Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 57-58

HOOFDREDACTIONEEL:

SEKSUOLOGISCHE HULPVERLENING IN NEDERLAND IN KAART GEBRACHT

Voor het eerst beschikken wij, hulpverleners, onderzoekers, beleidsmakers (en cliënten?), over een gedegen, en met veel cijfers onderbouwd, overzicht van wat er in Nederland (hoe zit dat in België?) bestaat op het terrein van de hulpverlening op het brede werkgebied van de seksuologie. Jos Vroege, ook de eindredacteur van het Literatuurbulletin in ons Tijdschrift, Leonore Nicolaï en Harry van de Wiel (2001) hebben de uitkomsten van deze inspanning recentelijk neergelegd in NISSO Publicatie nr. 25 met de titel "Seksualiteitshulpverlening in Nederland". De opdracht hiervoor werd in 1998 verstrekt door ZorgOnderzoek Nederland (ZON), nadat minister Borst in 1994 besloten had tot ingrijpende beleidswijzigingen ten aanzien van de seksuologische hulpverlening die niet alleen tot een betere integratie van deze hulp in het reguliere hulpaanbod zou moeten leiden, maar ook tot bezuinigingen op overheidssubsidies op dit terrein. De inventarisatie is nu klaar. Bovendien is per themagebied (seksuele disfuncties, parafilieën, genderidentiteitsproblemen en problemen met de seksuele oriëntatie) een blauwdruk gepresenteerd voor een 'passend hulpverleningsaanbod' op dat gebied. Maar is hiermee ook het fundament gelegd voor nieuw overheidsbeleid, waarmee de hulpverlening bij seksuele stoornissen in Nederland een steviger positie verwerft binnen het geheel van de somatische en geestelijke gezondheidszorg? Op uitnodiging van de hoofdredactie geeft Harry van de Wiel hieronder in het kort zijn visie op dit vraagstuk. In het inzetkader treft u verder een lofzang aan van redactielid Alfons Vansteenwegen op Koos Slob, die in en buiten seksuologische kringen bekend staat als enthousiast pleitbezorger van een breed toegankelijke en op wetenschappelijke leest geschoeide seksuologische hulpverlening. Deze laudatio is uitgesproken op 16 november 2000 in café Engels in Rotterdam tijdens een vergadering van de redactie van het Tijdschrift voor Seksuologie, waarin Koos afscheid nam als hoofdredacteur.

Van seksuele naar managementrevolutie;

terugblik bij een toekomstvisie

Het verschijnen van een beleidsrapport inzake de toekomst van de seksuologische hulpverlening in Nederland, is een mooi moment voor reflectie. Als we teruggaan naar het tijdsgewricht dat velen van ons ideologisch heeft gevormd, de jaren '60 en '70, dan zien we een seksuologie die vooral gedreven werd door de emancipatiegedachte. Een ieder die hand- en spandiensten ten behoeve van dit ideaal wilde verrichten, was welkom bij de club. De onderlinge verhoudingen stonden in het teken van opbouw en collegialiteit; van kwaliteitseisen had nog niemand gehoord, laat staan van zorgmana-gers.

En toen deed medio jaren '80 de recessie zich gelden. Er ontstond schaarste in de hulpverlening (en wetenschap), de economie deed haar intrede met in haar kielzog ambachten als bedrijfs- en organisatiekunde. Schraalhans was immers nog steeds keukenmeester, terwijl de zorg almaar complexer (multidisciplinair en ketenvormig) werd. Eenduidige regie was het toverwoord met alle negatieve uitwassen vandien zoals het opheffen van categoriale zorg (te specialistisch, te duur), het degraderen van

de huisarts tot poortwachter en eindeloze schaalvergroting zodat met name in de GGZ logge bureaucratische eenheidsworstfabrieken ontstonden. Welzijnsproblematiek werd gescheiden van gezondheidsproblematiek en vervolgens obsoleet verklaard. Kortom, de seksuele revolutie ging over in een no-nonsense managementrevolutie, waarmee beleidsmatig het primaat niet langer bij seksuele emancipatie lag, maar bij de 3 organisatorische C's: coördinatie, consistentie en continuïteit en dat alles vooral kosten/baten-effectief. Het begrip vraaggestuurde zorg deed z'n intrede en dus werd seksuologische hulpverlening een product met alle bijbehorende marketingkenmerken. Het keurmerk Seksuoloog NVVS kwam letterlijk op de markt.

Ondertussen had het door ons zo gepropageerde emancipatieproces ook niet stilgestaan. Patiënten werden cliënten en vervolgens consumenten. Tezamen leidden deze ontwikkelingen tot de huidige situatie: een overgangsfase tussen contactzorg en contRactzorg, die zoals alle overgangsfasen een aantal crisiskenmerken kent: cliënt en hulpverlener die elkaar gevangen houden in een vicieuze cirkel van defensiviteit en juridisering, alsmede werkgevers en werknemers die elkaar nog slechts ontmoeten in de minst opwindende positie aller tijden: de

2 H.B.M. van de Wiel

boekhouding.

Maar gelukkig, the times, they are a changing. Sterker nog, ik voorzie letterlijk gouden tijden voor de seksuologische hulpverlening. Door de vergrijzing, welvaart en emancipatie is er een enorme vraag naar welzijnsbevorderende zorg groeiende, waaronder zeker ook seksuologische hulpverlening en dan bovendien ook nog met een hoog kwalitatief niveau. Meer dan ooit is men bereid voor 'huwelijksgeluk' hulp te zoeken en een fikse prijs te betalen. Immers, langer dan ooit moet/wil men met elkaar verder, ook na de meno/penopauze. Let op: als de baby-boomers zover zijn, begint het leven bij 65. Meer dan ooit zijn wij als seksuologen in principe in staat aan die vraag op een verantwoorde wijze te beantwoorden, d.w.z. tegemoetkomend aan zowel seksuologisch-inhoudelijke als aan bedrijfsmatige procedurele vereisten. Het enige wat ons als seksuologen te doen staat, is te komen tot een nieuwe integratie van inhoud en vorm. Of beter, te komen tot een optimale samenwerking tussen inhouds- en vormdeskundigen, want beide gebieden hebben een dermate hoge vlucht genomen dat vrijwel niemand ze meer kan overzien, Iaat staan integreren tot een geheel. Een programmatische blauwdruk daarvoor vindt U in het NISSO-rapport. Het vermogen om intensief samen te werken met lieden van andere disciplines, wijzen van denken en

doen is ons als interdiscipline van het eerste uur met de paplepel ingegoten. Bij twijfel: raadpleeg het handboek. Welk handboek maakt niet uit, seks of management, het gaat altijd om relaties. Gouden tijden!

PS. Ondanks de voorspoedige vooruitzichten voor de seksuologie, vervult het verschijnen van dit rapport mij persoonlijk ook met gevoelens van weemoed. Niet alleen omdat ik met enige nostalgie terugkijk op de 'oude' seksuologie, eerder kunst dan kunde, maar vooral ook omdat het verschijnen van dit rapport ook mijn afscheid markeert van het NISSO, de samenwerking met vele zeer gewaardeerde collega's aldaar, van wie ik 'met name' Jos Vroege wil noemen, en tot op zekere hoogte zelfs ook van de seksuologie. Onlangs ben ik benoemd tot hoofd van de dienst Medische Psychologie en Geestelijke Verzorging in het AZG, een managementfunctie bij uitstek!

Prof.dr. H.B.M. van de Wiel

Literatuur

Vroege, J.A., L. Nicolaï & H. van de Wiel (2001). Seksualiteitshulpverlening in Nederland. NISSO Studies nr. 25. Delft: Eburon.

Dank aan Koos Slob.

Beste Koos, op het eind van je dertien jaar lange inzet voor het Tijdschrift voor Seksuologie willen we je bedanken. Je grote en belangeloze inzet voor dit blad verdient onze bewondering. Belangeloos inderdaad: dit is een blad waar geen academische eremerken aan verbonden zijn. Opvallend is je respect voor iedere medewerker en lezer, en je faire behandeling van alle ingezonden stukken. Wij danken je omdat jij je al deze dertien jaren zo volhoudend achter dit blad hebt gezet en het dus in feite hebt uitgebouwd tot wat het nu is: hét Seksuologietijdschrift van ons taalgebied. Dit heeft een duurzame en gestage inzet gekost. Typisch is ook jouw zorgzame omgang met kleine en grote dingen. Dank zij je wetenschappelijke degelijkheid kon je het blad tot het wetenschappelijk niveau opvoeren dat het nu heeft. Daarbij sta je open voor alle domeinen van wetenschap: de empirisch positieve en de hermeneutische (betekenis-) wetenschappen. Je hebt een groot respect voor de eigenheid van elke discipline binnen de seksuologie.

Maar meest nog danken we je om je hartelijke warmte die vele auteurs ertoe bracht hun stuk toch te herwerken of na de afwijzing van het ene stuk zich toch nog te wagen aan het schrijven van een ander. Die warme hartelijkheid maakt de relaties met beoordelaars en redactieleden zo gemakkelijk. Deze warmte kenmerkt ook je omgang als hoofdredacteur met allen die betrokken zijn bij het Tijdschrift voor Seksuologie, Nederlanders en Vlamingen. Koos, voor dit alles: onze dank!

Namens de redactie en het bestuur,

Alfons Vansteenwegen

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 59-65

DE BEHANDELING VAN SEKSUELE KLACHTEN BIJ EEN GROEP TURKSE EN MAROKKAANSE MANNEN¹

J. Schippers²

Bij een groep van dertig mannen van Turkse en Marokkaanse afkomst, die van 1996 tot en met 1999 in behandeling waren bij de Polikliniek Medische Seksuologie van het Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag, werd een kwalitatief casuïstiekonderzoek verricht. De resultaten worden gepresenteerd in het kader van twee artikelen. Het eerste artikel, over de seksuele klachten in deze groep, verscheen in de vorige uitgave van dit tijdschrift. Daarin werd ingegaan op demografische gegevens, voorgeschiedenis en specifieke aspecten van de contacten met andere mannen en met vrouwen. In het onderhavige (tweede) artikel wordt eerst ingegaan op de hulpvragen van de betreffende mannen, waarbij opvalt dat er, naast de seksuele functiestoornis, vaak sprake is van een veelheid aan somatische klachten. Daarna komt de rol die taal en communicatie hebben gespeeld bij de gespreksvoering en behandeling aan de orde, waarbij overigens geen verband werd gevonden tussen de mate van beheersing van het Nederlands en het behandelresultaat. Vervolgens wordt ingegaan op de ervaringen met de volgende behandeltechnieken: informatie en voorlichting, ontspanning en ademhaling, masturbatieoefeningen, bekkenbodemspieroefeningen, cognitieve therapie, inzichtgevende benaderingen, relatiegesprekken en medicamenteuze behandelingen. Het artikel wordt afgesloten met een nabeschouwing.

Hulpvragen

Tabel 1 (zie onder) geeft een overzicht van de seksuele klachten waarmee de mannen van Turkse en Marokkaanse afkomst zich bij onze polikliniek hadden aangemeld.

klachten, een jeukerige of branderige huid, hevige pijn in de liezen, pijn rond en in de penis, slijmverlies, obstipatie, winderigheid, lucht die uit de penis zou ontsnappen, koude testikels, een kleiner wordende penis, kleiner wordende testikels, rugpijn, pijn in kuiten en liezen, bloeduitstortingen op de penis, blaasjes op de penis, extreme transpiratie, diarree, hoofdpijnen en snotterig sperma. De gemiddelde duur van de klachten bedroeg 6,5 jaar, met een range van 1 maand tot 18 jaar.

Zoals uit tabel 1 blijkt, was het aantal verschillende seksuologische klachten van de onderzochte mannen beperkt. Erectiele disfuncties en premature ejaculatie vormen het overgrote deel van de klachten. Libidostoornissen zijn zeldzaam (als aanmeldingsklacht tenminste) en andere klachten komen helemaal niet voor. Hierbij speelt ongetwijfeld een rol dat een libidostoornis maar moeilijk past binnen het zelfbeeld van Turkse en Marokkaanse mannen. Bij een aantal mannen bleek verwarring te bestaan over het onderscheid tussen een erectiele disfunctie en een premature ejaculatie. Deze mannen bleken het erectieverlies na het orgasme te verwarren met een erectiele disfunctie, meestal omdat zij vroeger gewend waren dat hun erectie na het klaarkomen weer snel terug kwam en zij nog meerdere orgasmen tijdens een en hetzelfde sek

Aanmeldingsklacht Turkse Marokkaanse

afkomst

Verlaagd of afwezig libido

Erectiele disfunctie (ED)

Premature ejaculatie (PE)

ED plus PE

Pijn na orgasme

Coïtus onmogelijk

TOTAAL

2

9

4

2

-

-

17

-

7

4

-

1

1

13

Tabel 1: aanmeldingsklachten en het aantal Turkse en Marokkaanse mannen dat zich met deze klachten had aangemeld (N=30).

NB: Bij de patiënt die zich aanmeldde omdat coïtus onmogelijk was, werd niet duidelijk of het hier ging om een erectie-le disfunctie, vaginisme bij zijn vrouw of nog iets anders.

De grote meerderheid van deze patiënten (77% van de Turkse en 71% van de Marokkaanse mannen) presenteerden tijdens het aanmeldingsgesprek tevens een breed scala aan somatische klachten, waarvan zij zelf vermoedden dat die gerelateerd waren aan hun seksuele probleem. Het betrof maag

¹ Geaccepteerd voor publicatie: 13 januari 2001.

² Dr. J. Schippers, GZ-psycholoog / seksuoloog NVVS. Polikliniek Medische Seksuologie, Ziekenhuis Leyenburg, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag. Tel. 070-3592112; E-mail: j.schippers@chello.nl

60 J. Schippers

suele contact konden produceren.

De meeste patiënten hadden zelf een theorie over de ontstaansgeschiedenis van hun klacht. Het merendeel (88%) vertelde hierover een somatisch getint verhaal, zoals een steeds slechter wordende bloedsomloop, het drinken van bedorven alcohol met een erectiestoornis tot gevolg, het vermoeden van een ernstige lichamelijke ziekte of infecties in het genitale gebied. Een enkeling dacht dat magie de oorzaak van het problemen zou kunnen zijn. Alleen mannen met eerdere ervaringen met psychosociale hulpverlening spraken wat gemakkelijker over huidige spanningen en zagen eerder een verband tussen die spanningen en hun klachten. Opvallend is het hoge percentage Turkse en Marokkaanse mannen met pijnklachten (een veel zeldzamer verschijnsel onder Nederlandse mannen) en het aantal mannen dat een hypochondrisch en/of depressief beeld vertoonde. De pijnklachten betroffen pijn in de benen, de liezen, de onderbuik, de rug, de urethra en de testikels. Deze klachten kunnen overigens in de loop van de behandeling sterk veranderen: de ene keer wordt dan bijvoorbeeld pijn in de urethra vermeld, de volgende keer in de liezen en de keer daarna in de testikels. Een aantal mannen meldde een hevige pijn na het orgasme, meestal in de urethra. Deze mannen hadden vaak het gevoel dat er iets (sperma, urine) in de urethra bleef steken, hetgeen de pijnklachten zou veroorzaken. Een paar mannen meldden pijnklachten tijdens de coïtus, waarbij zij het idee hadden dat er iets in de vagina zat dat hen pijn deed.

De combinatie van seksuologische klachten en psychosomatiek, die ik zo veelvuldig aantrof, staat onder andere in verband met hun positie als immigrant. Een deel van de betreffende mannen voelde zich in Nederland in de steek gelaten en eenzaam. Wanneer hun vrouw in het land van herkomst was achtergebleven, of wanneer zij nog niet getrouwd dan wel gescheiden waren, was de enige vorm van beschikbare seks een vorm die eigenlijk niet is toegestaan. Het voortduren van zo'n situatie kan dan gemakkelijk leiden tot gewetensconflicten, die zich uiten in psychosomatische klachten en impotentie (Nijman, 1990).

