn, komt geheel op het conto van Vroege c.s. Wat de NVVS in deze wil, is juist het versterken van de eerste lijn door het oprichten van nieuwe centra met een breed aanbod van hulpverlening, voorlichting en preventie op het terrein van seksualiteit, geboorteregeling, voortplanting, geslachtsziekten, homo- en lesbospeci-fieke problematiek en vrouwenhulpverlening. Kortom op alle aspecten van "sexual and reproductive health". De NVVS wil daarbij verder gaan dan samenwerken met andere categorale zorginstellingen en streven naar volledige integratie.

De kritiek van het NVVS-bestuur was voldoende aanleiding om de minister hiervan op de hoogte te stellen. Dit alles neemt niet weg dat de NVVS ook haar waardering voor het rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" heeft uitgesproken met name waar het gaat om de vaststelling dat het met de organisatie van seksuologische hulpverlening in Nederland slecht gesteld is. Wat daarbij vooral ook ontbreekt is het expliciete voornemen van VWS en zorgverzekeraars om seksuologie als specifiek terrein van zorg te herkennen, erkennen en in het vergoedingssysteem op te nemen met de seksuoloog-NVVS als dé expert. Een gunstig gevolg van het verschijnen van het "ZON-rapport"en van de commotie rond de teloorgang van de Rutgershuizen is echter dat thans het onderwerp seksuologische hulpverlening voor het eerst echt op de agenda van "Den Haag" lijkt te komen. Het bestuur van de NVVS beschouwt het als haar taak om te trachten optimaal gebruik te maken van dat politieke momentum, niet alleen in het belang van de seksuologie en van de seksuoloog-NVVS, maar vooral ook in het belang van het individuele recht op seksuele gezondheid. Het ware beter geweest als het onderhavige debat was gevoerd vóór verschijning van het rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland", dat neemt echter niet weg dat het NVVS-bestuur ook wat dat betreft de toekomst met vertrouwen tegemoet ziet.

Namens het bestuur van de NVVS,

Rik H.W. van Lunsen, arts-seksuoloog NVVS,

voorzitter

Brief NVVS-bestuur aan minister Borst van VWS over de ontwikkelingen ROND de Rutgers-stichting¹¹

Mevr. Prof. Dr. E. Borst-Eilers,

Minister voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Ministerie VWS

Postbus 20350

2500 EJ DEN HAAG

Amsterdam, 25 september 2001

Excellentie, geachte collega,

Het Bestuur en de algemene ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS) hebben met grote bezorgdheid de recente ontwikkelingen gevolgd rond het mogelijk beëindigen van seksuologische hulpverlening bij de Rutgershuizen in ons land.

De NVVS heeft tijdens regelmatig overleg met beleidsmedewerkers van uw ministerie de afgelopen jaren aangedrongen op beleidsmaatregelen met betrekking tot de organisatie en financiering van seksuologische

11 Geaccepteerd voor publicatie: 26 augustus 2001. Geplaatst buiten verantwoordelijkheid van de redactie.

Forum 203

hulpverlening en met betrekking tot erkenning van de in het register van de NVVS ingeschreven "seksuologen NVVS".

In het op 02-03-2001 aan u aangeboden ZON-rapport "Seksualiteitshulpverlening in Nederland" van het NISSO werd recent de aandacht gevestigd op het probleem dat er in Nederland, bij het bestaan van een aanzienlijke zorgbehoefte, sprake is van een versnipperd, matig toegankelijk en onduidelijk c.q. niet gefinancierd zorgaanbod op het terrein van de seksuologie.

In een brief van het Bestuur van de NVVS dd 29-05-2001, gericht aan de minister van VWS, waarin de conclusies van bovengenoemd ZON-rapport op hoofdlijnen werden onderschreven, bepleitte de NVVS een organisatiemodel van seksuele zorg waarbij breed opgezette eerstelijns centra voor "seksuologische en reproductieve gezondheid" een centrale plaats zouden moeten krijgen, ondermeer ook om 2^e lijns seksuologische hulpverlening binnen poliklinieken seksuologie van academische en algemene ziekenhuizen en binnen RIAGG's niet onnodig te belasten met oneigenlijke en niet zonder meer noodzakelijke verwijzingen.

Als belangrijk probleem hierbij werd gesignaleerd dat seksuologische hulpverlening door seksuologen NVVS binnen instellingen als de Rutgersstichting nooit in het verstrekkingenpakket van ziekenfonds, AWBZ en van de meeste ziektekostenverzekeringen is opgenomen. Mede hierdoor heeft enerzijds een instelling als de Rutgersstichting, de laatste jaren afhankelijk van inkomenafhankelijke bijdragen van patiënten/clienten van gemiddeld Fl. 100,- per contact van 3/4 uur, niet kostendekkend kunnen functioneren en werden anderzijds patiënten/clienten die goed geholpen zouden kunnen worden in een eerstelijns centrum, om financiële redenen in toenemende mate verwezen naar die 2^e lijns instellingen die in staat waren binnen bestaande budgetten seksuologische hulpverlening te bieden. De druk

op deze instellingen ten aanzien van het verlenen van seksuologische hulpverlening heeft er toe geleid dat er bij 2^e lijns poliklinieken zonder uitzondering sprake is van een restrictief aannamebeleid en van lange tot extreem lange wacht- en toegangstijden.

Terwijl er ons inziens alle reden is om, zowel om inhoudelijke als om financieel-economische en organisatorische redenen, te kiezen voor versterking van eerstelijns centra en opname van de aldaar door seksuologen-NVVS verleende geïntegreerde bio-psycho-sociale seksuologische hulpverlening in het verstrekkingenpakket, dreigt bij het sluiten van de Rutgershuizen en het daarmee gepaard gaande ontslag van gespecialiseerde medewerkers niet alleen een ernstige verzwakking van de eerstelijns seksuologische hulpverlening, maar vooral ook verlies van deskundigheid en ervaring van professionals op het terrein van voorlichting, preventie en hulpverlening rond anticonceptie en seksualiteit.

De NVVS verzoekt u dringend om beleidsmaatregelen op korte termijn teneinde te komen tot een herstructurering van de 1^e lijns seksuologische hulpverlening, waarbij professionaliteit, laagdrempeligheid èn vergoeding van het zorgaanbod uitgangspunt dienen te zijn. De NVVS is gaarne bereid om met u samen te werken teneinde te komen tot opvulling van het enorme hiaat in goede, bereikbare hulpverlening dat door de schijnbaar onvermijdelijke sluiting van de zeven resterende Rutgershuizen dreigt te ontstaan.

Namens de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie

Dr. HW van Lunsen, arts-seksuoloog NVVS

voorzitter

Cc: Mevr. M. Essers, voorzitter vaste Kamer commissie VWS; Leden van de vaste Kamer commissie VWS

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 204-205

Juryrapport Van Emde Boas _ Van Usselprijs 2001¹

Jany Rademakers²

Het Bestuur van de NVVS heeft in 2000 Mària Schopman, Jos Vroege, Harry van de Wiel en Jany Rademakers benoemd tot jury van de Van Emde Boas _ Van Usselprijs 2001. Aan mij, als voorzitter, de eer om u te vertellen wie de laureaat van 2001 is geworden en het juryrapport aan u voor te lezen. Maar voordat ik daartoe overga wil ik u vertellen welke procedure de jury gevolgd heeft en welke criteria zijn gehanteerd bij de selectie van de kandidaat.

De jury is tweemaal bij elkaar geweest, de eerste keer om de criteria die in het reglement staan nader toe te spitsen en de procedure door te nemen, de tweede maal om de voorgedragen kandidaten te beoordelen. Conform het reglement dient de prijs te worden toegekend aan een man of vrouw, Nederlander of Vlaming, die:

- zich bijzonder verdienstelijk maakt of gemaakt heeft voor de seksuologie en/of het maatschappelijk seksueel klimaat;

- op een oorspronkelijke en vernieuwende wijze werkt of gewerkt heeft, binnen wetenschap, beroep of samenleving;

- een ontwikkeling op gang gebracht of bevorderd heeft.

De jury heeft in aanvulling daarop aangegeven de volgende zaken belangrijk te vinden:

- (wetenschappelijke) publikaties;

- engagement, betrokkenheid bij de seksuologie;

- seksuologie zichtbaar hebben gemaakt;

- werkzaam op een (of meer) terreinen van de seksuologie: hulpverlening, voorlichting, preventie, onderwijs, onderzoek.

Tevens hadden wij van het Bestuur de opdracht gekregen iemand voor te dragen die zijn of haar sporen op het gebied van de seksuologie reeds verdiend had, iemand met een lange staat van dienst.

Vervolgens heeft de jury via verschillende kanalen (Tijdschrift voor Seksuologie, internetsite NVVS, studiedagen etc.) een oproep geplaatst om kandidaten voor de prijs voor te dragen. Hierop is door 13 mensen gereageerd. Uit de voorgestelde kandidaten heeft de jury vervolgens een kandidaat geselecteerd.

Deze selectieprocedure heeft geleid tot de voordracht van prof. dr. Walter Everaerd als laureaat van 2001. Het Bestuur van de NVVS heeft deze voordracht overgenomen.

De jury is van mening dat Walter Everaerd in alle opzichten en ruimschoots aan bovengenoemde criteria voldoet. Om dit standpunt nader te motiveren zullen wij enige `mijlpalen' uit zijn lange loopbaan in de seksuologie vermelden.

Walter is in de afgelopen 25 jaar uitgegroeid tot één van de toonaangevende seksuologen in Nederland. Hoewel hij, eerst in Utrecht en later aan de UvA in Amsterdam, sinds 1974 hoogleraar (klinische) psychologie is geweest heeft de seksuologie altijd een belangrijk deel van zijn werkterrein uitgemaakt.

In de jaren zeventig hield Walter zich vooral bezig met sekstherapie en therapie-effectstudies. In de laatste twee decennia is zijn onderzoek te kenschetsen als fundamenteel wetenschappelijk, waarbij de mechanismen die ten grondslag liggen aan de aktivatie van de seksuele respons centraal staan.

In 1973 publiceerde Walter zijn eerste wetenschappelijke publikatie op het gebied van de seksuologie. Van de ruim 200 publikaties van zijn hand die inmiddels zijn verschenen is ongeveer 70% op het terrein van de seksuologie. Hij zat in de redactie van het boek `Seksuologie voor de arts' en het recentere `Leerboek Seksuologie', die beide in veel opleidingen gebruikt zijn. Hij zat in de editorial boards van 16 nationale en internationale tijdschriften, waarvan 8 op het gebied van de seksuologie.

Walter is een inspirator en mentor geweest voor veel studenten en promovendi. Van de 50 promovendi die hij tot nu toe begeleid heeft als promotor zijn er 13 gepromoveerd op een seksuologisch onderwerp. Hij is succesvol geweest in het verwerven van KNAW-fellowships voor postdocs (3 keer, waarvan 1 op een seksuologisch onderwerp) en heeft ruim 10 NWO-beurzen verworven, waarvan 6 handel(d)en over een seksuologisch onderwerp.

