Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 1-2

Hoofdredactioneel

Koos Slob opvolgen als hoofdredacteur is geen sinecure. Hij heeft zijn werk met zoveel enthousiasme, persoonlijke inzet en creativiteit gedaan, dat de redactieraad van ons Tijdschrift voor Seksuologie van mening was dat alleen een duo van hoofdredacteuren het gat kon opvullen dat door zijn vertrek zou ontstaan.

Daarom zijn wij met zijn tweeën.

Jacques van Lankveld, de eerste hoofdredacteur, is de administratieve spil en vertegenwoordigt de psychologische benadering in de seksuologie. De tweede hoofdredacteur, Michiel Hengeveld, representeert de biomedische en psychiatrische aspecten van onze interdiscipline. Samen willen wij het hoofdredactionele beleid van Koos Slob trachten voort te zetten en zo mogelijk nog meer doen opbloeien.

Maar laten wij ons eerst voorstellen.

Jacques van Lankveld: ik ben 46 jaar oud, ik ben getrouwd en heb twee kinderen die op de rand van de volwassenheid staan. Ik ben na mijn lagere en middelbare schooltijd in Gemert (Oost-Brabant) in Utrecht gaan studeren. Ik ben daar in 1978 afgestudeerd als ontwikkelingspsycholoog. Van 1978 tot 1989 heb ik met verstandelijk gehandicapten gewerkt, eerst als groepsleider in een gezinsvervangend tehuis, later als psycholoog in een grote Midden-Brabantse intramurale instelling. In deze periode ben ik een postacademische opleiding gaan volgen in gedragstherapie en cognitieve therapie, eerst in Nijmegen aan het Instituut voor Rationele Therapie, en later, in het kader van mijn psychotherapieregistratie, bij het RINO Zuid-Nederland. Ik heb van 1987 tot 1992 parttime in de ambulante verslavingszorg gewerkt, bij het CAD in Helmond. In 1989 begon ik met seksuologische hulpverlening bij het Rutgershuis in Eindhoven. In deze periode, toen er nog geen sprake was van een formele opleiding seksuologie, heb ik veel opgestoken van een seksuologiesupervisie bij Maureen Luyens in het Communicatiecentrum in Leuven. In 1992 startte een nieuwe polikliniek seksuologie in het Leids Universitair Medisch Centrum. Samen met een grotendeels nieuwe crew kon ik me daar fulltime met seksuologie gaan bezighouden. In 1998 ben ik gepromoveerd, maar al voor dat moment ben ik in Maastricht gaan werken. Het grootste deel van mijn tijd daar werk ik in het Academisch Ziekenhuis, afdeling Medische Psychologie. Voor een kleiner deel ben ik universitair docent aan de Faculteit Gezondheidswetenschappen. Maastricht lonkte met name om zijn sterke onderzoekstraditie ondanks het korte bestaan van de universiteit aldaar. Voor mij biedt het goede faciliteiten om zowel patiëntgebonden als fundamenteel onderzoek te doen, vrijwel volledig gericht op aller

lei aspecten van seksuele disfuncties. Ik ben auteur of medeauteur van 24 artikelen in wetenschappelijke tijdschriften, vijf hoofdstukken in boeken, en drie monografieën. Voor de volledigheid: ik ben supervi-sor en leertherapeut van de Vereniging voor Gedragstherapie, lid van de onderzoeksschool Experimentele Psychopathologie en lid van de International Academy of Sex Research.

Michiel Hengeveld: ik ben 56 jaar oud, getrouwd en heb twee volwassen en vier jonge kinderen. Na mijn geneeskundestudie aan de Universiteit van Amsterdam (1963-1971) heb ik een jaar gewerkt als consultatiebureauarts bij het Aletta Jacobshuis in Amsterdam. Van 1973-1978 heb ik mij gespecialiseerd tot psychiater. Daarnaast heb ik vanaf 1973 een avond in de week seksuologisch spreekuur gehouden bij MR'70, consultatiebureau voor geboorteregeling en seksualiteit in Amsterdam. Hier heb ik ons vak geleerd onder leiding van Frank Wibaut en met supervisoren als Coen van Emde Boas.

Sinds 1979 ben ik werkzaam als psychiater bij het Leids Universitair Medisch Centrum in verschillende functies, momenteel als chef-de-clinique, waarnemend opleider en coördinator van het stu-dentenonderwijs. Mijn activiteiten op het gebied van patiëntenzorg en onderzoek hebben altijd vooral betrekking gehad op de interactie tussen somatische en psychische stoornissen (bijvoorbeeld psychiatrische aandoeningen bij lichamelijk ernstig zieken, oorzaken en behandeling van herhalend suïcidaal gedrag, erectiestoornissen en lichamelijk onverklaarde klachten).

Vanaf 1988 werk ik een dag in de week als hoogleraar medische seksuologie bij de afdeling gynaecologie van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht. Ik geef daar leiding aan een kleine polikliniek en aan het onderwijs aan medische studenten en aan arts-assistenten gynaecologie en psychia

2 M.W. Hengeveld & J.J.D.M. van Lankveld

trie. Helaas is er nauwelijks gelegenheid tot het doen van wetenschappelijk onderzoek.

Naast 97 artikelen en hoofdstukken en 11 boeken op het gebied van de psychiatrie heb ik 72 artikelen en hoofdstukken en 3 boeken op het terrein van de seksuologie gepubliceerd. Sinds 1984 ben ik bestuurslid van de Sectie Seksuologie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In 1986 heb ik, samen met enkele urologen, de Nederlandse Vereniging voor Impotentie Onderzoek (NVIO) opgericht. Sinds 1995 ben ik full member van de International Academy for Sex Research. Vanaf 1997 ben ik voorzitter van het Landelijk Overleg Poliklinieken Seksuologie en lid van het Tuchtcollege van de Ne-derlandse Vereniging voor Seksuologie.

Wat zijn we van plan?

Voorlopig hebben we de volgende ideeën:

We willen niet meer aan het begin van elk nummer een hoofdredactionele inleiding schrijven waarin we kort de artikelen in het nummer bespreken. Wel willen we, als daar aanleiding toe is, bijvoorbeeld vanwege een controversieel artikel in ons Tijdschrift of vanwege belangrijke maatschappelijke of wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van de seksuologie een opiniërend commentaar plaatsen. Dit kan door de hoofdredacteuren zelf of door een daartoe uitgenodigde auteur worden geschreven. De commentaren in deze rubriek zullen niet door twee referenten beoordeeld te hoeven worden.

Ook denken we erover om ruimte te geven aan een column, op uitnodiging van de hoofdredacteuren of in de vorm van een estafette, waarin Nederlandtalige

seksuologen hun persoonlijke bespiegelingen kunnen noteren.

Verder willen we onze lezers erg graag op de hoogte brengen van wat Nederlandstalige seksuologen publiceren in buitenlandse wetenschappelijke artikelen. Onze voorkeur gaat daarbij uit naar een vertaalde versie die als dubbelpublicatie aan het TvS wordt aangeboden. Daarnaast willen we een rubriek gaan maken waarin de buitenlandse publicaties van onze Nederlandstalige collega's kort worden gerefereerd. Graag willen we alle lezers oproepen om hun buitenlandse artikelen in het Nederlands te vertalen en aan te bieden, het is voor iedereen zo nuttig en aardig om te kunnen lezen wat aan onderzoek van eigen bodem komt. Als tweede keus willen we de auteurs in ieder geval verzoeken om een Nederlandse samenvatting van hun artikelen aan te bieden, zodat deze opgenomen kan worden in onze nieuwe rubriek: "Nederlandstalige seksuologen in buitenlandse tijdschriften".

Tenslotte willen wij, evenals Koos Slob dat steeds deed, iedereen vooral stimuleren om gevalsbesprekingen aan te bieden. Niets is zo leuk en leerzaam als casuïstiek en alle wetenschappelijke kennis in de gezondheidszorg is begonnen met observaties bij een of enkele patiënten of cliënten.

Wij hopen dat we samen met de lezers en met heel veel auteurs een boeiend, gedegen, leerzaam en opinievormend Tijdschrift voor Seksuologie zullen maken!

Michiel Hengeveld en Jacques van Lankveld

Gezocht:

Eindredacteur Literatuurbulletin m/v

Tijdschrift voor Seksuologie

m.i.v. 1 september 2001

Reacties naar: Voorzitter Stichting Tijdschrift voor Seksuologie

Drs. Gaby Van Damme, Herentalsesteenweg 108

B-2280 Grobbendonk (België)

Tel. +32(0)14/515396

Taken van de eindredacteur zijn:

* opvragen van te recenseren boeken

* zoeken van recensenten

* beoordelen van recensies

* communiceren met recensenten over hun manuscripten

* maken van overzicht van seksuologische tijdschriften

* corrigeren van de drukproeven

* overleg met de drukker

* verzending van bewijsexemplaren

Profielschets van de eindredacteur:

* kennis van de seksuologie in de breedste zin van het woord

* bijvoorkeur redactionele ervaring

* makkelijk bereikbaar via telefoon, fax en e-mail

* enthousiast en enthousiasmerend

Gewenste kwalificaties:

* academische opleiding

* goede beheersing van de Nederlandse taal

* actief in de seksuologie

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 3-6

Krafft-Ebing's stiefkinderen der natuur: de psychiatrie en het ontstaan van seksuele identiteiten

H. Oosterhuis

Het thema van mijn boek is de sociaal-historische genese van seksuele identiteiten zoals die aan het eind van de 19e eeuw gestalte kregen in de medisch-psychiatrische bemoeienis met seksuele perversies. Centraal staan het werk en de casuïstiek van de Duits-Oostenrijkse psychiater Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), auteur van het invloedrijke medisch-seksuologische standaardwerk Psychopathia sexualis (1886). De eerste doelstelling van het onderzoek is een wetenschapshistorische plaatsbepaling van Krafft-Ebings psychiatrie en met name van zijn aandeel in de `modernisering van seksualiteit', dat wil zeggen de overgang van een morele en juridische naar een medische en psychologische benadering van seksualiteit. Ten tweede biedt het een sociaal-historisch perspectief op het ontstaan van het moderne seksualiteitsbegrip door middel van een vergelijking van Krafft-Ebings psychiatrische beschouwingen en de egodocumenten van zijn patiënten. Aan de hand van psychiatrische ziektegeschiedenissen en autobiografische geschriften van de betrokkenen wordt onderzocht in hoeverre en op welke manier de psychiatrische begripsvorming enerzijds en de individuele ervaring en beleving van seksualiteit anderzijds elkaar wederzijds beïnvloedden.

Richard von Krafft-Ebing

Eind 19e eeuw behoorde Richard von Krafft-Ebing wereldwijd tot de toonaangevende deskundigen op het gebied van de seksualiteit. Aan de hand van een zich tussen 1869 en 1902 gestaag uitbreidend aantal ziektegeschiedenissen beschreef en classificeerde hij uiteenlopende seksuele afwijkingen. Zijn Psychopathia sexualis, die tussen 1886 en 1902 twaalf drukken beleefde en in zeven talen werd vertaald, was rond de eeuwwisseling het meest gezaghebbende medisch-seksuologische handboek en exemplarisch voor een ontwikkeling die in die tijd in Europa en de Verenigde Staten plaatsvond: de overgang van een religieus-morele en juridische naar een medisch-psychiatrische en een psychologische benadering van seksualiteit. De psychiatrische begripsvorming met betrekking tot `afwijkende' seksualiteit biedt een goed aangrijpingspunt om fundamentele veranderingen in het denken over en de beleving van seksualiteit in het algemeen te traceren. De beschouwing van seksualiteit vanuit een psychologisch perspectief en nauw daarmee verbonden, de koppeling van seksueel verlangen aan persoonlijke identiteit, zijn belangrijke kenmerken van het moderne seksualiteitsbegrip. De wijze waarop dit gestalte kreeg en met name de rol die

Krafft-Ebings patiënten hierbij speelden, staan centraal.

Perversies

Hoewel Krafft-Ebing de invloed van de natuurwetenschappelijke psychiatrie en de degeneratietheorie had ondergaan, onderzocht hij perversies niet zozeer aan de hand van fysieke kenmerken als wel van gedetailleerde ziektegeschiedenissen waarin de levenservaringen en de subjectieve beleving van patiënten een belangrijke plaats innamen. Net zo min als het lichaam was het uiterlijke gedrag doorslaggevend voor de diagnose: het ging Krafft-Ebing om innerlijke drijfveren en psychologische kenmerken, om gevoelens, herinneringen, fantasieën en dromen. Het zelfgevoel behoorde in zijn visie tot het object van de psychiatrie en hij schonk dan ook veel aandacht aan wat de betrokkenen hem, al dan niet uit zichzelf, vertelden of schreven. In zijn ziektegeschiedenissen en in de door hem verzamelde autobiografieën kwamen zij volop aan het woord.

Ziektegeschiedenissen en autobiografieën van patiënten namen een vooraanstaande plaats in

Dit is een samenvatting van een boek "Stepchildren of Nature: Krafft-Ebing, Psychiatry, and the Making of Sexual Identity", H. Oosterhuis, 2000. The University of Chicago Press, Chicago/Londen (ISBN: 0-226-63059-5). Geaccepteerd voor publicatie: 20 september 2000.

¹ Dr. Harry Oosterhuis, historicus, universitair docent, Faculteit der Cultuurwetenschappen, Universiteit van Maastricht, Postbus 616, 6200 MD Maastricht.

4 H. Oosterhuis

Krafft-Ebings werk in. In het onderzoek wordt nagegaan wat deze inhielden en hoe en in welke institutionele context hij ze verzamelde. Op deze manier is de sociale achtergrond van zijn patiënten te achterhalen. In zijn vroege werk baseerde Krafft-Ebing zijn seksuele pathologie op een klein aantal, min of meer gewelddadige gevallen die meestal waren ontleend aan de bestaande medisch-forensische literatuur en aan strafrechtelijke vervolgingen. Zijn eigen observaties betroffen aanvankelijk vooral zedendelinquenten met wie hij als getuige-deskundige in contact kwam en tevens patiënten die in een psychiatrische inrichting waren opgenomen. In deze gevalsbeschrijvingen voerde hij zelf het woord en overheerste de medisch-psychiatrische terminologie. Vanaf de jaren tachtig, toen hij zijn casuïstiek uitbreidde, veranderde deze van karakter. In toenemende mate kwamen patiënten zelf aan het woord; veel ziektegeschiedenissen bevatten fragmenten uit de brieven die ze aan Krafft-Ebing hadden gestuurd en sommige bestonden zelfs geheel uit levensbeschrijvingen.

Het veranderende karakter van Krafft-Ebings casuïstiek hing samen met verschuivingen in de institutionele en sociale context van zijn psychiatrie, waardoor hij met verschillende groepen patiënten in aanraking kwam. Als hoogleraar aan de universiteiten van Graz en Wenen trachtte hij het wetenschappelijke zwaartepunt van de psychiatrie te verleggen van de krankzinnigeninrichting naar de universiteit. Daarnaast ontwikkelde Krafft-Ebing een particuliere praktijk en stichtte hij een particulier sanatorium. Hierdoor beschikte hij over een, wat sociale achtergrond betreft, gevarieerd patiëntenbestand: terwijl de patiënten die hij in inrichtingen en klinieken behandelde hoofdzakelijk uit de lagere klassen afkomstig waren en dezen aan min of meer ernstige en chronische geestesstoornissen leden, richtte hij zich met zijn particuliere praktijk en zijn sanatorium op min of meer vermogende patiënten uit de gegoede burgerij en adel die aan minder ernstige en behandelbare kwalen leden. De brieven en autobiografieën die hij ontving, waren over het algemeen afkomstig van mannen uit de hogere sociale lagen, die voor het merendeel uit eigen beweging en vaak nadat ze kennis hadden genomen van zijn werk, contact met Krafft-Ebing zochten. Sommigen speelden een actieve rol in de ontwikkeling van zijn casuïstiek en de psychiatrische begripsvorming. Ze waren niet zozeer afhankelijke patiënten als wel min of meer onafhankelijke informanten. De psychiatrische bemoeienis met seksualiteit leidde niet alleen tot medische behandeling, maar

gaf vele betrokkenen ook de mogelijkheid een eigen geluid te laten horen. Zij zagen de psychiatrie eerder als een middel om tot zelfkennis te komen en voor zich zelf te spreken dan als curatieve geneeskunde. Psychopathia sexualis, die een bestseller werd en waarvan steeds weer uitgebreide edities verschenen, was niet alleen een handboek voor medici en juristen, maar evenzeer een spreekbuis en forum voor de betrokkenen die hun eigen verhaal naar buiten wilden brengen en naar identificatiemogelijkheden zochten.