Zoals ik hierboven reeds eerder aangaf interpreteren nogal wat mannen uit de onderzochte groep hun seksuologische problemen als een ernstige aantasting van hun mannelijkheid. Dit geldt natuurlijk ook wel voor autochtone patiënten, maar (naar mijn indruk) in veel mindere mate. Hierbij speelt een rol dat binnen de traditionele Turkse en Marokkaanse cultuur seksualiteit gerelateerd is aan

verschillen in status. Penetratie heeft altijd iets te maken met ongelijkheid. Mannen hebben in principe het recht de 'minderwaardigheid' van vrouwen (maar ook die van jongeren, travestieten of ongelovigen) te bevestigen door hen te penetreren (Sofer, 1988). Wanneer de mannelijke identiteit toch al onder druk staat en een man dan ook nog zijn vermogen tot penetreren verliest, kan er sprake zijn van een ware crisis. Bij een aantal mannen lijken de pijnklachten dan ook functioneel voor het verminderen van de krenking van hun mannelijkheid. Zij voelen zich lichamelijk ziek en kunnen daar dus niets aan doen. Zeker voor deze mannen heeft een polikliniek seksuologie in een algemeen ziekenhuis een redelijk lage drempel. Anderen maken zich daarentegen zoveel zorgen over bijvoorbeeld erectieverlies, dat zij de hele dag met vrijwel niets anders bezig zijn dan hun genitaalstreek. Hierdoor krijgen zij allerlei vreemde sensaties in dit gebied, die soms lijken uit te groeien tot pijnklachten, maar ook vaak leiden tot het idee dat er sprake is van slijmachtige uitscheiding uit de penis, vreemde plekjes en blaasjes et cetera. Voor deze mannen zijn de lichamelijke klachten dus juist een uiting van hoe slecht het er met hun mannelijkheid voorstaat.

Juist omdat mannelijkheid zo'n centraal begrip is bij de betekenisgeving aan seksuele klachten, doet de hulpverlener er goed aan aandacht te besteden aan andere aspecten in het leven, die de mannelijkheid bedreigen. Gedacht kan worden aan werkloosheid, arbeidsongeschiktheid, problemen met de kinderen, een vrouw die zich hier in het Westen op een niet-traditionele manier ontwikkelt, problemen binnen de familie of financiële problemen.

De nadruk op mannelijkheid, tenslotte, lijkt bij sommigen te leiden tot een sterke polarisering van de periode voor en de periode na het begin van de klachten. Een aantal patiënten vergastte mij op zeer sterke verhalen over hun vroegere seksueel functioneren. Het kan in deze gevallen haast niet anders, dan dat het premorbide functioneren wordt geïdealiseerd. Dit kan voor de behandeling erg lastig zijn, omdat deze zelfde patiënten vaak pas tevreden zijn als zij hun potentie zoals zij zich die herinnerden terug hebben, hetgeen meestal onhaalbaar is.

De heer I. (41) uit Turkije heeft al enige tijd last van een erectiestoornis. Volgens hem is het begonnen na een injectie in het scrotum, ter bestrijding van een infectie. Hij is al bij meerdere seksuologen geweest, maar dat heeft niet geholpen. Nachtelijke erectiemetingen laten echter een mooi patroon van

De behandeling van een groep Turkse en Marokkaanse mannen 61

stevige erecties zien en ook bij erotische stimulatie met behulp van een pornofilm lijkt er van een disfunctie geen sprake. Patiënt geeft zelf aan dat hij geen moeite heeft met penetreren en klaarkomen. Hij benadrukt echter dat zijn penis niet zo hard meer wordt als vroeger en dat hij na een eerste orgasme niet meer in staat is opnieuw een erectie te produceren. Als ook de gesprekken met mij geen verdere verbetering opleveren wil hij worden doorverwezen naar een academisch ziekenhuis.

Taal en communicatie

In de communicatie met Turkse en Marokkaanse mannen kunnen taalproblemen een flink obstakel vormen. Een enkele keer heb ik gebruik gemaakt van een tolk om de communicatie met de patiënt te vergemakkelijken of mogelijk te maken. Een enkele keer ook maakten patiënten bezwaar tegen het inschakelen van een tolk (hoewel het mijns inziens wel nuttig geweest zou zijn), omdat zij bang waren voor roddels binnen de eigen gemeenschap. Meestal lukte het overigens redelijk om met behulp van handen, voeten en tekeningen te communiceren Een aantal centrale begrippen die maar weinig patiënten van Turkse en Marokkaanse afkomst begrepen waren: masturbatie, erectie en orgasme. Met omschrijvingen en gebaren is echter wel duidelijk te maken wat wordt bedoeld.

In de literatuur over multiculturele hulpverlening wordt met enige regelmaat gesteld dat het verstandig is om bij Turkse en Marokkaanse patiënten aan het begin van een sessie niet direct ter zake te komen, maar eerst wat beleefdheden uit te wisselen (zie bijvoorbeeld Vlasblom, 1994). Naar mijn ervaring tot nu toe, geldt dat niet zozeer voor de eerste sessies. Meerdere patiënten bij wie ik deze methode tijdens de kennismakingsgesprekken uitprobeerde, reageerden daar met enige verbazing en ongeduld

op. Wanneer men een patiënt uit deze groeperingen beter kent, kan het wel raadzaam zijn wat tijd in te ruimen voor het uitwisselen van beleefdheden; meestal komt het signaal hiertoe van de patiënt zelf, die begint met iets te zeggen over het weer of informeert naar de gezondheid van de hulpverlener. Ik heb gemerkt dat met name tijdens de kennismakingssessies de hulpverlener (en misschien wel met name de psychosociale hulpverlener) zijn competentie moet tonen om een goede werkrelatie tot stand te brengen. Een goede uitleg over de mogelijke oorzaken van de klachten en de bestaande behandelingen, met veel aandacht en tijd voor uitleg over het verband tussen lichaam en geest, lijken nog het beste te werken. Vaak is op deze manier ook goed uit te leggen waarom er niet meteen medicatie wordt voorgeschreven. Desalniettemin lijkt een deel van de patiënten van Turkse en Marokkaanse afkomst alleen vertrouwen in de behandelaar te krijgen als er vanaf het begin met medicijnen gewerkt wordt.

Het Nederlands Centrum voor Buitenlanders (NCB) geeft de volgende tips voor 'interculturele communicatie', waar ik me goed in kan vinden:

l stel open vragen;

l controleer steeds of het gegeven antwoord of advies duidelijk is;

l geef niet teveel informatie in een keer;

l gebruik geen moeilijke woorden en zinsconstructies;

l blijf correct Nederlands spreken;

l ga na of de hulpvrager analfabeet is;

l maak gebruik van visuele middelen

(NCB, 1988).

Ook verdient het aanbeveling om kinderen en familieleden niet als tolk te gebruiken, omdat de inhoud en kwaliteit van de vertaling oncontroleerbaar

TURKS BEHANDELRESULTAAT

Beheersing Nederlands Totaal + +/- - Drop-out

Goed

Matig

Slecht

Totaal

%

4

6

3

13

100%

3

3

6

46%

1

1

8%

2

2

15%

1

2

1

4

31%

Tabel 2a: beheersing van het Nederlands (naar inschatting van de hulpverlener) en behandelresultaat (naar inschatting van de hulpverlener) bij de Turkse mannen uit de onderzoeksgroep.

62 J. Schippers

MAROKKAANS BEHANDELRESULTAAT

Beheersing Nederlands Totaal + +/- - Drop-out

Goed

Matig

Slecht

Totaal

%

5

1

1

7

100%

1

1

2

29%

0%

1

1

14%

3

1

4

57%

Tabel 2b: beheersing van het Nederlands (naar inschatting van de hulpverlener) en behandelresultaat (naar inschatting van de hulpverlener) bij de Marokkaanse mannen uit de onderzoeksgroep

zijn. Maar ook hier geldt uiteraard dat men moet roeien met de riemen die men heeft. Wanneer, zoals mij een tweetal keren overkwam, een patiënt zijn broer of een vriend meeneemt voor het vertaalwerk, kan de hulpverlener niet meteen afwijzend reageren. Wel heb ik in beide gevallen de vraag opgeworpen of een onbekende als tolk niet beter zou zijn. Een patiënt bleek dat inderdaad te vinden, de andere niet.

Tot mijn eigen verbazing kon ik, bij de eerste analyse van de gegevens over de onderzochte patiënten, geen verband ontdekken tussen de mate waarin een patiënt het Nederlands beheerste (naar mijn inschatting) en het succes van de behandeling (ook naar mijn inschatting). Tabel 2a en 2b geven een overzicht van het verband tussen beheersing van het Nederlands en behandelresultaat.

Bij de Turkse mannen zien we een zekere afname van het behandelresultaat, naarmate de beheersing van het Nederlands slechter is. Bij de Marokkaanse mannen is dit verband minder duidelijk. Zoals uit bovenstaande tabellen blijkt is het behandelresultaat bij Marokkaanse mannen sowieso slechter dan bij Turkse mannen. Mogelijk gaat het hier om een aanwijzing dat in eerste instantie de cultuurverschillen tussen patiënt en hulpverlener het resultaat beïnvloeden en dat vervolgens pas de beheersing van het Nederlands een rol zal gaan spelen.

Verreweg de meeste patiënten stelden zich vriendelijk en een beetje schuchter op tijdens de gesprekken. Bij hoge uitzondering stelden patiënten zich dwingend en agressief op en eisten zij pillen of injecties. Daarnaast kwam ik wel regelmatig een (naar Nederlandse begrippen) theatrale klachtenpresentatie tegen of werd er een krachtig beroep op mij gedaan om toch vooral de klachten op te lossen.

Dhr. C. (42) is twee keer getrouwd en twee keer ge

scheiden. Zijn eerste huwelijk (met een Turkse vrouw) duurde drie jaar, het tweede huwelijk (met een Nederlandse vrouw) slechts één jaar. Patiënt heeft jarenlang zwaar werk verricht in de tuinbouw en heeft veel last van pijn in de benen en de rug. Hij loopt moeizaam en maakt een sombere indruk. Er is sprake van een al lang bestaande erectiele disfunctie en (naar pas later blijkt) van een premature ejaculatie. Tijdens het eerste gesprek geeft patiënt aan hoe ongelukkig hij zich voelt. Zijn leven is, naar zijn eigen gevoel, mislukt. Wat hij het allerbelangrijkste vindt is dat hij zijn potentie als man weer terug krijgt. Hij pakt mijn handen beet en gaat dan letterlijk op zijn knieën zitten om aan mij duidelijk te maken hoe moeilijk dit allemaal voor hem is en hoe graag hij geholpen wil worden.

In de voorgaande paragraaf kwam reeds aan de orde dat veel van de onderzochte patiënten een puur somatische betekenis gaven aan hun seksuele problemen. Ongeveer 75 % van alle patiënten presenteerde, naast hun seksuele klacht, een veelvoud aan lichamelijke problemen (zie boven). Meestal waren deze klachten niet objectiveerbaar en gingen ze gepaard met een sombere of depressieve stemming. Ook konden de gepresenteerde klachten per sessie wisselen.

Dhr G. wordt door zijn huisarts naar onze polikliniek verwezen in verband met een libidostoornis. Hij is een jonge man van rond de dertig jaar, maar voelt zich oud en uitgeblust. Dhr. G. is erg somber en heeft eigenlijk nergens meer zin in, dus ook niet in seks. Tijdens ons eerste gesprek vermeldt hij alleen zijn gebrek aan verlangen naar seks en de regelmatig terugkerende rugklachten, waarvan hij vindt dat er door de medische sector te weinig aandacht aan besteed wordt. Aan het begin van onze tweede sessie blijkt er een misverstand te zijn ont

De behandeling van een groep Turkse en Marokkaanse mannen 63

staan. Als ik begin over het libidoprobleem word ik door patiënt gecorrigeerd: hij heeft een erectieprobleem en als hij geen erectieprobleem had gehad, dan was er ook niets mis geweest met zijn seksueel verlangen. Dhr. G vertelt nu dat er regelmatig lucht uit zijn penis komt en dat hij ook in zijn darmen last heeft van winderigheid. Als ik iets zeg over de sombere indruk die hij maakt en hoe depressie kan leiden tot allerlei onaangename lichamelijke sensaties, bagatelliseert patiënt zijn somberheid en benadrukt hij dat zijn symptomen toch duidelijk wijzen op een lichamelijke ziekte, waardoor hij geen erectie meer kan krijgen. Tijdens onze derde en laatste sessie legt dhr. G. de nadruk weer anders en blijkt hij te worden geplaagd door maagklachten en het gevoel dat zijn testikels koud zijn, dat ze lijken te krimpen en dat zijn penis zich in zijn buik aan het terugtrekken is.

Behandelvormen

Hoewel uit de cijfers over deze relatief kleine groep mannen natuurlijk geen harde conclusies getrokken kunnen worden over Turkse en Marokkaanse mannen met seksuele klachten, valt in ieder geval op dat het succespercentage laag is, terwijl het percentage drop-outs, met name onder Marokkaanse mannen, erg hoog is (zie tabel 2a en 2b).

Bij de behandelingen maakte ik gebruik van verschillende methodieken.

Informatie en voorlichting: Zoals eerder vermeld probeerde ik in toenemende mate om de informatie die ik gaf zo goed mogelijk te laten aansluiten op de eigen opvattingen en ideeën van de patiënt zelf, zonder afbreuk te doen aan de noodzaak dat hij langzamerhand zijn visie op seksualiteit zou moeten gaan aanpassen en veranderen (zie Thung, 2000). Het ontbreken van schriftelijk, auditief en visueel materiaal in de eigen taal van de patiënten bleek hierbij overigens een grote handicap. De besproken onderwerpen waren zeer divers en varieerden van voorlichting over masturbatie (veel patiënten waren nog van mening dat masturbatie schadelijk is voor het lichaam) tot informatie over de rol van de clitoris bij de vrouw. Het geven van informatie en voorlichting vormde eigenlijk een hoofdbestanddeel van alle behandelingen, al slaagde ik er de ene keer beter in dan de andere. Veel van de onderzochte Turkse en Marokkaanse mannen hadden immers te kampen met ernstige misvattingen en mythes over mannelijke seksualiteit. De grote vraag is dus niet óf er informatie moet worden gegeven, maar hóe je dat zo kan doen dat

de patiënt er ook baat bij heeft. Met name veelvuldige en indringende informatie over het verband tussen lichaam en geest bleek bij veel van deze behandelingen onontbeerlijk.

Ontspanning en ademhaling: Met name gedurende de eerste twee jaar die door dit onderzoek worden bestreken schreef ik regelmatig ademhalings- en ontspanningsoefeningen voor, bijvoorbeeld in een poging het algemene stressniveau te verlagen of als onderdeel van de bestrijding van hevige faalangst. Deze oefeningen sloegen vrijwel nooit aan en de compliance was buitengewoon slecht. Blijkbaar slaagde ik er niet in mijn patiënten duidelijk te maken wat het belang van deze oefeningen was en raakten zij gedemotiveerd bij het uitblijven van snelle resultaten.

Masturbatieoefeningen: Voor vrijwel alle patiënten van Turkse en Marokkaanse afkomst gold dat zij als jongen wel gemasturbeerd hadden, maar dat zij als volwassen mannen dat niet langer deden. Masturbatie werd gezien als iets dat alleen jongens doen, maar ook als gevaarlijk en verslavend. Oefeningen waarbij zelfstimulatie een rol speelde waren voor sommige mannen bovendien niet acceptabel om religieuze redenen. Overigens kan de imam een ontheffing op het verbod op masturberen verlenen, als dat om gezondheidsredenen noodzakelijk is. Toch blijft het masturberen daarmee nog steeds een handeling die niet past in het seksuele leven van volwassen Turkse en Marokkaanse mannen. Het laten inmasseren van een (indifferente) zalf levert soms een aardig compromis op. De hulpverlener moet overigens in de gaten houden dat de patiënt vaak speciale maatregelen moet nemen om een beetje privacy te krijgen voor dit soort oefeningen.