Behalve de activiteiten die direct gerelateerd zijn aan zijn werk heeft Walter zich ook altijd in breder

1 Buiten verantwoordelijkheid van de redactie. Geaccepteerd voor publicatie: 24 september 2001

2 Dr. J. Rademakers, ontwikkelings- en klinisch psycholoog, NISSO, Postbus 9022, 3506 GA, Utrecht.

Juryrapport van Emde-Boas - van Usselprijs 2001 205

verband ingezet voor de seksuologie, zowel nationaal als internationaal. We geven hier slechts enkele voorbeelden, voor een volledig overzicht verwijzen we naar Walter's 20 pagina's tellend c.v. In de eerste jaren van het bestaan van de NVVS was hij bestuurslid en vice-voorzitter, ook is hij lid geweest van het landelijk bestuur van de Rutgers Stichting. In 1986 werd Walter gekozen tot president van de International Academy of Sex Research. In 1995 werd hij `Membro honorario' van de Sociedad Andaluza de Sexologica. Hij is tevens erelid van de Polish Academy of Sexuological Science (1989). In 1996 ontving Walter een Honors Diploma van AASECT (the American Association of Sex Educators, Counselors and Therapists).

Rijst natuurlijk de vraag: wat drijft Walter, waarom met zo'n staat van dienst niet al lang beland op het strand van Bloemendaal? Waarom steeds weer nieuw onderzoek op hoog niveau? Het is verleidelijk om bij iemand als Walter, die we gerust een coryfee in de seksuologie kunnen noemen, in te gaan op allerlei persoonlijke motieven. Maar aangezien Walter net als John Money wars is van teleologische verklaringen, doen we dat niet. Walters behaviouristisch adagium is: aan de vruchten herkent men de boom en de verklaring voor Walters lijst van prestaties is dan ook eigenlijk heel simpel terug te vinden in zijn laatste standaardwerk over (seksuele) motivatie dat hij samen met Ellen Laan en Stefanie Both (Everaerd, Laan & Both, 2001) samenstelde voor de KNAW. Hij heeft er de capaciteiten voor, hij doet het en hij heeft er plezier in. Zo is bij Walter al snel een vicieuze cirkel ontstaan van opwindend werk, vele hoogtepunten en al evenzoveel plezier in dat werk en de samenwerking met anderen.

In augustus 2002 gaat Walter met pensioen; en hoewel dat waarschijnlijk niet het einde betekent van zijn activiteiten op het terrein van de seksuologie is het toch een moment om terug te kijken. De toekenning van de Van Emde Boas-Van Usselprijs 2001 aan Walter Everaerd mag in dat verband beschouwd worden als een blijk van waardering voor zijn grote verdiensten voor de seksuologie, zowel nationaal als internationaal.

Literatuur

Everaerd, W., E. Laan and S. Both (eds.) (2001). Sexual appetite, desire and motivation: Energetics of the sexual system (proceedings of the Colloquium, Amsterdam, 25-29 May 1998; VLN 184). Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen, Amsterdam.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 206-210

Seksuele herinneringen en de beleving van seks¹

Walter Everaerd²

Wat gebeurt er als je wordt geconfronteerd met een `seksuele' stimulus? Als je iets beleeft aan deze stimulus dan ben je je per definitie ergens bewust van geworden. Maar van wat dan? Sensaties in je lijf? Maar hoe weet je dan dat die gevoelens over seks gaan? Moet je je eerst bewust zijn van de seksuele betekenis en komen er dan seksuele sensaties, of wordt dat pas bewust als je brein en lijf al hebben gereageerd? Hoe is de verhouding tussen de reacties van je brein en je lijf en de betekenis die de situatie voor je heeft?

Om antwoorden op dit soort vragen te krijgen leg ik u een hypothese voor over de beleving van emoties in het algemeen en in het bijzonder over seksuele emoties. Mijn doel is tweeledig. Mijn hypothese komt voort uit de cognitieve neurowetenschap en ik probeer na te gaan wat het belang is van deze hypothese voor het begrijpen van de seksuele respons. Mijn tweede doel is een brug te slaan tussen de oriëntatie op de biologische machine en de oriëntatie op betekenis en beleving.

Wat is mijn hypothese? Ik neem aan dat de meeste van onze reacties tot stand komen zonder dat wij ons daarvan bewust zijn, laat staan dat wij ons bewust zouden zijn van hoe zo'n reactie tot stand komt. Het gaat als het ware automatisch. Dat is efficiënt en economisch omdat veel van die reacties geen bewuste sturing behoeven. Op een gegeven moment worden we ons bewust van onze reactie door lichamelijke sensaties en vrijwel onmiddellijk herkennen we de situatie waarop we reageren als seksueel. Als we langer met aandacht bij de seksuele stimulus en onze primaire reactie blijven dan worden er allerlei herinneringen aan seksuele ervaringen geactiveerd. Deze herinneringen vormen de kern van wat wij subjectief beleven. Mijn hypothese is dat in confrontatie met een `seksuele' stimulus de constructie van de beleving tot stand komt met behulp van herinneringen aan voorafgaande ervaringen. Je beleeft wat je weet, dat wil zeggen datgene waar je je bewust van wordt. Dat kan niet altijd in woorden worden uitgedrukt omdat we voor een aantal zintuiglijke impressies, of herinneringen daaraan, geen woorden hebben of niet in staat zijn ze te omschrijven.

Geheugen

expliciet

(declaratief)

impliciet

(niet-declaratief)

feiten

gebeurtenissen

vaardigheden

niet-associatief leren

priming

eenvoudige klassieke conditioneren

emotionele responsen

skelet

musculatuur

Figuur 1: Het multipele geheugensysteem. Vrij naar het voorstel van Larry Squire.

Wat is het belang van mijn hypothese? Herinneringen waarvan we ons bewust kunnen worden zijn op een bepaalde manier in het geheugen opgeslagen, en wel in het zogenaamde expliciete geheugen (zie figuur 1). Het is het geheugen voor gebeurtenissen en feiten en het bevat uiteraard veel autobiografische gegevens. Daarnaast onderscheiden we het impliciete geheugen dat vrijwel ontoegankelijk is voor bewuste herinnering. In dit geheugen zijn bijvoorbeeld vaardigheden en geconditioneerde reacties opgeslagen. Door het onderzoek van de afgelopen jaren is een voorstelling ontstaan van hoe de beide geheugens - expliciet en impliciet - bijdragen aan de sturing van gedrag en aan de bewustwording van emotionele gebeurtenissen in de beleving.

Ik zal om te beginnen eerst meer concreet uitleg geven over hoe ik denk dat de beleving van seks tot

¹ Deze voordracht is uitgesproken op 14 september 2001 door de laureaat bij de uitreiking van de `Van Emde Boas _ Van Ussel Prijs'. Geaccepteerd voor publicatie: 29 oktober 2001

² Prof. Dr. W. Everaerd, psycholoog, hoogleraar klinische psychologie, Faculteit der Psychologie, Universiteit van Amsterdam, Roeterstraat 15, 1018 WB, Amsterdam.

Seksuele herinneringen en de beleving van seks 207

stand komt. Daarna zal ik nagaan wat voor nut dit soort ideeën hebben en welke bruikbare boodschappen er uit voortkomen voor de praktijk.

De seksuele beleving

Als we het er over eens zijn dat beleving bewust is dan ligt het voor de hand om je af te vragen waarvan je je bewust kunt worden. Bovendien geldt dat je je bewust wordt van iets dat er is of iets dat gaande is. Een van de grootste problemen bij het begrijpen van bewuste ervaringen is dat we niet precies weten wat bewustzijn is. We weten niet waar we het moeten lokaliseren in het brein en we weten niet welk mechanisme zorgt voor de mogelijkheid van bewuste ervaring. We nemen aan dat datgene wat we bewust beleven op de een of andere manier overeenkomt met datgene waar we onze aandacht op richten of waar we even met de aandacht bij kunnen blijven. We moeten om het te beleven informatie even vasthouden in ons geheugen. Deze informatie kan enige tijd onmiddellijk toegankelijk blijven in het werkgeheugen. Het werkgeheugen is een veronderstelde ruimte in het geheugen waar we voor korte tijd dingen opslaan om daar iets mee te doen. De informatie wordt daar geselecteerd en geïntegreerd. Voor seksuele beleving zijn relevant: a. de stimulus of de situatie die ook via verbeelding kan worden opgeroepen, b. emotionele of seksuele arousal, c. bewuste herinneringen uitgelokt door a en mogelijk door b. LeDoux (1996) heeft dat als volgt voorgesteld:

of gefantaseerd, is cruciaal voor het intact laten van de seksuele informatie in het werkgeheugen. Als de stimulus verdwijnt of ontsnapt aan de aandacht dan is het waarschijnlijk dat de emotionele reactie verzwakt. Het proces heeft een complex verloop omdat zowel de arousal als de expliciete herinnering de stimulus weer kunnen oproepen. U wist dat allemaal al lang. Als je emoties wilt beleven dan moet je er `met je hoofd' bij blijven. Verder geldt dat je je aandacht kunt verdelen over de emotionele arousal en over de expliciete herinneringen die worden opgeroepen. Door gewenning of afhankelijk van de context kun je meer op arousal of herinnering gericht zijn. Dat zal uiteraard ook afhangen van de pregnantie van de informatie. Als de arousal intenser wordt zal het focus van de aandacht daar naar toe gaan. Zo zal bij nieuwe partners waarschijnlijk de arousal overwegen omdat de sensaties nieuw zijn. In langduriger relaties zal het expliciete geheugen overwegen omdat de sensaties veelal bekend zijn. Er is ongetwijfeld ook een gendereffect. Het ligt voor de hand om te denken dat mannen meer op arousal gericht zijn en vrouwen meer op expliciete herinneringen, maar ik weet dat niet zeker. Seksuele situaties kunnen bij mannen en vrouwen intense herinneringen oproepen die naast seksuele opwinding kunnen samenhangen met zeer uiteenlopende emoties.

Er zijn overigens tal van andere processen aan het werk die de selectie van informatie in het werkgeheugen bepalen. Er zijn aanwijzingen dat al zeer vroeg in de confrontatie met een stimulus een positieve (emotionele) codering van die stimulus de beloningscentra in de hersenen activeert. Het gevolg daarvan is dat de aandacht gemakkelijker op de stimulus blijft gericht (zie onder andere Schultz, 2000 en 2001, en Kampe, Frith, Dolan, 2001). In onderzoek van Clark, Purdon and Byers (2000) over obsessieve seksuele gedachten vond men dat seksuele gedachten en fantasieën die gepaard gaan met seksuele arousal moeilijker onderdrukt kunnen worden. Dat was vooral het geval bij mannelijke proefpersonen.