De maatschappelijke betekenis van Krafft-Ebing's Psychopathia sexualis

Hoewel Krafft-Ebing vaak is gekarakteriseerd als een typische exponent van de 19e-eeuwse psychiatrie, die onder het mom van natuurwetenschappelijke objectiviteit de Victoriaanse burgerlijke moraal ondersteunde, was zijn werk ook te lezen als een aanzet tot bevestiging en acceptatie van seksuele variatie. Psychopathia sexualis vond verbreiding onder een breed publiek en voor veel betrokkenen vormde het boek daadwerkelijk een stimulans tot seksuele bewustwording, zelfbevestiging en groepsidentificatie. De ontwikkeling van Krafft-Ebings psychologische begrip van seksualiteit en de autobiografische bekentenissen van zijn patiënten en informanten sloten goed op elkaar aan. Ondanks het ziektedenken functioneerde zijn werk als intermediair tussen individuele zelfbespiegeling en beginnend groepsbewustzijn. De psychologisering van seksualiteit was niet uitsluitend het gevolg van het professionaliseringsproces van de psychiatrie, waarin deze haar objectgebied tot allerlei vormen van deviant gedrag uitbreidde. De psychiatrische begripsvorming rond seksualiteit moet ook worden begrepen als uitdrukking van een in de maatschappij bestaande behoefte aan identificatie met gelijkgezinden: voor talrijke patiënten en informanten diende de autobiografische ziektegeschiedenis om het individuele seksuele verlangen als onvervreemdbare kern van het zelf te rechtvaardigen en zich met een minderheidsgroep te identificeren.

Medicalisering van de seksualiteit?

De psychiatrische bemoeienis met seksualiteit en het ontstaan van de medische seksuologie waren aanvankelijk onderwerp van de ideeën- en wetenschapsgeschiedenis, vaak beoefend door medici en seksuologen zelf. Impliciete vooronderstelling hierin is dat de wetenschap een tot dan toe verborgen

Krafft-Ebing's stiefkinderen der natuur 5

aspect van de bestaande en natuurlijke menselijke ervaring blootlegde. Michel Foucault en zijn navolgers daarentegen beschouwen het moderne seksualiteitsbegrip als een sociale constructie en brengen de zogenoemde `medicalisering' van seksualiteit in verband met de groeiende maatschappelijke invloed van de medische beroepsgroep in de 19e eeuw. Medici, die afwijkend seksueel gedrag opvatten als een symptoom van individuele, pathologische geaardheid, zouden vorm hebben gegeven aan de wijze waarop mensen seksualiteit beleven.

Ik neem stelling tegen de constructivistische benadering voor zover deze de medicalisering van seksualiteit overwegend interpreteert in termen van machtsuitoefening, stigmatisering en disciplinering. Problematisch is vooral de eenzijdige aandacht voor de medisch-psychiatrische begripsvorming en de macht van artsen: de betrokkenen op wie de diagnosen betrekking hadden, blijven grotendeels buiten beschouwing. Voor zover zij wel aan bod komen, wordt verondersteld dat zij niet anders konden dan zich spiegelen aan de medische categorieën. Zo is de verhouding tussen medische theorie en zelfbeeld te eenzijdig `van bovenaf' vanuit de positie van de medische stand beschouwd en is onvoldoende rekening gehouden met het feit dat patiënten in sociaal opzicht een zeer heterogene groep vormden.

Medische theorieën en individuele beleving van seks

Aan de hand van ziektegeschiedenissen, brieven en egodocumenten van Krafft-Ebings patiënten staat in dit onderzoek de vraag centraal in hoeverre en op welke manier medische theorieën en de individuele beleving van seksualiteit elkaar in een interactieproces wederzijds beïnvloedden. De veronderstelling daarbij is dat de behoefte aan seksuele identificatie niet louter een onontkoombaar gevolg was van de medische begripsvorming en de macht van artsen. Seksuele identiteiten kregen vorm in de interactie tussen betrokkenen en artsen, in een wisselwerking tussen zelfonderzoek en medische diagnose. De veronderstelling dat het moderne seksualiteitsbegrip mede vorm kreeg in de zelfbespiegeling van de betrokkenen, leidt tot de vraag of er zich buiten de medische wetenschap in de samenleving veranderingen hebben voorgedaan met betrekking tot de beleving van seksualiteit. De individuele behoefte aan seksuele identificatie wordt in dit onderzoek in verband gebracht met de differentiatie en verzelfstandiging van liefde en seksualiteit

als apart levensgebied en met de toenemende drang tot zelfreflectie in de 19e eeuw. In het bijzonder wordt aandacht besteed aan een aantal kenmerken van de Weense fin de siècle cultuur die de sterke aandacht voor seksualiteit en zelfanalyse begrijpelijk kunnen maken.

Patiënten centraal

Dit onderzoek, waarin de interpretaties en beleving van Krafft-Ebings patiënten centraal staan, beoogt ten eerste een bijdrage te leveren aan een perspectiefverschuiving en -verruiming op het gebied van de geschiedenis van zowel de psychiatrie als de seksualiteit. Zowel in de meer traditionele geschiedschrijving als de Foucaultiaanse benadering bestaat een sterke tendens om psychiatrie en seksualiteit `van bovenaf' te onderzoeken, dat wil zeggen vanuit het perspectief van bepaalde maatschappelijke instituties (de staat, de rechtspraak, de medische stand, de psychiatrische inrichting) en van de ontwikkeling van wetenschappelijke kennis omtrent psychische stoornissen en seksuele perversies. Het onderzoek sluit aan bij de social history of medicine waarin ziekte en stoornis mede begrepen worden in de context van betekenisgeving en interactie door en tussen mensen vanuit hun diverse rollen en posities in de samenleving. Zo is de ontwikkeling van psychiatrische kennis omtrent seksualiteit te onderzoeken als een specifieke vorm van betekenisgeving die mede onder invloed van andere cultuuruitingen en sociale praktijken tot stand kwam. Dit onderzoek is bedoeld om de sterke Foucaultiaanse oriëntatie van het onderzoek naar de geschiedenis van seksualiteit te confronteren met alternatieve sociaal-historische benaderingen.

Ten tweede behelst het onderzoek een poging om de kloof tussen enerzijds wetenschapsgeschiedenis en anderzijds sociale en cultuurgeschiedenis te overbruggen door de cognitieve inhoud van Krafft-Ebings psychiatrie in verband te brengen met zowel de (veranderende) institutionele context van zijn medische praktijk als de sociale en culturele achtergrond van zijn patiënten en het culturele klimaat van fin de siècle Wenen. Voor zover er in bestaand onderzoek aandacht wordt geschonken aan het werk van Krafft-Ebing blijft deze beperkt tot een selectieve weergave van zijn ideeën. Zijn casuïstiek, zijn psychiatrische praktijk en de institutionele en maatschappelijke context waarin hij werkte, zijn buiten beschouwing gebleven.

Ten derde is dit onderzoek bedoeld om een nieuw perspectief te ontwikkelen op de historische

6 H. Oosterhuis

genese van seksuele identiteiten. Niet alleen wordt stelling genomen tegen de eenzijdige constructivistische benadering, ook wordt een alternatief geboden voor de zogenoemde essentialistische zienswijze, volgens welke seksuele geaardheid als het ware onafhankelijk van geschiedenis en cultuur een natuurlijk (biologische of psychologisch) gegeven is. In dit onderzoek gaat het niet om de reconstructie van innerlijke, psychologische processen, maar om de wisselwerking tussen medisch-psychiatrische betekenissystemen en individuele zingeving. Seksuele identiteiten kregen gestalte door middel van een bepaalde vormgeving van de zelfbekentenis en het levensverhaal, waarbij het narratieve stramien van de psychiatrische ziektegeschiedenis als model diende. Ziektegeschiedenissen boden een script om het leven op een bepaald moment te (her)interpreteren en te presenteren in de vorm van een autobiografie waarin het `anders-zijn' een centrale rol vervulde en deze gerechtvaardigd werd. Recent werk over de (auto)biografie als historisch bepaald genre vormt in dit boek een belangrijke inspiratiebron om het ontstaan van seksuele

identiteiten te begrijpen.

English summary

"Stepchildren of Nature: Krafft-Ebing, Psychiatry, and the Making of Sexual Identity"

The subject of the study reported in the author's recent book "Stepchildren of Nature: Krafft-Ebing, Psychiatry, and the Making of Sexual Identity" (2000, The University of Chicago Press, Chicago/London; ISBN: 0-226-63059-5) is the social-historical genesis of sexual identity as this took shape in the medical-psychiatric involvement in sexual perversions towards the end of the nineteenth century. The work and case histories of the German-Austrian psychiatrist Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), author of the influential medical-sexological standard work `Psychopathia sexualis' (1886), occupy the centre of the stage. The first objective of the study is to put Krafft-Ebing's psychiatry in scientific-historical perspective, particularly his part in the `modernising of sexuality', meaning the transition from a moral and legal to a medical and psychological approach of sexuality. Secondly, it gives a social-historical perspective on the origin of modern understanding of sexuality by comparing Krafft-Ebing's psychiatric accounts with the ego-documents of his patients. Based on psychiatric case histories and autobiographical writings of the persons in question the extent is investigated to which psychiatric conceptualisations on the one hand and individual experiences of sexuality on the other hand have mutually influenced each other.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 7-15

EEN ZORGMODEL VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN

ERECTIELE DISFUNCTIE (ED)

P.R.I. Rabsztyn, C. Schreuders Bais & E.J.H. Meuleman¹

De Werkgroep Medische Seksuologie² van het UMC St. Radboud besloot in het voorjaar van 1999 een zorgmodel te ontwikkelen voor mannen met een erectiestoornis. Dit zorgmodel is gebaseerd op het "Proces of Care Model" (Rosen et al., 1999) en aangepast aan de Nederlandse situatie. Het is bedoeld voor alle hulpverleners die zich op een of andere manier bezighouden met erectieproblematiek. Dit artikel is enerzijds geschreven vanuit het perspectief van kennisoverdracht met als doel de groep hulpverleners een overzicht te geven wat er mogelijk is op diagnostisch en therapeutisch vlak en anderzijds als discussiestuk. Aangezien de basisdiscipline van de Nederlandse seksuologische hulpverleners divers is zal iedereen een andere visie op het hier gepresenteerde Zorgmodel hebben. De werkgroep nodigt u dan ook uit te reageren met kritische kanttekeningen en/of suggesties ten einde het zorgmodel erectiele disfunctie in de toekomst verder te verfijnen. In 1999 publiceerden Rosen, Goldstein en Padma-Nathan in het Journal of Impotence het Model of Care bij erectiele disfunctie. In dit artikel wordt een eerste aanzet gedaan een zorgmodel erectiele disfunctie te ontwikkelen voor de Nederlandse situatie.

Het zorgmodel is ingedeeld in een stappenplan waarin achtereenvolgens aan bod komen:

Stap 1. Het vaststellen van de hulpvraag en de oorzakelijke factoren met aandacht voor de seksuologische minianamnese en het lichamelijke onderzoek.

Stap 2. Bespreking van de bevindingen met patiënt en partner met speciale aandacht voor het voorlichtingsaspect.

Stap 3. Specialistische diagnostische testen in de tweede lijn.

Stap 4. De therapeutische opties bij erectiestoornis ingedeeld in drie groepen gebaseerd op de keuze van patiënt en partner, het toedieningsgemak, de omkeerbaarheid, invasiviteit en het kostenaspect.

Het zorgmodel dient flexibel toegepast te worden.

Uit een in 1998 uitgevoerd Nederlands bevolkingsonderzoek (Meuleman et al., 2000) blijkt dat erectiele disfunctie (ED) een klacht is waar mannen niet makkelijk voor uit durven komen. Terwijl de huisarts als het belangrijkste aanspreekpunt geldt (Stegers & Foekema, 1999) bleek toch slechts een kwart van de mannen met de klacht ED zijn huisarts geconsulteerd te hebben, na een gemiddeld uitstel van een jaar. Wellicht speelde in deze onderrapportage het feit mee dat ten tijde van het onderzoek (1998;

dus vóór de introductie van sildenafil op de nederlandse markt) de medische behandelingsvormen weinig aantrekkelijk waren en vooral in de tweede lijn (ziekenhuizen) toegepast werden. Uit verschillende, met name buitenlandse onderzoeken, blijkt bovendien dat de gemiddelde huisarts koudwatervrees heeft wanneer het thema seksualiteit aangesneden wordt. Zelfs in risicogroepen zoals mannen met diabetes mellitus mijdt het merendeel van de artsen het thema seks, naar men zegt omwille van tijdgebrek en het gevoel dat de patiënt zelf maar met het probleem op tafel moet komen (Perttula, 1999, Stegers & Foekema, 1999, Read et al., 1997).

De introductie van sildenafil (Viagra®) in Nederland in 1998 heeft niet alleen het thema ED beter bespreekbaar gemaakt maar leidde ook tot een toename van de zorgvraag met name in de eerste lijn. Uit een NIPO onderzoek dat werd uitgevoerd in opdracht van de firma die sildenafil op de markt heeft gebracht blijkt dat een kwart van de 65-plussers iemand kent met ED en dat bijna negen op de tien Nederlanders ED als een groot probleem beschouwen (Stegers & Foekema, 1999).

De toegenomen zorgvraag vergt scholing en richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van ED. Een belangrijk uitgangspunt bij het opstellen van een richtlijn is inzicht te verschaffen in het feit dat

Geaccepteerd voor publicatie: 2 januari 2001.

¹ P.R.I. Rabsztyn, verpleegkundig-seksuoloog NVVS; Drs. C. Schreuders Bais, arts-seksuoloog NVVS; Dr. E.J.H.Meuleman, uroloog-seksuoloog NVVS. Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Polikliniek Medische Seksuologie, Postbus 9101 HB Nijmegen. fax: 024-3613920; E-mail: p.rabsztyn@uroazn.nl

² De Werkgroep Medische Seksuologie bestaat uit: E. Meuleman, C. Schreuders-Bais, D. Braat, W. Diemont, R. van Grinsven, M. Assman, T. Spauwen, T. Speel en P. Rabsztyn

8 P.R.I. Rabsztyn e.a.

ED veelal een (eerste) symptoom is van een onderliggende medische en/of seksuologische stoornis, die indien mogelijk primair een causale behandeling behoeft. De hulpverlener die zich laat verleiden om zonder nadere analyse een symptomatische behandeling in te stellen zonder naar "de man achter de penis" te kijken, loopt het gevaar om behandelbare aandoeningen of achterliggende medische, seksuele en psycho/relationele factoren te missen (zie tabel 1. etiologische factoren). Deze factoren dienen in de anamnese aan bod te komen.

Tabel 1. Etiologische factoren

tijdige zaadlozing), volgens DSM-IV (APA, 1994). Bij het vaststellen van de hulpvraag worden de volgende kernelementen meegewogen: 1) het persisterende karakter (> 3 maanden), 2) onderscheid tussen libidostoornis, ejaculatio praecox en erectiestoornis, 3) de aanwezigheid van adequate seksuele stimulatie, 4) de invloed van de stoornis op patiënt en partner en 5) zorgen en vragen van de patiënt met betrekking tot het seksueel disfunctioneren. In het merendeel van de patiënten is ED multicausaal bepaald. De instrumenten die voor stap 1 ter beschikking staan zijn de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het laboratoriumonderzoek.

Medische factoren

Veroudering

Hart en vaatziekten

Hypertensie

Bestraling /chirurgie in het kleine bekken

Lage dwarslaesie

Multiple sclerose

Ziekte van Peyronie

Intoxicaties (roken / drugs en alcohol gebruik)

Medicatie

Diabetes mellitus

Psychische factoren

Depressie

Angst

Stress

Relatieproblemen

Verdriet (rouw)

Tekortschietende

copingvaardigheden

Seksuologische factoren

Vicieuze cirkel van faalangst en prestatiedruk

Toeschouwerrol

Beperkt erotisch repertoire

Beperkte lustbeleving

Inadequate seksuele stimulatie

Afstemmingsproblematiek

Kennistekort

In de afgelopen twee jaar zijn verschillende multidisciplinaire richtlijnen voor doelgerichte diagnostiek en behandeling van ED vervaardigd. De meeste bekende zijn het "Proces of Care Model" (Rosen et al., 1999) en " the First International Consultation on Erectile Dysfunction" van de World Health Organisation (Meuleman et al., 1999). Op basis van deze recente richtlijnen concipieerde de Werkgroep Medische Seksuologie van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud een Zorgmodel in de vorm van een stappenplan voor de diagnostiek en behandeling van erectiestoornissen.

Het stappenplan

Stap 1. Het vaststellen van de hulpvraag en oorzakelijke factoren.