Bekkenbodemspieroefeningen: De zogenaamde Kegeloefeningen voor het trainen van de bekkenbodemspieren en het vergroten van de controle over deze spieren, leverden onverwacht vaak goede resultaten op. De rationale achter deze oefeningen laat zich makkelijk vertalen in somatische termen en spreekt deze groep patiënten daarom vaak aan. Het ritmisch aanspannen en ontspannen van de spier is goed voor de lokale bloedsomloop en een ontspannen spier vergemakkelijkt het krijgen van een erectie omdat de bloedvaten niet worden afgeknepen. Ook aandacht voor de pompwerking van de bekkenbodemspieren bij erectieverlies bleek soms te helpen. Ontspannen tijdens het vrijen en krachtig aanspannen vlak voor het klaarkomen bleken, tenslotte, goede technieken om het orgasme uit te stellen (zie bijvoorbeeld Metz en Pryor, 2000). Opvallend was dat pijnklachten in het genitaal

64 J. Schippers

gebied nogal eens verdwenen of verminderden als de patiënt kon leren de bekkenbodemspier vaker en beter te ontspannen. Mijn indruk is dat de betreffende oefeningen met name leidden tot een bewustzijnsverandering ten aanzien van de genitaalstreek

Cognitieve therapie: Technieken uit de cognitieve therapie of de Rationeel Emotieve Therapie zette ik vooral in ter vermindering van faalangst. Deze technieken leken alleen een positieve werking te hebben als ik erin slaagde duidelijk te maken dat er, wanneer een man bezig is met vrijen en hij zich daarbij voortdurend afvraagt of zijn penis het al dan niet doet, spanning of stress ontstaat en dat dit slecht is voor de opwinding en leidt tot vernauwing van de bloedvaten. In alle andere gevallen bleek er weer sprake van een slechte compliance ten aanzien van de betreffende huiswerkopdrachten en sloegen de technieken dus niet aan.

Inzichtgevende benaderingen: Gespreksvoering volgens psychodynamische principes bleek vrijwel niet mogelijk. Inzichtgevend werken is uiteraard alleen zinvol als de patiënt gemotiveerd is voor een intensief zoekproces in zichzelf en hij de hulpverlener kan beschouwen als iemand die hem daarbij helpt. Turkse en Marokkaanse mannen verwachten in eerste instantie dat de hulpverlener het probleem voor hen oplost. Uiteraard bevatten de gesprekken zeker 'ínzichtgevende momenten', maar die hadden eerder betrekking op het accepteren van nieuwe of andere informatie over aspecten van seksualiteit, dan op emotioneel geladen inzichten over het verband tussen bijvoorbeeld opvoeding en klacht of de ontdekking van voorheen onbewuste motieven en drijfveren.

Relatiegesprekken: Vrijwel geen enkele patiënt uit de onderzochte groep bleek bereid zijn vrouw mee te nemen voor de gesprekken (zie ook het eerste artikel in deze reeks). Het voorschrijven van sensate focus oefeningen was dus meestal niet aan de orde.

Wanneer het toch lukte om een relatiegesprek te arrangeren, deden zich nieuwe valkuilen voor.

Dhr. U. heeft last van zowel een erectiele disfunctie als een premature ejaculatie. Hij is erg gespannen, ook tijdens het vrijen en heeft duidelijk last van prestatiedwang en faalangst. Tijdens onze eerste gesprekken laat ik hem weten dat zijn problemen makkelijker aangepakt zouden kunnen worden als zijn vrouw aan de gesprekken deel zou nemen. Patiënt geeft een ontwijkend antwoord, maar een paar sessies later zit hij samen met zijn vrouw in de wachtkamer. Ze is veel jonger dan hij en maakt een verlegen, schuchtere indruk. Na een aantal oriënterende vragen, leg ik de principes van sensate focus uit. Dhr. en mw. U. voelen zich duidelijk niet op hun gemak. Ik merk dat met name dhr. U. het onaangenaam vindt dat er, in het bijzijn van zijn vrouw, zo openlijk over seksualiteit en lichamelijkheid gesproken wordt, terwijl hij daar tijdens de individuele gesprekken geen last van leek te hebben. Mw. U. bloost bijna voortdurend. Op de volgende afspraak komen ze niet opdagen.

Bij jongens en mannen die reeds op jonge leeftijd in Nederland waren komen wonen bleek dit iets makkelijker te gaan, maar ook bij hen was vaak sprake van veel weerstand. Uiteraard werden de behandelmogelijkheden hierdoor sterk beperkt.

Medicatie: Bijna de helft van alle onderzochte mannen kreeg medicatie voorgeschreven (uiteraard door een arts). Hierbij moet worden aangetekend dat nogal wat Marokkaanse mannen de gesprekken al hadden afgebroken voordat eventuele medicatie überhaupt ter sprake was gebracht. Ik heb hiervan geleerd en bespreek tegenwoordig het gebruik van medicijnen tijdens elk kennismakingsgesprek met Marokkaanse patiënten. Dit is des te meer van belang omdat met Viagra er nu een adequaat en voor veel mannen acceptabel middel op de markt

Medicijn Indicatie Aantal patienten Resultaat

+ -

Yohimbine

Viagra

Seroxat

Prozac

Brufen

ZIT

Zalf

libidostoornissen, ED

ED

PE, angststoornissen, depressie

depressie, libidovermindering

pijnklachten

ED

ED

2

2

7

1

2

5

2

1

1

4

1

1

3

-

1

1

3

-

1

2

2

Tabel 3: inschatting van de resultaten van de verschillende voorgeschreven medicijnen. ED= erectiele disfunctie, PE= premature ejaculatie, ZIT=Zelf Injectie Therapie.

De behandeling van een groep Turkse en Marokkaanse mannen 65

ken voor beleefdheden en andere onderwerpen die niet rechtstreeks in verband (lijken te) staan met de klachten. Ik gebruik deze intermezzo's steeds vaker om informatie te krijgen over jeugd, opvoeding, contacten met de familie en cultureel bepaalde opvattingen. Daarnaast dienen zich vaak mogelijkheden aan voor egoversterking (complimenten over doorzettingsvermogen, begrip voor hoe zwaar het allemaal is enzovoorts).

Hoewel mijn indruk is dat de bovenstaande veranderingen in en aanpassingen van mijn werkwijze de kwaliteit van de hulp inderdaad verhogen, kan ik dat nog niet met cijfermateriaal onderbouwen. Uiteraard is het uiteindelijke doel om het aantal drop-outs te verminderen en het succespercentage te verhogen. Gezien het toenemend aantal patiënten van allochtone afkomst, maar ook gezien het feit dat seksuele disfuncties de kwaliteit van leven voor deze patiënten ernstig kunnen aantasten, is verdere methodiekontwikkeling voor de seksuologische hulpverlening van groot belang.

Literatuur

Nederlands Centrum voor Buitenlanders (1988). Cursus Cross-culturele Hulpverlening.

Metz, M.E. en J.L. Pryor (2000). Premature ejaculation: a psycho-physiological approach for assessment and management. Journal of Sex and Marital Therapy, 26: 293-320.

Nijman, M. (1990). Als een Tajine ...Beeldvorming van ongehuwde Marokkaanse mannen over vrouwen, huwelijk en seksualiteit. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht.

Sofer, J. (1988). Seks tussen mannen in de Arabische maatschappij. De Gay Krant, 17 december 1988, nr. 121.

Thung, F.H. (2000). Geestmodellen en modelgeesten. Verklarende modellen in de transculturele psychiatrie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 55: 528-539.

Vlasblom, R. (1994). Doelgroep migranten. SOA-Bulletin, 15: 4-5.

English Summary

The treatment of sexual complaints of men of Turkish and Moroccan descent in the Netherlands

A qualitative case study was performed among a group of 30 men of Turkish and Moroccan descent. The results are presented in two articles. The present article pays attention to the different kinds of sexual problems presented by the patients. It is noted that, apart from their sexual dysfunction(s), many of these patients present with a wide range of somatic complaints. The role of language and communication in the treatment-sessions is examined in the next section. No relationship could be found between the patient's proficiency in Dutch and the results of the treatment. Next, impressions about the results of the following treatment modalities are discussed: information and sexual education, relaxation and breathing, masturbation exercises, pelvic floor muscle exercises, cognitive therapy, insight oriented approaches, couple therapy, and treatment with medication. The most salient lessons to be learned from this study are summarised.

is dat goed werkt bij erectiele disfuncties. Tabel 3 geeft een inschatting van de werkzaamheid van de medicijnen die aan de onderzochte mannen werden voorgeschreven.

Bij tabel 3 moet worden aangetekend dat Viagra alleen gedurende de laatste periode van dit onderzoek beschikbaar was. Vermeldenswaard is hier verder de klinische impressie dat Seroxat bij sommige patiënten met psychosomatische pijnklachten en een neiging tot hypochondrie tot een aanzienlijke klachtenreductie kan leiden. Dit zou erop kunnen duiden dat deze klachten vooral verband houden met depressie en/of angst.

Nabeschouwing

Hieronder wil ik nog eens samenvatten wat voor mij de belangrijkste leerpunten waren, die uit dit casuïstiekonderzoek naar voren kwamen. Tijdens de eerste gesprekken met mannen van Turkse en Marokkaanse afkomst, is het van groot belang dat de seksuoloog competent overkomt. Serieuze aandacht voor alle klachten van de patiënt en voor diens eigen theorie over de ontstaansgeschiedenis ervan moet, als het enigszins kan, uitmonden in een verklaringsmodel dat voor beide partijen aanvaardbaar is en dat ruimte biedt voor behandeling. Zelf benadruk ik nu meestal dat elk seksueel probleem somatische, psychische, relationele en culturele aspecten heeft en dat die aspecten onderling samenhangen. Doorvragen naar onderwerpen die de patiënt als irrelevant ervaart zal in de eerste fase van een behandeling gemakkelijk leiden tot ondermijning van het vertrouwen en drop-out.

Uitgebreide informatie over de voorgestelde behandeling is eveneens van belang Ook hier probeer ik uit te leggen dat bij een goede behandeling aandacht besteed wordt aan alle vier de bovengenoemde aspecten, waarbij de meestal somatische hypothese van de patiënt zelf extra aandacht krijgt. In een zo vroeg mogelijk stadium vertel ik welke medicatie er beschikbaar is en waarom die al dan niet meteen voor zal worden geschreven. Meestal geef ik ook aan dat het soms zoeken is naar de beste oplossing en dat voortijdig onderbreken van de therapie daarom onverstandig is (drop-out preventie).

Wanneer er sprake is van een depressie, hypochondrie of psychosomatische klachten moet, naar mijn ervaring, snel adequate medicatie worden ingezet, zo nodig in overleg met een psychiater.

Wanneer er eenmaal vertrouwen of vertrouwdheid groeit, is het van belang meer tijd uit te trek

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 66-70

MY MOST UNUSUAL CASE: HOOFDPIJN NA SEKS^1,2

W.L. Gianotten³ & D. Hasan⁴

Twintig jaar geleden werd in het Amerikaanse tijdschrift "Medical Aspects of Human Sexuality" regelmatig casuïstiek beschreven onder de rubriek "My most unusual sexual case". Het waren boeiende en vaak zeer leerzame beschrijvingen van uitzonderlijke casus. Die associatie met "my most unusual case" voelde de eerste auteur sterk toen hij te maken kreeg met het echtpaar K.

Het betrof een man die al 25 jaar hoofdpijn had na seks. De oorsprong daarvan lag op 16-jarige leeftijd toen hij tijdens masturbatie een hersenbloeding kreeg. Dat had geleid tot grote angst voor herhaling en dus gespannen vrijen. Na de intake werd een tweesporenbeleid uitgezet met, naast sekstherapie, een vaatonderzoek van de hersenen. De dramatische uitslag daarvan, in de vorm van een grote niet-operabele vaatafwijking, had grote consequenties. Uiteindelijk, na een behandeling die vele jaren besloeg, was de hoofdpijn verdwenen en had het echtpaar een goede relatie.

In dit verhaal wordt eerst de casus besproken met daarin ruim aandacht voor de neurologische en de seksuologische aspecten. Daarna wordt in meer algemene zin het thema hoofdpijn in relatie tot seks bekeken.

Voorgeschiedenis

Mevrouw K. was ongeveer 40 jaar toen zij met klachten bij haar gynaecoloog kwam. Op de vraag naar het seksuele functioneren bleek dat het al lang niet goed ging tussen haar en haar man. Zij werd daarop verwezen naar de psychologe van het betreffende ziekenhuis, waar mevrouw K. het echte verhaal durfde te vertellen. De oorsprong lag ver in de puberteit van de man toen hij tijdens het masturberen een aanval had gekregen van zeer heftige hoofdpijn. In verband daarmee was hij enige weken opgenomen geweest. Vanaf die tijd was vrijen of klaarkomen altijd vermengd geweest met angst en spanning. Na seks had hij steeds weer hoofdpijn gehad. Met deze informatie besloot de psychologe het echtpaar te verwijzen naar de polikliniek Medische Seksuologie van het Academisch Ziekenhuis te Rotterdam.

De seksuele aspecten

De heer K. had ook vóór het hoofdpijnincident al gemasturbeerd. Vanuit zijn traditioneel religieuze achtergrond stond hij daar echter niet erg onbevangen tegenover. De gevolgen van het incident laten zich raden. Schaamte en grote angst dat zoiets weer zou kunnen gebeuren. Echter, midden in

de puberteit was zijn behoefte aan masturbatie groot. Iedere keer als dat gebeurde kwam de angst weer opzetten en iedere keer was hij dan gespannen. En bijna altijd had hij de dag daarna last van hoofdpijn.

Toen hij zijn latere vrouw leerde kennen, durfde hij, uit angst voor een nieuwe bloeding, niet aan seks met haar te beginnen. Zijn verloofde, ook uit een traditioneel religieuze achtergrond, waardeerde dat zeer. Na het huwelijk vond wél gemeenschap plaats, maar door zijn angst en hun beider onervarenheid waren de vrijages van korte duur en onbevredigend. Ook toen leidde seks steeds weer tot hoofdpijn. Samen met een gebrekkige communicatie en polarisatie tussen man en vrouw leidde dat tot weinig behoefte aan seks bij mevrouw en veel bij mijnheer. Pas na tien jaar huwelijk durfde hij aan zijn vrouw te vertellen wat er aan de hand was geweest. Vanaf dat moment betekende de hoofdpijn ook voor haar angst en onzekerheid. Hun beider angst werd bovendien gekleurd door het feit dat er inmiddels kinderen waren. Hun vrijages kenden dan ook weinig plezier.

Hoe stond het met seks ten tijde van de intake? De heer K. was daarbij niet ontspannen. Waarschijnlijk door zijn angst was hij ook minder opgewonden en had hij inmiddels moeite met klaarkomen. Fysiek moest hij zich daar dan ook nogal voor in

¹ Geaccepteerd voor publicatie: 28 februari 2001.

² Naam en niet-medische gegevens van het echtpaar zijn veranderd. De echte cliënten gaven toestemming voor publicatie in deze vorm.

³ Drs. W.L. Gianotten, arts-psychotherapeut/seksuoloog NVVS, Afd. Gynaecologie & Verloskunde, EMCR-Dijkzigt, PB 2040, 3000 CA Rotterdam.

⁴ Dr. D. Hasan, neuroloog, Afd. Neurologie, EMCR-Dijkzigt, PB 2040, 3000 CA Rotterdam.