Het moge duidelijk zijn dat beleving het resultaat is van de reactie op een seksuele stimulus. We kunnen ons afvragen in welke mate de beleving de seksuele respons stuurt. Om dat na te gaan kijken we even naar het op gang komen van de seksuele respons. Ik zei al eerder dat beleving bewust is en dat er bewustzijn is van iets dat er is of iets dat gaande is. Ik zeg dat om duidelijk te maken dat er iets moet voorafgaan aan de bewuste beleving. Als iemand seksueel opgewonden wil raken, zal zij of

208 W. Everaerd

hij de aandacht richten op een seksuele situatie en mogelijk terugdenken aan voorafgaande plezierige en belonende seksuele ervaringen. Dat zal meestal resulteren in seksuele opwinding zonder dat we precies weten wat er gebeurt en zonder dat we dat kunnen sturen. Als de voorwaarden - stimulus, positieve gedachten - vervuld zijn, gebeurt het, het gaat `vanzelf'. Dat het automatisch werkt wordt duidelijk als het systeem disfunctioneert. De hulpeloosheid van mensen met seksuele dysfuncties maakt duidelijk dat het niet eenvoudig is om de respons en daarmee de seksuele beleving op gang te krijgen. Erick Janssen en Mark Spiering hebben zich ingespannen om meer te begrijpen van het op gang komen van de seksuele respons. Het idee dat zij presenteren komt neer op het volgende. Stimuli die in het leven van belang zijn en die mogelijke beloning of straf aankondigen nemen wij als zodanig waar zonder dat het nodig is dat wij ons daar bewust van zijn (er wordt een beroep gedaan op het impliciete en niet op het expliciete geheugen). Het gevolg is dat als eerste geconditioneerde autonome en somatische reacties optreden en vrijwel tegelijk begint het activeren van het expliciete geheugen.

De bijdrage van de bewuste beleving heeft waarschijnlijk betrekking op het uitwerken van de betekenis van de situatie, waardoor de aandacht bij de seksuele situatie blijft. De primaire reactie wordt op dit niveau gereguleerd. LeDoux heeft voor de bijdrage van het expliciete en impliciete geheugen de volgende situatie geschetst. Er is een snel en globaal geconditioneerd reactiesysteem dat vooral de autonome en somatische reacties op gang brengt. Daarna worden deze reacties gemodereerd - versterkt of verzwakt - door iets langzamere corticale processen. Iemand die bang is voor slangen ziet iets op de grond liggen de adem stokt en hij denkt `Een slang' en bij iets langer toekijken `Oh, het is een tuinslang'.

Ik geef een wat meer technische beschrijving van dit idee van LeDoux. Sensorische informatie over de emotionerende situatie stuurt via twee paden de expressie van de emotie aan. Een snel en evolutionair oud (`quick and dirty') pad dient voor onmiddellijke en niet overdachte reacties op stimuli die op zijn minst gelijkenis vertonen met emotioneel relevante stimuli. Die gelijkenis veroorzaakt soms vals alarm, zoals in het geval van een angstreactie op het zien van een slang die bij nader inzien een tuinslang blijkt te zijn. Het emotiemechanisme is zeer gevoelig voor appetitieve en aversieve stimuli (Junghöfer et al., 2001). De snelle reacties worden gereguleerd (versterkt of verzwakt) middels

het tweede pad dat via de sensorische hersenschors loopt. Dit tweede pad zorgt voor de bewuste taxatie van de emotionerende stimuli en voor de regulatie van de emotie expressie, zoals "het is maar een tuinslang en geen echte slang".

Het verloop van deze twee paden is redelijk in kaart gebracht (LeDoux, 1996). Zintuiglijke informatie wordt via de sensorische thalamus direct naar de sensorische kernen van de amygdala gevoerd. De informatie van verschillende zintuigen komt daarna bijeen in de centrale kern van de amygdala van waaruit verschillende autonome en somatische reacties worden aangestuurd. Dit is het snelle, geconditioneerde en automatische pad. Van de sensorische thalamus gaat de zintuiglijke informatie ook naar de sensorische cortex om daarna via de corticale associatiegebieden en via de hippocampus naar de amygdala te worden gevoerd (zie Figuur 3).

Figuur 3: Het snelle (impliciete) pad en het langzame (expliciete) pad voor verwerking van emotionele informatie (vrij naar LeDoux, 1996)

Ook via dit tweede, `langzame' pad worden de autonome en somatische reacties aangestuurd. Hiermee kunnen de reacties van het snelle pad worden gereguleerd in die zin dat de emotie expressie zowel verzwakt als versterkt kan worden.

Het verhaal van de twee paden heeft een aantal consequenties. De eerste consequentie is dat op zijn minst twee soorten geheugeninhouden worden geactiveerd: de geconditioneerde reacties (via het snelle pad) en de betekenisverlening (via het `langzame' pad). LeDoux suggereert dat de geconditioneerde reacties amygdala-afhankelijk zijn en dat de

Seksuele herinneringen en de beleving van seks 209

betekenisverlening hippocampus-afhankelijk is. Dit onderscheid is van belang omdat deze hersenstructuren een rol spelen bij het opslaan en consolideren van emotionele ervaringen. De tweede consequentie is dat geconditioneerde reacties, en ook gewone reflexen, automatisch optreden zonder tussenkomst van het bewustzijn. Dat is anders voor de betekenisverlening die berust op het expliciete geheugen. Dit materiaal kan bewust worden opgehaald en wordt per definitie bewust in de beleving. Als dat niet zo is, is er geen bewuste emotionele beleving en blijft de betekenis van de emotionele reactie onduidelijk. Dit hangt samen met nog een consequentie. De twee soorten geheugeninhouden kunnen onafhankelijk worden geactiveerd. Wij weten over het algemeen welke situaties emotionerend zijn. Dat besef op zich is niet voldoende om geëmotioneerd te raken. Anderzijds is het mogelijk dat de autonome en somatische reacties geactiveerd worden zonder wat wij weten wat deze reacties teweegbrengt (Katkin, Wiens, Öhman. 2001). Traumatische ervaringen, zoals bijvoorbeeld kampervaringen in de Tweede Wereldoorlog, blijken vaak aanleiding voor dit soort onbestemde lichamelijke reacties. Kennelijk zorgt in zo'n geval de situatie voor een geconditioneerde angstreactie via het snelle pad, maar deze kan niet bewust in verband worden gebracht met de kampervaringen.

Erick Janssen en Mark Spiering bestuderen de mogelijkheid dat door trauma's van welke aard dan ook het op gang komen van de seksuele respons is verstoord. Dat zou kunnen als seksuele stimuli door de traumatische ervaring een nieuwe maar negatieve valentie hebben verworven. Als die negatieve valentie voldoende sterk is verliest vervolgens de oorspronkelijk positieve valentie haar sturende invloed. Het gevolg is dat de persoon op seksuele stimuli reageert met negatieve emoties. Mark Spiering verzamelt op dit moment gegevens bij patiënten om te bezien of deze mogelijkheid zich voordoet.

Ik kom nu toe aan de rol van herinneringen waar we ons bewust van kunnen zijn en die we bewust kunnen ophalen.

Bewuste herinneringen en de beleving van seks

Voor bewuste herinneringen moeten we een beroep doen op het expliciete geheugen. We kunnen daaruit kennis opdiepen over feiten en gebeurtenissen en in het bijzonder autobiografische gebeurtenissen zoals emotionele ervaringen. Er zijn een paar dingen die u moet weten over de werking van

het expliciete geheugen.

Emotionele ervaringen onthouden we beter dan niet-emotionele ervaringen. Emotionele ervaringen gaan over zaken die voor ons overleven van belang zijn en in de loop van de evolutie hebben wij ons aangepast om deze belangrijke zaken goed te onthouden. Emoties gaan gepaard met lichamelijke arousal en het vrijkomen van de zogenaamde stress-hormonen. Het blijkt dat deze stress-hormonen van het grootste belang zijn voor het opslaan van emotionele ervaringen in het geheugen. Er is nog iets opvallends te melden. Als wij een emotionele ervaring ophalen uit het geheugen doen we dat meestal in een bepaalde context die er voor zorgt dat er daarna een update van de ervaring wordt opgeslagen. De herinnering wordt in de loop van de tijd bijgesteld.

Het ophalen van herinneringen wordt door geheugenonderzoekers al sinds het begin van de vorige eeuw vergeleken met waarnemen. Een typische kenmerk van waarnemen is selectie en constructie. Je kunt nooit alles waarnemen wat in principe voorhanden is. We selecteren op grond van belangen die we hebben en vooral ook de kennis die we hebben over het waargenomene. Dat gaat volgens mij bij emoties precies zo. Wat wij in onze geëmotioneerde toestand ophalen uit het geheugen wordt bepaald door cues die in het werkgeheugen voorhanden zijn en door wat op dat moment voor ons van belang is. Zo gezien is een emotionele beleving een constructie op grond van opgeslagen kennis zoals ervaringen, actuele belangen en cues die momentaan voorhanden zijn. De beleving kan dan ook enorm variëren door de betekenissen die worden opgeroepen. Ze kan bijvoorbeeld rijk of pover zijn, gedifferentieerd of eentonig, ze kan over de tijd verschralen of juist mooier worden. Verrukking, ontroering, verbondenheid, intens genot, teleurstelling, eenzaamheid, en zo voort, het kan allemaal.

Even terug naar het model van het werkgeheugen. Is de variatie in lichamelijke sensaties, de lichamelijke geëmotioneerdheid, belangrijker dan de betekenissen die worden opgeroepen? Kunnen we dat scheiden? Is de intensiteit van lichamelijke sensaties leeftijdgebonden of is het gebonden aan nieuwheid van partners (Coolidge-effect), of varieert het belang zelfs in de loop van een vrijpartij. Ik stel alleen vast dat we in het algemeen meer bezig zijn met de betekenis van seksualiteit - in fantasie en gedachten, in geschriften en verbeeldingen en in gesprekken - dan met daadwerkelijke lichamelijke sensaties. Als we zeggen dat we zoveel aan seks

210 W. Everaerd

beleven dan gaat dat waarschijnlijk vooral om de betekenis van seks en niet om de lichamelijke sensaties op zich.

Het inzicht dat subjectieve beleving als constructie afhankelijk is van kennis - in de vorm van voorafgaande ervaringen -, en selectief is op grond van momentane belangen en context maakt dat men enkele toegangen tot de subjectieve beleving kan bedenken. Er wordt op dit moment veel neurobiologisch georiënteerd onderzoek gedaan naar opslag, toegankelijkheid en veranderbaarheid van het expliciete geheugen. Twee voorbeelden. Het remmen van de emotionele arousal leidt tot minder goed onthouden van de emotionele ervaring. Teveel cortisol zoals dat in stress-situaties voorkomt blokkeert de toegang tot het expliciete geheugen. Ik verzamel samen met Mark Spiering en een aantal studenten nu gegevens om na te gaan of het onderdrukken van opwinding bij seksuele plaatjes die zelfde plaatjes in de toekomst minder opwindend maakt. In andere studies gaan we na of psychologische middelen om arousal te manipuleren ook dergelijke geheugeneffecten hebben.

Implicaties voor de praktijk

De betekenis van de seksuele situaties en van seksualiteit wordt niet bepaald door het soort onderzoek dat wij in Amsterdam doen. Dat gebeurt in

het leven van alledag en in sociale- en geesteswetenschappen waar de biologische machine weinig aandacht krijgt.

We komen nu tenslotte toe aan de implicaties van mijn hypothese voor de praktijk. Ook in de seksuologie komen we langzaam tot het besef dat het lichaam en in het bijzonder het brein de drager is van tal van psychologische functies en dat het een van de functies is van het brein om de diversiteit van sensaties en betekenissen te integreren tot wat wij de seksuele beleving noemen.