ED wordt gedefinieerd als het probleem van een voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of vol te houden tot de voltooiing van de seksuele activiteit (in afwezigheid van een voor

De anamnese

Een essentiële eerste stap in het hulpverleningsproces bij ED is het afnemen van een gestructureerde seksuologische, somatische en psychosociale anamnese. Een dergelijke anamnese kost tijd en tact. De hulpverlener dient zich te realiseren dat het voor veel mensen een gevoelig onderwerp betreft. Vaak is het nuttig om reeds in een vroeg stadium de partner erbij te betrekken. Dit schept de gelegenheid om aan het paar tezamen uitleg en voorlichting te geven en de onderlinge communicatie te vergemakkelijken. Basale elementen van de seksuologische anamnese zijn de aard, het beloop en de ernst van de erectiestoornis en de psychosociale context waarin het probleem zich afspeelt. Daarnaast is het van belang om de wensen en verwachtingen van patiënt en partner boven tafel te krijgen. Als leidraad bij het systematisch uitvragen van de seksuele respons en beleving kan de seksuologische minianamnese gebruikt worden (tabel 2). Deze mini-anamnese is gebaseerd op een

Een zorgmodel voor diagnostiek en behandeling van erectiele disfunctie (ED) 9

Tabel 2. De seksuologische mini-anamnese bij erectiestoornissen

Laat de patiënt in zijn eigen woorden zijn seksuele klacht omschrijven (stel alleen verduidelijkingsvragen en schenk aandacht aan de seksuologische begripsbepalingen)

Wanneer is de erectiestoornis ontstaan?

Hoe is het ontstaan en in welke situatie doet het probleem zich voor? (primair / secundair, permanent / situatief)

Heeft u verandering in uw seksueel verlangen opgemerkt?

Is uw zin in seks de laatste tijd veranderd?

Kunt u seksueel opgewonden raken? en gaat dat even gemakkelijk als vroeger?

Zo ja, wat zijn dan de lichamelijke reacties? Wordt de penis stijf?

Indien u een erectie krijgt kunt u daarmee uw partner penetreren?

Heeft u nog wel eens een nachtelijke en/of ochtenderectie?

Kunt u uw erectie behouden tot de ejaculatie?

Komt u wel eens klaar voordat u dat zou willen? Of duurt het in uw ogen wel eens te lang voor dat u klaarkomt?

Bereikt u meestal een orgasme?

Ervaart u wel eens pijn bij het vrijen (penis of andere lichaamsdelen)? en uw partner?

Hoe reageert uw partner op deze situatie?

Is er bij uw partner ook sprake van een seksueel probleem?

Breng het seksuele repertoire in kaart (o.a. wie neemt initiatief / frequentie / non-coïtale seks / houdingen)

Hoe zou u de kwaliteit van uw relatie willen omschrijven?

Masturbeert u? indien ja, doen zich dan dezelfde problemen voor (optioneel voor 1^e gesprek)

Is er sprake van een negatieve seksuele ervaring in het verleden? (optioneel voor 1^e gesprek)

Zijn er dingen in de seksuele relatie die wel goed gaan?

Zijn er nog andere dingen die u in verband met dit probleem wilt bespreken?

De drie hoofdvragen

Heeft de patiënt zelf een idee wat de oorzaak zou kunnen zijn van zijn seksuele probleem?

Denkt de patiënt in de richting van een lichamelijke of psychische oorzaak / oplossing?

Wat verwacht de patiënt van u als hulpverlener?

bestaande seksuologisch mini-anamnese (Slob et al., 1998) en bewerkt door de werkgroep.

Het lichamelijk onderzoek

Bij alle patiënten wordt een gericht lichamelijk onderzoek aanbevolen. In essentie verschilt dit niet van een routine lichamelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk. Het accent ligt op het urogenitale gebied en de vasculaire, neurologische en endocriene systemen. Het gericht lichamelijk onderzoek biedt de arts de gelegenheid om de patiënt voor te

lichten omtrent de genitale anatomie. Soms worden bij het gericht lichamelijk onderzoek misverstanden en taboes zichtbaar die in de nabespreking met patiënt aan bod kunnen komen. Tevens kan de reactie van de patiënt op het onderzoek van het genitaal aanwijzingen geven omtrent een bepaalde angst of geremdheid. Indien op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek verdenking op een organische afwijking of aandoening is gerezen, kan additioneel laboratorium onderzoek geïndiceerd zijn. (tabel 3)

Tabel 3. Het laboratorium onderzoek

Test Bij aanwijzing voor

Testosteron / Prolactine Libidostoornis

Biochemisch onderzoek Diabetes mellitus / anaemie / nierfunctiestoornis

Serum lipiden profiel Hart en vaatziekten

TSH Hypothyreoidie

PSA Prostaatcarcinoom

10 P.R.I. Rabsztyn e.a.

Na voltooiing van stap 1, dient de hulpverlener in principe voldoende inzicht te hebben verworven in de aard en de ernst van de erectiestoornis, de psychosociale context, co-morbiditeit en de noodzaak of wenselijkheid van doorverwijzing. Bij de besluitvorming over de verdere gang van zaken vormen de wensen, verwachtingen en prioriteiten van patiënt en diens partner de essentiële elementen. Patiënten kunnen namelijk onderling sterk verschillen in hun acceptatie van een medische behandeling van hun ED. Ook tussen patiënt en partner kan hieromtrent verschil van mening bestaan. Een duidelijk gesprek met het paar over de bevindingen en de therapeutische mogelijkheden is daarom van eminent belang. Ter ondersteuning van deze fase en ter voorbereiding op stap 2 kan het aanraden van specifieke literatuur (bibliotherapie) wenselijk zijn. Er zijn op dit gebied verschillende en voor een breed publiek toegankelijke boeken geschreven waaronder: "Mannen, vrouwen en vrijen" van prof. dr. Koos Slob en drs. Ineke Vink en "Zelf je seksuele relatie verbeteren" van dr. Jacques van Lankveld. Ook het bekijken van de instructie/voorlichtings-videobanden getiteld "Seks, je lust en je leven", een serie van vijf banden van Goedele Liekens en Jelto Drenth kan voor sommige mannen en hun partner zeer verhelderend werken.

Stap 2. Bespreking met patiënt en partner

De elementen in deze fase zijn 1) bespreking van de bevindingen, 2) voorlichting over de behandelingsmogelijkheden, 3) identificatie van voorkeuren en 4) de beoordeling van de wenselijkheid tot verwijzing. Voorlichting vormt in dit stadium een essentieel element in de hulpverlening, omdat het de stoornis, de interpretatie van de diagnostische testuitslagen en de behandelingsmogelijkheden inzichtelijk maakt. Soms spelen reversibele factoren een rol bij het ontstaan en/of persisteren van de erectiestoornis. Modificatie van reversibele factoren dient te worden meegewogen bij specifieke therapeutische interventies. Bij reversibele factoren kan gedacht worden aan 1) veranderen of staken van medicatie (antihypertensiva, anti-arrythmica, anti-depressiva, antihistaminica, anti-epileptica, hormoonpreparaten, H₂ blokkers) 2) hormoonsuppletie 3) reconstructieve chirurgie 4) modificatie van leefgewoonten (stoppen met roken / afvallen en gezonder eten / matigen van alcohol gebruik) en/of psychosociale factoren.

De meeste mannen zullen na het afsluiten van dit deel met een (proef)behandeling kunnen star

ten. Er zijn omstandigheden die aanvullend onderzoek of verwijzing naar de tweede lijn (bij voorkeur een multidisciplinair seksuologisch behandelingsteam) rechtvaardigen. Globaal betreft dit patiënten met een primaire erectiestoornis, een bekken-perineumtrauma, een kromstand van de penis, een endocriene afwijking, complexe psychiatrische/psychoseksuele aandoeningen en patiënten die een nadere vasculaire en/of neurologische analyse behoeven of wensen.

Stap 3. Specialistische diagnostiek

Bij een selecte groep patiënten kan het zinvol zijn om nadere diagnostiek, in de vorm van psycho(fysio)logisch, hormonaal, neurologisch en/of vasculair onderzoek van het erectiemechanisme te verrichten. Een praktische reden voor aanvullende diagnostiek kan zijn dat men de restcapaciteit wil bepalen. Dit kan met behulp van de VSS-methode (visuele seksuele stimulatie, inclusief vibratie, eventueel aangevuld met farmacologische stimulatie). Met andere woorden, kan de respons op een visuele, tactiele en eventuele farmacologische prikkel voldoende zijn voor een niet-chirurgische behandeling zoals orale of zelfinjectietherapie of sekscounseling? Of is implantatie van een erectieprothese gewenst? Selectie van patiënten voor specifieke chirurgische behandelingen zoals peniele revascularisatie of veneuze ligatie kan een andere reden zijn. Tenslotte kan het om klinische of wetenschappelijke redenen belangrijk zijn om de oorzaak van ED te objectiveren bij patiënten met bijvoorbeeld een chronische ziekte zoals diabetes mellitus of nierinsufficiëntie. Omdat de uitkomst van het specifieke, vaak kostbare onderzoek over het algemeen slechts een geringe bijdrage levert aan de therapiekeuze is terughoudendheid wenselijk. Bovendien zal steeds met de patiënt het nut van het specifieke onderzoek en wat hij ervan kan verwachten besproken moeten worden.

Specifieke diagnostische testen

Meting van de erectie tijdens de slaap. Slaaperecties vinden plaats gedurende de REM-slaap en kunnen vastgelegd worden met behulp van een Rigiscan®. Dit onderzoek is alleen te overwegen indien mannen geen ochtend / nachterecties ervaren. De meting kan plaatsvinden in de thuissituatie, in het ziekenhuis of, bij voorkeur, in een centrum dat toegerust is op slaaponderzoek (Schiavi, 1994; El Sakka & Lue, 1998). Het voordeel van deze test is dat deze

Een zorgmodel voor diagnostiek en behandeling van erectiele disfunctie (ED) 11

relatief vrij is van allerlei psychologische invloeden die gedurende seksuele activiteit de kwaliteit van het erectiemechanisme kunnen beïnvloeden. Het kan daarom zinvol zijn deze test te verrichten om daarmee psychogene van organische ED te kunnen scheiden (Giesbers et al., 1987). Een volledige erectie gedurende de REM-slaap geeft aan dat het neurovasculaire systeem nog in tact is en dat de oorzaak voor de ED waarschijnlijk psychogeen is. Daarbij dient wel aangetekend te worden dat angst en depressie het slaapritme negatief kunnen beïnvloeden en daarmee ook de meetresultaten. Nachtelijke erecties zijn bovendien leeftijdsafhankelijk (Schiavi et al., 1990).

Visuele Seksuele Stimulatie (VSS). Tijdens het tonen van een erotische video, eventueel ondersteund met een vasoactieve injectie in het corpus cavernosum en/of vibratie, wordt de erectiele respons gemeten met behulp van bijvoorbeeld een erectiometer, een Barlowmeter of een Rigiscan® (Rowland et al., 1996; Rowland & Slob, 1995). Het onderzoek vindt plaats in een daartoe uitgeruste klinische onderzoekssetting. Een volledige erectiele respons (zonder injectie) gedurende de VSS meting lijkt er op te duiden dat de ED psychogeen van aard is, echter de leeftijd en psychologische factoren en het niet ontvankelijk zijn voor deze seksuele stimulus kunnen de testresultaten negatief beïnvloeden.

VSS onderzoek wordt onder andere gebruikt als objectief meetinstrument bij nieuw klinisch geneesmiddelenonderzoek van seksuele disfuncties (Meuleman et al., 1999) en om meer inzicht te krijgen in seksuele responspatronen bij gezonde mannen zonder seksuele problemen en bij mannen met een erectiestoornis en/of voortijdige zaadlozing (Row-land et al., 1996; Rowland & Slob, 1995).

Het vasculaire onderzoek. Doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van eventuele afwijkingen aan het vasculaire systeem. Tot deze onderzoeken behoren de Peniele Pharmaco Duplexscanning (PPDU)² en de cavernosometrie³.

Indicaties voor een PPDU zijn:

* selectie van mannen die in aanmerking komen voor vasculaire chirurgie;

* mannen met een bekken en/of peri-anaal trauma;

* ter vaststelling van de juiste dosering voor auto-injectietherapie;

* wetenschappelijke en klinische doeleinden om daarmee de oorzaak van ED te achterhalen bij patiënten met een chronische ziekte zoals diabetes en nierziekte (Bemelmans et al., 1994, Kaufman et al., 1994, Wang et al., 1993);

* klinisch wetenschappelijk geneesmiddelenon-derzoek.

Een slechte erectiele respons bij een van de vasculaire onderzoeken hoeft overigens nog niet te betekenen dat er sprake is van een obstructieve of slechte bloedinstroom maar kan veroorzaakt zijn door een angst- of stressfactor tijdens het onderzoek (Cormio et al., 1996, Montague & Lakin 1992, Pescatori et al., 1994).

Het bespreken en tonen van de testresultaten (met name de PPDU / VSS en het meten van de nachtelijke erecties) kan een therapeutisch effect hebben wanneer deze een duidelijke erectiele respons laten zien. Dit kan voor de patiënt een geruststelling zijn: het fysieke erectiemechanisme is nog intact.

Het neurologische onderzoek (Diemont & Meuleman, 1997; Fowler, 1998). Erecties komen tot stand door twee neurofysiologische mechanismen en worden onderhouden door somatische en autonome banen. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen psychogene en reflectoire erecties. Centrale en perifere neurologische structuren kunnen een rol spelen bij neurogene ED (Andersson & Wagner, 1995; Giuliano et al., 1995). Ideaal neuro-fysiologisch onderzoek brengt objectief en kwantitatief het neurologisch netwerk van motorische, sensorische en autonome zenuwbanen in kaart (Meuleman et al., 1999). De afgelopen jaren zijn hiervoor verschillende testen ontwikkeld zoals biothesiometrie (om de trillingszin in de penis vast te stellen) en testen om de zenuwgeleidingstijd in de sacrale reflexbogen en de lange zenuwbanen in het ruggenmerg in kaart te brengen. Het toepassen van deze testen is gebaseerd op de medische voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek bij verdenking op een neurologische aandoening. Neurofysiologisch onderzoek vindt meestal plaats in klinisch wetenschappelijke researchprotocollen of na een trauma of chirurgische ingreep. Het zal in ieder geval altijd toegesneden moeten zijn op de individuele situatie van de patiënt en dus geen onderdeel uitmaken van een routineprocedure (Meuleman et al., 1999).

² PPDU: echografisch onderzoek van het zwellichaam gecombineerd met de meting van de bloedstroomsnelheid in de arteria cavernosa na vasodilatatie middels intracaverneuze injectie van een vaatactieve stof.

³ Cavernosometrie: meting van de hoeveelheid infusievloeistof die per tijdseenheid nodig is om in het zwellichaam (in een toestand van volledige ontspanning van het gladde spierweefsel) een druk te genereren die gelijk is aan de systemische bloeddruk.

12 P.R.I. Rabsztyn e.a.

traal staan.

Tot de eerste groep van therapeutische opties behoren 1. orale erectogene medicatie; 2. vacuümpomp; 3. psychoseksuele en relatietherapie (tabel 4).

1. De orale erectogene medicatie: een meerderheid van de mannen met ED acht een tablet de ideale oplossing voor hun erectieprobleem. Sinds oktober 1998 is sildenafil, beter bekend als Viagraâ

geregistreerd in Nederland. Sildenafil is een 5-afosfodiesteraseremmer die er voor zorgt dat het gladde spierweefsel in de penis langer in een ontspannen toestand blijft met een gunstig effect op de bloedinstroom. Sildenafil wordt 1 uur voor seksuele activiteit ingenomen. Seksuele stimuli zijn vervolgens noodzakelijk om een erectiele respons te bewerkstelligen. Het medicament is verkrijgbaar in drie verschillende sterktes: 25 mg, 50 mg en 100 mg. Mogelijke bijwerkingen zijn hoofdpijn, opvliegers (hot flushes), verstopte neus en dyspepsie. Bij de hoge dosering worden visusklachten gerapporteerd, zoals wazig of een blauwe waas zien. Ten aanzien van cardiaal belaste mannen dient een terughoudend beleid gevoerd te worden. Sildenafil is gecontraïndiceerd bij patiënten die vanwege een hartaandoening nitriet- of nitraathoudende medicatie gebruiken.

Op dit moment zijn soortgelijke medicamenten in een ontwikkelingsfase. Een voordeel van deze behandeling is dat deze niet invasief is en op een simpele manier in te passen is in de seksuele relatie. Een nadeel is en blijft voorlopig het kostenaspect: de prijs van 1 tablet is 15 à 20 gulden. Vooralsnog wordt sildenafil door de meeste ziektekostenverzekeraars niet vergoed. Tot slot is van belang te vermelden dat na de eerste euforie er toch ook non-responders blijken te zijn. Het tabletje is dus niet de oplossing voor elke man met een ED. Sildenafil is als monotherapie niet altijd effectief, maar eventueel wel in combinatie met partnerrelatietherapie en/of sekscounseling. Nader onderzoek naar het

Het endocrinologisch onderzoek.

Indien de patiënt aangeeft dat zijn seksuele behoefte de laatste tijd is verminderd of bij lichamelijk onderzoek worden borstklierontwikkeling of geatrofieerde testikels geconstateerd dan kan een volledige endocriene test geïndiceerd zijn ter detectie van hypogonadisme en testosterondeficiëntie. Bloedafname vindt in de ochtend plaats tussen 08.00 uur en 10.00 uur vanwege de dagelijkse ochtendpiek. Wanneer een verminderde seksuele behoefte gepaard gaat met een verlaagd serumtestosteron, moet gedacht worden aan het syndroom "Partial Androgen Defiency of the Aging Male" PADAM (Smals, 2000). Ofschoon de effectiviteit daarvan nog niet wetenschappelijk is aangetoond kunnen deze mannen behandeld worden met een testosteron preparaat (Smals, 2000). Uiteraard dient ook bij verminderd seksueel verlangen rekening gehouden te worden met eventuele psychologische en relationele factoren en de leeftijdsfactor.