My most unusual case: Hoofdpijn na seks 67

spannen. En steeds na het vrijen was er de angstige anticipatie dat hij de volgende dag waarschijnlijk wel weer hoofdpijn zou hebben. Die trad dan ook inderdaad op.

Op basis van deze informatie wordt een eerste plan gemaakt met daarin twee sporen.

l Enerzijds is er behoefte om de heer K. neurologisch te laten bekijken. Hij heeft immers nog steeds hoofdpijn. Bovendien is er de gedachte: "Stel je voor dat hij weer zoiets krijgt tijdens een vrijage, min of meer aangezet door de behandeling!".

l Anderzijds zal een behandeling met het echtpaar worden gestart met als doel dat zij uiteindelijk ontspannen kunnen vrijen.

De neurologische aspecten

De heftige hoofdpijn op 16-jarige leeftijd ontstond tijdens masturbatie. Uit schaamte durfde hij echter niet vertellen onder welke omstandigheid dat was ontstaan. Mede daarom dacht men eerst aan een meningitis. Het ging om peracute hoofdpijn, vooral boven op zijn hoofd en in zijn nek. Daarbij was tevens sprake van sufheid, misselijkheid, braken en sterke nekstijfheid. Er werd bovendien bloed in de liquor (het hersenvocht) gevonden.

Dat alles pleit zeer voor een SAB (subarachnoïdale bloeding). Hierbij is meestal sprake van het springen van een aneurysma. Dat is een uitbochting van de bloedvatwand op de plaats van een zwakke plek. In zo'n geval doet men vaatonderzoek om die diagnose te bevestigen.

Echter, bij onderzoek van de heer K. (met directe carotisangiografie, zonder afbeelding van het vertebralis systeem) kon in het carotisgebied geen aneurysma worden aangetoond.

Ook in de jaren daarna had de heer K. steeds hoofdpijn na seks. Deze hoofdpijn was anders dan bij het eerste incident: veel minder hevig en meestal pas de volgende ochtend. Gemiddeld had hij minstens een halve dag per week fikse hoofdpijn. Hij kon niet duidelijk zeggen waar die pijn zat en omschreef het vooral als een strak gevoel. In verband met die hoofdpijn kwam de heer K. tien jaar later nogmaals bij een neuroloog. Toen werd zijn klacht geduid als een vorm van hyperventilatie.

Na de intake vindt vanuit de afdeling Medische Seksuologie eerst uitgebreid overleg plaats met de afdeling Neurologie. Er zijn verschillende argumenten voor hernieuwd vaatonderzoek. 1. Er is ook nu nog regelmatig pijn; 2. er is nogal wat angst bij patiënt voor een nieuwe bloeding; 3. de onderzoeks-

mogelijkheden zijn inmiddels sterk verbeterd en 4. bovendien wil de seksuoloog graag weten wat er aan de hand is. De neurologen stellen daarom voor om met behulp van (in verhouding nog modernere) viervaten-angiografie nogmaals te gaan kijken. Met onder andere het argument dat een negatieve angiografie de heer K. voorgoed kan verlossen van de angst voor een nieuwe bloeding. Als daarentegen een aneurysma zou worden gevonden, kan dat in principe geopereerd worden. Na uitgebreid overleg wordt besloten dat onderzoek te doen.

De uitslag van het onderzoek komt voor alle partijen als een donderslag bij heldere hemel. Er is sprake van een ernstige afwijking. Het gaat om een fusiform 'giant aneurysma' (dus extra groot) van de arteria basillaris. Dat is het meest vitale en minst toegankelijke bloedvat van de hersenen. Dit fusiforme aneurysma heeft dan ook geen operatieve behandelingsmogelijkheden (in tegenstelling tot een 'berry aneurysma'). Dat is zeer uitzonderlijk want van de serie van 800 cerebrale aneurysma's uit ons academisch ziekenhuis bleken er slechts drie een fusiforme configuratie te hebben!

Toch valt de prognose voor de heer K. mee. Bij een 'berry aneurysma' wordt de kans op een nieuwe bloeding geschat op ongeveer 3% per jaar. Bij een fusiform aneurysma wordt die nog lager geschat, omdat fusiforme aneurysma's minder snel groeien. Bij een snelle toename van de grootte wordt de wand van het aneurysma steeds dunner. Op een gegeven moment is slechts een kleine drukverhoging voldoende om het vat te laten knappen. Dan maakt het niet meer uit om wat voor drukverhoging het gaat. Dat kan dan gebeuren door een orgasme, een vuilniszak tillen of kracht zetten op het toilet. Er is dus eigenlijk geen reden om geen seks te hebben. Overigens is in de praktijk een drukverhoging als aanleiding van een SAB bij vele patiënten zelfs niet te achterhalen.

De andere, niet peracute hoofdpijn bij de heer K. werd door de neurologen beschouwd als benigne coïtale hoofdpijn, met daarbij waarschijnlijk een myogene component in de vorm van spierspanning.

De behandeling

In de eerste gesprekken was uitgebreid aandacht voor hun verhaal. Mevrouw stond seksueel al heel lang in de kou. Initiatief kwam eigenlijk alleen van mijnheer's kant. Vanuit haar rol als vrouw, haar traditionele achtergrond en haar teleurstelling over hoe het allemaal gelopen was, had zij zelf heel weinig

68 W.L. Gianotten & D. Hasan

zin meer.

Daarna werden de dramatische resultaten van het onderzoek bekend. Dat leverde in het geheel niet de beoogde geruststelling op. In de consulten daarna was mevrouw zeer geladen en woedend op de seksuoloog, omdat die zo nodig dat onderzoek had laten doen. Bovendien was zij nu écht heel bang. De kans op een bloeding was voor haar ineens héél reëel. Opvallend was na de uitslag van het vaatonderzoek de reactie van de heer K. zelf. Voor hem was er eindelijk een einde gekomen aan de knagende onzekerheid. Hij had nu de rust van het weten.

In eerste instantie kwam er dus weinig terecht van werken aan ontspannen vrijen. In deze fase was dat nogal irrelevant. Veel tijd was nodig om de boodschap van de neuroloog een plek te geven. Veel tijd is toen ook besteed aan het verdriet om de verloren jaren met al die angst, onzekerheid en verwijdering. Eigenlijk ging het in deze eerste fase van de behandeling vooral om traumaverwerking. Intussen werd aan mijnheer's kant heel geleidelijk toegewerkt naar ontspannen masturbatie. En daar boekte hij vooruitgang. Masturbatie en eigenlijk iedere vorm van seks was tot dan altijd gepaard gegaan met veel spanning in zijn lichaam. De mees-te dingen gingen trouwens hardhandig bij hem. Ook in zijn werk als timmerman had hij er altijd stevig op losgemept. Nu echter begon hij ontspanning te leren. Na geruime tijd werd het mogelijk om te masturberen zonder daarna hoofdpijn te hebben. Waarschijnlijk ook omdat hij masturbatie nu meer als iets gewoons kon accepteren. Hij kreeg zichtbaar plezier in die verandering in hemzelf.

Zijn vrouw echter was voorlopig nog niet klaar. Zij had veel tijd en aandacht nodig om de verschillende zaken te verwerken en een plaats te geven. De angst voor een bloeding; de angst voor de dood; het verdriet over de verloren gegane jaren; en ook teleurstelling over zichzelf omdat zij nu dreigde achter te blijven in hun verbeterende seksuele functioneren.

Zoals wel vaker gebeurt, werd ook deze behandeling gekleurd door andere zaken. In dit geval problemen met één van de kinderen en een periode waarin het erg slecht ging met haar gezondheid. We spraken ook vaak over hun kinderen. Die leken zich met alle puberteitsenthousiasme in seksuele avonturen te storten en gaven daarmee nogal wat stof tot verwarring en verdriet over het gemiste verleden bij vader en moeder. Dat werden tegelijk ook keerpunten waarbij hun gezamenlijke band steeds hechter werd. Heel geleidelijk groeiden ze

naar een warme en steeds betere relatie. Daarin kwam, meer dan bij veel andere stellen, ook ruimte voor acceptatie van hun seksuele verschillen.

We zijn inmiddels acht jaren verder! Recent vond weer een neurologisch onderzoek plaats. De situatie van het aneurysma is er nog steeds. Niet beter en niet slechter. Beide partners kunnen nu goed omgaan met die realiteit, waaronder ook de relatief kleine kans op een herhaling van de bloeding.

De relatie tussen hoofdpijn en seks

Hoofdpijn is een verschijnsel met vele oorzaken. Dat geldt ook voor hoofdpijn in relatie tot seksuele opwinding of orgasme. Deze casus laat verschillende van die soorten hoofdpijn zien. Voor zover bekend verscheen dit thema in 1984 voor het laatst in de Nederlandse literatuur (Mauser & Jansen, 1984). Wat zegt de relevante literatuur hierover? Hoofdpijn in relatie tot seks werd gevonden bij 0,2% van 3.800 patiënten met hoofdpijn en bij 1,3% van 460 neurologie-patiënten (Akpunonu & Ahrens, 1991).

De International Headache Society (IHS) heeft een hoofdpijnclassificatie waarbij seksuele hoofdpijn samen met de hoofdpijn door hoesten en de hoofdpijn door inspanning in een aparte categorie valt (Pascual e.a., 1996). In de neurologie maakt men onderscheid tussen de kwaadaardige en de goedaardige varianten van seksuele hoofdpijn.

De kwaadaardige variant (malignant orgasmic cephalalgia). Lundberg (1992) beschreef een groep van 4 vrouwen en 4 mannen met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar. Tijdens de coïtus kregen zij, zonder voorafgaande hoofdpijnklachten, peracuut ernstige hoofdpijn. Deze pijn duurde lang, ging gepaard met nekstijfheid en meestal ook met braken en verminderd bewustzijn. Via lumbaalpunctie (ruggenmergsprik) wordt dan gekeken naar bloed in het hersenvocht. Dat werd bij al deze patiënten gevonden. Bij vijf van de acht patiënten werd bij röntgenonderzoek een aneurysma aangetoond.

Men schat dat de verhoogde bloeddruk bij seks en orgasme verantwoordelijk is voor 3,8-12% van de situaties waarbij een vat barst (Akpunonu & Ahrens, 1991).

De goedaardige variant (benign orgasmic cephalalgia). Goedaardig geeft hier slechts aan dat er geen ernstige aandoening aan ten grondslag ligt (hoewel de hoofdpijn vaak zeer storend kan zijn). De classificatie van de International Headache Society onderscheidt 3 soorten.

Type I omvat 24% van de seksuele hoofdpijn.

My most unusual case: Hoofdpijn na seks 69

Hierbij gaat het doorgaans om een doffe pijn in het achterhoofd. De pijn begint vaak al in de opwindingsfase en neemt toe met het stijgen van de opwinding. Het beeld lijkt op spanningshoofdpijn. Silbert beschrijft een serie van 45 patiënten met benigne seksuele hoofdpijn. Bij 40% van hen kwam eenzelfde soort hoofdpijn ook voor bij andere inspanning (Silbert e.a., 1991). Ter behandeling adviseert men abstinentie en spierontspannende therapie (met biofeedback).

Type II omvat 69% van de seksuele hoofdpijn. Hierbij gaat het om heftige, bonzende of explosieve pijn zoals bij een migraineaanval. De pijn begint op het moment van het orgasme of heel kort daarna of ervoor. De pijn zit in voorhoofd, achterhoofd of over de hele bovenkant van het hoofd. De pijn kan uren duren, maar ook dagen. Deze vorm van hoofdpijn lijkt meer bij vrouwen voor te komen. Dat varieert van 64% (Lundberg, 1992) tot 84% (Silbert e.a., 1991).

Ter behandeling adviseert men om één uur vóór seks 80 mg propranolol te slikken. Ook calcium-antagonisten zouden goed werken (Akpunonu & Ahrens, 1991).

Type III hoofdpijn komt maar zelden voor. Bij deze variant begint de pijn na het orgasme en kan weken duren. De pijn wordt sterker (of komt weer terug) bij rechtop staan. Waarschijnlijk wordt deze pijn veroorzaakt door onderdruk van het hersenvocht (liquor). Men meent dat tijdens de coïtus ergens in het hersenvlies een scheurtje ontstaat, waardoor liquor weglekt. Het beeld lijkt op de hoofdpijn van de patiënt bij wie via een ruggenmergsprik vocht is weggehaald.

'Gewone seksuele hoofdpijn'. Waarschijnlijk komen lang niet alle mensen met seksuele hoofdpijn bij de arts of bij de neuroloog. Laten we dit de "subklinische groep" noemen. De seksuoloog hoort dit verschijnsel een enkele keer bij zijn cliënten. Deze hoofdpijn treedt af en toe op en dan vooral bij een erg intensief orgasme. De pijn is kortdurend. Waarschijnlijk zit de oorzaak in vaatspasmen of bloeddrukverhoging in het hoofd. Een orgasme kan immers gepaard gaan met flinke fysieke inspanning en een heftige reactie van het autonome zenuwstelsel.

Migraine aanvallen als seksuele hoofdpijn. Bij mensen met migraine kunnen aanvallen ook tijdens seks optreden. Silbert ea. (1991) beschreven een groep met benigne hoofdpijn waarbij 47% van de patiënten ook migraine had. Doorgaans is die pijn eenzijdig, wat pleit tegen een puur psychogene hoofdpijn. Maar waarschijnlijk kunnen ook emotionele

hangups (rond seks of rond de partner) een migraine-aanval in gang zetten. Ook bij migraine treden vaatspasmen op.

Hoofdpijn door autonome dysreflexie bij een dwarslaesie. Bij een laesie boven het niveau van T5 kan door seksuele activiteit (vooral vulling van de vagina) een acute sympathische vasoconstrictie ontstaan met acute heftige hoofdpijn en zeer hoge bloeddruk (Sipski, 1997). Zonder behandeling wordt dit snel een levensgevaarlijke conditie.

Hoofdpijn niet dóór seks, maar in relatie tot seks. Hoofdpijn wordt soms aangewend om seks te vermijden. Anderzijds is hoofdpijn soms ook het gevolg van seksgebonden medicatie.

l Hoofdpijn is bijvoorbeeld een bijwerking van sildenafil (Viagra®). In de grote klinische series werd het gemeld door 10-16% van de gebruikers (Morales ea, 1998). Hoofdpijn was het belangrijkste argument om te stoppen met sildenafilgebruik.

l Acute heftige hoofdpijn is een bijwerking van nitraatverbindingen zoals amylnitriet ('poppers'). In de 'smart scene' worden deze stoffen geïnhaleerd direct vóór het orgasme om hiermee een zeer intensief orgasmegevoel te beleven.

Hoofdpijn die door seks vermindert. De hoofdpijn was er reeds vanuit een niet-seksuele oorzaak. Seks kan pijn versterken, maar seks kan ook een heilzame werking hebben op pijn. Dat geldt ook voor hoofdpijn

l Tijdens opwinding en orgasme bij de vrouw kunnen endorfines vrijkomen, die de pijndrempel verhogen. Dat gebeurt met name als de vaginale voorwand wordt gestimuleerd (Whipple, 2000).

l Hoofdpijn kan het gevolg zijn van verstopte verbindingen van neus en neusbijholtes. Bij opwinding en orgasme kan de slijmvlieszwelling, door de intensivering van allerlei werkingen van het autonome zenuwstelsel, eerst (tijdelijk) sterker worden en daarna slinken door vrijkomen van adrenaline. Minder verstopping betekent dan minder hoofdpijn.

l Spanningshoofdpijn ontstaat als de spanning van de nekspieren te hoog wordt gehouden. Een goed orgasme kan (net als een goede massage) zoveel fysieke ontspanning geven dat de spanningshoofdpijn verdwijnt.