Mijn poging om cognitieve wetenschap van emoties toe te passen op het gebied van de seksuologie leidt tot de volgende implicaties:

Sekstherapie is voor het merendeel onderhandelen over de betekenissen van seks en seksuele situaties. Intimiteit en passie kunnen bijvoorbeeld ter sprake komen. Waar dient seks voor en wat is seks eigenlijk? Wat is spannend en welke seksuele

handelingen zijn een afknapper? De bestaande therapieën zijn van groot belang voor het veranderen van betekenisverlening en het herstellen van disfuncties waarbij geen fundamentele mechanismen - zoals de geconditioneerde seksuele reacties - verstoord zijn. Seksuele traumatisering is gewoonlijk nogal ontoegankelijk voor de gangbare sekstherapeutische benadering. Vaginistische reacties en de daarbij toegepaste desensitisatietherapie vormen hierop mogelijk een uitzondering.

Sekstherapie en relationele benaderingen kunnen de betekenis van seks bijstellen en vernieuwen waardoor de beleving wordt veranderd. Dat is van

belang omdat het seksuele geheugen sleets blijkt te kunnen zijn.

We moeten ons meer inspannen om te begrijpen hoe seks op gang komt en hoe de geneigdheid tot seksueel handelen tot stand komt. We weten nog

weinig van de vroege fase van de seksuele respons en van seksuele motivatie. We moeten de goedaardige seksuele geobsedeerdheid onderzoeken omdat hier mogelijk veel aanwijzingen liggen voor antwoorden op vragen over motivatie.

We moeten nauwkeuriger nagaan waar biologische en psychofysiologische benaderingen van pas komen en waar psychotherapeutische, literaire of filosofische benaderingen het meest aangewezen zijn.

Literatuur

Clark, D.A., C. Purdon en E.S. Byers (2000). Appraisal and control of sexual and non-sexual intrusive thoughts in university students. Behaviour Research and Therapy, 38: 439-455.

Janssen, E., W. Everaerd, M.Spiering en J. Janssen (2000). Automatic processes and the appraisal of sexual stimuli: Toward an information processing model of sexual arousal. Journal of Sex Research, 37: 8-23.

Junghofer, M., M.M. Bradley, T.R. Elbert en P.J. Lang (2001). Fleeting images: a new look at early emotion discrimination. Psychophysiology, 38: 175-178.

Kampe, K.K.W., C.D. Frith en R.J. Dolan (2001). Reward value of attractiveness and gaze. Nature, 413: 589.

Katkin. E.S., S. Wiens en A. Öhman (2001). Nonconscious fear conditioning, visceral perception, and the development of gut feelings. Psychological Science, 12: 366-370.

LeDoux, J. (1996). The Emotional Brain. Simon and Schuster; New York.

Schultz, W. (2000). Multiple reward signals in the brain. Nature Reviews Neuroscience, 1: 199-207.

Schultz, W. (2001). Reward signaling by dopamine neurons. Neuroscientist, 7: 293-302.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 211-214

Voor de thuisblijvers: Nieuws uit Montreal (IASR 2001)¹

Woet Gianotten²

Kort na het grote congres van de WAS (World Association of Sexology) in Parijs was in juli 2001 Montreal de gastheer voor de 27^ste jaarlijkse meeting van de IASR (International Academy of Sex Research). Deze twee bijeenkomsten waren zeer verschillend van karakter. Parijs was grootschalig met ruim 2000 deelnemers waaronder ruim 50 Nederlanders. Montreal was besloten met ongeveer 150 deelnemers waaronder slechts 5 Nederlanders. De IASR is het forum van en voor de onderzoekers. Wat had dat te bieden? In dit verslag vindt de lezer wat mij in Montreal aansprak en wat mij de moeite waard lijkt om door te geven.

Parafilie en sex-offenders

Binnen de IASR zijn altijd relatief veel researchers bezig met parafilie en sex-offenders. Gene Abel (arts; Atlanta, USA; geneabel@mindspring.com) doet al jaren onderzoek naar sex-offending gedrag. Hij heeft een methode ontwikkeld (met vragenlijsten en genitale meting) om potentiële daders te beoordelen en heeft inmiddels gegevens over ruim 16.000 adolescenten en volwassenen. Vooral informatief zijn de data uit de groep van bijna 4.000 volwassenen die vastzitten voor seksueel misbruik van kinderen. Er zijn duidelijke verschillen tussen de diverse subgroepen. De groep die zelf niet misbruikt is, heeft minder kinderen misbruikt. De groep die zelf vaak is misbruikt, misbruikte ook de meeste kinderen. De groep die meisjes misbruikt, heeft minder misbruikt dan de groep die jongens misbruikt, terwijl het vaakst misbruik voorkomt bij de groep die zowel jongens als meisjes misbruikt. Abel gaf cijfers over misbruik in de USA en kwam tot 39 miljoen volwassen slachtoffers en 3 miljoen kinderen.

Sandra Byers (psychologe; New Brunswick, Canada; byers@unb.ca) doet onderzoek naar seksuele satisfactie in heteroseksuele relaties. Zij begon met te stellen dat seksuele satisfactie meer is dan de afwezigheid van seksuele disfunctie. Zij heeft met haar groep een model ontwikkeld (IEMSS, Interpersonal exchange model of sexual satisfaction) waarbij seksuele satisfactie kan worden gemeten. Het meetinstrument is een checklist met 46 vragen over baten en kosten binnen een relatie. De satisfactie is dus hoger als de baten hoger zijn dan de kosten. Een van hun bevindingen is dat lange termijn satisfactie meer bepalend is voor het satisfactiegevoel

dan de momentane ervaring. Boeiend was ook het belang van perceptie. Zo wordt de satisfactie van mannen niet bepaald door de mate van satisfactie van hun vrouwelijke partner, maar door wat hij denkt over het niveau van haar satisfactie. En andersom is dat ook zo!

Feromonen

Norma McCoy (psychologe; San Francisco, USA; mccoy@sfsu.edu) berichtte over onderzoek met een vrouwelijk feromoon. Dit geurloze feromoon zou de aantrekkingskracht vergroten en datgene bewerkstelligen wat ook gebeurt bij verliefdheid. In een prospectief, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek werd de stof voorgesteld als "Een stof die gemaakt is om meer romantiek in het leven te brengen". Voor 36 vrouwen werd het feromoon wél of niet (placebogroep) verwerkt in haar eigen parfum. Vergeleken met de placebogroep gaven de feromoongebruikers meer knuffels & kussen aan, meer slapen naast een romantische partner en meer coïtus. Men heeft dergelijke effecten ook gevonden als mannen het mannelijk feromoon gebruiken.

Zulk onderzoek doet fantaseren over allerlei toepassingen. Mij lijkt het vooral boeiend om deze werking te onderzoeken bij groepen patiënten bij wie om een of andere manier de klad in het seksuele leven is gekomen. Ik denk dan vooral aan de combinatie van beide stoffen bij paren met onbegrepen infertiliteit. Bij veel van hen is het seksuele leven erg in de verdrukking geraakt, waardoor niet alleen hun kwaliteit van leven achteruit is gegaan, maar ook hun kans op zwangerschap.

Vulvaire vestibulitis

De Canadese groep van Binik is veel bezig met der

¹ Geaccepteerd voor publicatie: 28 september 2001

² Drs. W.L. Gianotten, arts-psychotherapeut/seksuoloog NVVS, Afd. Gynaecologie & Verloskunde, EMCR-Dijkzigt, PB 2040, 3000 CA, Rotterdam.

212 W. Gianotten

zoek wordt seksualiteit twee jaar ná een hysterectomie vergeleken met de situatie van 30 dagen vóór de operatie. Cutler stelt dat de opzet van dat onderzoek niet goed is. Het tijdstip van één maand voor de operatie is geen goed ijkpunt. In de seksualiteitsbeleving zit dan namelijk flink de klad. De meeste vrouwen hebben dan last van vloeien en moeheid (gevolg van de aandoening waarvoor ze geopereerd gaan worden) en van angst (voor de operatie). In de USA zijn myomen (vleesbomen) de belangrijkste reden om de baarmoeder te verwijderen. Cutler vergeleek daarom vrouwen na een hysterectomie met gewone vrouwen zonder hysterectomie en met een groep vrouwen, die wél myomen had, maar niet geopereerd waren. Zij hadden hun baarmoeder dus nog (Cutler, 2001). Opvallend was dat de groep met myomen het beste scoorde wat betreft vaginale en cervicale orgasmecapaciteit. Wellicht heeft het (door myomen) goed doorbloed zijn van de baarmoeder een positief effect op seksualiteit (zoals dat ook wel in de zwangerschap gezien wordt).

Onderzoek naar ontwikkeling van gender en seksuele orientatie

Veel IASR-onderzoekers zijn bezig met onderzoek op het gebied van gender en oriëntatie. In de laatste jaren werd duidelijk dat de verhouding tussen de lengte van de 2^de en 4^de vinger seksedimorf is. De 2nd-4th finger-digit ratio zegt iets over blootstelling in het eerste trimester van de zwangerschap aan testosteron. Een lage ratio is geassocieerd met hoge testosteron niveaus en lage oestrogeen niveaus. Bij een hoge ratio is dat juist andersom. Omdat verondersteld wordt dat lesbische oriëntatie te maken heeft met prenatale hormoonbeïnvloeding onderzocht Lynn Hall (psychologe. Rhode Island, USA; Lynn_Hall_PhD@brown.edu) die ratio in een groep ééneiige tweelingen waarbij één of beide vrouwen lesbisch zijn. Dit onderzoek suggereert inderdaad dat een lesbische oriëntatie geassocieerd is met prenatale blootstelling aan een hoge testosteron spiegel en een lage oestrogeen spiegel.

Julia Heiman (psychologe; Seattle, USA; jheiman@u.washington.edu) en Ken Maravilla (radioloog; Seattle, USA; kmarav@u.washington.edu) proberen een methode te ontwikkelen om objectief de gebrekkige opwinding bij vrouwen te meten. Proefpersonen bekeken een erotische video en werden dan de ene keer gemeten met MRI en een andere keer met vaginale fotoplethysmografie. Met

MRI beoordeelden de onderzoekers zeer gedetailleerd de anatomie (de grootte) en de doorbloeding van het clitorisgebied nadat een stof is ingespoten die gedurende langere tijd het bloed in de bloedbaan zichtbaar maakt. Met vaginale fotoplethysmografie werd bovendien gekeken naar de vaginale pulse amplitude en het vaginale bloedvolume. Maravilla liet prachtige, zeer scherpe MRI-beelden zien van de clitoris. Bij opwinding neemt het volume (van glans, corpus en crura tesamen) toe met 2-10 ml.

Ray Rosen (psychiater; New Jersey, USA; rosen@ umdnj.edu) liet resultaten zien van IC351 (Cialis^®). Dit is een van de opvolgers van sildenafil (Viagra^®). Ook deze stof komt uit de groep van selectieve fosfodiesterase 5-remmers en heeft eigenlijk dezelfde bijwerkingen en dezelfde contra-indicaties. Het enige echte verschil met Viagra^® (en dus datgene waar de reclame nu op zal focussen) is het feit dat het effect eerder optreedt (17 minuten na inname ipv 30-45 minuten) en langer aanhoudt (24 uren ipv 6 uren).