Psychodiagnostiek. Ter uitsluiting van psychopathologie met nadelige consequenties ten aanzien van het seksueel functioneren kan uitgebreide psychodiagnostiek geïndiceerd zijn. Een structurele overlegstructuur met een multidisciplinaire groep zoals in het UMC St. Radboud (psychiater, klinisch psycholoog, maatschappelijk werker, seksuoloog, gynaecoloog en uroloog) kan daarbij vanwege de korte lijnen en de aanwezige brede expertise zeer efficiënt en effectief zijn.

Stap 4. De behandeling van erectiestoornis.

De uiteindelijke behandeling van erectiestoornissen is gebaseerd op:

* de keuze van patiënt en partner;

* het toedieningsgemak;

* de omkeerbaarheid;

* de invasiviteit;

* de kosten.

Uiteraard blijft bij het bepalen van de keuze de medische conditie en veiligheid van de patiënt cen

Tabel 4. De therapeutische opties

Keuze 1 Keuze 2 Keuze 3

Orale erectogene medicatie Intracaverneuze zelfinjectietherapie Implantatie erectieprothese

Vacuümpomp * semi-rigide

Psychoseksuele/ * hydraulische

relatietherapie

Een zorgmodel voor diagnostiek en behandeling van erectiele disfunctie (ED) 13

effect en meerwaarde van deze combinatietherapie is gewenst.

2. Vacuümtherapie is een reeds lang bestaande en veelvuldig onderzochte therapie bij ED. Deze behandelingsmethode is gebaseerd op het naar binnen zuigen van veneus bloed in de penis en deze vervolgens te knevelen. Door het plaatsen van een kunststofkoker over de penis en het (manueel of elektronisch) in gang zetten van het pompmechanisme wordt een negatieve druk gecreëerd in deze koker. Daardoor wordt veneus bloed in de penis gezogen. Bij voldoende stijfheid wordt een elastisch constrictiebandje om de basis van de penis geplaatst waardoor het bloed niet terug het lichaam in kan stromen. Dit is een inmiddels veel beproefde methode die veilig is en een oplossing kan betekenen voor mannen die niet in aanmerking kunnen komen voor farmacologische therapie of die injectieangst hebben. Een voordeel is dat het ongelimiteerd te gebruiken is met inachtneming van de regel dat na 30 minuten de knevel voor enkele seconden losgelaten dient te worden.

Anderzijds kleven er een aantal nadelen aan de vacuümtherapie. Het betekent een aanzienlijke inbreuk op het spontane karakter van de seksuele activiteit en is daardoor soms moeilijk te accepteren als therapie. Ook voelt de penis kouder aan en deze kan bovendien verkleuren en pijnlijk zijn vanwege het constrictiebandje.

Bij deze therapie is er geen sprake van volledige stijfheid hetgeen de penetratie kan bemoeilijken. Tot slot is er het kostenaspect: de prijs van een vacuümapparaat varieert van 250 tot 1000 gulden en dient meestal door de patiënt zelf te worden betaald.

3. Psychoseksuele/relatietherapie is geïndiceerd wanneer een relatieprobleem of een psychogene component ten grondslag ligt aan het ontstaan van ED. Ze kan toegepast worden als monotherapie maar ook in combinatie met een van de medicamenteuze of instrumenteel technische erectiemiddelen (oraal / vacuümtherapie / auto injectietherapie). Factoren die de seksuele satisfactie kunnen verstoren zijn onder andere: spanningen in de relatie, communicatiestoornissen, een negatieve seksuele ervaring in het verleden, faalangst of prestatiedruk en zich zorgen maken over het seksueel functioneren. Een behandeling bestaat meestal uit 6 tot 14 wekelijkse of tweewekelijkse consulten. Centrale thema's kun

nen zijn: angstreductie, bespreekbaar maken van het onderwerp seks in de relatie, voorlichting via literatuur en instructievideo's. Er wordt gewerkt met thuisopdrachten ter bevordering van intimiteit en communicatie in de relatie, met als doel de basis van het seksuele functioneren te verbreden.

Tot de tweede groep van therapeutische opties behoort: intracaverneuze zelfinjectietherapie (tabel 4). Tot deze behandelingsmogelijkheid wordt overgegaan bij onvoldoende therapeutisch effect van orale erectogene medicatie, vacuümtherapie, psychoseksuele / relatietherapie of een combinatie hiervan. Ook kan het zijn dat van de eerste groep therapeutische mogelijkheden weinig of geen resultaat wordt verwacht. Bij intracaverneuze zelfinjectie therapie wordt in de thuissituatie een vasoactieve stof in het corpus cavernosum geïnjecteerd. Toediening vindt plaats vlak voor het seksuele contact of in de opwindingsfase van de seksuele responscyclus. Vasoactieve stoffen die gebruikt worden zijn het combinatiepreparaat Papaverine/Fentolamine (Androskatâ) en Prostaglandine E-1 (Caverjectâ). Beide producten worden geleverd met een autoinjectiepen en een instructievideo om het toedieningsgemak te verhogen. Bij het toepassen van auto-injectietherapie is er sprake van een leercurve. Het niet kunnen inpassen van deze therapie in de seksuele relatie kan een reden zijn om auto-injectietherapie te beëindigen. Geadviseerd wordt dan ook patiënt en partner te begeleiden in dit stapsgewijze traject met aandacht voor het technische aspect: prepareren van de materialen en injectietechniek en het integreren in de seksuele relatie. De duur van de leercurve kan, afhankelijk van het individu en de resultaten, variëren van 3 tot 6 maanden. Het begeleidingsteam bestaat uit de medisch specialist (meestal uroloog), een gespecialiseerd verpleegkundige en een seksuoloog.

Een voordeel van intracaverneuze zelfinjectietherapie is dat na het vinden van de juiste dosering en het integreren van de therapie in de seksuele relatie succes meestal is gegarandeerd. Sommige vasoactieve stoffen inclusief toedieningsmechanisme worden vergoed door de ziektekostenverzekeraars. De nadelen zijn vooral gelegen in het niet kunnen overwinnen van de angst zichzelf te injecteren, wat ten koste kan gaan van de seksuele opwinding. Mogelijke bijwerkingen zijn: hematomen, een aanhoudende pijnlijke erectie (priapisme), subcutane injecties en littekenvorming.

14 P.R.I. Rabsztyn e.a.

Tot de derde groep van therapeutische opties behoort: de erectieprothese (tabel 4). Als laatste in de lijn van behandelingsmogelijkheden staat, gezien het invasieve karakter van deze interventie, de implantatie van een erectieprothese. Door middel van een operatieve ingreep wordt in de zwellichamen van de penis een erectieprothese geïmplanteerd die voor de benodigde stijfheid kan zorgen tijdens seksueel contact. Er bestaan verschillende typen protheses, waarbij een onderscheid gemaakt kan worden tussen rigide en semi-rigide protheses. Bij patiënten bij wie de prothese faalt, kan een revisie plaatsvinden of de prothese zal in zijn geheel verwijderd worden, waarna deze mannen medisch gezien uitbehandeld zijn. Voor acceptatie van deze situatie kan begeleiding door een psycholoog of seksuoloog nodig zijn. Hierbij dient aangetekend te worden dat het erectiele weefsel bij implantatie van een penisprothese niet totaal verwijderd wordt, zodat er na de operatieve ingreep nog een restfunctie van het erectiele weefsel kan bestaan. Het is van belang dat in de screeningsfase goed overleg met alle betrokken partijen (patiënt, partner, uroloog en psycholoog / seksuoloog) plaatsvindt om tot een weloverwogen beslissing te komen.

Een voordeel van deze therapeutische optie is dat het nauwelijks intervenieert met het natuurlijke en spontane karakter van de seksuele activiteit. Indien alles zonder complicaties verloopt is het een eenmalige ingreep. Een nadeel is het invasieve karakter van de ingreep met de operatieve risico's. Postoperatief doen zich nogal eens complicaties voor die revisie of uiteindelijk verwijdering noodzakelijk maken.

Zoals uit bovenstaande opgemaakt kan worden heeft de hulpverlener anno 2000 een brede keuze uit therapeutische mogelijkheden bij een erectiestoornis. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de orale farmacologische behandelmogelijkheden van erectiele disfunctie en maatschappelijke ontwikkelingen nu en in de nabije toekomst zullen het proces van het zorgmodel constant in beweging houden. Miljoenen mannen over de hele wereld worden of zijn inmiddels al geconfronteerd met een erectiestoornis. De rol van de media is en blijft belangrijk. Mannen en hun partners zullen naar aanleiding van de aandacht in de media eerder hulp zoeken. Daarom zal het bespreekbaar maken van het probleem een prominente plaats innemen in het zorgmodel zoals het nu gepresenteerd wordt. Bij het maken van een keuze uit de therapeutische mogelijkheden blijft de motivatie van patiënt en partner centraal staan.

Literatuur

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4^th ed. (DSM-IV). Washington DC.

Andersson, K.E. en G. Wagner (1995). Physiology of penile erection. Physiological Reviews, 75:191-236.

Bemelmans, B.L., E.J. Meuleman, W.H. Doesburg, et al. (1994). Erectile dysfunction in diabetic men: The neurological factor revisited. Journal of Urology, 151: 884.

Cormio, L., H. Nisen, F.P. Selvaggi, en M. Ruutu (1996). A positive erection test does not rule out arteriogenic erectile dysfunction. Journal of Urology, 156: 1628-1630.

Diemont, W.L. en E.J.H. Meuleman (1997). Neurological testing in erectile dysfunction. Journal of Andrology, 18: 345-350.

El-Sakka, A.I. en T.F. Lue (1998). A rational approach to investigation of sexually dysfunctional man.In: A. Morales, Martin, Dunitz (Red.) Erectile dysfunction. Issues in current pharmacotherapy. LTd, London.

Fowler, C.J. (1998). The neurology of male sexual dysfunction and its investigation by clinical neurophysiological methods. Britisch Journal of Urology, 81: 785-795.

Giesbers, A.A., J.L. Bruins, A.E. Kramer, et al. (1987). New methods in the diagnosis of impotence: Rigiscan penile tumescence and rigidity monitoring and diagnostic papaverine hydrochloride injection. World Journal of Urology, 5: 173.

Giuliano, F.A., O. Ramin, G. Benoit en A. Jardin (1995). Neural control of penile erection. Urologic Clinics of North America, 22:747-766.

Kaufman, J.M., D.C. Hatzichristou, J.P. Mulhall, et al. (1994). Impotence and chronic renal failure: A study of the hemodynamic pathophysiology. Journal of Urology, 151: 612.

Meuleman, E.J.H., G. Broderick, H. Meng Tan, F. Montorsi, I. Sharlip en Y. Vardi (1999). Clinical evaluation and the doctor-patient dialogue. In: A. Jardin, G. Wagner, S. Khoury, F. Giuliano, H. Padma-Nathan en R. Rosen (Red.). Erectile dysfunction. Plymbridge Distributors, Plymouth, UK.

Meuleman, E.J.H., L. Donkers, P. Boyle en L.A.L.M. Kiemeney (2000). Erectiele Disfunctie: Prevalence and Quality of Life. The Boxmeer study. The Aging Male, 3, suppl. 1,23.

Meuleman, E.J.H., A.A.G. Lycklama à Nijeholt, A.K. Slob et al. (1999). Effects of IC351 on erectile response to visual sexual stimulation. Journal of Urology, 161:212 (abstract 814).

Montague, D.K. en M.M. Lakin (1992). False diagnoses of venous leak impotence. Journal of Urology, 148:148.

Perttula, E. (1999). Physician attitudes and behaviour regarding erectile dysfunction in at-risk patients from a rural community. Postgrade Medical Journal, 75: 83-5.

Pescatori, E.S., D.C. Hatzichristou, S. Namburi, et al. (1994). A positive intracavernous injection test implies normal veno-occlusive but not necessarily normal arterial function: A hemodynamic study. Journal of Urology, 151: 1209.

Read, S., M. King en J. Watson (1997). Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. Journal of Public Health Medicine, 19: 387-91.

Rosen, R., I. Goldstein en H. Padma-Nathan (1999). The process of care model for evaluation and treatment of erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research, 1: 59-74.

Rowland, D.L. en A.K. Slob (1995). Understanding and Diagnosing Sexual Dysfunction: recent Progress Through Psychophysiological and Psychophysical Methods. Neuroscience and Biobehavioral reviews, 19: 201-209.

Rowland, D.L., S.E. Cooper en A.K. Slob (1996). Genital and psychoaffective response to erotic stimulation in sexually functional and dysfunctional men. Journal of Abnormal Psychology, 105: 194-203.

Schiavi, R.C., P. Schreiner-Engel, J. Mandeli, H. Schanzer en E. Cohen (1990). Healthy ageing and male sexual function. American Journal of Psychiatry, 147: 766.

Een zorgmodel voor diagnostiek en behandeling van erectiele disfunctie (ED) 15

Schiavi, R.C. (1994). The role of the sleep laboratory in the evaluation of male erectile dysfunction. Mount Sinai Journal of Medicine, 61:161.

Slob, A.K. en C.W. Vink (1996). Mannen vrouwen en vrijen. Over seksualiteit en potentie. (de Uitgever).

Stegers, E. en H. Foekema (1999). Rapport Viagra, een jaar later. Hoe denkt de Nederlander over erectiestoornissen en Viagra. NIPO Amsterdam, iso 9001 rapned.dot. A5336, september 1999.

Smals, A.G.H. (2000). Rede uitgesproken bij het afscheidscollege van het ambt van bijzonder hoogleraar in de inwendige geneeskunde, 31-5-2000. Testiculair pensioen? ISBN 90-9013704-1

van Lankveld, J.J.D.M. (1993). Zelf je seksuele relatie verbeteren. Servire, Cothen.

van Lunsen, H.W. en C.W. Vink (1998). Anamnese en Lichamelijk onderzoek. In: A.K. Slob, C.W. Vink, J.P.C. Moors en W. Everaerd (Red.). Leerboek Seksuologie (Tabel 61, p 158). Bohn Stafleu Van-Loghum, Houten/Diegem.

Wang, C.J., S.Y. Shen, C.C. Wu, et al. (1993). Penile blood flow study in diabetic impotence. Urologia Internationalis, 50: 209.

English summary

A process of care model for evaluation and treatment of erectile dysfunction

In 1999 Rosen et al. introduced their Process of Care Model for evaluation and treatment of erectile dysfunction. In the present article the Dutch situation is described and an adapted care model is presented. This model of care contains a step-by-step procedure with the following items:

Step 1. Diagnostic procedures attending specifically to the sexological history and physical examination.

Step 2. Discussion of the results/findings with patient and partner paying special attention to the educational aspects.

Step 3. Specialised diagnostic tests in a next higher echelon of care.

Step 4. Treatment options are separated in three groups. Choices are made based on the opinion of the patient and his partner, ease of use, reversibility, invasiveness and costs.

The care model should be used flexibly.

18 mei 2001

5e Symposium Seksuologie Multidisciplinair

"Over denken, fantasie en lust"

Locatie "Kasteel Rijckholt te Rijckholt (Zuid Limburg)

De geest heeft een grote impact op seksualiteit en seksuele klachten. Welke psychische mechanismen verantwoordelijk zijn voor het ontstaan of in stand houden van de seksuele klacht, is vaak onduidelijk. Nog lastiger is het om deze psychische mechanismen te beïnvloeden. Hoe kun je patiënten daadwerkelijk anders leren denken waardoor ze minder gefocust zijn op pijn of op hun seksuele klachten of minder negatief over zichzelf denken? Artsen en hulpverleners ervaren in de praktijk dat dit niet eenvoudig is. Deze studiedag gaat specifiek in op de werking van de menselijke geest bij seks. Hoe kan zij de seksuele lust belemmeren -waardoor allerlei seksuele disfuncties kunnen ontstaan-, dan wel stimuleren? Wat is de rol van angst, zelfbeoordeling, concentratie/afleiding, focus op pijn, fantasie etc.?

Enkele coryfeeën zullen vanuit recente onderzoeksgegevens hun licht laten schijnen over dit onderwerp. Daarnaast is veel aandacht voor de praktijk. Hoe breng je psychische mechanismen helder in kaart? Hoe bewerk je gedachten en fantasieën, bij allochtonen en autochtonen? In de cognitieve therapie zijn praktische methoden ontwikkeld om gedachten van patiënten schematisch weer te geven, alsmede deze gedachten te beïnvloeden.

De dag wordt afgesloten met een plenaire demonstratie cognitieve therapie.

Sprekers en workshopleiders:o.a. Ellen Laan, Gerda van Dijk, Marcel van den Hout, Jan Schippers, Hermien Elgersma, Indra Boedjarath, Jacques van Lankveld, en Emiel Mulder.