Discussie

Heftige hoofdpijn die ineens optreedt bij het orgasme is doorgaans een beangstigende ervaring waarbij de persoon in kwestie al snel denkt aan een neurologische catastrofe. Bij de persoon, waarbij

70 W.L. Gianotten & D. Hasan

het vaker optreedt, kan het erg belastend worden voor het seksuele plezier en de seksuele opwinding. Beide fenomenen hebben een rol gespeeld in de casus van de heer K en zijn vrouw.

De hoofdpijn: Wat is achteraf te zeggen van de oorzaak van de heer K's hoofdpijn? Het is duidelijk dat de hoofdpijn op 16-jarige leeftijd een voorbeeld was van de boven beschreven kwaadaardige variant als gevolg van een hersenbloeding. Daarna echter werd het anders. Waarschijnlijk was de hoofdpijn toen een gevolg van een combinatie van angst, schaamte en fysieke spanning. Angst en schaamte maakten de opwinding minder groot en dan moest hij zich fysiek erg inspannen om klaar te komen. Bovendien was zijn hele organisme al gespannen. Die combinatie van fysieke inspanning, spanning in zijn hoofd en spanning in de spieren van zijn hoofdhalsgebied leverde kennelijk hoofdpijn op. Voor een deel van de mensen is masturbatie een zacht golvend gebeuren. Bij anderen echter kan de fysieke spanning en inspanning zeer groot zijn. Zo kreeg een andere cliënt ooit, tijdens een masturbatieoefening, een verschoven wervel ('slipped disk') in zijn nek. Ook de heer K's seksuele inspanning was bovengemiddeld groot. Uiteindelijk echter leerde hij masturberen en klaarkomen zonder grote fysieke spanning. En toen er geen angst, geen schaamte en geen spanning meer was, verdween ook zijn hoofdpijn.

De behandeling: Hoe was deze casus voor de behandelend seksuoloog? Die maakte niet vaak een zo langdurig proces mee. Een therapieproces dat voor hem leerzaam en rijk was. Een van de bijzondere momenten was bijvoorbeeld een gesprek over een euthanasieverklaring. Hoogtepunten waren bijvoorbeeld de momenten als de intimiteit van het echtpaar zo duidelijk aan het groeien was en ook de steeds grotere mildheid van mevrouw. Dieptepunten en vertwijfeling waren er ook. In het begin heeft de seksuoloog zich wel afgevraagd waar hij aan begonnen was. Dat zullen mijnheer en mevrouw K ook regelmatig hebben gedacht.

In de begintijd speelde zeker de gedachte of het voorgestelde onderzoek wel verstandig was geweest. In de gezondheidszorg speelt af en toe het dilemma tussen de 'plicht om te weten' versus het

'recht op niet-weten'. Bij deze casus speelde die vraag in beperkte mate vooraf aan het neurologische onderzoek en in zeer sterke mate achteraf na de shockerende vondst. Wat is wijsheid? Vaak kan een beleid of een beslissing pas achteraf "wijsheid" worden genoemd. In deze casus mogen we nú, vele jaren later, zeggen dat de beslissing goed is uitgevallen Maar diverse andere scenario's waren mogelijk geweest, waarbij het onderzoek helemaal niet van wijsheid had getuigd.

Literatuur

Akpunonu, B.E. en J. Ahrens (1991). Sexual headaches: Case report, review, and treatment with calcium blocker. Headache, 31:141-145.

Lundberg, P.O. (1992). Sexual dysfunction in patients with neurological disorders. In: J. Bancroft, C.M. Davis en H.J. Ruppel (red.): Annual review of Sex Research, Vol III. Society for the Scientific Study of Sex, (pp 121-150).

Mauser, H.W. en J.J. Jansen (1984). Benigne hoofdpijn tijdens de coïtus. Ned T v Geneesknd, 128:844-846.

Morales, A., C. Gingell, M. Collins, P.A. Wicker en I.H. Osterloh (1998). Clinical safety of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment of erectile dysfuntion. Int J Impot Res, 10:69-74.

Pascual, J., F. Iglesias, A. Oterino, A. Vazquez-Barquero en J. Berciano (1996). Cough, exertional, and sexual headaches: an analysis of 72 benign and symptomatic cases. Neurology, 46:1520-1524.

Silbert, P.L., R.H. Edis, E.G. Stewart-Wynne en S.S. Gubbai (1991). Benign vascular sexual headache and exertional headache: interrelationships and long term prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 54:417-421.

Sipski, M.L. (1997). Spinal cord injury and sexual function: an educational model. In: M.L. Sipski en C.J. Alexander (red.). Sexual function in people with disability and chronic illness. Aspen Publishers, Gaithersburg, USA (pp 149-176).

Whipple, B. (2000). Beyond the G Spot. Scand J Sexology, 3:35-42.

English summary

My most unusual case: Headache after sex

For many years a 40 year old man has been complaining of headache after sex. The problem started during puberty when he suffered a cerebrovascular accident while masturbating. The beginning of the treatment process was dramatically complicated by the result of the neurological investigation. He proved to have an inoperable giant fusiform aneurysm in his basilar artery. The current headache, a result of physical tension and fear, disappears in the course of a lengthy treatment. Together with this case history an overview of various types of sex-related headache is given.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 71-77

DE LEIDSE IMPOTENTIE SCREENING TEST (LIST) BIJ MANNEN MET ERECTIELE DISFUNCTIE ALS VOORSELECTIE VOOR PSYCHOFYSIOLOGISCH DIAGNOSTISCH ONDERZOEK (PFDO)

De digitale versie van dit artikel is nog in bewerking.

A.K. Slob², E.F.C. Buitenhuis³, L. Gijs⁴ en W.C.J. Hop⁵

Doel. Vergelijking, bij mannen met een erectiestoornis, van de "Leidse Impotentie Screening Test " (LIST)-score, die onderscheid mogelijk maakt tussen een psychogene en een organische erectiestoornis, met de klinische diagnose op basis van psychofysiologisch diagnostisch onderzoek (PFDO).

Opzet. Explorerend en vergelijkend, prospectief.

Methode. Bij 320 opeenvolgende patiënten met een erectiestoornis die PFDO ondergingen, werd in 1996 en 1997 op de afdeling Endocrinologie & Voortplanting, EMCR, routinematig de LIST afgenomen. De klinische diagnose werd gesteld op basis van PFDO en werd retrospectief vergeleken met de diagnose op basis van de LIST-score (hiervan werden alleen de eerste 6 van de 11 vragen door àlle patiënten beantwoord).

Resultaten. De klinische diagnose op basis van PFDO, te weten "psychogeen" of "somatisch", stemde goed overeen met de LIST-diagnose: na PFDO werd bij 30% van de patiënten een organische oorzaak verondersteld, volgens de LIST bij 33%, en een psychogene oorzaak bij respectievelijk 70 en 67%. De totale correspondentie tussen de PFDO- en de LIST-diagnose was 74%. Leeftijd was een significante factor: mannen <40 jaar hadden de hoogste LIST-score (in vergelijking tot mannen van 41-60 en >60 jaar) en tevens de sterkste penisrespons. Dit wijst op een meer psychogene etiologie van de erectiestoornis bij de jongere mannen.

Conclusie. Een hoge LIST-score (5-7) heeft de grootste diagnostische waarde: een organische oorzaak van de ED is bij zo'n score vrijwel uitgesloten. Een lage LIST-score (0-2) heeft nauwelijks diagnostische waarde: ze wordt al gauw verkregen als de patiënt niet masturbeert en geen ochtenderecties ervaart. Bij een lage LIST-score is verdere psychosomatische diagnostiek gewenst, waarbij zeker valt te denken aan PFDO. Deze studie laat verder zien dat uitgebreid psychofysiologisch diagnostisch onderzoek niet standaard bij iedere man met ED hoeft te worden afgenomen. De LIST zou vertaald moeten worden voor patiënten die geen Nederlands spreken.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 78-85

Verslag van het 9^de wereldcongres van de International Society of Impotence Research, Perth Australië,

26 - 30 November 2000¹

E.J.H. Meuleman²

Het 9de wereldcongres van de International Society of Impotence Research (ISIR) in Perth, Australië werd, na het welkomstwoord van de voorzitter van het locale organisatie comité -mevrouw Bronwyn Stuckey- geopend door de president van ISIR, Ron Lewis (USA). Vanuit een historisch perspectief wierp Lewis een blik op de toekomst. Wat in 1978 op initiatief van wijlen Adrian Zorgniotti (USA) begon als een vergadering van 20 geïnteresseerden op een hotelkamer in New York, is uitgegroeid tot een professionele internationale vereniging. De tweejaarlijkse congressen worden de laatste tijd door ongeveer 1000 congresgangers bezocht. In Perth was dat aantal ongeveer 800 uit 62 verschillende landen.

Debat

De stelling "de wereld kan het zich helemaal niet veroorloven om ED te behandelen" werd met verve verdedigd door een panel bestaande uit Krane (USA), Pryor (UK) en Wisniewski (Australie). Op heldere wijze zetten zij het door ED veroorzaakte leed en de met de behandeling gepaard gaande kosten af tegen de kosten van preventie en behandeling van mondiale ziekten zoals malaria en AIDS. Bovendien werd betoogd dat het aanvaarden van ED als leeftijdsgerelateerde ziekte ook nog een keuze kan zijn. De tegenstanders van de stelling, Gingell (UK), Glina (Brazilie) en Hackett (UK), presenteerden farmaco-economische data waaruit moest blijken dat de kosten van behandeling van ED geweldig meevallen. Bovendien vroegen zij zich af of behandeling van ED, zeker als de patiënt zelf moet betalen, ten koste gaat van behandeling van andere ogenschijnlijk ernstiger ziekten. Een boeiende discussie die bij stemming van het publiek eindigde in een gelijkspel. Gelukkig hoefden wij nog niet naar huis!

Symposium: Neurologische aspecten van seksuele functie

Giuliano (Frankrijk) gaf een gedetailleerd overzicht van zijn (op basis van dierexperimenteel onderzoek) verkregen inzichten in de bij de erectie betrokken neurologische structuren en transmitters. Zijn

nieuwe inzichten zullen de ontwikkeling van steeds specifiekere centraal aangrijpende farmaca stimuleren. Daarna gaf Park (Korea), aan de hand van spectaculaire plaatjes een exposé over de mogelijkheden van nieuwe afbeeldingtechnieken zoals Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT) en functionele MRI in het impotentieonderzoek. Hij liet onder andere zien dat visueel erotische stimulatie met bewegende beelden (video) tot meer activiteit in de betrokken hersenengebieden leidt dan stimulatie met een foto. Plant (Australië) gaf een overzicht van experimenten met transplantatie van Schwann cellen om de gevolgen van dwarslaesie te beperken. De resultaten rechtvaardigen voortzetting van deze onderzoekslijn, waarbij het "Brain Institute in Amsterdam" een belangrijke rol blijkt te spelen. Tot slot gaf Montorsi (Italië) een helder overzicht van behandelingsstrategieën bij mannen met ED in combinatie met een chronische ziekte (depressie, diabetes mellitus, dwarslaesie, multipele sclerose, radicale prostatectomie). Ongeacht de etiologie lijkt sildenafil toch steeds de eerste keus te zijn, hetzij op grond van onderzoek naar werkzaamheid, hetzij op grond van de voorkeur van patiënten.

Symposium: Chirurgische behandeling van ED

l Prothesiologie

Een belangrijke complicatie van peniele prothesiologie is infectie. Wilson (USA) goed voor een erva

¹ Geaccepteerd voor publicatie: 19 januari 2001.

² Dr. E.J.H.Meuleman, uroloog-seksuoloog NVVS. Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Polikliniek Medische Seksuologie, Postbus 9101 HB Nijmegen. fax: 024-3613920; E-mail: e.meuleman@uro.azn.nl

Verslag van het 9de wereldcongres van de Internationale Society of Impotence Research 79

ring van meer dan 1000 implantaties betoogde dat er twee typen infecties zijn die allebei een verschillend klinisch beeld geven en verschillende behandeling behoeven.

1. de opportunistische infectie met een huidbacterie kenmerkt zich door late (> 6 weken na implantatie) en milde symptomen. De symptomen bestaan uit pijn, een onder de huid verkleefde pomp of een fistel. De patiënt is niet ziek. Behandeling bestaat uit verwijdering van de prothese, uitspoelen van het pseudo-kapsel met antiseptica en antibiotica en het tegelijkertijd implanteren van een nieuwe prothese. Deze procedure slaagt altijd en voorkomt verlittekening en verkorting van de penis;

2. virulente purulente infecties met gram negatieve staven kenmerken zich door hun vroege optreden (ongeveer 10 dagen na implantatie) en een zieke patiënt. Behandeling: verwijderen.

l Peniele kromstand

De literatuur over de diagnostiek en behandeling van de ziekte van Peyronie biedt weinig aanknopingspunten voor definitieve conclusies. De meeste onderzoeken hebben een (te) korte follow-up, (te) kleine aantallen en onduidelijke uitkomst parameters. Toch slaagde Mullhal (USA) erin om een goed gestructureerde state-of-the-art te geven. In principe vormt de anamnese en een door de patiënt zelf geproduceerde foto van zijn erecte penis in twee richtingen een goede basis om de ernst van de deformiteit te beoordelen. Voor de keuze van de chirurgische therapie (plicatie, plaque incisie, implantatie van een prothese) is bovendien een goede inschatting van de hemodynamische status (duplex-scan) van het zwellichaam noodzakelijk. Met name de procedures waarbij het zwellichaam wordt geopend (plaque in- excisie) verhogen de kans op postoperatieve ED. Indicaties voor plicatieprocedures zijn: normale peniele lengte, simpele curvatuur, functionele erectie. Nadeel: lengte verlies en reoperatie in 25 - 46% van de gevallen. Indicatie plaque in- excisie procedures: korte penis, complexe curvatuur, normale peniele hemodynamiek. Nadeel: verlies van erectiele functie (0 _ 12%) en sensibiliteit (10%). Indicatie voor implantatie van een erectieprothese: kromstand en ED, die niet reageert op erectieondersteunende medicatie. Aan het publiek werd gevraagd welk materiaal wordt gebruikt bij de reconstructie van de tunica albuginea: 49% veneus, 15% huid, 14% fascie. Synthetisch materiaal (Goretex) en heteroloog materiaal (Tutoplast) werd door slechts 7% van het publiek gebruikt. Op de vraag welke plicatietechniek wordt toegepast antwoordde 76% de klassieke Nesbit en 21% de

Essed-Schröder techniek.

l Peniele revascularisatie

Goldstein (USA) reflecteerde op zijn ervaring met meer dan 600 procedures. Er zijn een aantal zaken duidelijk geworden. Indicatie: jonge mannen met een geïsoleerd trauma van de arteria pudenda. Diagnostiek: NPT, duplexscan en selectieve pudendus angiografie. Techniek: arteria epigastrica op arteria dorsalis penis.