Seksuele voorlichting

Ook thema's uit de seksuele voorlichting kwamen aan bod. Wat betreft condooms is veel onderzoek gedaan naar de mate waarin men die consequent gebruikt. Bill Yarber (Bloomington, USA; yarber@ indiana.edu) daarentegen deed bij Amerikaanse studenten juist onderzoek naar fouten bij condoomgebruik. Schrikbarend veel fouten bleken te worden gemaakt. Een deel daarvan is te verhelpen door goede voorlichting.

Mij viel vooral op dat 30% van de ondervraagden eerst de verkeerde kant van het condoom tegen de eikel plaatsen. Mij lijkt dat dat probleem door de condoomfabrikanten verholpen kan worden. Het moet niet moeilijk zijn om aan de binnenkant een simpele boodschap te zetten (bvb "binnen") of een duidelijk vignet, zodat dat ingewikkelde gezoek ("Hoe zit het nu?") niet meer hoeft.

Lesley Schover (psychologe; Houston, USA; lschover@mdanderson.org) ondervroeg ruim 1200 mannen die behandeld waren voor niet-uitgezaaide prostaatkanker. Bij de onderlinge vergelijking viel op dat de geopereerde groep seksueel beter functioneerde dan de bestraalde groep. Overigens vond ik de resultaten van de totale groep maar bedroevend. Slechts 12% van de mannen krijgt weer goede erecties en nog eens 8% lukt dat met behulp van een medische behandeling. Zowel de behandelingen die de seksualiteit beogen te behouden (zenuw

Nieuws uit Montreal (IASR 2001) 213

sparende operaties en brachytherapie) als de medische behandelingen voor ontstane erectieproblemen, hebben slechts zeer beperkt succes! Schover concludeert op basis hiervan dat seksuologische counseling als routine dient te worden ingebouwd in de behandeling van kanker. Daarbij dient ook de partner te worden betrokken. Daarbij dient realistische informatie te worden gegeven over de mogelijkheden, maar vooral ook over de onmogelijkheden van medische erectiebevorderende methoden.

Hoe stond het met de Nederlandse inbreng?

Theo Sandfort (psycholoog; Utrecht; t.sandfort@ fss.uu.nl) bekeek de relatie tussen homoseksuele voorkeur, genderrol en geestelijke gezondheid. Naarmate homoseksuele mannen (in hun eigen ogen en die van anderen) dichter bij het vrouwelijke staan en naarmate ze verder van het mannelijke afstaan is er meer gender distress. Ook de mate van `general distress' (vooral angsten en een lager gevoel van eigenwaarde) is bij homomannen gekoppeld aan verschillende aspecten van de gender rol. Die distress wordt sterker bij meer aanwezigheid van feminiene eigenschappen en bij meer afwezigheid van masculiene eigenschappen. Verklaringen hiervoor kunnen liggen in het simpele gegeven dat femininiteit meer distress geeft; dat een deel van de homomannen met die eigenschappen niet voldoet aan de (door henzelf) opgelegde norm; en aan het feit dat feminiene mannen meer stigmatisering ondervinden. Onduidelijk is of dergelijke verbanden ook spelen bij heteromannen.

Jacques van Lankveld (psycholoog; Maastricht; Jvla@smps.azm.nl) onderzocht wat er gebeurt bij mannen met psychogene erectieproblemen die gedurende 6 weken sildenafil (Viagra^®) hebben gebruikt en bij wie vervolgens de medicatie wordt gestaakt. De eerste vraag is wat er dan gebeurt. Komt het erectieprobleem na stoppen weer terug of heeft de man inmiddels voldoende zelfvertrouwen opgebouwd om `op eigen kracht' verder te kunnen. De tweede vraag is in hoeverre daarover tevoren een voorspelling kan worden gemaakt. De uitkomsten laten zien dat inderdaad een deel van de mannen op eigen kracht verder kan na stoppen met sildenafil. Tot tweederde van de mannen verbeterde met sildenafil. Verder bleek dat niet de verbeterde seksuele functie een voorspellende waarde heeft, maar juist de cognities die daarmee (bij een deel van de mannen) gepaard gaan.

Woet Gianotten (arts; Utrecht - Rotterdam; woet @gianotten.com) presenteerde namens de Gro-

ningse groep van Willibrord Weijmar Schultz het onderzoek over coïtus en opwinding in de MRI-buis. Voor zover mij bekend is vergelijkbaar onderzoek alleen gedaan in Montpellier door Antoine Faix, een Franse uroloog, die zijn videobeelden op het WAS-congres in Parijs presenteerde. Faix' proefpersonen coïteerden achterlangs en ook daarbij werd de boemerangvorm van de penis gevonden. De resultaten van de Groningse groep werden al in dit tijdschrift gepresenteerd (Weijmar Schultz e.a., 2000). Met de opmerkingen en adviezen van de toehoorders in Montreal is veel te doen. Thema's daarbij waren onder andere: werken met een maximale erectie door middel van een intracaverneuze erectie; verschillende coïtushoudingen (met onder andere anale penetratie); de anatomische verhouding bij homoseksuele anale penetratie; en de effecten op de blaas en de blaasvulling.

Ine Vanwesenbeeck (psychologe; NISSO, Utrecht; i.vanwesenbeeck@nisso.nl) had een eigen symposium georganiseerd over sekswerkers, waarin zij een metavisie op research over deze bedrijfstak presenteerde. Nog steeds zijn in veel publicaties (cq onderzoeken) mechanismen van stigmatisering herkenbaar. Zo worden in het algemeen de nadelige gevolgen van sekswerk toegekend aan het werk, terwijl zij vooral te maken hebben met het stigma rond sekswerk of met de gevolgen van bepaalde negatieve omstandigheden. Een voorbeeld is het vóórkomen van posttraumatische stress stoornis. Dat wordt doorgaans toegeschreven aan prostitutie terwijl het juist een gevolg is van de geweldervaringen (die gevonden zijn bij 25% van de raamprostituees en bij 60% van de straatprostituees). Een andere kant van het stigma blijkt uit de thema's waar men naar kijkt. Zo worden de thema's HIV-besmetting en incestervaring zeer frequent geassocieerd met prostitutie, terwijl die thema's voor grote groepen sekswerkers nauwelijks relevantie hebben. Een belangrijke boodschap uit haar verhaal is dan ook om de verschillende groepen sekswerkers duidelijk te onderscheiden.

Hoe lastig het blijft om over dit thema na te denken, (b)leek uit de discussie, toen een van de jonge vrouwelijke researchers vol verbazing vroeg waarom vrouwen zoiets toch deden. John Gagnon (socioloog; New York, USA; jgagnon@bigplanet. com), inmiddels een van de hele groten uit het seksuologische discours, had kort daarvoor in een verhaal over `social construction' duidelijk gemaakt hoe bepalend de eigen ervaringen en beleving zijn voor onderzoek. De vraagstelling, de manier waarop een onderzoek wordt uitgewerkt en de manier

214 W. Gianotten

waarop de data worden geïnterpreteerd zijn allen een product van wat de betrokken seksuoloog zelf heeft meegemaakt en verwerkt!

Datzelfde geldt uiteraard ook voor wat ik uit deze IASR-meeting heb gehaald, wat ik daarover opschrijf en wat u als lezer daar vervolgens uit haalt.

Ook deze keer was de bijeenkomst van de Academy weer zeer de moeite waard. Maar wel ver weg. In 2002 wordt het de Nederlandse seksuologen veel gemakkelijker gemaakt. Van 19-22 juni zal dan in Hamburg de 28-ste IASR-meeting plaatsvinden. Gunther Schmidt is dan gastheer en contactpersoon (E-mail: schmidt@uke.uni-hamburg.de). De IASR bijeenkomsten zijn aan te raden voor ieder die met seksuologisch onderzoek bezig is, want er is eigenlijk geen betere gelegenheid om zowel in de breedte als in de diepte maximale feedback te krijgen.

Vanaf de meeting in Hamburg zal Theo Sandfort een jaar lang president van de Academy zijn. Een wetenschappelijke eer die in het verleden ook Walter Everaerd en Koos Slob te beurt viel. Proficiat Theo!

Literatuur

Bergeron, S., Y.M. Binik, S. Khalifé, K. Pagidas, H.I. Glazer, M. Meana en A. Amsel (2001). A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy, surface electro-myograpic biofeedback and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain, 91: 297-306.

Cutler, W.B., M.G. Zacher, N.L. McCoy, E. Genovese en E. Friedmann (2001). The impact of hysterectomy on sexual life of women. Obstetrics & Gynecology, 97(4 Suppl 1):S 23.

Rhodes, J.C., K.H. Kjerulff, P.W. Langenberg en G.M. Guzinski (1999). Hysterectomy and sexual functioning. JAMA, 282: 1934-1941.

Weijmar Schultz, W.C.M., P. van Andel, I. Sabelis en E. Mooyaart (2000). Liefde tussen magneten. Tijdschrift voor Seksuologie, 24: 131-140.

Met dank voor de commentaren van Jacques van Lankveld, Theo Sandfort, Koos Slob en Ine Vanwesenbeeck.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 215-218

Abstracts: Voordrachten en programma NVIO jaarvergadering 2001: Seks en veroudering

Wetenschappelijk programma:

Vrijdag 11 januari 2002

09.00 Ontvangst met koffie

09.25 Opening voorzitter

Sessie 1 - Moderator: A. Lycklama à Nijeholt

09.30 Caverneuze acceleratietijd na pharmaco-stimulatie is de meest valide parameter voor de diagnose erectiele disfunctie

T.G.W. Speel, J. Frantzen, H. Wijkstra en E.H.J. Meuleman, Nijmegen

09.45 Behandeling van priapisme met methyleenblauw

K.P.J. Delaere, E.Taubert

Sessie 2 - Moderator: E. Vrijhof

10.00 State of the art: Aging male

L. Gooren, Amsterdam

10.30 Sildenafil (Viagra) en erectiele disfunctie na radiotherapie voor prostaatkanker

L. Incrocci, P.C. Koper, W.C.J. Hop en A.K. Slob, Rotterdam

10.45 De waarde van sildenafil (Viagra) in de behandeling van erectiele disfunctie bij 546 mannen; een multicentrische studie in Nederland.

H.H.J. Leliefeld, E.J.H. Meuleman en A.A.B. Lycklama à Nijeholt, Roermond/Nijmegen/ Leiden

11.00-11.30 Koffie/thee pauze

Sessie 3 - Moderator: B. Verheyden

11.30 State of the art: Seksualiteit, testosteron en de ouderwordende vrouw

W. Weimar Schultz, Groningen

12.00 Huishoudelijke vergadering

12.30 Lunch

Sessie 4 - Moderator: M. Waldinger

13.45 State of the art: Hypothalamus en veroudering

D. Swaab, Amsterdam

14.15 Erectiele disfunctie als voorbode van cardiovasculaire ziekten

J.Frantzen, T. Speel en E. Meuleman, Nijmegen

14.30 Prognostische factoren voor vasculaire erectiele disfunctie.

T. Speel en E. Meuleman, Nijmegen

14.45 De prevalentie van erectiestoornissen en risicofactoren na de introductie van Viagra. De resultaten van de Enigma-studie.