Voor wie?

Het programma is interessant voor seksuologen, huisartsen, bekkenbodemtherapeuten, gynaecologen, urologen, psychologen en psychiaters.

Accreditatie is aangevraagd voor de NVVS, de LHV, de NVOG en de NVU.

Organisatie: Reinhilde Melles en Jacques van Lankveld (Academisch Ziekenhuis Maastricht)

Kosten: F 150,-

Voor informatie en inschrijving: mw Henny van Slijpe, secretaresse Seksuologie/ Afdeling Medische Psychologie,

tel.: 043-3875698 (op maandag en donderdag) fax: 043- 3875682 of e-mail: hvs@spms.azm.nl

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 16-25

SEKSTHERAPIE MET SENIOREN

A.J.F. Neeleman¹

Er is zo weinig aandacht voor het onderwerp sekstherapie met senioren, dat de vraag rijst of sekstherapie met deze doelgroep wellicht dermate weinig specifiek is dat het geen speciale aandacht verdient. Hulpverleners blijken soms echter grote problemen te hebben met het beginnen en voeren van een gesprek met ouderen over seksualiteit. Enkele achtergronden van deze problematiek zoals weerstanden en tegenoverdrachten worden beschreven. Uit wetenschappelijke gegevens blijkt de seksuele respons van ouderen wel wat te vertragen, maar vaak niet te verdwijnen. De problemen die daarbij kunnen ontstaan worden besproken, evenals aspecten van de behandeling. Geconcludeerd wordt dat meer aandacht voor sekstherapie met ouderen gerechtvaardigd is, omdat seks voor veel ouderen belangrijk is en therapeuten niet altijd goed zijn ingesteld op deze doelgroep.

Sekstherapie met ouderen weinig specifiek?

Er zijn zeer weinig artikelen over sekstherapie met ouderen. Dat is opvallend, want de geestelijke gezondheid van ouderen mag zich verheugen in een toenemende populariteit bij wetenschappers, behandelaars en beleidsmakers. Over psychotherapie met ouderen is er bijvoorbeeld de laatste jaren een toenemende stroom publicaties vanuit de belangrijke referentiekaders: systeemtherapie (Hargrave & Hanna, 1997; Engel, 1997), cliëntgerichte psychotherapie (Römer, 2000), groepspsychotherapie (van Eekeren, 1993; Linschoten, 1995), cognitieve gedragstherapie (Zarit & Knight, 1998; Weijnen, 1998), en psychoanalytische therapie (Jacobs & Engel, 2000). Ook over ouderen en seksualiteit in brede zin wordt wel gepubliceerd, in ons taalgebied recent bijvoorbeeld door Straver, Cohen-Kettenis en Slob (1998), Moors (1999) en De Cock (2000). Waarom verschijnt er dan zo weinig over sekstherapie met ouderen? Zou sekstherapie met ouderen wellicht niet of nauwelijks voorkomen? Uit de laatst bekende cijfers van het Landelijk Overleg Poliklinieken Seksuologie is 11% van de nieuwe cliëntèle ouder dan 60 jaar (Vroege, 1999). Dat is weliswaar minder dan je op grond van demografische verhoudingen mag verwachten, maar toch een substantiële groep. De cijfers van mijn seksuologisch hulpverleningsteam bij de Rutgers Stichting vestiging Groningen laten vergelijkbare percentages zien. Is sekstherapie met ouderen dan zo weinig specifiek dat het helemaal geen speciale aandacht vergt? Om deze vraag te beantwoorden zal ik

in dit artikel aandacht besteden aan de volgende onderwerpen: de schroom van de hulpverlener; het belang van seksualiteit op oudere leeftijd; verouderingsverschijnselen en seksualiteit; seksuele problemen van ouderen; en tot slot sekstherapie met ouderen.

Sexy senioren maken ons verlegen

Ik zal niet licht vergeten hoe ik aan het begin van mijn loopbaan geconfronteerd werd met een ouder echtpaar dat nadrukkelijk over hun seksleven begon te praten. Hoewel ik door mijn studie psychogerontologie theoretisch op de hoogte was, voelde het toch als een soort overval. Diverse gevoelens streden om voorrang: ik was niet alleen verbaasd dat deze mensen nog met elkaar vreeën, maar daar ook nog eens over wilden praten en dan met zo'n jong broekie. Ik was bang dat ik met mijn beperkte levens- en professionele ervaring weinig in te brengen zou hebben en dat mijn verlegenheid met het onderwerp dat nog zou versterken. Ik vond het tegelijk ook leuk en uitdagend. Een toekomst zonder seks is voor mijzelf ook een weinig aanlokkelijk vooruitzicht.

Waarom voelde ik mij er zo door overvallen? Wie zich verdiept in het onderwerp ouderen en seksuele activiteit komt voortdurend de verlegenheid en het ongemak tegen. Hulpverleners gaan sowieso niet gemakkelijk om met intimiteit en seksualiteit in de spreekkamer. Dit is in Nederland onderzocht bij

Deze bijdrage is een bewerking van een artikel uit Systeemtherapie (Neeleman, 2000). Geaccepteerd voor publicatie: 19 december 2000.

¹ Albert J.F. Neeleman, psychogerontoloog. Werkzaam als psychotherapeut in eigen praktijk en als seksuoloog (i.o.) bij de Rutgers Stichting, regioburo Noord, Hereweg 4, 9724 AA Groningen.

Sekstherapie met senioren 17

huisartsen (Frenken, Rodenburg & van Stolk, 1988), gynaecologen (Frenken & van Stolk, 1987) en RIAGG-medewerkers (Vroege, 1991; 1997).

Ten aanzien van ouderen is deze schroom waarschijnlijk nog sterker. Een aantal factoren speelt hier in mee. Het gaat meer om (tegen)overdrachtsfenomenen dan om onwetendheid of eenvoudige misvattingen, al spelen die zeker ook (Apfel, Fox, Isberg & Levine, 1984; Hillman, 2000). Uit literatuuronderzoek naar psychotherapie met ouderen destilleerden Neeleman en Olthof (1990) een aantal factoren die psychotherapeuten nogal eens beletten om ouderen in behandeling te nemen.

* De angst van de hulpverlener voor confrontatie met de eigen ouderdom en sterfelijkheid. Voor sekstherapie speelt hierin mee dat de therapeut zich niet kan of wil voorstellen dat ouderen seksueel kunnen verkeren en dat ook doen. Men name de fysieke voorstelling kan angst en afkeer oproepen. Ouderdom en hedonisme passen volgens de culturele stereotypen niet of nauwelijks bij elkaar en de -vrijwel altijd jongere - hulpverlener moet zich eerst van dat vooroordeel bevrijden.

* De therapeut vreest mogelijk ook zich als behandelaar onmachtig te zullen voelen, omdat er zoveel onbehandelbare ziekten bij ouderen zouden voorkomen. Er kan een weerstand bestaan om de eigen betrokkenheid en kundigheid te verspillen aan personen die de dood naderen.

* De angst van de jonge hulpverlener om de oudere met diens levenservaring niets te kunnen leren, te weinig te bieden te hebben. Ook hier geldt dat er een grote afstand wordt beleefd door de jongere hulpverlener ten aanzien van de oudere cliënt. Nu wordt er niet neergekeken op de oudere, maar tegen hem of haar opgekeken.

* De innerlijke conflicten van de hulpverlener met betrekking tot de relaties met de eigen (groot)ouders kunnen gemakkelijk worden opgeroepen. Een belangrijke kern van tegenoverdracht bij de thematiek van het seksuele leven van oudere cliënten ligt wellicht besloten in het incesttaboe. Uit onderzoek blijkt dat studenten de frequentie van het seksuele verkeer van hun ouders zeer onderschatten (Gijs & Migerode, 1986). Traupmann (1984) bespreekt onderzoek van Hoyt, die studenten zich diverse situaties met emotionele lading liet voorstellen en dan de mate van angst en opwinding vaststelde. De voorstelling van hun ouders die met elkaar de liefde bedreven (de zogenaamde `primal scene') was voor zo

wel de mannelijke als de vrouwelijke studenten veruit het meest angstwekkend. Meer dan bijvoorbeeld de voorstelling van een bloederig auto-ongeluk!

* De gedachte dat ouderen niet over intieme onderwerpen willen praten, omdat ze uit een tijd komen dat er over dergelijke zaken niet gesproken werd. Dit gaat voorbij aan het feit dat vele ouderen wel degelijk aansluiting hebben gehouden bij de veranderende normen en waarden.

* De lage status van het werken met ouderen en het vermijden van negatieve reacties op het werken met ouderen. Het onderwerp `seksualiteit en ouderen' zal niet direct statusverhogend werken, omdat er maatschappelijk zoveel negatieve stereotypering is over dit onderwerp.

Het belang van seks voor ouderen

Hodson en Skeen (1994) benadrukken het belang van seks voor ouderen, zowel fysiologisch als emotioneel. Er zijn aanwijzingen dat een bestendig seksleven de negatieve fysiologische effecten van veroudering beperkt. Zij noemen bijvoorbeeld onderzoek waaruit blijkt dat gemeenschap de doorbloeding van atrofische vaginaslijmvlieswanden bevordert en de mate van inkrimping van de vagina ten gevolge van de menopauze beperkt. Seksuele gemeenschap is goed voor de gewrichten en spieren van mensen met reuma-achtige aandoeningen, mogelijk door de aanmaak van corticosteroïden.

Ouderen met een actief seksleven en intieme relaties rapporteren verhoudingsgewijs een hogere mate van levenssatisfactie. De behoefte om aangeraakt te worden, gestreeld, geknuffeld en geminnekoosd is van alle leeftijden (Starr & Weiner, 1981; Arendsen Hein, 1986). Naast de fysiek seksuele bevrediging is er ook het heerlijke gevoel van vitaliteit, het beleven van seksueel en sensueel gevoel, en de nabijheid van iemand die naar je verlangt en je lief heeft. Schnarch (1998) meent dat in de jeugd biologische driften en zintuiglijke gevoeligheid de belangrijkste determinanten van het seksleven zijn, maar dat met het ouder worden juist gedachten en gevoelens meer bepalend worden. "Most people never come close to their sexual potential and those who do generally do not accomplish this until the fifth or sixth decade of life. (...) Sexual intensity is more a function of emotional maturation than of physiological responsiveness. If sexual intimacy is thought to involve the disclosure of core levels of self, then sexual prime and genital prime occur at vastly different ages. If older people have learned

18 A.J.F. Neeleman

something about themselves in their days on earth, there is far more core self to be brought to sexual intimacy and more differentiation to permit the disclosure of it." (Schnarch, 1991).

Kaplan (1990) schrijft dat seks belangrijker wordt met het ouder worden. In de levensfase die getekend wordt door verlies en afscheid, is een bron van bevrediging die in principe niet verloren hoeft te gaan een belangrijk bestanddeel voor het emotionele en fysieke welzijn van een oudere.

De volgende casus illustreert het belang dat seksualiteit kan hebben voor het zelfbeeld, het zichzelf al dan niet als oud beleven, en voor de relatie.

Casus 1

Een echtpaar meldt zich aan bij de RIAGG ouderenzorg. De vrouw ziet er jonger uit dan de 71 jaar die de kalender aangeeft. Zij is zeer goed verzorgd en opgemaakt en doet op levendige en zo nu en dan felle wijze haar verhaal. Haar man is twee jaar ouder en de aangemelde patiënt. Hij is vriendelijk en rustig. Hij oogt wél conform zijn kalenderleeftijd en zijn uiterlijke verzorging is minder opvallend. Hij vertelt door de huisarts verwezen te zijn vanwege hyperventilatie. Hij voegt er eigener beweging aan toe dat het niet door heibel in de relatie komt, want ze kunnen heel goed met elkaar opschieten. In het gesprek blijken ze inderdaad samen lol en troost aan elkaar te kunnen beleven. Ze vullen elkaars verhaal aan of corrigeren het. De eerste hyperventilatie aanval dateert van een half jaar eerder en sindsdien heeft hij dagelijks last van aanvallen. De fysiotherapeut die hem behandelt met behulp van ademhalingsoefeningen, meent dat het om spanning gaat. Meneer zal dat niet tegenspreken, maar hij heeft geen idee waar hij gespannen over zou kunnen zijn. Zijn vrouw vertelt dat zij een aantal jaren eerder een levensbedreigende huidziekte met tal van complicaties heeft gehad. Dat heeft veel spanning gegeven en haar man heeft haar een jaar verzorgd en verpleegd. Hij was daardoor fors belast. Als ik vraag hoe het er nu mee is antwoordt cliënte dat ze het erg moeilijk heeft met ouder worden. Ze is vies van zichzelf als ze in de spiegel kijkt en "die vreselijke hangbuik en zwabberborsten" ziet. De lichamelijke achteruitgang haalt haar omlaag als vrouw, vindt ze. Het is altijd belangrijk voor haar geweest om er goed uit te zien. Ze is bang dat haar man zich van haar af zal keren. Ze kan ook heel jaloers op hem zijn, want hem mankeert behalve de hyperventilatie verder niets en "hij heeft nog steeds maatje 52". Ze zegt wel eens tegen hem "Neem toch een andere vrouw". Ze zou dat een heel nor

male zijsprong vinden voor een gezonde man. Vroeger werd er anders omgegaan met seksualiteit, legt ze uit. Als ze terugkijkt heeft ze toch voornamelijk een goed seksleven gemist. Meneer beaamt dat, maar kan er zich niet zo druk meer om maken. Zij hunkert er echter naar. Meneer vertelt dat hij al geruime tijd moeite heeft om een erectie te krijgen en te behouden. Bij gelegenheid "zaktie naar beneden als een oude kaars." Bij mevrouw zou de huidziekte zich in milde vorm in de vagina genesteld hebben. Ze heeft "enorme jeuk in haar doos", zoals ze dat omschrijft en moet zich inzalven. Ze schaamt zich zo dat ook voor haar de coïtus bezwaarlijk is geworden.

Seks en ouder worden

Een aantal lichamelijke veranderingen bij het ouder worden zijn evident: de huid wordt rimpeliger en minder elastisch, haren worden grijs en vallen uit, de vetverdeling en spierverdeling verandert zodat borsten, buik en billen kunnen gaan hangen. Dit gebeurt niet bij iedereen in dezelfde mate en in hetzelfde tempo.

In het navolgende zullen we een aantal specifieke veranderingen noemen die van invloed kunnen zijn op het seksuele leven. Ook in dit deelgebied van de seksuologie zijn de onderzoeken van Kinsey en zijn medewerkers (Kinsey, Pomeroy & Martin, 1948; Kinsey, Pomeroy, Martin & Gebhard, 1953) en van Masters & Johnson (1968) baanbrekend gebleken. Veel van wat we weten over seksualiteit bij ouderen heeft zijn basis in hun onderzoek. Later belangrijk grootschalig onderzoek betreft het Duke longitudinale onderzoek (zie o.a. Pfeiffer, 1969), het Starr-Weiner Report (Starr & Weiner, 1981), de Consumer Union Survey (Brecher, 1984) en de Massachussetts Male Aging Study (Feldman, Goldstein, Hatzichristou, Krane. & McKinlay, 1994). Opvallend is wel dat de onderzoeken doorgaans erg prestatiegericht en coïtusgericht zijn. Belevingsaspecten zijn weinig onderzocht (Herder & van Dijk, 1993; Schiavi, Mandeli & Schreiner-Engel, 1994). Mannen zijn meer onderzocht dan vrouwen. In haar literatuuronderzoek stelt Rademakers (1994) vast dat er nauwelijks Nederlands onderzoek is.

Bij de man zijn de volgende lichamelijke veranderingen bij het ouder worden gedocumenteerd (zie Godderis, Van de Ven & Wils ,1992; Straver e.a., 1998):

- Een man van 60 jaar heeft meer tijd nodig om een volledige erectie van zijn penis te krijgen dan

Sekstherapie met senioren 19

een man van 20. Alleen kijken naar opwindende plaatjes en fantasieën is niet genoeg meer; zijn penis moet ook echt tactiel gestimuleerd. Hoe meer prikkelbronnen worden gecombineerd hoe beter. De erectie is vaak minder stevig dan vroeger. Medische problemen of psychische druk kunnen gemakkelijker leiden tot erectieproblemen.

- Een man van 60 jaar en ouder scheidt bij de zaadlozing minder vocht uit. Ook de kracht van de uitstoot bij de zaadlozing is verminderd. De zaadproductie neemt geleidelijk aan af, maar gaat tot op hoge leeftijd door. Het orgasme duurt korter.

- De aandrang tot een orgasme wordt minder met het ouder worden. De wens om te vrijen blijft, maar de wens tot ejaculeren is minder dwingend dan bij jonge mannen.

- Na een ejaculatie kan een man niet direct weer een erectie krijgen. Deze herstelperiode wordt bij het ouder worden steeds langer. Bij tieners zijn enkele minuten doorgaans genoeg, bij 50-plussers gaat het om uren.

- Nachtelijke ejaculaties (natte dromen) en ochtenderecties treden minder vaak op.