Podium presentaties: klinische behandeling

Richter (Israël) brak, ondanks de beschikbaarheid van orale medicatie een lans voor het gebruik van intracaverneuze injectie therapie (ICI) bij oudere mannen wegens een hogere effectiviteit. Buvat (Frankrijk) beschreef zijn ervaringen bij het overzetten van patiënten van ICI naar sildenafil. Bijna de helft durfde niet vanwege angst voor cardiale bijwerkingen. Na omzetting bleek sildenafil na een follow-up van een jaar nog werkzaam bij 78% van zijn patiënten. Hellstrom (USA) overwoog dat bij mannen met psychogene ED, blokkade van alfa receptoren, en daarmee blokkade van sympathische invloed op het corpus cavernosum, wellicht zinvol kon zijn. In een placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek met een selectieve alfa-1a blokker kon hij deze hypothese echter niet bevestigen. Een fraaie presentatie van een "negatief" onderzoek. Yinglu (China) en Becher (Argentinië) lieten zien dat de werkzaamheid en veiligheid van sildenafil in hun landen niet verschilt van de reeds gepubliceerde Amerikaanse en Europese data. Padma-Nathan (USA) liet overtuigend zien dat intracaverneuze injectie van prostaglandine E₁ als rescue behandeling na het falen van sildenafil bij 133 van de 159 patiënten leidt tot tevredenheid. Het onwerkzaam zijn van sildenafil vormt een goede indicatie om op intracaverneuze injectietherapie als tweedelijns behandeling over te stappen. Porst (Duitsland) onderzocht de werkzaamheid van sildenafil in (2019!) voormalige ICI gebruikers. Belangrijker was de bevinding dat de duur van de ICI behandeling geen invloed heeft op de werkzaamheid van sildenafil. Lewis (USA) onderzocht de werkzaamheid van apomorphine (tot 4mg) in patiënten met benigne prostaathypertrofie en ED. De werkzaamheid van apomorphine, uitgedrukt in de kwaliteit van erectie en geslaagde coïtus, verschilde niet van de overige gebruikers van apomorphine en was beter dan van placebo. Hetzelfde geldt voor veiligheid, en met name voor de kans op flauwvallen, een beruchte bijwerking. Syncope gaat overigens steeds met pro

80 E.J.H. Meuleman

dromen, zoals duizeligheid en transpireren gepaard. Evenmin werd verschil gevonden tussen patiënten met of zonder alfa-blokkers. Tot slot vindt Vardi (Israël) geen invloed van sildenafil op de pompfunctie of hartritme van 32 cardiaal belaste patiënten. Slechts één patiënt stopte de belastingstest wegens angineuze klachten. Vardi concludeert op grond hiervan dat sildenafil veilig is voor patiënten met een coronaire voorgeschiedenis of belasting.

State of the art

Andersson (Zweden) opende de tweede dag met een state of the art lecture over toekomstige farmacologische aangrijpingspunten voor de behandeling van ED. Verhoging van activiteit van stikstofoxide synthetase (NOS), door remming van het enzym dat arginine (het substraat voor NOS) afbreekt, lijkt hiervoor een heel redelijk aanknopingspunt te bieden. Een andere mogelijkheid biedt het stofje YC1, dat evenals het signaal molecuul stikstofoxide (NO), guanyl cyclase (GC) activeert. GC op zijn beurt zet GTP om in het actieve cGMP. Intracaverneuze en systemische toediening van YC1 bij ratten leiden tot erecties. Bovendien versterkt YC1 de werking van apomorphine. Naast NO blijkt ook koolmonoxide (CO) GC te kunnen activeren. De combinatie CO en YC1 werkt even sterk als NO.

Andere aangrijpingspunten liggen bij de isomeren van fosfodiesterase (PDE), dat cGMP inactiveert. Op de remming van PDE subtype 5 is de werking van sildenafil (Viagra^®) gebaseerd. Het PDE5A is specifiek voor het corpus cavernosum en heeft 3 isomeren: A1, A2, en A3. Inspelen op specificiteit zou de selectiviteit van PDE-remmers, zoals sildenafil, kunnen verbeteren. Het belang van specificiteit werd later op de dag nog eens toegelicht door Wayman (UK). Zijn onderzoek toont aan dat PDE5 alleen voorkomt in glad spierweefsel, terwijl PDE3 alleen voorkomt in de myocyten van het hart. Op grond hiervan concludeert hij dat sildenafil geen cardiaal effect kan hebben. Bischoff (Duitsland) daarentegen kon de afwezigheid van PDE5 in hartweefsel en daarmee de cardiale veiligheid van sildenafil in zijn onderzoek niet bevestigen. Bovendien onderzocht hij de specificiteit van vardenafil, een nieuwe PDE5-remmer van Bayer. Zijn conclusie luidt dat vardenafil specifieker op PDE5 werkt dan sildenafil. Uit de discussie die volgde bleek dat hierover de boeken nog lang niet gesloten zijn.

ED als symptoom van cardiovasculaire ziekte

Het caverneuze endotheel speelt een hoofdrol in de regulatie van de tonus van de caverneuze gladde spiercel, de motor van de erectie. In aandoeningen die het vaatstelsel aantasten, zoals veroudering, hypertensie, diabetes mellitus, roken en angina pectoris is de prevalentie van ED hoog en zijn functionele en structurele afwijkingen in het caverneuze gladde spierweefsel, de extracellulaire matrix maar vooral het endotheel aangetoond. In wezen hangt de inductie van peniele erectie af van verlaging van de concentratie van vrij Ca²⁺ in de gladde spiercel. Dit proces wordt in de belangrijke mate gereguleerd door het vrijkomen van stikstofoxide aan het endotheel, waarna een cascade van intracellulaire reacties wordt geactiveerd. cAMP en cGMP spelen hierbij een cruciale rol in de activatie van proteïne kinasen, phosphodiesterasen en ion kanalen. Bovendien spelen K⁺ kanalen, met name de calciumafhankelijke subtypes een belangrijke rol in de regulatie van de spiertonus. K⁺ kanaal openers relaxeren het gladde spierweefsel via een mechanisme waardoor de concentratie van het intracellulaire Ca²⁺ daalt.

Becker (Duitsland) toonde aan dat ook de metabolieten van het renine-angiotensine systeem een rol spelen in de regulatie van de spiertonus. Specifiek komt het aan op de balans tussen kininegeïnduceerde relaxatie en angiotensine II geïnduceerde contractie. Omdat het weefsel en plasmaspiegels van beide peptiden gereguleerd worden door de activiteit van het angiotensine converting enzyme (ACE) lijkt het voor de hand te liggen om ACE-remmers in te zetten in de behandeling van mannen met ED en een vasculaire ziekte zoals hypertensie. Deze notie werd ondersteund door een studie van Hale (Canada) waaruit blijkt dat de ACE-remmer enalapril in staat is de peniele vasculaire structuur (intima media dikte) te verbeteren in hypertensieve konijnen.

Androgeen substitutie therapie

Hormonale substitutie bij de ouderwordende man is ook op dit ISIR congres een "hot topic", omdat veel van de symptomen van veroudering leiden tot achteruitgang van kwaliteit van leven in het algemeen en seksualiteit in het bijzonder. De vraag "bestaat het aging male syndroom of Andropauze of Padam of Adam echt?" werd aan het begin van het symposium door slechts de helft van de toehoorders volmondig met ja beantwoord. Handelsman

Verslag van het 9de wereldcongres van de Internationale Society of Impotence Research 81

(Australië) liet zien dat de verkoop van androgeen-substitutie therapie in Australië vooral geleid wordt door promotiecampagnes van de farmaceutische industrie en veel minder door een helder inzicht in het medische concept van veroudering.

Als mannen ouder worden daalt hun testosteron (T) spiegel met ongeveer 1% per jaar. Door de gelijktijdige stijging van het sekshormoon bindend globuline (SHBG) daalt de spiegel van het biologisch beschikbare T relatief nog sterker. Handelsman (Australië) beklemtoont enerzijds dat de klinische diagnose niet specifiek is en ondersteund moet worden door hormonale essays, anderzijds dat een testosteron bepaling alleen zinvol is als er sprake is van een klinisch vermoeden op een androgeende-ficiëntie, zoals ED op latere leeftijd. Daarbij merkte hij op dat de wekelijkse fluctuaties die in de T spiegel kunnen optreden twee bepalingen met een week interval noodzakelijk maken. Een T-spiegel < 8 nmol/l wordt als absoluut te laag beschouwd. Morley (USA) legt de lat bij 11 nmol/l. Daarboven bestaat een grijs gebied tot 15 nmol/l. Een (te) laag T bij oudere mannen kan gepaard gaan met een vermindering van libido, erectiekwaliteit, spiermassa, kracht, bot mineraal dichtheid, cognitie, slaapstoornissen en een toename van cardiovasculaire ziekte.

Omdat het klinisch concept zo weinig duidelijk is ontwikkelende hij een vragenlijstje. Als 3 van deze vragen met ja beantwoord kunnen worden komt U in aanmerking voor hormonale substitutie!

Peniele protheses

Meuleman (Nederland) presenteerde een studie naar de lange termijn effecten van implantatie van een erectieprothese bij 124 mannen over een periode van 10 jaar. Het relatieve hoge reoperatie

1. Do you have decreased libido (sex drive)?

2. Do you have lack of energy?

3. Do you have a decrease in strenght and / or indurance?

4. Have you lost height?

5. Have you noticed a decreased enjoyment of life?

6. Are you sad or are you grumpy?

7. Are you erections less strong?

8. During sexual intercourse, has it been more difficult to maintain your erection to completion of intercourse?

9. Are you falling asleep after dinner?

10. Has there been a recent deterioration in your work performance?

percentage (40%) en de moeilijke inpassing van het gebruik van de prothese in de seksuele relatie rechtvaardigen het advies om zeer terughoudend te zijn met implantatie en om voor maar ook na implantatie een gedegen seksuologische begeleiding te garanderen.

Diversen

Glina (Brazilië) liet zien dat, ondanks goede vertaling en validering, de International Index of Erectile Function (IIEF) in de Portugese versie weinig bruikbaar is. Maar liefst 42% begreep de vragen niet, terwijl 6% de vragen niet kon lezen. Deze gegevens zijn onthutsend voor een vragenlijst die algemeen wordt geaccepteerd voor epidemiologisch onderzoek.

Wespes (België) liet zien dat bij patiënten met een psychologische oorzaak voor ED wel degelijk organische afwijkingen kunnen worden gevonden. Deze patiënten hadden normale uitslagen van Doppler onderzoek, VES, en nachtelijke tumescentie metingen. Desalniettemin vond hij bij histologisch onderzoek van het corpus cavernosum afwijkingen in de endotheelcellen. Zijn conclusie is dat psychogene ED kan leiden tot organische veranderingen op endotheelniveau. Zijn hypothese is dat vroegtijdige behandeling van psychogene ED deze endotheliale veranderingen wellicht kan voorkomen.

Diemont (Nederland) presenteerde de resultaten van farmacologische peniele duplex echografie bij patiënten met nierfunctie vervangende behandeling. Afwijkende haemodynamische parameters zijn gecorreleerd aan ED maar niet aan de aanwezigheid van een seksueel probleem. Deze bevinding ondersteunt de hypothese dat vroegtijdige atherosclerose een belangrijke oorzakelijke factor is voor de hoge prevalentie van ED in deze patiëntengroep maar dat ED niet altijd gepaard gaat met de ervaring van een seksueel probleem.

Tot slot presenteerde Glina (Brazilië) twee onderzoeken naar de waarde van de sympathische huidrespons (SSR) en andere neurologische testen bij patiënten met ED. De peniele SSR bleek vaker gestoord bij ouderen en bij patiënten met diabetes mellitus. Een vergelijking met de uitslagen van andere neurologische testen leverde geen associaties op. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt doordat de testen verschillende soorten zenuwen met verschillende lengte meten. Het blijft onduidelijk welke neurologische test het meest geschikt is voor patiënten met een neurogene ED.

82 E.J.H. Meuleman

State of the art

Stief (Duitsland) en Hedlund (Noorwegen) openden de derde dag met prachtige lezingen over de centrale neurale processen die zijn betrokken bij de erectiele respons. Onze kennis van deze processen (spinaal en supraspinaal) is nog zeer fragmentarisch en grotendeels gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek.

Psychogene erecties kunnen door verschillende prikkels op verschillende locaties van het brein gegenereerd worden: visueel in occipitale gebieden, reuk in het rhinencephalon, tactiel in de thalamus en fantasie in het limbische systeem. Deze en andere prikkels uit hogere centra geven input aan twee gebieden in de hypothalamus: "the medial preoptic area (MPOA)" en de "paraventriculaire nucleus (PVN)". De MPOA bevat androgeen gevoelige neuronen en staat in nauwe verbinding met het limbische systeem en lagere autonome kernen in de hersenstam (het periaquaductaal grijs (PAG)), de nucleus paragigantocellularis (nPGi) en raphe nuclei. De PVN integreert de input vanuit de hogere centra en heeft directe verbinding met spinale autonome centra. De PVN is de kern waar de dopamineagonist apomorphine een pro-erectiele werking heeft. De neurotransmitters oxytocine en serotonine hebben supraspinaal een overwegend anti-erectogene werking.

De tonische activiteit in het zwellichaam wordt op ruggenmerg niveau Th12 _L2 gegenereerd door het sympathisch zenuwstelsel. Deze houdt de penis in slappe toestand door contractie van het caverneuze gladde spierweefsel. Het parasympathische ruggenmergcentrum is gelokaliseerd ter hoogte van S2-S4. Het supraspinale mechanisme wordt in onderstaand plaatje weergegeven.

Podium presentaties

In vervolg op de inleidingen van Stief en Hedlund, gaf Allard (Frankrijk) 2 presentaties over niet-centrale aangrijpingspunten van apomorphine. In een rattenmodel met een dwarslaesie ter hoogte van Th8 werd systemisch en later spinaal apomorphine toegediend. In beide gevallen kon een erectiele respons worden opgewekt. De hypothese is dat apomorphine naast een supraspinaal effect ook een effect heeft op de sacrale parasympathische kernen.

In een rattenmodel onderzocht Sato (Japan) de werking van de parasympathische zenuwvezels die buiten de nervus cavernosus zijn gelegen. Hij bracht laesies aan in één of meer van deze 4 zenuwen en wekte vervolgens artificieel een erectie op door elektrische stimulatie van de MPOA. Zijn conclusie is dat deze accessoire zenuwbundels een wezenlijke bijdrage leveren aan de erectiele respons.

Premature ejaculatie

McMahon (Australië) gaf een fraai overzicht van ejaculatiestoornissen in het algemeen en premature ejaculatie (PE) in het bijzonder. Hij benadrukte dat ejaculatiestoornissen vaker voorkomen dan erectiestoornissen en dat velen zich derhalve ten onrechte uitsluitend richten op ED. In oorsprong werd PE geduid als een psychologisch probleem, waarvoor psychotherapie was aangewezen. De laatste decennia is echter, mede door het werk van Haensel en Waldinger uit Nederland het besef gegroeid dat ook biologische oorzaken aanwezig zijn. Als definitie van PE hanteert McMahon een ejaculatie binnen 2 minuten na penetratie. Een ejaculatie tussen 2 en 3 minuten wordt alleen als een EP beschouwd als het als een probleem wordt ervaren. Hij tekende hierbij aan dat in Australië de gemiddelde latentietijd na penetratie tussen de 3 en 5 minuten ligt.

Na deze inleiding presenteerde Slob (Nederland) op de voor hem kenmerkende illustratieve wijze het brede spectrum van behandelingsmogelijkheden. Hij begon met de sekstherapeutische maatregelen als de start-stop en squeeze methoden, waarbij het belang van een coöperatieve partner werd benadrukt. Ondanks de aard van het onderwerp, en daarmee ook van het publiek, werden de expliciete foto's over deze methoden met een opvallende stilte ontvangen.

Verslag van het 9de wereldcongres van de Internationale Society of Impotence Research 83

Hij eindigde met de farmacologische mogelijkheden (clomipramine en SSRI's). Hierbij benadrukte hij dat, net als bij sildenafil, de medicus practicus ook aan de seksuologische aspecten van de hulpvraag aandacht moet blijven besteden.

Paick (Korea) ging hierna dieper in op de farmacologische behandelingsmethoden, variërend van alfa-blokkers en locale anaesthetica tot de antidepressiva. Wederom werd het Nederlandse onderzoek van Haensel en Waldinger veelvuldig aangehaald. Het succes van medicamenteuze behandeling blijkt zelden op de langere termijn te zijn onderzocht, wat de vraag opwierp of lange termijn behandeling steeds wel nodig is. Een aantal mannen is wellicht in staat om ook na staking van de medicatie controle te houden over het moment van ejaculatie.