B.J. de Boer, A.A.B. Lycklama à Nijeholt, J.P. Moors, R.M. Pieters en T.R.M. Verheij, Utrecht

15.00 koffie/thee pauze

Sessie 5 - Moderator: B.J. de Boer

15.30 State of the art: Erectiestoornis, symptoom of ziekte?

A. Lycklama à Nijeholt, Leiden

16.00 Behandeling met Cialis; een dosis respons studie.

J. Padma-Nathan, J. McMurray, J. Saoud, K. Ferguson, S. Whitaker, R. Raymond en H. Achtereekte, Houten/Nederland

16.15 Evaluatie van de efficaciteit en tolerantie van apomorfine SL, bij patienten met E.D., responders en non-responders op PDE 5 inhibitoren

A. De Brouwer, B. Verheyden, Antwerpen

16.30 Willen mannen met ED behandeld worden , door wie en hoe? Resultaten van de Enigma studie.

B.J. de Boer, A.A.B. Lycklama à Nijeholt, J.P. Moors, R.M. Pieters en T.R.M. Verheij, Utrecht

16.45 Highlights ESSIR, Rome 2001

S. Haensel, Rotterdam

17.00 Slotwoord

CAVERNEUZE ACCELERATIE TIJD NA PHARMACO-STIMULATIE IS DE MEEST VALIDE PARAMETER VOOR DE DIAGNOSE VASCULAIRE ERECTIELE DISFUNCTIE

T.G.W. Speel, J. Frantzen, H. Wijkstra en E.J. Meuleman

Inleiding

Vasculaire pathologie wordt tegenwoordig gezien als de meest voorkomende oorzakelijke factor van erectiele disfunctie (ED). Er zijn twee echografische testen om vasculaire pathologie te diagnosticeren, enerzijds de pharmaco-peniele duplex ultrasonografie (PPDU) voor de peniele vasculaire status en anderzijds de meting van de intima-media dikte (IMT) van de arterie carotis communis (ACC), een valide maat voor gegeneraliseerd atherosclerosis. Beide zijn nog onvoldoende of niet gevalideerd voor het peniele vaatbed. Doel van deze studie was om beide te valideren voor de diagnose ED.

Patiënten en methoden

106 patiënten werden geïncludeerd en onderzocht (medische- en seksuele anamnese, lichamelijk onderzoek en uitgebreid lab onderzoek). Aan de hand van de anamnese, het lichamelijke en labonderzoek werden de patiënten geclassificeerd als waarschijnlijk vasculaire of niet-vasculaire ED. Deze classificatie is gebruikt als gouden standaard. Alle 106 patiënten ondergingen PPDU en 76 van de 106 ondergingen een IMT-meting van de ACC. Door middel van 'receiver operating characteristics' (ROC) curve is de diagnostische waarde bepaald van de PPDU op basis van 1) 'peak systolic velocity' (PSV), 2) 'acceleratie tijd' (AT), en 3) IMT.

Resultaten

41 van 106 patiënten werden op grond van anamnese, lab en lichamelijk onderzoek geclassificeerd als vasculair en 65 als niet-vasculaire ED. Op grond van de ROC-curve met een 'area under the curve' (AUC) van 0.60 (niet significant verschillend van 0.5) blijkt de PSV de minste waarde te hebben bij het onderscheiden van patiënten met vasculaire en niet-vasculaire ED. De AT en IMT met een AUC van respectievelijk 0.72 en 0.70 (wel significant verschillend van 0.5) bleken daarentegen wel valide parameters om dit onderscheid te maken. Een AT groter of gelijk aan 100 ms en een IMT groter of gelijk aan 0.77 mm bleken indicatief voor vasculaire ED.

Conclusie

Ofschoon de PSV, gemeten ten tijde van PPDU algemeen beschouwd wordt als de belangrijkste parameter van de caverneuze doorbloeding blijkt deze in ons onderzoek weinig diagnostische waarde te hebben. De AT en IMT daarentegen bleken veel betrouwbaardere parameters van de peniele vasculaire status.

UMC St. Radboud, Nijmegen

SILDENAFIL (VIAGRA®) EN ERECTIELE DISFUNCTIE NA RADIOTHERAPIE VOOR PROSTAATKANKER

L. Incrocci, P.C. Koper, W.C.J. Hop, en A.K. Slob

Inleiding

Prostaatkanker (PK) is na longkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in de Westerse wereld. Uitwendige radiotherapie (RT) is samen met chirurgie de meeste effectieve behandeling voor PK. Erectiele disfunctie (ED) is een bekende complicatie van RT en komt in de literatuur bij 7% tot 72% voor. In niet gecontroleerde studies was sildenafil (Viagra®) effectief tot 90% van de patiënten die bestraald waren voor PK.

Materiaal en methoden

De medische gegevens van alle patiënten die bestraald waren voor PK in de jaren 1996-1998 werden bekeken. 406 mannen die geen metastasen hadden, die niet werden behandeld met hormonen, zonder cardiovasculaire ziektes en die geen nitraten gebruikten werden aangeschreven. 60 mannen werden geïncludeerd. Na een periode van 4 weken zonder behandeling waarin het seksueel functioneren werd geïnventariseerd begonnen de mannen aan de dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie van 12 weken. 30 mannen kregen 50 mg Viagra® en 30 een placebo, gedurende 2 weken. Na 2 weken werd de dosis verhoogd indien er geen voldoende erectiele respons optrad, voor 4 weken. Daarna werd er gewisseld naar het andere middel, met hetzelfde schema. De IIEF (International Index of Erectile Function), een internationaal gevalideerde vragenlijst, samen met een vragenlijst naar de bijwerkingen, werden gebruikt voor de evaluatie van het effect van Viagra®.

216 Abstracts: NVIO

Resultaten

De gemiddelde leeftijd was 68 (56-79) jaar. Voor alle vragen van de IIEF was er een statistisch significant verschil in gemiddelde scores met sildenafil en niet met placebo (behalve voor frequentie van coïtus en orgasme, en vertrouwen in erectie). Succesvolle seksuele gemeenschap werd gerapporteerd door 55% van de mannen met sildenafil, versus 18% met placebo. 45% van de patiënten rapporteerde goede erecties met sildenafil, versus 8% met placebo. 90% gebruikte de hogere dosis van 100 mg. Bijwerkingen waren hoofdpijn bij 42% (versus 15% met placebo), blozen bij 13% (versus 2%) en maagzuur bij 32% (versus 8%). Alle patiënten hebben de studie voltooid.

Conclusies

Sildenafil is heel effectief in de behandeling van erectiele disfunctie na radiotherapie voor prostaatkanker. Bijwerkingen zijn gering. Bij patiënten die geen nitraten gebruiken is sildenafil de meest geschikte therapie; de dosis van 100 mg heeft de voorkeur.

Erasmus MC-Daniel den Hoed, Afdeling Radiotherapie. Groene Hilledijk 301, 3075 EA Rotterdam.

DE WAARDE VAN SILDENAFIL ( VIAGRA®) IN DE BEHANDELING VAN ERECTIELE DISFUNCTIE (ED) BIJ 546 MANNEN. EEN MULTICENTRISCHE STUDIE IN NEDERLAND.

H.H.J. Leliefeld, Laurentius Ziekenhuis Roermond, E.J.H. Meuleman, UMC St. Radboud Nijmegen en A.A.B. Lycklama à Nijeholt, LUMC Leiden.

Inleiding

Ofschoon in de afgelopen 20 jaar effectieve behandelingen voor ED beschikbaar zijn gekomen, is de compliance (therapietrouw) gering: 30 tot 60% van de patiënten staakt na verloop van tijd de behandeling. De primaire doelstelling van het onderzoek was dan ook het bepalen van het percentage patiënten met ED dat tevreden is na therapie met sildenafil; als secundaire doestelling werden de effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen van sildenafil onderzocht.

Materiaal en methode

In een ongeblindeerde studie werd deelgenomen door 20 Nederlandse urologische centra. Mannen van 18 jaar of ouder met een stabiele seksuele relatie en een langer dan 6 maanden bestaande ED konden aan het onderzoek deelnemen. Uitgesloten werden patiënten met een contra-indicatie voor sildenafil. Het onderzoek werd uitgevoerd in twee subgroepen van mannen met ED: een groep met vooraf reeds behandelde mannen en een groep vooraf niet behandelde mannen; de patiënten gebruikten gedurende 12 weken sildenafil in een startdosis van 50 mg; de dosering werd aangepast naar boven (100 mg) of naar beneden (25 mg) afhankelijk van de mate van effectiviteit en bijwerkingen. De tevredenheid werd gemeten met de EDITS-vragenlijst, de effectiviteit m.b.v. de IIEF-vragenlijst en de "global efficacy" vraag; bijwerkingen werden geregistreerd.

Resultaten

582 Patiënten namen deel aan het onderzoek; 546 patiënten bleken geschikt voor analyse van de tevredenheid (242 vooraf behandelde patiënten en 304 niet vooraf behandelde patiënten). Van de 242 vooraf behandelde patiënten gebruikten er 205 intracaverneuze injectietherapie (85%). Aan het einde van het onderzoek bedroeg het tevredenheidspercentage van de gehele groep 80,4%. In de vooraf behandelde groep steeg het tevredenheidspercentage significant van 62,2% aan het begin naar 78,9% aan het einde van de therapie (p<0,001). Een hoge tevredenheid was gerelateerd aan mannen jonger dan 65 jaar (p=0,01), ED met psychogene of gemengde oorzaak (p=0,001) en aan minder ernstige ED (p=0,003). Analyse van de effectiviteit toonde een belangrijke verbetering in de vijf domeinen van de IIEF-vragenlijst en van de "global efficacy" vraag. Bijwerkingen kwamen qua aard en frequentie overeen met de literatuur. 4% Van de patiënten is gestopt op basis van een bijwerking, gerelateerd aan de behandeling. Bij 1 patiënt was sprake van een ernstige bijwerking. Interessant was de geleidelijke afname van de meest gebruikelijke bijwerkingen.

Conclusie

De behandeling van mannen met erectiele disfunctie met sildenafil leidt bij 80,4% tot tevredenheid aan het eind van het onderzoek. Voorts werd een hoge effectiviteit aangetoond en werd de veiligheid bevestigd. De meest gebruikelijke bijwerkingen vertoonden een afname tijdens de onderzoeksperiode.

ERECTIELE DISFUNCTIE ALS VOORBODE VAN CARDIOVASCULAIRE ZIEKTEN?

J. Frantzen, T. Speel, E. Meuleman

Inleiding

Er zijn aanwijzingen dat erectiele disfunctie (ED) een voorbode is van, ernstige, hart- en vaatafwijkingen en, indien zo, zijn preventieve maatregelen bij mannen met ED gewenst.

Materiaal en methoden

Een historische cohortstudie is uitgevoerd gebruik makend van patiëntendossiers van huisartsenpraktijken verspreid over heel Nederland. In een eerste stap is de ED-incidentie bij de huisarts bepaald gebruik makend van een studiepopulatie van 60.000 man. Voor elk incident geval van ED werden 2-3 bijbehorende controles geselecteerd vanuit de studiepopulatie. In een tweede stap werd de prevalentie van hart- en vaatziekten (HVZ) vergeleken tussen ED-patiënten en controles. Na uitsluiting van mannen met prevalente HVZ werd in een derde stap de incidentie van HVZ tussen ED-patiënten en controles vergeleken. Alle analyses werden afzonderlijk uitgevoerd voor een periode voor en na de introductie van Viagra in Nederland.