Deze veranderingen treden niet altijd op. Zij kunnen in tijd en intensiteit wisselen. Regelmatige seksuele activiteit helpt tegen het verlies van functies (`use it or lose it') (Masters & Johnson, 1968).

De volgende lichamelijke veranderingen bij de vrouw hebben invloed op het seksuele leven (zie Godderis e.a., 1992; Straver e.a., 1998).

- Ook bij de vrouw duurt het langer om lichamelijk opgewonden te raken. Het vaginaslijmvlies wordt wat minder vochtig en het gebeurt ook trager: bij vrouwen ouder dan 60 jaar een tot drie minuten na stimulatie.

- De daling van het gehalte van bepaalde hormonen zorgt ervoor dat de vaginawand dunner en minder elastisch wordt. Samen met de verminderde vochtigheid kan dit leiden tot kleine wondjes die zeer pijnlijk zijn. Dit is meestal gemakkelijk te voorkomen door een glijmiddel te gebruiken.

- De vagina en schaamlippen worden kleiner met het ouder worden en de vagina zet minder uit bij opwinding. De clitoris wordt niet kleiner, maar de zwelling wordt met het ouder worden vaak wel geringer.

- Het aantal keren dat de vrouw klaar kan komen

neemt iets af. De spiercontracties bij het orgasme zijn wat zwakker en minder. De duur van het orgasme is ook iets korter. De herstelperiode na een orgasme blijft hetzelfde (ongeveer 1 minuut). Het orgasme kan vergezeld gaan van pijn in de onderbuik, vagina en schaamlippen, veroorzaakt door onregelmatige samentrekkingen van de baarmoeder. De mate waarin vrouwen zeggen bij het vrijen een orgasme te bereiken neemt nauwelijks af met het toenemen van de leeftijd.

Ook bij de vrouw geldt dat het vermogen tot seksuele bevrediging op latere leeftijd afhangt van haar seksuele ervaring en activiteit.

Over het algemeen blijkt de seksuele activiteit (in de zin van coïtus en/of masturbatie) na de 70 af te nemen (zie Slob, 1987; Straver, e.a., 1998). Uit het onderzoek van Brecher (1984) bleek dat 98 % van de mannen tussen vijftig en zestig en 91% van de mannen tot 70 jaar seksueel actief is. Boven de 70 geldt dit nog voor 79% van de mannen. Bij vrouwen is van de groep vijftigers 93% nog seksueel actief, tot de zeventig 81% en boven de zeventig nog 75%. Straver e.a. (1998) merken op dat het in dit onderzoek waarschijnlijk om een gemotiveerde groep respondenten ging, dus dat de cijfers aan de hoge kant zijn. Overigens wil het afnemen van seksuele activiteit in engere zin niet per definitie zeggen dat de seksuele interesse ook vermindert. Achtentwintig procent van de mannelijke zeventig-plussers en zesendertig procent van de vrouwen ouder dan zeventig uit het onderzoek van Brecher zeggen dat de seksuele kant van de relatie zeer belangrijk is. In hetzelfde onderzoek melden respondenten dat de frequentie van het seksuele verkeer weliswaar afnam, maar dat het plezier in de seks soms is toegenomen, omdat men zich vrijer is gaan voelen in de loop van de jaren en omdat men meer en betere informatie heeft dan vroeger.

Seksuele problemen

Casus 2²

Cliënt is een man van 65 jaar die recent met pensioen is gegaan en sinds 5 jaar weduwnaar is. Zijn huwelijk was in seksuele zin weinig intensief, maar dit werd door man en vrouw niet als onbevredigend ervaren. Gedurende de ziekte waaraan zijn vrouw uiteindelijk zou overlijden is het seksuele contact geleidelijk verdwenen. Sindsdien is cliënt

² Met dank aan J. Drenth voor deze casus, eerder gepubliceerd in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1984.

20 A.J.F. Neeleman

seksueel niet meer actief geweest, ook niet met masturbatie. Onlangs deed zich een relatiemogelijkheid voor: een bevriende weduwe heeft duidelijk initiatief genomen om hem voor een relatie te interesseren. Cliënt durft het seksuele contact met haar niet aan, omdat hij er aan twijfelt of hij na zeven jaar nog wel tot erecties in staat zal zijn. Dat is de aanleiding voor zijn komst naar de Rutgers Stichting. Hij onderkent dat hij gevangen zit in een vicieuze cirkel van negatieve anticipatie en vermijding en hij is bereid om te gaan experimenteren met masturbatieoefeningen. Helaas levert dit weinig vooruitgang op. Als hem gevraagd wordt naar zijn gevoelens, blijkt hij geen idee te hebben waar de therapeut het over heeft. Bij doorvragen blijkt dat hij zich ook van de jaren van zijn huwelijk niet kan herinneren dat hij ooit sterke seksuele opwinding heeft beleefd. Seks was veeleer een prettige, knusse gewoonte. De vraag of hij uit eigen ervaring het gevoel `geilheid' kent, brengt hem in oppositie: dat is een type gevoelens dat niet met zijn zelfbeeld strookt. De confrontatie met het gegeven dat zonder seksuele opwinding geen erectie te verwachten is, zeker op wat hogere leeftijd, wordt door hem begrepen, maar nauwelijks geaccepteerd. Kunstmatige oplossingen (gedacht werd aan intracaverneuze injecties, want VIAGRA was er nog niet ten tijde dat deze casus speelde) spreken hem al helemaal niet aan. Hij besluit met tegenzin om de relatie met zijn vriendin platonisch te houden.

Seksualiteit is verbonden met tal van andere belevingsgebieden, zoals het lichaam, het zelfgevoel en de zelfwaardering, het geweten, de normen en waarden in de omgeving en de maatschappij. Het seksuele apparaat en het seksuele verkeer zijn gevoelig voor wat er op die andere levensgebieden aan de hand is. In alle leeftijdsfasen kunnen seksuele problemen ontstaan. Sommige seksuele problemen in de ouderdom dateren uit eerdere levensfasen. Dit is doorgaans zo bij de parafilieën (afwijkende seksuele voorkeuren), hoewel zij soms in het senium de kop opsteken in het kader van een manisch syndroom of een dementie (Godderis e.a., 1992). Schnarch (1991) stelt dat met het ouder worden de gevolgen van jarenlang bestaande patronen van zogenaamd `normale' seks pas duidelijk worden aan de hand van symptomatologie, die dan echter ten onrechte aan het ouder worden of lichamelijke tekortkomingen wordt toegeschreven. Een voorbeeld hiervan dat veel gezien wordt in de seksuologische praktijk, is de man die in zijn jonge jaren lijdt aan vroegtijdige zaadlozing. De techniek

die hij veelal zal toepassen om het moment van klaarkomen uit te stellen, is zelfafleiding. Na jaren oefening raakt hij er steeds bedrevener in om de prikkels van het seksuele contact te dempen. Met het stijgen van de opwindingsdrempel en van de orgasmedrempel ten gevolge van het ouder worden, leidt deze gewoonte op een bepaalde leeftijd vervolgens tot erectieproblemen.

De meest voorkomende oorzaken van seksuele problemen die op latere leeftijd ontstaan worden hieronder genoemd. In het algemeen kan gesteld worden dat met het kwetsbaarder worden van de seksuele respons bij het ouder worden onzekerheid destructiever kan uitpakken. Onzekerheid en onwetendheid over de normale verouderingsverschijnselen leiden snel tot een negatieve spiraal: faalangst, krampachtig vasthouden aan het oude -doorgaans coïtusgerichte- patroon van vrijen, falen en tot slot vermijding van seksuele activiteit en lichamelijk contact (Kaplan, 1990).

Hormonale veranderingen

De menopauze brengt voor de vrouw ingrijpende veranderingen in het hormoonhuishouden met zich mee. Volgens de literatuur zou het oestrogeentekort ten gevolge van de menopauze gemakkelijk leiden tot vaginale droogheid, verminderde vaginale lubricatie en dyspareunie. Laan en van Lunsen (1997) trekken dit verband in twijfel. Uit hun onderzoek onder postmenopausale vrouwen is gebleken dat de vaginawand ten gevolge van de verminderde oestrogeenproductie inderdaad minder sterk doorbloed is zonder seksuele stimulatie dan bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Bij adequate seksuele stimulatie blijkt echter dat de vaginale doorbloeding en daarmee de lubricatie van postmenopausale vrouwen niet onderdoet voor die van jonge vrouwen. Laan en van Lunsen vragen zich dan ook af of postmenopausale vrouwen met klachten van vaginale droogheid en dyspareunie niet eerder lijden aan opwindingsproblematiek dan aan oestrogeentekort.

Bij mannen zijn de hormonale veranderingen door de jaren heen voor zover we weten veel geringer. Hypogonadisme komt bij oudere mannen iets vaker voor, meestal ten gevolge van andere gezondheidsklachten. Het doet de zin in seks en de erectie afnemen of verdwijnen. Als het testosteronniveau in het bloed daalt tot onder de 8 nmol/l dan moet substitutie worden overwogen. Toch stelt Slob (2000) dat er over de relatie tussen androgenen en seksueel functioneren van mannen nog veel te ontdekken valt.

Sekstherapie met senioren 21

Intoxicaties

Alcohol kan vooral bij mannen problemen veroorzaken bij de -met de veroudering kwetsbaarder geworden- erectie of de zaadlozing. Ook nicotine kan de seksuele responscyclus schaden, onder meer wegens de belasting van de bloedvaten. Bij ouderen werkt medicatie veelal anders dan bij jongere volwassenen, ten gevolge van onder meer een andere water-, zout- en vetverdeling (Lader, 1994). Effecten van veroudering zijn terug te vinden in de absorptie-, distributie-, metabolisme- en excretiefasen. Allerlei medicatie kan bijgevolg (extra) negatief inwerken op de diverse fasen van de seksuele responscyclus. Daarbij dient men er op bedacht te zijn dat ouderen een hogere prevalentie van lichamelijke ziekten kennen, meer voorgeschreven en niet-voorgeschreven medicatie gebruiken, en een hogere noncompliance hebben (Salzman & DuRand, 1994).

Psychiatrische problematiek

Zin in vrijen valt doorgaans weg bij een depressie. Anhedonie is immers één van de belangrijkste symptomen van een depressie. Medicatie is veelal aangewezen, maar dat verlicht het probleem van de onopwindbaarheid niet. Juist antidepressiva werken remmend op de lust en het orgasme. Psychogeriatrische problematiek bij één van de partners leidt meestal ook tot het verdwijnen van de libido. Soms speelt juist seksuele ontremming op (Musaph, 1993). Voor de partner speelt doorgaans de zogenaamde kunstmatige verweduwing: de ander is er lichamelijk nog wel, maar qua persoon en emotionaliteit steeds minder ten gevolge van het ziekteproces (Musaph, 1993; Mertens, 1996; Sherman, 1999).

Lichamelijke ziekten; institutionalisering

Tal van andere ziekten, handicaps en gebreken hebben specifieke gevolgen voor de seksualiteit (Moors, 1990, 1999). Denk bijvoorbeeld aan diabetes mellitus, hartinfarct, emfyseem, hysterectomie, prostatectomie, tumoren. Bovendien worden de praktische mogelijkheden vaak beperkt bij opname in een instelling (een mogelijk gevolg van gezondheidsklachten). Bemoeizucht van medebewoners en gebrek aan privacy kunnen zeer belemmerend werken. Homoseksualiteit of bijvoorbeeld het ontvangen van prostituees levert nogal eens negatieve reacties op in verzorgings- en verpleegtehuizen (Bate

laan & Baas, 1994; Godderis e.a., 1992; Musaph, 1993; van der Wulp, 1996).

Relationeel

Juist met het ouder worden kan er verschil gaan optreden tussen partners ten aanzien van het uiterlijk en de gezondheid. Deze verschillen in vitaliteit en gezondheid kunnen frustratie en jaloezie geven in de relatie en de soms al heel lang bestaande machtsbalans wijzigen (Willi, 1986). Het verlies van dierbaren, status en macht of lichamelijke gezondheid kunnen gemakkelijk hun weerslag hebben op de libido: geen zin hebben ten gevolge van rouw, schuldgevoel, angst om onaantrekkelijk gevonden te worden. Zeker (heteroseksuele) vrouwen kunnen het probleem van rouw en schuldgevoel naar de laatste partner tegenkomen, omdat zij in de leeftijd der sterken veruit in de meerderheid zijn. Ook afkeurende reacties van de kinderen, als één van de ouders na scheiding of verweduwing een nieuwe partner vindt, kunnen het seksuele leven negatief beïnvloeden (Gijs & Migerode, 1986).

Sekstherapie met ouderen

Casus 3

Een 71-jarige man verschijnt bij de afdeling Seksuologische Hulpverlening van de Rutgers Stichting. Reden van aanmelding is een toenemend erectieprobleem. Na het 65e jaar ging het zienderogen achteruit, terwijl het verlangen bleef. `s Ochtends is de erectie veel zachter dan vroeger. Dat hij niet meer zo vaak klaarkomt vindt hij niet zo belangrijk, maar de erectie wel. Hij wil aantrekkelijk blijven, het gevoel houden dat hij iets te bieden heeft. Cliënt meldt dat het huwelijk heel goed is, maar dat hij `nou eenmaal meer erotisch gestemd is dan zij' (67 jaar). Zij is seksueel snel tevreden en dat was altijd al zo. Als hij haar heeft klaargemaakt met hulp van vingers, mond of vibrator, moet hij daarna zichzelf helpen. Er vindt geen coïtus meer plaats, omdat zij sinds de menopauze gevoelige schaamlippen heeft. Echtgenote heeft in verband met borstkanker een borstsparende operatie gehad en een aantal jaren geleden een hartinfarct. Op mijn verzoek komt echtgenote bij het tweede consult mee. Zij vertelt dan dat zij het niet zo'n probleem vindt dat er weinig gemeenschap meer is. Ze voegt er aan toe dat de frequentie van het vrijen minder is dan de frequentie van het verlangen: `Je wacht op elkaar, hè? Je wilt hem niet in verlegenheid brengen.' Hierover ontstaat wat strijd, omdat echtge

22 A.J.F. Neeleman

noot vindt dat zij zich er wat gemakkelijk van afmaakt. Hij mist haar initiatief, nu en in het verleden. Hij vindt dat hij altijd naar haar toe moet komen en vindt dat niet stimulerend. Mevrouw erkent dat zij weinig initiatief neemt tot vrijen. Het verschil in dagritme speelt daar toenemend ook een rol in. Meneer is `s avonds te moe, mevrouw is `s ochtends nog zo slaperig. Als ze vrijen is het de laatste jaren in de morgen. De heer heeft sinds een aantal jaren 's avonds nauwelijks meer een goede erectie. Het knuffelen en strelen vinden beiden heel prettig, gemeenschap mag daar op volgen maar dat hoeft niet. Mevrouw gebruikt inmiddels een crème voor de pijnlijke schaamlippen die goed helpt. Afgezien van het genoemde zouden er verder geen belemmeringen zijn voor een bevredigend seksleven. Ze hebben er allebei altijd veel plezier aan beleefd. Beiden zijn tevreden over de relatie en hebben daarnaast hun eigen activiteiten.

Tijdens deze eerste gesprekken is al veel algemene informatie gegeven over erectiestoornissen, hulpmiddelen en over seks als je ouder wordt. Beiden zijn geïnteresseerd in de aanbevolen literatuur en video's. Ik verwijs hen naar een van onze artsen, waar de erectiepil en vragen over lichamelijke zaken aan de orde kunnen komen. Voor de klachten over de verdeling van het initiatief en het op elkaar wachten adviseer ik streeloefeningen waarin het initiatief gelijkelijk wordt verdeeld. Bij follow-up blijkt dat de erectiepil uitstekend werkt en dat het oude patroon van vrijen weer is opgepakt. Ook de oefening met initiatiefverdeling pakt uitstekend uit: hij voelt zich meer bemind, zij merkt dat haar hartaanval en borstoperatie haar toch angstiger en terughoudender hadden gemaakt dan nodig was. Het contact kan worden afgesloten.