Santos (Brazilië) presenteerde neurotomie van takken van de sensoire dorsale peniele zenuwbundel als behandeling van PE. Hij heeft deze behandeling inmiddels uitgevoerd bij 409 mannen over een periode van 10 jaar. Na de poliklinisch uitgevoerde neurotomie moet nog wel seksuologische begeleiding volgen. Met deze techniek claimt hij een succespercentage van 89%. In de discussie kwam deze methode van behandeling terecht zwaar onder vuur te staan, toen bleek dat de effecten van de neurotomie op de sensibiliteit en de seksuologische behandeling op het resultaat niet waren onderzocht en dus het (placebo)-effect van de operatie allerminst kon worden uitgesloten.

Een ander probleem, de combinatie van PE en ED, kwam in de discussie duidelijk naar voren. Enerzijds kan de PE een consequentie zijn van de ED (snel ejaculeren om voortijdige verslapping voor te zijn). Anderzijds kan een als voortijdig ervaren verslapping het fysiologisch effect van de EP zijn. Het panel legde terecht de nadruk op een zorgvuldige seksuologische anamnese.

Epidemiologie

Epidemiologisch onderzoek in meer dan 15 landen toont aan dat een derde tot de helft van alle mannen boven de 40 jaar een vorm van ED ervaren. Uit een aantal Amerikaanse bevolkingsonderzoeken blijkt bovendien dat 19% van mannen zonder ED en 38% van de mannen met ED twee of meer (nog onbekende) cardiovasculaire risicofactoren heeft. Hieruit blijkt dat ED met name in de oudere man een symptoom kan zijn van een vasculaire aandoening. Onderzoek zal nog moeten aantonen of ED als een voorbode beschouwd kan worden van een

naderend myocard infarct, CVA of aneurisma abdominalis en als zodanig gebruikt kan worden voor preventieve strategieën, zoals verandering van leefwijze (meer lichaamsbeweging, stoppen met roken, afvallen of medicatie (ACE-remming, statines, foliumzuur}).

State of the art lezingen

Porst (Duitsland) gaf een overzicht van toekomstige medicamenteuze ontwikkelingen, gebaseerd op de fysiologie van het erectiemechanisme. Remming van de sympathicotonus door alfa-blokkers is minder succesvol dan aanvankelijk werd verwacht. Hoewel met oraal fentolamine wel effecten worden gezien, zijn er ook studies waarin het effect uitermate beperkt is. De PDE5-remmers zoals sildenafil en de in ontwikkeling zijnde vardenafil en cialis (= IC351) zijn uitermate effectief. De verschillen tussen de compounds betreffen voornamelijk de selectiviteit, en daarmee het bijwerkingenprofiel, de halfwaardetijd, en de tijd tussen inname en start van de werkzaamheid. Het substraat van stikstofoxide (NO) synthase is arginine. De hoeveelheid beschikbaar arginine zou kunnen worden vergroot door het enzym arginase te remmen. Klinisch onderzoek hiernaar is nog niet beschikbaar. Dopamine heeft een centraal erectogeen effect. Naast apomorfine oraal is onderzoek gaande met nasaal apomorfine, apomorfine in liposomen, en met een nieuwe dopD2 receptor agonist. Van deze middelen mag een redelijk effect worden verwacht, maar het probleem zit in de beperking van de bijwerkingen zoals misselijkheid en duizeligheid. Serotonine, en met name 5HT2A, heeft evenals dopamine een erectogeen effect. In combinatie met een alfa-blokker mag enig effect worden verwacht. cGMP leidt tot productie van proteïnekininen, waaronder het vasodilaterende proteïnekinine C dat wordt afgebroken door proteïnekinase C. Remming hiervan zal het vasodilaterende effect verhogen. Met gentherapie wordt inmiddels al onderzoek gedaan. Hierbij richt men zich op de maxi K kanalen van de gladde spiercel. De werkzaamheid zou circa 3 maanden aanhouden, hetgeen de behandeling patiëntvriendelijk maakt.

Montorsi (Italië) gaf een overzicht van de vasculaire structuren in de penis en de beschikbare technieken om deze structuren in beeld te brengen. Het accent van zijn overzicht lag op de toepassing van de Power Doppler techniek, waarmee de vertakkingen van de arteria cavernosus in beeld kunnen worden gebracht. Hij heeft waargenomen dat de heliciene arteriën onder sympathicotonie een

84 E.J.H. Meuleman

kronkelend verloop krijgen. Daarom legde hij veel nadruk op het vereiste van maximale relaxatie van het vasculaire gladde spierweefsel en afwezigheid van sympathicotonie. Hij begint met 100 mg sildenafil oraal. Een uur later start het echografisch onderzoek na toediening van 20 mg prostaglandine intracaverneus. Hierna volgt visueel erotische stimulering, gevolgd door opnieuw arteriële en veneuze echografie. Als de patiënt aangeeft dat nog geen sprake is van maximale rigiditeit, volgt opnieuw 20 mg prostaglandine en visueel erotische stimulatie.

Symposium vrouwelijke seksuele disfuncties

Dit symposium werd voorgezeten door Goldstein (USA) en Montorsi (Italië), maar werd feitelijk geheel geleid door de immer enthousiaste Goldstein. Hij nam dan ook het eerste praatje voor zijn rekening met een overzicht over vrouwelijke seksuele disfuncties (FSD). FSD komt vaker voor dan ED en komt met name voor bij vrouwen van eind dertig en begin veertig jaar. De symptomen bestaan uit verminderde libido, opwinding en orgasme. Deze symptomen gaan gepaard met veel aspecifieke klachten en kunnen lijken op, maar ook leiden tot depressiviteit. Hij vermoedt dan ook dat veel vrouwen in deze leeftijdsklasse ten onrechte worden behandeld met antidepressiva.

Fimosis van de clitoris komt bij een kwart van de vrouwen met FSD voor. De geboorte van kinderen is een keerpunt in de vrouwelijke seksualiteit; volgens Goldstein hervat slechts 20% na een geboorte het gebruikelijke seksuele leven.

Vervolgens gaf Park (Korea) een overzicht van de fysiologie. Op vasculair gebied lijkt de clitoris met crux en zwellichamen het meest op de caverneuze zwellichamen bij de man, maar een tunica albuginea, en daarmee de mogelijkheid tot veno-occlusie ontbreekt. De zwellichamen in de labia zijn analoog aan het corpus spongiosum. De vaginawand wordt gekenmerkt door uitgebreide arteriële anastomosen. Opwinding leidt, net als bij de man, tot een verhoging van de bloedstroomsnelheid, die met duplex echografie kan worden gemeten. Over de transmitters is nog minder bekend. VIP en NPY overheersen in de vaginawand ten opzichten van stikstofoxide, maar het omgekeerde is het geval in de clitoris. Androgenen zijn verantwoordelijk voor libido, maar ook voor de intensiteit van het orgasme. Oestrogenen versterken de opwinding en verhogen de genitale sensitiviteit.

Vardi (Israel) gaf een overzicht van de

neurologische onderzoeksmethoden. Naar zijn idee is de genitale gevoeligheid het meest cruciale neurologische aspect van vrouwelijke seksualiteit. Hij richt zich op meting van koude en warmtedrempels (C-zenuwvezels) en op vibratiezin (A-zenuwcellen). Deze drie modaliteiten meet hij vaginaal en clitoraal. Inmiddels heeft hij 89 gezonde vrouwen gemeten, waaronder 43 voor een tweede keer, om referentiewaarden vast te leggen.

Quirk (Schotland) gaf een overzicht van twee gevalideerde vragenlijsten voor FSD: de Female Sexual Function Index (FSFI) opgesteld door Rosen et al, en de Female Sexual Function Questionnaire (FSFQ) opgesteld door Heiman et al. Haar conclusie luidt dat beide vragenlijsten van goede kwaliteit zijn maar dat de keuze wordt bepaald door het doel van hun gebruik. Hoe deze keuze dan door het doel wordt bepaald gaf zij helaas niet aan. Toch is het bemoedigend dat zo snel na de opbloei van de wetenschappelijke belangstelling voor FSD al twee goede vragenlijsten zijn ontwikkeld.

Hierna gaf King (Australie), arts en sekstherapeute, haar visie op vrouwelijke seksualiteit. Al vanaf de eerste levensjaren wordt de vrouwelijke seksualiteit onderdrukt, en dat blijft doorgaan. Seksueel misbruik, onvoldoende kennis over de vrouwelijke anatomie, en de door de opvoeding veroorzaakte seksuele achterstand doen de rest. De door haar gegeven voorbeelden waren zeer aansprekend. Hoewel de belangstelling voor FSD haar uiteraard zeer aansprak, zag zij toch een belangrijk gevaar in de van de man afgeleide benaderingswijze. In tegenstelling tot mannen gaat het bij vrouwen niet om de performance maar om pleasure. En het is maar zeer de vraag of de fysiologische benadering daarmee voldoende rekening houdt. Een daverend applaus viel haar ten deel en veel toehoorders gaven haar complimenten over haar visie. Goldstein (USA) ondersteunde haar visie volledig en vroeg haar om in Boston te komen werken.

Tot slot gaf Goldstein (USA) zijn eigen tweede voordracht. "I am going to present you a new medical syndrome that affects over 30 million women in the USA". Aangezien volgens Laumann circa 43% van de Amerikaanse vrouwen last heeft van FSD, is het moeilijk om de "normaalwaarden" van testosteron bij vrouwen vast te stellen. Goldstein gaat ervan uit dat het onderste tertiel van de referentiewaarden van testosteron in feite een te lage testosteronspiegel is als sprake is van FSD. Met deze richtlijn blijkt dat 66% van zijn vrouwelijke patiënten een te laag testosteron gehalte heeft, wat in de USA neerkomt op bijna 30 miljoen vrouwen. Hij

Verslag van het 9de wereldcongres van de Internationale Society of Impotence Research 85

verstrekt dan 50 mg DHEA (dehydroepiandrosteron) per dag en ziet zijn patiënten 3 maanden later terug. De resultaten van deze behandeling zijn volgens hem verbluffend goed. Androgene bijwerkingen ziet hij niet. Zo nodig wordt de DHEA dosering getitreerd op de hoogste 2 tertielen van de serum testosteron normaalwaarden. Vrouwelijke androgeen deficiëntie is dus het nieuwe syndroom, dat niet alleen verantwoordelijk is voor verminderde vrouwelijke performance maar ook voor verminderde pleasure.

Dit symposium, hoewel op de laatste dag van

het congres, mag zonder meer worden aangemerkt als de topper van het congres. De vraag is hoe in Nederland zal worden ingespeeld op deze gegevens. Goldstein heeft inmiddels evenveel poli's open voor mannen als voor vrouwen, een situatie die in Nederland vooralsnog onvoorstelbaar is. Hij werkt geprotocolleerd met gevalideerde onderzoeksmethoden (gestructureerde anamneses en lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek, vasculair onderzoek, hormoonbepalingen), waardoor hij inmiddels een uitgebreide databank heeft opgebouwd.

Erasmus Cursus

Specialisatie Seksuologie

2000 - 2002

Diagnostiek en behandeling van seksuele problematiek vergen specifieke deskundigheid, niet alleen omdat het over het lastige onderwerp `seks' gaat, maar tevens omdat de meeste seksuele problemen zowel lichamelijke, psychologische en relationele aspecten hebben.

Om tegemoet te komen aan de grote vraag naar deze deskundigheid heeft de Erasmus Universiteit Rotterdam nu de twee-jarige cursus met als doel om artsen, psychologen en maatschappelijk werkenden met VO (of met vergelijkbare opleiding of werkervaring) op te leiden tot door de NVVS geregistreerde seksuologen.

Eerste studiejaar: 30 bijeenkomsten (dinsdag 15.30-20.00 uur)

Tweede studiejaar: 20 bijeenkomsten (dinsdag 14.00-19.45 uur)

+ stageperiode seksuele hulpverlening

Organisatie en informatie: EMCO, Mw. R.E.E. Schrijver, telefoon 010-408 7879, fax 010- 408 9463, e-mail: info@emco.fgg.eur.nl

Er is nog plaats! Haast u!

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 86-88

UITSPRAAK COMMISSIE VAN BEROEP NVVS INZAKE ACCREDITERING (31-10-2000)^1,2

De Commissie van Beroep deed op 31 oktober 2000 uitspraak inzake twee klachten gericht tegen de Onderwijscommissie NVVS.

In de uitspraak in deze zaken is opgenomen, dat hieraan algemene bekendheid moet worden gegeven door publicatie in het Tijdschrift voor Seksuologie en de Nieuwsbrief NVVS.

Hieronder vindt U een samenvatting met de overwegingen en aanleidingen.

Deze samenvatting is opgesteld door het bestuur van de NVVS en goedgekeurd door de Commissie van Beroep.

1. De klachten

1.1 De eerste klacht houdt bezwaren in tegen "de starre manier van denken over te accrediteren onderwijs". Het betrof hier de waardering voor de mede door klager georganiseerde studiedag `De hulpverlener en de verlokking: het kennen van de grenzen', d.d. 9 oktober 1999 te Groningen. Op deze dag stonden attitudevorming en algemene communicatieve vaardigheden centraal, alsmede discussie over praktijksituaties. De dag was door de Onderwijscommissie NVVS gewaardeerd voor twee punten, hetgeen door klager als te gering werd beoordeeld.

De Onderwijscommissie antwoordde o.a. "De commissie vindt het geboden programma zeker interessant voor hulpverleners in het algemeen, maar te weinig specifiek voor de seksuologische hulpverlening om het volledig te honoreren met accreditatiepunten".

Klager stelt:

- de Onderwijscommissie waarborgt de kwaliteit van het (na)scholingsaanbod in de seksuologie, door het formuleren van inhoudelijke en onderwijskundige criteria;

- bij kwalitatief goed onderwijs behoort aandacht voor zowel kennis als vaardigheden en attitudes;

- communicatieve vaardigheden en attitudevor-ming zijn niet specifiek voor seksuologische hulpverlening, maar wel van wezenlijk belang voor hulpverleners;

- van de Onderwijscommissie mag niet zozeer een restrictief, dan wel een positief stimulerend beleid worden verwacht.

De kern van de klacht betreft het beleid van de Onderwijscommissie en de wijze waarop het begrip seksuologische relevantie wordt beoordeeld, waardoor de seksuologen tot een zeer smal nascholingstraject zijn veroordeeld.

1.2 De tweede klacht betreft de waardering met twee accreditatiepunten voor de studiedag "Overactieve blaas en onderactieve bekkenbodem". Klaagster had deze studiedag bijgewoond en als psychotherapeut-seksuoloog als waardevol beleefd. Het betekende verdieping, vernieuwing en uitbreiding van kennis en kunde, waardoor zij in het multidisciplinaire werkverband beter kan meedenken en ideeën kan inbrengen.

De Onderwijscommissie had in mondeling overleg de organiserende instantie medegedeeld, dat er in tijd slechts 1 uur uitgesproken seksuologisch van inhoud was en derhalve eigenlijk slechts 1 punt verdiende.

Klaagster stelt dat er kennelijk alleen punten worden toegekend voor bijscholing met een eng seksuologische inhoud. Een dergelijk beleid strookt volgens klaagster niet met het multidisciplinaire karakter en beleid van de NVVS, waarbij grote nadruk wordt gelegd op samenwerking met andere disciplines. Zij stelt dat samenwerking alleen te realiseren is, wanneer men ook weet heeft van die gebieden. Bijscholing op dat vlak dient dan ook geaccrediteerd te worden. Voor deze studiedag zouden dan zes punten moeten worden toegekend.

2. Hoofdpunten

Beide klachten betreffen een te eng en beperkt accreditatiebeleid, waarbij de Onderwijscommissie

¹ De Commissie van Beroep: dr. Mr. C. Straver, prof. Dr. J.G. van Dijk, dr. Mr. M. Moerings, dr. J.P.C. Moors, mr. M.G.W. Otterspoor-Kousemaker.