Resultaten

De ED-incidentie bij de huisarts verdubbelde van 5,3 per 1000 manjaren in de periode voor de introductie van Viagra naar 10,1 na de introductie. Tegelijkertijd nam de prevalentie van HVZ bij mannen met ED significant af vergeleken met controles d.w.z. de oddsratio nam af van 2,07 voor de introductie tot 1,38 na de introductie. Er kon geen verhoogd risico op incidente HVZ worden gevonden bij mannen met ED vergeleken met controles noch in de periode voor noch in de periode na introductie van Viagra.

Conclusies

Hoewel mannen met ED een verhoogd risico op prevalente HVZ hebben konden er geen aanwijzingen worden gevonden voor ED als voorbode van HVZ en zodoende is er geen reden voor extra preventieve maatregelen bij mannen met ED. Na de introductie van Viagra nam niet alleen het aantal mannen toe dat de huisarts consulteerde voor ED maar dit waren in doorsnee ook mannen met minder prevalente HVZ dan de mannen die voor de introductie van Viagra de huisarts consulteerden. Dit laatste duidt op een duidelijke verschuiving in de samenstelling van de groep mannen die de huisarts consulteert voor ED.

Universitair Medisch Centrum St. Radboud, afdeling Urologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen

PROGNOSTISCHE FACTOREN VOOR VASCULAIRE ERECTIELE DISFUNCTIE.

T.G.W. Speel, J. Frantzen, H. Wijkstra, en E.J. Meuleman

Inleiding

Afwijkingen van het peniele vaatbed worden bij de oudere man gezien als de belangrijkste veroorzaker van erectiele disfunctie (ED). Verschillende factoren kunnen dit veroorzaken waaronder cardiovasculaire risicofactoren. Pharmaco-peniele duplex ultrasonografie (PPDU) wordt beschouwd als de standaard methode om de functionele vasculaire status van de corpora cavernosa te beoordelen. Doel van dit onderzoek is om prognostische factoren te bepalen voor de diagnose vasculaire ED.

Patiënten en methoden

Er zijn 154 patiënten geïncludeerd die alle een PPDU hebben ondergaan. De PPDU is uitgevoerd dmv een papaverine/phentolamine injectie en als functionele parameter voor de caverneuze bloedstroom werd de acceleratie tijd (AT) gebruikt, waarbij vasculaire ED geclassificeerd was als AT ³ 100 ms. De volgende prognostische factoren waren gebruikt: leeftijd, diabetes mellitus, bloeddruk (diastolisch en systolisch), voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekten (angina pectoris, myocard infarct, CVA, TIA en perifeer vaatlijden), roken (pack-year: 20 sigaretten per dag gedurende 1 jaar), Quetelet index (kg/m2), ratio totaal cholesterol/HDL cholesterol en testosteron. Een logistisch regressie model was gebruikt voor de statistische analyse.

Resultaten

Aan de hand van de PPDU uitslag werd de diagnose arteriële insufficiëntie van de corpora cavernosa bij 40% van de patiënten gesteld. Logistische regressie analyse laat zien dat leeftijd (oddsratio, 1.09; betrouwbaarheidsinterval 1.05-1.13) en een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekten (oddsratio, 0.35; betrouwbaarheidsinterval 0.13-0.91) de meest significante prognostische factoren zijn voor vasculaire ED. De andere factoren hadden

Abstracts: NVIO 217

geen significante voorspellende waarde.

Conclusie

De ouder wordende man en cardiovasculaire ziekten in de voorgeschiedenis zijn bekende risicofactoren voor vasculair lijden en dat ze nu geïdentificeerd worden als de belangrijkste prognostische factoren voor vasculaire ED is geen verrassing.

UMC St. Radboud, Nijmegen

DE PREVALENTIE VAN ERECTIESTOORNISSEN EN RISICO FACTOREN NA DE INTRODUCTIE VAN VIAGRA®. RESULTATEN VAN DE ENIGMA-STUDIE.

B.J. de Boer, A.A.B. Lycklama à Nijeholt, J.P.C. Moors, R.M. Pieters en Th.J.M. Verheij.

Inleiding

Kennis van de prevalentie van erectiestoornissen (ED) in de algemene bevolking is nodig om de omvang ervan in te schatten. In Nederland zijn recent twee grote studies gedaan: de Boxmeerstudie en de Krimpenstudie. Beide studies zijn uitgevoerd vóór de introductie van Viagra®. Het is van belang om te weten of de vele publiciteit, die dit probleem sindsdien heeft gekregen, heeft geresulteerd in een hogere prevalentie. Inmiddels is ook duidelijk dat bij dergelijk prevalentie-onderzoek ook gelet moet worden op de hinder van ED. ENIGMA is een onderzoek in de algemene populatie van de huisarts dat een jaar na de introductie van Viagra® is uitgevoerd.

Patiënten en methode

Aan alle mannen van 18 jaar en ouder die in de praktijken van de gezondheidscentra in Maarssenbroek waren ingeschreven, aangevuld met de mannen van 65 jaar en ouder ingeschreven in de praktijk de "Herenstraat" in Breukelen, is een vragenlijst toegezonden. Uitgezonderd waren mannen die onvoldoende kennis hadden van de Nederlandse taal en die in een dusdanige geestelijke en/of lichamelijke gezondheidstoestand verkeerden dat invullen van een vragenlijst onmogelijk was. De vragenlijst omvatte onder andere vragen over het voorkomen van erectiestoornissen en over de algemene gezondheid, ziekten en medicatiegebruik. In tweede instantie kregen de non-responders tussen 40 en 70 een verkort vragenlijstje toegestuurd. De gegevens zijn anoniem verzameld, gecodeerd en opgeslagen in SPSS. Analyse vond plaats met behulp van frequentietabellen en de gegevens zijn onderling gecorreleerd.

Resultaten

Van de 5712 verzonden vragenlijsten werden 2452 geretourneerd (43,8%). 2117 vragenlijsten waren volledig ingevuld (86%). De gemiddelde leeftijd van de responders was 46.5 jaar ( de gemiddelde leeftijd van de totale aangeschreven populatie was 45 jaar). Van deze mannen had éénderde ooit wel eens problemen met de erectie gehad. 16,8% had ED volgens de definitie van de WHO. Van de non-responders had 10% ED. Gerelateerd aan de leeftijd werd vooral een toename gezien bij de complete ED en ook in geringe mate bij de matige ED. Slechts 15% accepteerde hun erectiestoornis volledig, 60% min of meer en 25% helemaal niet. Vergeleken met de totale groep mannen scoorden mannen met ED significant (p-waarde < 0.001) lager op het niveau van geluk, waren ze minder seksueel actief, minder tevreden over hun seksleven, minder gezond, hadden ze meer co-morbiditeit, meer medicatiegebruik, meer onzekerheid en faalangst en meer relatieproblemen. Ook bij multivariate analyse bleken leeftijd, co-morbiditeit en medicatie een relatie te hebben met ED.

Conclusie

Eenderde van de mannen ouder dan 18 jaar heeft wel eens problemen met de erectie. 16.8% van de mannen in deze onderzoekgroep heeft ED volgens de definitie van de WHO. Deze prevalentie is hoger dan de uitkomsten van de Boxmeerstudie en de Krimpenstudie. Er is een relatie met leeftijd, co-morbiditeit en medicatie. De regio van het onderzoek, de uitgebreidheid van de vragenlijst en mogelijk de invloed van het Viagra-tijdperk zijn mogelijk verantwoordelijk voor de hogere prevalentie van ED in dit onderzoek.

Juliuscentrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Stratenum, Universiteitsweg 100, 3584CG Utrecht

WILLEN MANNEN MET ED BEHANDELD WORDEN, DOOR WIE EN HOE?

RESULTATEN VAN DE ENIGMA-STUDIE

B.J. de Boer, A.A.B. Lycklama à Nijeholt, J.P.C. Moors, R.M. Pieters en

Th.J.M. Verheij.

Inleiding

Voor de behandeling van het probleem ED is het voor artsen niet alleen nodig geïnformeerd te zijn over het voorkomen van erectiestoornissen en de hinder ervan, maar ook hoeveel mannen ervoor behandeld willen wor-den en door wie.

In Nederland zijn twee grote studies gedaan naar het voorkomen van erectiestoornissen (ED) in de algemene bevolking: de Boxmeerstudie en de Krimpenstudie. Beide studies hebben de hinder van erectiestoornissen geregistreerd vóór de introductie van Viagra®. In deze studies is vastgelegd welke hinder de mannen van ED ervaren, niet de algemene behandelbehoefte en meer specifiek welke behandeling wordt gewenst en door welke hulpverlener. ENIGMA is een onderzoek in de algemene populatie van de huisarts waarin behalve gegevens over de prevalentie van ED in de algemene bevolking is vastgelegd, maar ook hoe hinderlijk die mannen hun ED ervaren en wat de behoefte is aan behandeling.

Patiënten en methode

Aan alle mannen van 18 jaar en ouder die in de praktijken van de gezondheidscentra in Maarssenbroek waren ingeschreven, aangevuld met de mannen van 65 jaar en ouder ingeschreven in de praktijk de "Herenstraat" in Breukelen, is een vragenlijst toegezonden. Uitgezonderd waren mannen die onvoldoende kennis hadden van de Nederlandse taal en die in een dusdanige geestelijke en/of lichamelijke gezondheidstoestand verkeerden dat invullen van een vragenlijst onmogelijk was. De vragenlijst omvatte vragen over de algemene gezondheid en ziekten, over het voorkomen van erectiestoornissen, over het seksuele leven, over andere klachten op gebied van de seksualiteit, over hulp, over de wens geholpen te worden (door wie en hoe) en tenslotte enkele demografische gegevens. In de vragenlijst waren de vragen van de IIEF-5 en de LIST opgenomen. De non-responders in de leeftijdsgroep 50-70 jaar kregen een vragenlijst toegezonden met één vraag over erectiestoornissen. De gegevens zijn anoniem verzameld, gecodeerd en opgeslagen in SPSS. Analyse vond plaats met behulp van frequentietabellen en de gegevens onderling gecorreleerd.

Resultaten

2117 vragenlijsten waren volledig ingevuld. De gemiddelde leeftijd was 46,5. Eenderde van de mannen had ooit wel eens problemen met de erectie gehad. 16,8% Van de mannen had ED volgens de definitie van de WHO, gerelateerd aan de leeftijd. Slechts 15% accepteerde de erectiestoornis volledig, 60% min of meer en 25% helemaal niet Meer dan 50% van de mannen wilde er hulp voor hebben. De helft wilde zich door de huisarts laten helpen, 18% door de seksuoloog en 17% door de uroloog. Minder dan 20% had hulp gezocht, waarbij de helft medicatie kreeg voorgeschreven. Tweederde van de mannen, die geholpen wilde worden, hadden meer dan 1-2 jaar nodig voordat ze daadwerkelijk bij een hulpverlener terechtkwamen. 29% van de behandelde mannen was tevreden met de behandeling, 40% neutraal en 30% (zeer) ontevreden. De belangrijkste reden voor de mannen die geen hulp hadden gezocht was dat ze het niet nodig vonden hulp ervoor te zoeken of hun ED niet als een probleem hadden ervaren. 13% was te beschaamd om erover te praten. Een enkeling noemde ook privacyredenen.