Leiblum & Segraves (1989) schrijven terecht dat er weinig verschil is tussen sekstherapie met ouderen en sekstherapie met andere leeftijdsgroepen, omdat ouderen dezelfde seksuele problemen kennen. De seksuele disfuncties, parafilieën of andersoortige seksuele problemen dienen dan ook net zo behandeld te worden als bij jongere cliënten of patiënten. De nadruk zal meer dan bij jongeren liggen op vertraagde of uitblijvende opwinding. De klassieke sensate focusoefeningen, cognitieve en paradoxale technieken zijn, indien gepaard met adequate voorlichting, vaak toereikend om de negatieve spiraal te doorbreken. Daarnaast kunnen glijmiddelen worden aanbevolen om de gevolgen van verminderde lubricatie te bestrijden. Opwindingsproblemen moeten op deze wijze echter niet verdoe

zeld worden. Indien nodig wordt adequate hormonale therapie ingesteld. Voor vrouwen met bijvoorbeeld atrofie van de schedewand is een therapie met oestrogenen aangewezen. Wordt slechts zo nu en dan een oestrogenencrème toegepast, dan hoeven er geen progestagenen gegeven, zoals bij een orale oestrogenenbehandeling gebruikelijk is. Voor mannen met een te lage testosteronspiegel kan testosteronsubstitutie de seksuele opwindbaarheid herstellen. Bij erectieproblemen kan oraal sildenafil (Viagra®) worden voorgeschreven, tenzij er sprake is van het gebruik van nitraathoudende medicatie. Intracaverneuze injecties met papaverine/phentolamine (Androskat®) of prostaglandine (Caverject®), vacuümpompen en penisprothesen hebben sinds de komst van de erectiepil duidelijk terrein verloren. Voor vroegtijdige zaadlozing kunnen clomipramine (Anafranil®) of SSRI's worden voorgeschreven. Counseling hierbij is echter bij al deze farmacologische ingrepen onontbeerlijk. Faalangstspiralen blijken op deze farmacologische weg soms heel goed doorbroken te kunnen worden, waarna er weer meer ruimte en vertrouwen ontstaat voor gesprekken over de achterliggende problematiek.

De behandelaar moet bij de doelgroep senioren wel rekening houden met enkele specifieke zaken.

Bespreekbaarheid en anamnese

Het is voor ouderen niet vanzelfsprekend dat onvrede met hun seksuele situatie duidt op een seksueel probleem, waar zij hulp voor kunnen zoeken. Omdat veel ouderen zijn opgegroeid in een tijd met een beheersingsmoraal ten aanzien van seksualiteit, is een accepterende en positieve houding van de therapeut soms extra belangrijk. Bij een gesprek over seksuele zaken moet een gemeenschappelijke taal gevonden worden. Die taal moet concreet genoeg zijn om misverstanden te voorkomen, maar niet bruskerend. De therapeut dient zich er rekenschap van te geven dat ouderen soms nauwelijks termen hebben om over seksuele zaken te praten.

Meer dan eens is het raadzaam het seksuele script (het wie, wat, waar, wanneer en hoe van het seksuele verkeer) gedetailleerd uit te pluizen. Immers, in een langdurige seksuele relatie is er doorgaans een vast patroon ontstaan dat wellicht niet meer functioneel is in deze levensfase. Schuld- en schaamtegevoelens kunnen het moeilijk maken om de problemen onder ogen te zien of om het gedrag te veranderen. Sterke blokkades kunnen te maken hebben met een intrapsychische en/of relationele dynamiek. Individuele therapie of partnerrelatietherapie

Sekstherapie met senioren 23

pie kan dan aangewezen zijn. Indien de relatie uitgeblust is en er geen zin of motivatie is om deze nieuwe inhoud te geven rijst de vraag hoeveel zin het nog heeft om te pogen de seksuele relatie te reanimeren (Zwanikken, 1999).

Informatie geven

De therapeut zal doorgaans de nodige tijd en aandacht besteden aan goede voorlichting over de normale gevolgen van veroudering voor het seksuele functioneren. Naast de verbale uitleg in de gesprekken kunnen literatuur, video's en websites worden aanbevolen³.

Mensen die ouder worden zijn niet altijd voorbereid op de gevolgen van bijvoorbeeld de hogere opwindingsdrempel en de hogere orgasmedrempel. Men raakt dan gemakkelijk angstig als het vrijen niet meer wil zoals voorheen. Geruststelling is dan ook een belangrijke functie van het verschaffen van informatie. De vaste sekspartner dient vanzelfsprekend betrokken te worden bij de gesprekken. Deze maakt meestal ongewild en vaak ongeweten deel uit van het probleem. Beiden moeten hun zorgen en vragen kunnen uitspreken, want anders blijft er een grote kans bestaan op een negatieve interactie. De partner kan aanvullende informatie verschaffen en helpen bij de huiswerkopdrachten.

Adviezen met betrekking tot de seksuele omgang

Er is een scala aan praktische adviezen te geven om lichamelijke beperkingen te omzeilen (zie ook Zwanikken, 1999). Warme baden voor het vrijen helpen stijve gewrichten en spieren wat soepeler te maken. Suggesties voor andere houdingen tijdens het liefdesspel kunnen worden aangereikt als de vertrouwde houdingen niet meer comfortabel zijn. Streeloefeningen of sensuele massage kunnen fungeren als uitbreiding van het seksuele repertoire of als alternatieven voor seksuele gemeenschap. Het kan ook zinvol zijn om stil te staan bij het tijdstip van seksueel verkeer. Vaak is men gewend `s avonds te vrijen, maar als men minder energie heeft kan het nuttig zijn dit naar de ochtend te verplaatsen. Om de opwinding te verhogen kan gewezen worden op hulpmiddelen als een vibrator (juist ook voor mannen) en erotische literatuur en films. Het ge

bruik van fantasieën, zowel bij zichzelf als in verhalen aan elkaar, kan worden gestimuleerd. Het belang van de intimiteit van de interactie wordt benadrukt, het belang van erectie en orgasme wordt zo nodig gerelativeerd.

Overdracht en tegenoverdracht

De relatie tussen een oudere cliënt en een jongere hulpverlener wordt uiteraard beïnvloed door de verschillende levensfasen waarin zij verkeren. Het hanteren van de overdracht en tegenoverdracht kan hierdoor anders uitpakken dan de therapeut gewend is. Deze andere overdrachts- en tegenoverdrachtsconstellatie komt uit de literatuur naar voren als belangrijk item in het werken met ouderen (Apfel e.a., 1984; Nemiroff & Colarusso, 1985; Hillman, 2000). Het is daarbij belangrijk dat de therapeut zich realiseert dat hij of zij object kan zijn van overdrachtsgevoelens van alle levensfasen van de cliënt. Dat betekent dat de jongere therapeut door de cliënt evengoed beleefd kan worden als ouderlijke figuur en autoriteit, als kind of leerling, als leeftijdsgenoot of als erotisch beladen figuur. Het moge duidelijk zijn dat dit heel verschillende tegenoverdrachtsreacties op kan roepen. Zo kan een therapeut gemakkelijk onthutst kan raken door de seksuele gevoelens van een oudere cliënt of zijn of haar eigen seksuele reacties op de cliënt. Gevoelens als angst of afschuw in het contact met de cliënt kunnen bij de behandelaar tot schuld- en schaamtegevoelens leiden. Het hebben van gevoelens is echter normaal, te verwachten en deels buiten onze controle. Wat we wel in de hand hebben is hoe we omgaan met de opgeroepen gevoelens. Vermijding van het onderwerp ouderen en seksualiteit onthoudt ouderen van adequate behandeling en de therapeut van een ontwikkelingsmogelijkheid.

Conclusie

Nieuwe generaties ouderen zijn steeds vitaler, gezonder, mondiger en hebben de zaken financieel vaker op orde. In de komende decennia zal de generatie van de "babyboomers" het senium bereiken. Dit is de generatie van de seksuele revolutie: de eerste generatie die de beschikking kreeg over de anticonceptiepil en de eerste generatie die op een leeftijd dat het erectievermogen kwetsbaar

³ De Rutgers Stichting heeft een brochure over Seks op leeftijd. Recent is het boek Open voor bloot verschenen van Dr.Lucien De Cock (2000). In de videoserie Seks je lust en je leven is er een band over Seks als je ouder wordt te verkrijgen via de Rutgers Stichting. De Rutgers Stichting heeft ook een aparte website voor vijftigplussers: http://www.rutgers.nl/50+.

24 A.J.F. Neeleman

wordt een recept kan krijgen voor de erectiepil. Deze generatie zal zich haar seksuele rechten en vrijheden niet laten afpakken door oudbakken misvattingen, vooroordelen en mythes. Voor hen is het belang van seks voor ontspanning, plezier, intimiteit met de partner en bevestiging van de eigen identiteit al lang aangetoond.

Voor de hulpverlening zal dat betekenen dat steeds meer ouderen zich zullen melden met seksuele vraagstukken. Het is te hopen dat de therapeuten zich dan in grotere aantallen dan nu bevrijd zullen hebben van hun moeilijkheden ten aanzien van dergelijke problematiek. Ook voor de ouderen van nu is het belangrijk dat er meer aandacht komt voor sekstherapie met ouderen. Niet omdat de therapeutische technieken zo anders zijn dan in andere leeftijdsgroepen, maar wel omdat het een iets andere houding vraagt van de therapeut. Nog sterker dan bij jongeren vraagt de behandeling van ouderen een besef van de verwevenheid van biologische, psychologische en sociale factoren. Enige kennis van de leeftijdsspecifieke veranderingen die seksueel consequenties kunnen hebben is vereist.

Literatuur

Apfel, R.J., M. Fox, R.S., Isberg & A.R. Levine (1984). Counter-transference and transference in couple therapy: Treating sexual dysfunction in older couples. Journal of Geriatric Psychiatry, 17: 203-214.

Arendsen Hein, M. (1986). Raak me aan. In: B. Miesen (red.). Wat heet intimiteit; Over sexualiteit en ouder worden. Van Loghum Slaterus, Deventer. p.31-43.

Batelaan, H.J. & M. Boas (1994). `Wij willen onszelf kunnen zijn': homo-emancipatie in verzorgingshuizen. Tijdschrift voor Verzorgenden, 9: 286-291.

Brecher, E.M. (1984). Love, sex and aging. Little, Brown & Co., Boston.

De Cock, L. (2000). Open voor bloot. Liefde, intimiteit en seksualiteit na de vijftig. Globe, Roeselare.

Drenth, J.J. (1994). Seks, ziekte en handicap: medisch-seksuologische benadering. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 138: 841-843.

Eekeren, A.P.K. van (1993). Groepspsychotherapie en de tweede levenshelft. In: P.J. Jongerius & J.C.B. Eykman (red.). Praktijkboek Groepspsychotherapie. Academische Uitgeverij, Amersfoort. p.181-197.

Engel, M. (1997). Systeemtherapie bij ouderen. In: M.T. Vink & P. Broek (red.). Relaties en de omgeving van ouderen. Een therapeutisch instrument. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. p.34-55.

Feldman, H.A., I. Goldstein, D.G. Hatzichristou, R.J. Krane & J.B. McKinlay (1994). Impotence and its medical and psycho-social correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology, 151: 54-61.

Frenken, J., N. Rodenburg & B. van Stolk (1988). Huisartsen helpen bij seksuele moeilijkheden. Onderzoek naar belemmeringen in de gezondheidszorg. Van Loghum Slaterus, Deventer.

Frenken, J. & B. van Stolk (1987). Hulpverlening aan incest-slachtoffers. Onderzoek naar belemmeringen in de hulpverlening. Van Loghum Slaterus, Deventer.

Godderis, J., L. Van de Ven & V. Wils (1992). Seksualiteit, seksuele problemen en seksuele stoornissen bij ouderen. In: J. Godderis, L. Van de Ven & V. Wils. Handboek geriatrische psychiatrie. Garant, Leuven/Apeldoorn. p. 427-441.

Gijs, L. & L. Migerode (1986). Wat de kinderen er van zeggen. In: B. Miesen (red.): Wat heet intimiteit; Over sexualiteit en ouder worden. Van Loghum Slaterus, Deventer. p.123-138.

Hargrave, T.D. & S.M. Hanna (red.) (1997). The aging family, new visions in theory, practice and reality. Brunner Mazel, New York.

Herder, J. & R. van Dijk (1993). Seksualiteitsbeleving bij ouderen (50+). NISSO, Utrecht.

Hillman, J.L. (2000). Clinical perspectives on elderly sexuality. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York.

Hodson, D.S. & P. Skeen (1994). Sexuality and aging: the hammerlock of myths. Journal of Applied Gerontology, 13: 219-235.

Jacobs, M.P. & M. Engel (2000). Het wikken en wegen van lusten en lasten. Psychodynamische psychotherapie met ouderen. In: M.T. Vink & A.E.M. Hoosemans (red.): Gevoelens zijn tijdloos. Belevingsgerichte interventies bij ouderen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. p.17-40.

Kaplan, H.S. (1990). Sex, intimacy, and the aging process. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 18: 185-205.

Kinsey, A.C., W.B. Pomeroy & C.E. Martin (1948). Sexual behavior in the human male. W.B. Saunders, Philadelphia.

Kinsey, A.C., W.B. Pomeroy, C.E. Martin & P.H. Gebhard (1953). Sexual behavior in the human female. W.B. Saunders, Philadelphia.

Laan, E. & R.H.W. van Lunsen (1997). Hormones and sexuality in postmenopausal women: a psychophysiological study. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 18: 126-133.

Lader, M. (1994). Neuropharmacology and pharmacokinetics of psychotropic drugs in old age. In: J.R.M Copeland, M.T. Abou-Saleh & D.G. Blazer (red.). Principles and practice of geriatric psychiatry. John Wiley & Sons, Chichester. p.79-82.

Leiblum, S.R. & R.T. Segraves (1989). Sex therapy with aging adults. In: S.R. Leiblum & R.C. Rosen (red.). Principles and practice of sex therapy. Update for the 1990s. The Guilford Press, New York. p. 352-381.

Linschoten, W. (1995). Psychoanalytisch groepswerk met oudere mannen. Handboek Groepspsychotherapie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. 3.3.1-23.

Masters, W.H. & V.E.Johnson (1968). De sexuele reacties van oudere mensen. In: Anatomie van het sexueel gebeuren. H.J.Paris, Amsterdam p. 225-268.

Mertens, F. (1996). Tolerantie en grenzen trekken: omgaan met seksuele behoeften van dementerenden. Denkbeeld, 8:2-6.

Moors, J.P.C. (1990). Ziekte en seksualiteit op oudere leeftijd. Geriatrie-informatorium, D 1520 p.1-11.

Moors, J.P.C. (1999). Seksuele gezondheid van ouderen. SOA-Bulletin, 20: 28-33.

Musaph, H. (1993). Ouderdom en seksualiteit. Bunge, Utrecht.

Neeleman, A.J.F. & B.M. Olthof (1990). Psychotherapie en ouderen in de RIAGG. RIAGG Z/NW RIAGG C/OW, Amsterdam.

Neeleman, A.J.F. (2000). Sekstherapie met ouderen. Systeemtherapie, 12: 29-44.

Nemiroff, R.A. & C.A. Colarusso (red.) (1985). The race against time. Psychotherapy and psychanalysis in the second half of life. Plenum, New York.

Pfeiffer, E. (1969). Sexual behavior in old age. In: E.W. Busse & E. Pfeiffer (red.). Behavior and adaptation in late life. Little Brown & Co, Boston.

Rademakers, J. (1994). Seksualiteit van ouderen: een literatuurstudie. Tijdschrift voor Seksuologie, 18: 208-213.

Sekstherapie met senioren 25

Römer, M.C. (2000). Therapeutisch werken met gevoel. Cliëntgerichte psychotherapie met ouderen. In: M.T. Vink & A.E.M. Hoosemans (red.). Gevoelens zijn tijdloos. Belevingsgerichte interventies bij ouderen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. p.41-58.

Salzman, C. & C. DuRand (1994). Pharmacological treatment of depression. In: J.R.M Copeland, M.T. Abou-Saleh & D.G. Blazer (red.). Principles and practice of geriatric psychiatry. John Wiley & Sons, Chichester. p. 575-580.

Sherman, B. (1999). Sex, intimacy & aged care. Jessica Kingsley Publishers, London.

Schnarch, D. (1991). Constructing the sexual crucible. An integration of sexual and marital therapy. Norton and Company, New York.

Schnarch, D. (1998). Passionate marriage. Henry Holt and Company, New York.

Schiavi, R.C., J. Mandeli & P. Schreiner-Engel (1994). Sexual satisfaction in healthy aging men. Journal of Sex and Marital Therapy, 20: 3-13.

Slob, A.K. (1987). Seksuele activiteit van vrouwen en mannen boven 50 jaar. Geriatrie-informatorium D 1525-1534 p.1-4.

Slob, A.K. (2000). Age, libido, and male sexual function. The Prostate Supplement 10:9-13.

Starr, B.D. & M.B. Weiner (1981). The Starr-Weiner report on sex and sexuality in the mature years. McGraw-Hill, New York.

Straver, C.J., P.T. Cohen-Kettenis & A.K. Slob (1998). Seksualiteit en levensloop. In: A.K. Slob, C.W. Vink, J.P.C. Moors & W. Everaerd (red.). Leerboek Seksuologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. p.43-50.

Traupmann, J. (1984). Does sexuality fade over time? A look at the question and the answer. Journal of Geriatric Psychiatry, 17: 149-159.

Vroege, J.A. (1991). Hulpverlening bij problemen op het gebied van de seksualiteit door de RIAGG. Eburon, Delft.

Vroege, J.A. (1997). RIAGG-hulp bij seksuele moeilijkheden: de stand van zaken. Tijdschrift voor Seksuologie, 21: 244-249.

Vroege, J.A. (1999). LOPS-registratie 1998. LOPS/NISSO, Utrecht.