² Buiten verantwoordelijkheid van de redactie. Geaccepteerd voor publicatie: 15 februari 2001.

Uitspraak commissie van beroep NVVS inzake accreditering 87

alleen nascholing accrediteert, die expliciet betrekking heeft op seksuologie.

In de eerste klacht betreft het attitudevorming en vaardigheidsontwikkeling, die van meer algemene aard zijn, maar voor seksuologen zeker van nut.

In de tweede klacht betreft het kennisname van een aantal multidisciplinaire kanten van het bekkenbodemgebied, waarmee zij in haar psychotherapiepraktijk regelmatig wordt geconfronteerd.

3. Het verweer

Ter zitting betoogde de Onderwijscommissie als volgt:

1. De Onderwijscommissie gaat de relevantie van ter accreditatie aangeboden onderwijs voor de seksuoloog na. De leden van de Onderwijscommissie bepalen in onderling overleg of de activiteit voldoende relevantie en niveau heeft. Er wordt bij meerderheid besloten.

2. De inhoud wordt op seksuologische relevantie beoordeeld, waarbij alleen de uren aan seksuologische thema's besteed voor accreditatie in aanmerking komen. De Onderwijscommissie vat dit beperkt op, zodat niet alles wat voor een seksuologische hulpverlener nut heeft, eronder valt. Algemene kennis en vaardigheden dienen verworven te zijn in de basisopleiding, of via algemene scholings- of informatie-activiteiten.

3. De Onderwijscommissie meent dat de Cie. van Beroep alleen kan oordelen over de procedure, niet over inhoudelijke overwegingen.

4. De Onderwijscommissie stelt dat de tweede klacht niet ontvankelijk zou moeten worden verklaard, omdat deze door een deelnemer en niet door de organiserende instantie is ingediend. Alleen die kan accreditatie aanvragen en derhalve ook alleen in beroep gaan.

De Onderwijscommissie heeft gewezen op twee lacunes in het opgemaakte verslag en daarbij twee punten aan de orde gesteld:

- Tijdens de zitting zijn geen notulen gemaakt;

- Er zou informeel vooroverleg met de klagende partijen hebben plaatsgevonden, hetgeen principieel onjuist wordt bevonden.

Deze punten, alsmede de ontvankelijkheid van de tweede klacht, heeft de Onderwijscommissie in een brief aan het bestuur van de NVVS voorgelegd.

Een dergelijke handelswijze acht de Commissie van Beroep een poging de rechtsgang te doen beïnvloeden.

De Commissie van Beroep acht het zelf ook een bezwaar, dat er tijdens de zitting geen notities konden worden gemaakt. Zij heeft het bestuur van de NVVS inmiddels gevraagd in secretariële ondersteuning te voorzien.

De opmerking over informeel vooroverleg moet volledig op een misverstand berusten.

4. Overwegingen aangaande de klachten en het verweer

4.1 Aangaande de stelling van verweerder, dat de Commissie van Beroep alleen procedureel zou mogen oordelen: deze wordt verworpen, verwijzend naar het reglement inzake de positie van de Commissie van Beroep binnen de vereniging, artikel 6. Er is in de ledenvergaderingen steeds gesteld, dat de Commissie zou fungeren als Hof van appèl, niet als Hof van cassatie, dus inhoudelijk over een zaak in hoger beroep oordeelt.

4.2 Aangaande de ontvankelijkheid van de tweede klacht. In de Registratieregeling staat dat individuele verzoeken voor accreditatiepunten niet worden gehonoreerd. Het gaat in dit geval echter niet om het vragen van accreditatie, maar om een onjuiste waardering van een geaccrediteerde activiteit, waarbij grondprincipes van de NVVS niet gerespecteerd werden. Het maken van bezwaar op principiële gronden mag nooit aan een lid van de vereniging worden ontzegd.

Verder moet eenieder die zijn of haar belang geschaad meent, bezwaar kunnen maken. Ook dat is in het reglement van de Commissie van Beroep opgenomen.

4.3 Aangaande het gehanteerde criterium `seksuologisch relevant' in de tweede klacht meent de Commissie van Beroep dat de Onderwijscommissie dit inperkt tot seksuologische thema's. Dit betreft een interpretatiekwestie van artikel 13.2 van het Registratiereglement dat stelt: "De Onderwijscommissie beoordeelt de aanvraag (voor accreditatiepunten) op seksuologische relevantie en kwaliteit en kent per uur contacttijd één punt toe. Alleen het aantal uren dat wordt besteed aan seksuologische thema's komt voor accreditatie in aanmerking."

Klaagster stelt dat een scholingsaanbod seksuologisch relevant kan zijn, zonder dat het expliciet seksuologische thema's behandelt. Artikel 13.2 is dus ofwel tegenstrijdig geformuleerd, ofwel dient ook de tweede term gelezen te worden als seksuologisch relevante thema's.

88 M.C. Poelsma

Voor de interpretatie heeft de Commissie van Beroep zich verdiept in andere verenigingsstukken. Uit zowel de Beroepscode, als de Beleidsnota 2000 van het bestuur, als het Registratiereglement blijkt dat er weinig twijfel bestaat over de noodzaak van een multidisciplinaire benadering. Het maakt het voor de Commissie van Beroep aannemelijk, dat multidisciplinaire na- of bijscholing zonder meer tot de vereisten voor een goede seksuologische beroepsuitoefening behoort. Het belang van de studiedag over bekkenbodemproblematiek met name voor een hulpverlener met psychologen-basisopleiding valt geheel binnen de door de Onderwijscommissie te honoreren scholing.

4.4 Het verweer ten aanzien van het aangebodene op de studiedag in Groningen is dat dit te algemeen was om te kunnen worden aangemerkt als relevant voor de seksuologische praktijk. Hier stelt de Commissie van Beroep zich de vraag hoe breed of smal het overdragen van attitudes en vaardigheden mag/moet zijn om seksuologisch relevant te heten.

Het reglement voor de Onderwijscommissie bevat hierover geen aanwijzingen. In het Registratiereglement stelt artikel 13.2: "De nascholing dient gevarieerd te zijn, om een brede confrontatie met ontwikkelingen, zowel op kennis- als op vaardigheids- en attitudeniveau aan te gaan. Daartoe dient een minimum aan vaardigheidstraining en aan nascholing vanuit onderzoek en seksuologische hulpverlening te worden gevolgd." De Beroepscode geeft in het algemene deel een ruime opsomming, waarbij op tenminste het vlak van attitudes een brede oriëntatie als noodzakelijk wordt gezien. Het lijkt de Commissie van Beroep niet voor twijfel vatbaar, dat de professionaliteit hier breder wordt verstaan dan wat expliciet seksuologisch heet.

5. Uitspraak

Op grond van deze overwegingen komt de commissie unaniem tot de volgende uitspraak:

- Zij acht zich bevoegd de voorgelegde klachten inhoudelijk te beoordelen.

- De Commissie acht ook de tweede klacht ontvankelijk.

- De term `seksuologisch relevant' laat een brede invulling toe, doch is door de Onderwijscom-missie smal ingevuld. Daarom dient deze term in een voetnoot te worden verduidelijkt, zodat recht wordt gedaan aan hetgeen in de Beroepscode, elders in de Registratieregeling en uit algemene stukken van de vereniging naar voren komt.

- De term `seksuologische thema's' heeft aanleiding gegeven tot deze versmalling en dient te worden vervangen door `seksuologisch relevante thema's'.

- De beperkte interpretatie door de Onderwijscommissie van wat seksuologische relevant is, is onhoudbaar gezien de uitgangspunten en principes van de NVVS. De Onderwijscommissie dient onverwijld zes accreditatiepunten toe te kennen aan de studiedag "Overactieve blaas en onderactieve bekkenbodem".

- De Commissie van Beroep acht het onjuist dat de Onderwijscommissie een scholingsaanbod met betrekking tot attitudes en vaardigheden alleen relevant acht voor zover die expliciet en nadrukkelijk als seksuologisch wordt aangekondigd, of uitdrukkelijk verwijst naar de seksuologie of de seksuologische praktijk.

- Voor de studiedag "De hulpverlener en de verlokking: het kennen van de grenzen" is echter geen concrete correctie gevraagd van het aantal toegekende accreditatiepunten, zodat de Commissie van Beroep volstaat met het zoëven gegeven oordeel.

- De Commissie van Beroep acht het noodzakelijk binnen de vereniging algemene bekendheid te geven aan de overwegingen en uitspraken van de Commissie in deze twee zaken, die zo duidelijk de algemene principes en grondslagen van de Vereniging raken.

M.C. Poelsma, secretaris van het bestuur

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 89-90

UITSPRAAK TUCHTRECHTCOMMISSIE NVVS

d.d. 19 FEBRUARI 2001¹

De Tuchtrechtcommissie heeft op 19 februari 2001 uitspraak gedaan in onderstaande zaak. In deze uitspraak is bepaald, dat volledig geanonimiseerd publicatie dient plaats te vinden in het Tijdschrift voor Seksuologie.

Deze samenvatting is opgesteld door M. Poelsma, secretaris van het bestuur en goedgekeurd door het bestuur van de NVVS.

De klacht

De klager heeft een klacht tegen een lid van de vereniging ingediend. Deze klacht is door de Klachtencommissie NVVS ontvankelijk verklaard, maar werd vanwege de bijzondere aard, met instemming van klager, doorverwezen naar de Tuchtrechtcommissie NVVS.

Het aangeklaagde lid heeft op verzoek van de ex-echtgenote van klager bij hun minderjarige zoon second-opinion onderzoek verricht. De moeder vermoedde seksueel grensoverschrijdend gedrag tijdens bezoeken door klager.

Dit onderzoek is verricht, waarbij het NVVS-lid het interview op video heeft opgenomen. Het verslag van dit onderzoek is door de moeder gebruikt in een rechtszaak om de omgangsregeling te veranderen.

In dit verslag verklaart het NVVS-lid het `meer dan waarschijnlijk' te achten, dat het kind door de vader `seksueel en gezien de leeftijd, dus grensoverschrijdend', door klager is benaderd. Ook staat in de rapportage dat klager voldoet aan kenmerken van incestdaders inzake het manipuleren en afdwingen van stilzwijgen.

Klager stelt dat door het handelen van het aangeklaagde lid:

1. Hij en zijn zoon schade hebben geleden door het `belastende' onderzoek;

2. Er conclusies zijn getrokken op grond van partijdige informatie, het onderzoek dus onzorgvuldig is verricht;

3. Er een oordeel over klager is gevormd zonder dat wederhoor is toegepast.

4. Tenslotte stelt klager dat hem een copie van de videoband ter inzage is geweigerd.

In de Beroepscode is vastgelegd, dat onder een professionele relatie ook moet worden verstaan de relatie van de seksuoloog tot de persoon over wie wordt gerapporteerd. De eisen van zorgvuldig handelen strekken zich in dit geval dan ook uit tot het handelen ten aanzien van klager.

De beoordeling van de klacht

Punt 1: Klager heeft niet aannemelijk gemaakt, dat zijn zoon door het onderzoek schade heeft geleden. Er zijn de Tuchtrechtcommissie geen feiten of omstandigheden bekend geworden, waaruit blijkt of en zo ja, welke, schade is ontstaan.

Het verslag van het onderzoek is zonder twijfel belastend voor klager. De vraag is of deze belasting door het handelen van het aangeklaagde lid onevenredig groot is gemaakt. Deze vraag valt onder de punten 2 en 3.

Punten 2 en 3: Het oordeel van het aangeklaagde lid steunt in belangrijke mate op verklaringen van andere betrokkenen, die niet als onpartijdige informanten kunnen worden beschouwd. In dat licht had de zorgvuldigheid moeten meebrengen, dat klager in de gelegenheid was gesteld zijn lezing van de feiten uiteen te zetten. Aangeklaagde stelt, dat uit eerder opgemaakte rapporten het standpunt van klager reeds voldoende duidelijk was. Daarbij wilde de moeder niet, dat de vader ook werd gehoord. Aangeklaagde heeft alles overwegende besloten, dat het horen van klager geen `toegevoegde waarde' zou hebben.

Op vraag van de commissie, of aangeklaagde de mogelijkheid van een andere interpretatie onder ogen heeft gezien, antwoordde aangeklaagde, dat het uitgangspunt de hypothese van de moeder is geweest. Het onderzoek heeft geen aanleiding op

¹ Buiten verantwoordelijkheid van de redactie. Geaccepteerd voor publicatie: 19 april 2001.

90 M.C. Poelsma

geleverd om andere conclusies te trekken.

De Tuchtrechtcommissie is van mening dat aangeklaagde bij deze onderdelen op twee zwaarwegende punten is tekortgeschoten in het betrachten van zorgvuldigheid:

- Aangeklaagde heeft gehandeld in strijd met de fundamentele eis van rechtvaardigheid en eerlijkheid door degene over wie wordt gerapporteerd niet in de gelegenheid te stellen te worden gehoord. De seksuoloog draagt in deze de volledige verantwoordelijkheid, waarbij eventueel verzet van een ander hiertegen niet bepalend kan zijn.

- De rapportage van aangeklaagde steunt op verklaringen van betrokkenen en het interview met het kind. Gezien de juridische strijd waarin de moeder met klager was betrokken had aangeklaagde zich rekenschap moeten geven van twijfel over de onbetrouwbaarheid en objectiviteit van deze verklaringen.

De commissie heeft uit het opgemaakte rapport, noch op de zitting kunnen opmaken of aangeklaagde zich heeft afgevraagd of de bevindingen tot een andere interpretatie, of conclusie zouden hebben kunnen leiden.

De Tuchtrechtcommissie meent, dat door zich te fixeren op één interpretatie en conclusie aangeklaagde onder de maat van de geëiste zorgvuldigheid is gebleven.

Punt 4: Aangeklaagde geeft aan, dat het ter beschikking stellen van de videoband aan klager in strijd is met de vertrouwelijkheid en geheimhouding tegenover de opdrachtgeefster. Ter zitting voegt aangeklaagde hieraan toe de band wel ter inzage te willen geven aan onpartijdige instanties als de Raad voor de Kinderbescherming of de Tuchtrechtcommissie.

De Tuchtrechtcommissie is van mening, dat aangeklaagde op goede gronden heeft besloten het

interview op band op te nemen. Ook meent de commissie, dat het aangeklaagde in redelijkheid niet vrij stond deze band aan klager ter beschikking te stellen.

De commissie meent wel, dat het het recht van klager is om in de gelegenheid gesteld te worden zich uit te laten omtrent de inhoud van de videoband. Alvorens uit de bevindingen uit het interview gevolgtrekkingen tegen klager te verbinden, had aangeklaagde aan klager de kans moeten geven zijn zienswijze naar voren te brengen.

Uitspraak

De Tuchtrechtcommissie onthoudt zich bij het eerste klachtonderdeel van een oordeel, waar het het kind betreft. Waar het eerste klachtonderdeel klager betreft, bevat het geen zelfstandige klacht.

Het tweede en derde onderdeel van de klacht wordt door de commissie gegrond verklaard. Het vierde onderdeel wordt ongegrond verklaard waar het het ter beschikking stellen van de band betreft. Waar het in dit onderdeel de mogelijkheid tot het inbrengen van de zienswijze van klager betreft, acht de commissie dit gegrond.

Sanctieoplegging

De Tuchtrechtcommissie acht de bij de klachtonderdelen 2,3 en 4 vastgestelde inbreuken op de zorgvuldigheid van ernstige aard. Dit geldt zowel het fixeren op één interpretatie en gevolgtrekking, als het niet scheppen van de mogelijkheid tot wederhoor. De commissie acht dan ook de maatregel van berisping aangewezen.

In het kader van het belang van zorgvuldige beroepsuitoefening dient deze uitspraak in volledig geanonimiseerde vorm gepubliceerd te worden in het Tijdschrift voor Seksuologie.

M.C. Poelsma, secretaris van het bestuur