Gelijktijdig waren de medische dossiers van deze mannen doorgenomen op erectiestoornissen, impotentie en medicatie voor erectiestoornissen. Bij 137 mannen (2.4% van het totale bestand) stond een vermelding in het medisch journaal of in het receptenbestand. Deze groep vertegenwoordigt 39% van de mannen met ED. Slechts bij 24 mannen was één of meerdere recept(en) sildenafil voorgeschreven.

Conclusie

16.8% van de mannen in deze onderzoekgroep heeft ED volgens de definitie van de WHO. Veel mannen ervaren ED als hinderlijk, een kwart vindt ED onacceptabel. Toch wil de helft niet behandeld worden om diverse redenen. Een deel ervan heeft zich erbij neergelegd. Er wordt weinig over gesproken met familie en vrienden. De huisarts heeft de voorkeur als hulpverlener voor ED, maar aangezien slechts een klein deel van de mannen met ED bij hem bekend is zal de huisarts meer open moeten staan voor ED en zo mannen over hun schroom heen helpen bijvoorbeeld door er zelf over te beginnen. Er is een voorkeur voor medicamenteuze behandeling of gesprekken. Slechts een klein deel van de mannen met ED wordt daadwerkelijk behandeld, meestal met orale medicatie. Aangezien slechts eenderde van de mannen is tevreden over de behandeling, zal de huisarts een goede follow-up moeten geven, waarin de behandeling wordt geëvalueerd en zo nodig bijgesteld totdat de patiënt tevreden is.

Juliuscentrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Stratenum, Universiteitsweg 100, 3584CG Utrecht

218 Abstracts: NVIO

Resultaten

Alle patiënten reageerden goed op de behandeling met methyleenblauw; detumescentie trad op na gemiddeld 10 min. Een patiënt had een branderig gevoel in de penis gedurende enkele minuten, en bij drie patiënten werd een blauwe verkleuring van de penis waargenomen.

Discussie

methyleenblauw inhibeert guanylaat cyclase waardoor stikstofmonoxide (NO) uiteindelijk de vorming van cyclisch-guanosine monofosfaat (c-GMP) verhindert. Het werkingsmechanisme van NO, zijnde een relaxatie van de gladde spieren in de corpora cavernosa, wordt dus geblokkeerd. Systemische bijwerkingen van methyleenblauw komen niet voor. Terwijl daarentegen wel bijwerkingen zijn te verwachten bij gebruik van alfa-adrenerge agonisten (hypertensie, ritmestoornissen). Methyleenblauw blijkt alleen effectief indien de verlengde erectie niet langer dan 24 uur bestaat en indien de corpora niet zijn aangetast door fibrose. Ook bij veno-occlusief priapisme zou methyleenblauw niet werken.

Conclusie

Methyleenblauw is een effectieve en veilige behandeling van farmacologisch geïnduceerd priapisme. Het blokkeert de gladde spierverslappende effecten van NO.

Referentie:

Methylene blue as a successful treatment alternative for pharmacologically induced priapism. Martinez Portillo F.J. et al. Eur Urol 2001; 39:20-23.

Atrium Medisch Centrum, Afdeling Urologie, Postbus 4446, 6401 CX Heerlen

EVALUATIE VAN DE EFFICACITEIT EN TOLERANTIE VAN APOMORFINE SL, BIJ PATIËNTEN MET ERECTIELE DISFUNCTIE (ED), RESPONDERS EN NON-RESPONDERS OP PDE 5 INHIBITOREN

A. De Brouwer en B. Verheyden

Inleiding

Erectiele disfunctie betekent het niet tot stand komen, of onvoldoende lang aanhouden van een erectie om tot seksuele activiteit te kunnen overgaan. Momenteel wordt geschat dat één op drie mannen ouder dan veertig jaar vroeg of laat met dit probleem geconfronteerd wordt, zodat ED een aanzienlijk gezondheidsprobleem vormt.

Ondanks het bestaan van talrijke niet-medicamenteuze behandelingen en intra-caverneuze injecties, is de orale therapie de voorkeursbehandeling ongeacht etiologie.

Sildenafil citraat is een krachtige selectieve inhibitor van cGMP-specifiek fosfodiesterase type 5 (PDE 5). Het effect wordt bekomen door de relaxerende werking van stikstofoxide (NO), na seksuele stimulatie. Door remming van de cGMP afbraak (PDE 5 inhibitie) blijven de door NO geïnduceerde cGMP concentraties ter hoogte van gladde spiercellen in de peniele corpora verhoogd. Gevolg hiervan is een relaxatie van deze spiercellen met vasodilatatie en erectie. Doeltreffendheid wordt beschreven bij talrijke pathologieën sinds drie jaar en er is een goede tolerantie. Nitroderivaten worden als absolute contra-indicatie geformuleerd.

Later worden ook vardenafil en tadalafil ontwikkeld en onderling vergeleken.

Apomorfine hydrochloride is als dopamine-agonist werkzaam ter hoogte van het centraal zenuwstelsel, waar het effect van de seksuele stimulatie wordt versterkt. Van daaruit gaat het signaal sympaticolytisch en para-sympaticomimetisch werken ter hoogte van de pelviene autonome zenuwplexus en van daaruit verder via cavernosale zenuwen tot in eindplaatjes ter hoogte van de penis. Op dit niveau gaan peniele arteriën dilateren en gladde spiercellen van de corpora ontspannen.

De sublinguale toedieningsvorm garandeert snelle resorptie met gemiddelde werking na gemiddeld 20 minuten.

Methode

Nooit eerder werden resultaten van sildenafil en apomorfine SL binnen een patiëntenpopulatie met organische ED rechtstreeks vergeleken. We besloten daarom het effect na te gaan op verbetering van de ED na apomorfine SL inname bij responders en non-responders op sildenafil onder de vorm van een open-label studie. Duur van de studie bedraagt 13 weken en na 1 week washout wordt apomorfine 2 mg SL gestart. Evaluatie van de tevredenheid gebeurt op basis van globale beoordeling effectiviteit, EDITS vragenlijst en IIEF-15. De resultaten zullen worden weergegeven en een voorlopige besluitvorming binnen deze kleine populatie geformuleerd.

Dienst urologie, UZ Antwerpen. Diensthoofd: prof. J.J. Wyndaele.

BEHANDELING VAN ERECTIELE DYSFUNCTIE MET CIALIS, EEN DOSE-RESPONSE STUDIE

H. Padma-Nathan¹, J. McMurray², J. Saoud³, K. Ferguson³, S. Whitaker³, R. Rosen⁴ en H. Achtereekte⁵

Inleiding

Cialis is een krachtig en selectief werkende fosfodiesterase remmer type 5. Effectiviteit en veiligheid van het gebruik van Cialis op erectiele disfunctie werden onderzocht in een multicenter dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie.

Materiaal en methode

179 mannen (gemiddelde leeftijd: 55.9 jaar) werden geïncludeerd. Patiënten met diabetes mellitus of een voorgeschiedenis van een radicale prostatectomie werden geëxcludeerd. Gedurende een 3 weken behandelingsvrije run-in periode werden baseline gegevens verkregen over International Index of Erectile Function (IIEF) scores en gegevens uit patiënt /partner agenda's. Patiënten kregen placebo of Cialis in de doseringen 2 tot 25 mg gedurende een periode van 3 weken als zonodig medicatie voor seksuele activiteit. Primaire eindpunten waren de veranderingen t.o.v. baseline op de vragen 3 en 4 van de IIEF. Secundaire eindpunten waren de veranderingen t.o.v. baseline voor alle domeinen van de IIEF, veranderingen t.o.v. baseline voor gegevens uit patiënten /partner agenda's en scores op global assessment questions (GAQ).

Resultaten

Cialis liet ten opzichte van placebo een significant betere respons zien vraag 3 van de IIEF (gemiddelde verandering: -0.26; Cialis, 0.61-1.32 (p < 0.005); op vraag 4 van de IIEF lieten alle doseringen behalve de laagste van Cialis t.o.v placebo een significante respons zien (gemiddelde verandering: placebo, 0.25; Cialis, 0.78-1.70 (p < 0.005). Alle doseringen van Cialis verhoogde de scores op het totale IIEF erectiele functiedomein vergeleken met placebo (gemiddelde verandering: placebo, 0.97; Cialis, 4.06-9.39 (p £ 0.015). Het percentage geslaagde pogingen tot seksuele gemeenschap zowel als het aantal pogingen tot seksuele gemeenschap waarover zowel patiënt als zijn partner voldoende tevreden waren werden verhoogd door Cialis. Daarnaast rapporteerde 51% tot 81% van de patiënten die Cialis gebruikten een verbetering in erecties gemeten via de GAQ vergeleken met 17% van de patiënten op placebo (p £ 0.005). Cialis was veilig en werd goed getolereerd. Er werden geen significante veranderingen gezien in vitale functies, EGG's of laboratoriumwaarden. Meest gemelde bijwerkingen waren hoofdpijn en dyspepsie. Er werden geen veranderingen gezien in het kleuren zien.

Conclusie

In deze studie werd Cialis gezien als een veilig en goed getolereerde fosfodiesterase-remmer die in doseringen tot 25 mg een verbetering van de erectiele functie geeft.

¹ Male Clinic, Santa Monica, University of Southern California, USA; ² Medical Affiliated Research Centers, University of Alabama Medical School, Huntsville, USA; ³ ICOS Corporation, Bothell, USA; ⁴ Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, USA; ⁵ Lilly Nederland BV, Houten.

BEHANDELING VAN PRIAPISME MET METHYLEENBLAUW

K.P.J. Delaere en E. Taubert

Inleiding

Sinds de auto-injectietherapie met papaverine/fentolamine (AndroskatÒ

) of prostaglandine E1 (CaverjectÒ) een geaccepteerde behandeling is voor erectiele disfunctie verschijnen regelmatig mannen met spoed wegens priapisme. De klassieke behandeling van deze complicatie bestaat uit aspiratie van de corpora cavernosa en zonodig intra-caverneuze injectie met noradrenaline. Recentelijk is aangetoond dat injectie met methyleenblauw veiliger is dan het gebruik van alfa-adrenerge agonisten.

Materiaal en methoden

Sinds januari 2001 werden vijf patiënten met een AndroskatÒ-geinduceerd priapisme (high-flow of arterieel priapisme) behandeld middels aspiratie en intra-caverneuze injectie met methyleenblauw. Gemiddelde duur van het priapisme was 7 uur. Eerst werd caverneus bloed geaspireerd, gevolgd door irrigatie met fysiologisch zout. Wegens uitblijven van detumescentie werd 5 ml (50 mg) methyleenblauw intra-caverneus geïnjecteerd en na 5 min. weer geaspireerd. Daarna volgde compressie van de penis gedurende enkele minuten.