Weijnen, I.J.C. (1998). 't Is vast `K'….Individuele gedragstherapie. In: M.T. Vink & P. Broek (red.). Oud geleerd, oud gedaan. Gedragstherapie bij ouderen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten.

Willi, J. (1986). Die Ehe im Alter in psychoökologischer Sicht. Familiendynamik, 11: 294-306.

Wulp, J.G. van der (1996). Seksualiteit in het verpleeghuis. Tijdschrift voor Seksuologie, 20: 50-52.

Zarit, S.H. & B.G. Knight (red.) (1998). Ouderen en psychotherapie; effectieve interventies in levensloopperspectief. Zwets & Zeitlinger, Lisse.

Zwanikken, W.C. (1999). Seksualiteit en intimiteit. In: H. Buijssen (red.). Psychologische hulpverlening aan ouderen. Deel 1: Psychosociale problematiek. Intro, Nijkerk. p. 69-113.

English Summary

Sex therapy with the elderly

The fact that sex therapy with the elderly has drawn little attention as a subject, raises the question to what degree sex therapy with this age group differs from that with younger clients. However, health care professionals often experience great difficulties in initiating and conducting conversations with the elderly about sexuality. In this article some of the underlying factors of this problem, such as resistance and countertransference are addressed. Scientific findings show that sexual responses of the aged may slow down, but don't have to disappear. Sexual problems that elderly people may experience are discussed. Finally the specifics of sex therapy with this age group are addressed. Concluded is that more attention for sex therapy with the elderly is required, because sex is too important for many elderly and therapists are not always adequately equipped for the treatment of this age group.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 26-33

DE SEKSUELE KLACHTEN VAN EEN GROEP TURKSE EN MAROKKAANSE MANNEN ⁰

Dr. J. Schippers¹

Bij een groep van dertig mannen van Turkse en Marokkaanse afkomst werd een kwalitatief casuïstiekonderzoek verricht. De resultaten worden gepresenteerd in het kader van twee artikelen. Het onderhavige artikel begint met een inleiding en een korte verantwoording van de gevolgde onderzoeksmethode. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de demografische gegevens van de onderzochte groep, de voorgeschiedenis van de betreffende mannen en de specifieke wijze waarop zij aankijken tegen contacten met vrouwen en met andere mannen. Kennis van en begrip voor de belangrijkste verschillen tussen de onderzochte mannen en de gemiddelde autochtone patiënt vormen de eerste bouwstenen voor een verbetering van de kwaliteit van de seksuologische hulpverlening aan deze doelgroep. In dit casuïstiekonderzoek komen onder andere verschillen naar voren in (seksuele) opvoeding, denken en praten over seksualiteit, sociaal-economische positie, en psychologiseren versus somatiseren. De mogelijke consequenties voor behandeling komen aan de orde in het tweede artikel van deze reeks.

Als psycholoog en als seksuoloog heb ik me jarenlang gespecialiseerd in de hulpverlening aan homoseksuele mannen. Toen ik vanaf 1996 ging werken bij de Polikliniek Medische Seksuologie van het Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag, kwam ik voor het eerst in aanraking met heteroseksuele patiënten van Turkse en Marokkaanse afkomst. Al spoedig kreeg ik het gevoel dat ik onvoldoende was toegerust om deze mannen adequaat te kunnen helpen. Met name het percentage drop-outs onder de betreffende patiëntengroepen baarde mij zorgen. Ik besloot daarom een casuïstiekonderzoek te doen naar de mannelijke patiënten van Turkse en Marokkaanse afkomst (voortaan kortweg, maar niet altijd helemaal correct, aangeduid als Turkse of Marokkaanse mannen), die van 1996 tot en met 1999 bij mij in behandeling waren. Deze artikelenreeks, die uit twee delen bestaat, is een neerslag van dit casuistiekonderzoek. In het eerste deel geef ik een beschrijving van de patiënten terwijl ik in het tweede deel vooral inga op de uitgevoerde behandelingen en de resultaten daarvan.

Het is niet zo dat ik nu, na afronding van het onderzoek, weet hoe men Turkse en Marokkaanse mannen het beste kan helpen met hun seksuele klachten. Wel heb ik in de afgelopen periode veel geleerd over dit onderwerp en het leek me belangrijk deze inzichten te delen met collegae die, zoals

ik regelmatig heb vernomen, eveneens vaak niet weten hoe om te gaan met de betreffende problematiek. De onderhavige artikelen moeten gelezen worden als `berichten uit de praktijk'. Aan verdere generalisaties en meer diepgaande reflecties over de wezenlijke verschillen in denken en spreken over seksualiteit tussen Turken en Marokkanen enerzijds, en autochtone Nederlanders anderzijds, heb ik mij (nog) niet gewaagd.

Na een korte verantwoording van de gehanteerde onderzoeksmethode volgt een paragraaf met algemene en demografische gegevens over de patiënten die in het onderzoek werden opgenomen. Daarna ga ik in op hun voorgeschiedenis en huidige positie als migranten in de Nederlandse samenleving. De relaties van de betreffende mannen met vrouwen en met andere mannen zal ik apart bespreken.

Het tweede artikel in deze reeks zal zich bezighouden met de gepresenteerde hulpvragen, taal en communicatie en de gehanteerde behandelvormen. Ik sluit beide artikelen af met een nabeschouwing.

Korte verantwoording

Het materiaal voor dit onderzoek bestaat uit dertig gevalsstudies. Hoewel er in dit en het volgende deel een aantal cijfers en tabellen voorkomen, wil ik be

Geaccepteerd voor publicatie: 13 januari 2001.

¹ Dr. J. Schippers, GZ-psycholoog / seksuoloog NVVS. Polikliniek Medische Seksuologie, Ziekenhuis Leyenburg, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag. Tel. 070-3592112; E-mail: j.schippers@chello.nl

De seksuele klachten van een groep Turkse en Marokkaanse mannen 27

nadrukken dat het hier gaat om een kwalitatieve studie. Er is geen enkele garantie dat deze onderzoeksgroep van dertig mannen representatief is voor alle Turkse en Marokkaanse mannen in Nederland. Gezien de specifieke ligging van het Ziekenhuis Leyenburg (aan de rand van de Schilderswijk in Den Haag) en gezien het gegeven dat de meeste van onze allochtone patiënten in de Schilderswijk woonachtig zijn, kan men er ook niet vanuit gaan dat de mannen uit de onderzoeksgroep representatief zijn voor Turkse en Marokkaanse patiënten op een polikliniek seksuologie van een (algemeen) ziekenhuis. De gebruikte cijfers geven dus slechts informatie over de onderzoeksgroep zelf en niet meer (of minder) dan dat.

Voor het analyseren van de casuïstiek heb ik uitsluitend gebruik gemaakt van mijn eigen aantekeningen in de dossiers. In deel één en met name in deel twee van dit artikel ga ik in op de behandelresultaten en ook op de eventuele relatie tussen behandelresultaat en beheersing van het Nederlands. Zowel het behandelresultaat als de mate waarin een patiënt het Nederlands beheerste werden door mij zelf ingeschat. Hoewel ik uiteraard mijn best heb gedaan dit zo zorgvuldig mogelijk te doen, zijn de betreffende gegevens uiteraard niet betrouwbaar.

Tenslotte heb ik ervoor gekozen geen toestemming te vragen aan mijn patiënten voor het publiceren van de casuïstiek. Deze toestemming zou bij veel patiënten achteraf geworven moeten worden en gezien bijvoorbeeld de buitengewoon lage response-rate voor de drop-out formulieren die we in de afgelopen jaren onder andere toestuurden aan patiënten uit de onderzoeksgroep, leek dat een heilloze onderneming. In de casuïstiek in dit artikel zijn de patiënten dus absoluut onherkenbaar gemaakt, zonder dat, naar mijn smaak, de essentie van de gepresenteerde casus daarmee verloren is gegaan.

Demografische gegevens

Gedurende de periode 1996 tot en met 1999 sloot ik de behandeling van 17 Turkse en 13 Marokkaanse mannen af. Deze 30 mannen vormen de groep waar dit artikel over gaat. Bij aanmelding was de gemiddelde leeftijd van de Turkse patiënten 36,6 jaar. De jongste was 23, de oudste 61. Voor de Marokkaanse mannen gold een gemiddelde leeftijd van 39,3 jaar. De jongste was 25, de oudste 54. Waar het de leeftijdsopbouw betreft zijn beide subgroepen dus goed met elkaar vergelijkbaar. Van de onderzochte Turkse mannen was 65% gehuwd. Van deze elf gehuwde

mannen waren er drie voor de tweede maal getrouwd. Drie mannen (bijna 18%) waren gescheiden, drie (eveneens bijna 18%) waren vrijgezel. Alle Turkse mannen die gehuwd waren of waren geweest, hadden kinderen. Van de Marokkaanse patiënten waren er twaalf getrouwd (92%), waaronder één man die voor de tweede maal gehuwd was. Drie van deze mannen hadden geen kinderen. Tenslotte was één Marokkaanse man ongehuwd; hij had ook geen kinderen.

In heel Nederland is 53% van de Turkse en 48% van de Marokkaanse mannen boven de 15 jaar gehuwd, terwijl ongeveer 5% van de in Turkije of Marokko geboren mannen gescheiden is (Tenwolde e.a., 1996). De gehuwde mannen zijn in dit onderzoek dus sterk oververtegenwoordigd, zeker bij de Marokkaanse patiënten. Een deel van de problematiek die deze mannen presenteerden had dan ook te maken met seksuele problemen binnen een langer durende relatie waar de spanning een beetje uit was of waarbinnen de seksualiteit nooit geweldig was geweest. Het is echter belangrijk om niet over het hoofd te zien dat ongeveer een kwart van deze gehuwde mannen in feite een vrijgezellenbestaan leidde, omdat hun echtgenoten nog in het land van herkomst woonden. Hun seksuele klachten traden op in het kader van soms wisselende en soms meer vaste contacten met prostituees of vriendinnen. Een enkele maal was de aanstaande komst naar Nederland van de echtgenote de directe aanleiding voor een bezoek aan onze polikliniek.

Wat betreft hun sociale positie, gold voor de meeste mannen dat zij laag betaald en zwaar werk verrichtten, bijvoorbeeld in de glastuinbouw in het Westland. Een aantal mannen zat in de WAO of was langdurig werkeloos. Regelmatig legden zij zelf een verband tussen hun seksuele problemen en de lichamelijke gevolgen van zwaar werk. Met name de rugklachten die het gevolg waren van veel tillen of bukken werden vaak als de mogelijke oorzaak van de problematiek aangeduid. Een kleinere groep mannen (met name van Turkse afkomst) maakten een wat welvarender indruk, bijvoorbeeld door hun manier van kleden of door de sierraden die zij droegen. Opvallend was in ieder geval dat zich in de afgelopen drie jaar vrijwel geen Turkse of Marokkaanse mannen hebben aangemeld uit de middenklasse of hoger en dat geen van allen een hogere dan middelbare opleiding had genoten. Hiermee verschilt deze groep van de mannen uit andere allochtone groeperingen die zich bij onze polikliniek melden, zoals de Hindoestanen en Creolen van Surinaamse afkomst of mannen uit bijvoor

28 J. Schippers

beeld Irak en Iran, die een veel grotere variatie laten zien waar het gaat om sociale positie en opleidingsniveau. Deze verschillen zijn verklaarbaar uit de verschillende migratiegeschiedenissen (`gastarbeiders' versus koloniale migratie of vluchten uit het land van herkomst).

Voorgeschiedenis

De onderzochte mannen behoorden allen tot de eerste generatie immigranten, hetgeen wil zeggen dat geen van hen in Nederland geboren werd. Sommigen woonden hier al geruime tijd, maar beheersten de taal nog nauwelijks. Anderen woonden hier korter, maar leken beter geïntegreerd.

Aanvankelijk heb ik bij vrijwel iedere Turkse of Marokkaanse man met wie ik een intake deed geprobeerd informatie los te krijgen over de migratiegeschiedenis. Vrijwel niemand was echter bereid om uitgebreid met mij over dit onderwerp van gedachten te wisselen. De betreffende mannen zagen de relevantie ervan niet in en wilden, na en zeer kort antwoord op mijn vraag, het liefste weer snel ter zake komen. Later heb ik begrepen dat mijn timing meestal niet goed was. Het bleek duidelijk geen goed idee om al in het begin van een behandeling (bijvoorbeeld tijdens de intake) onderwerpen te bespreken die, in de visie van de patiënt, niet relevant waren voor de behandeling van zijn klachten. Alleen bij patiënten die wat langer in behandeling bleven en met wie een zekere vertrouwensrelatie begon te ontstaan bleek, na uitleg over de relevantie of over mijn speciale interesse in het onderwerp, de migratiegeschiedenis wel bespreekbaar. Zo bleek dhr. A. pas na een aantal gesprekken bereid iets meer over zijn voorgeschiedenis te vertellen, overigens zonder dat hij zelf belangstelling leek te hebben voor het verwerven van meer inzicht in het verband tussen zijn persoonlijke ontwikkelingsgeschiedenis en zijn seksuele klachten.

De heer A. is een vermoeid ogende man van tegen de veertig. Hij spreekt redelijk Nederlands en meldt zich aan in verband met een secundaire erectiele disfunctie. Dhr. A. is erg somber en klaagt over buikpijn, nachtzweten en bloeduitstortingen op de penis.

Patiënt is afkomstig uit een klein dorpje in Oost Turkije. Zijn ouders gingen uit elkaar toen hij nog geen jaar oud was en hij werd opgevoed door zijn grootouders, die een kleine boerderij hadden. Verbitterd vertelt dhr. A. dat zijn eigen ouders nooit meer iets voor hem hebben gedaan. Hij maakte de

lagere school af en moest daarna aan het werk op de boerderij van zijn grootouders. Er was geen sprake van seksuele voorlichting. Dhr. A. legt uit dat je over dat soort zaken niet spreekt met je familie, maar hooguit met vrienden. En die wisten ook niet precies hoe het zat.

Patiënt trouwde op 21-jarige leeftijd met een meisje uit een naburig dorp. Dit huwelijk liep uit op een scheiding, omdat er geen kinderen kwamen. Mede daarom emigreerde dhr. A. rond zijn dertigste jaar naar Nederland. Hij vond werk in een boomkwekerij en knoopte een relatie aan met een Nederlandse vrouw. Er was veel ruzie: door de cultuurverschillen en omdat patiënt vaak erg moe van zijn werk thuiskwam. De relatie liep stuk en dhr. A. bezoekt sindsdien regelmatig prostituees. Zijn familie bracht hem onlangs in contact met een Turkse vrouw. De angst voor erectieverlies tijdens de huwelijksnacht is de directe aanleiding voor dhr. A. om hulp te zoeken. Vanuit het perspectief van de Westerse psychologie wordt het levensverhaal van dhr. A. gekenmerkt door verlatingen en krenkingen. Met name zijn mannelijke identiteit en eer moeten forse deuken hebben opgelopen: de desinteresse van zijn vader, het ontbreken van kansen op een zorgeloze jeugd en een goede opleiding, het kinderloos blijven van het eerste huwelijk en de min of meer gedwongen emigratie naar Nederland, het tweede huwelijk dat onder andere strandde omdat zijn gezag niet werd geaccepteerd, het afmattende werk, en ten slotte dan een erectiestoornis terwijl het derde huwelijk op stapel staat. Dhr. A. wil, na een aantal gesprekken, nog wel accepteren dat faalangst een rol speelt bij zijn erectieprobleem, maar hij denkt toch vooral aan lichamelijke oorzaken en laat merken geen enkele behoefte te hebben aan een verdere analyse van zijn levensgeschiedenis, laat staan aan een poging tot verwerking van wat er gebeurd is. Nu is iets dergelijks bij een klachtgerichte benadering natuurlijk ook lang niet altijd nodig, maar juist bij dhr. A. had ik sterk het gevoel dat het hele complex van somberheid, somatisering en faalangst onveranderd zou blijven zonder aandacht voor de dieperliggende oorzaken.

Ook bij het afnemen van een wat meer uitgebreide anamnese, deed het hierboven beschreven probleem zich veelvuldig voor. Vragen over bijvoorbeeld de opvoeding, de relatie met vader en moeder of de omgang met leeftijdsgenoten tijdens de jeugd bleven steevast onbeantwoord. Vragen over de seksuele opvoeding werden meestal zeer kort beantwoord: van een seksuele opvoeding was geen

De seksuele klachten van een groep Turkse en Marokkaanse mannen 29

sprake geweest en de grote meerderheid van de patiënten had de informatie over seksualiteit die zij bezaten opgedaan in contacten met mannelijke leeftijdsgenoten. Voor de meeste Turkse en Marokkaanse patiënten gold dat ik maar weinig informatie kreeg over de mogelijke psychodynamische factoren die een rol hadden gespeeld bij de ontwikkeling van de hulpvraag. Een enkeling was echter wel bereid over deze onderwerpen te spreken, zij het dat zij dat deden om mij tevreden te stellen en niet vanuit een wens om de achtergronden van hun klacht beter te leren begrijpen.

Uit de schaarse verhalen over jeugd en opvoeding werd wel duidelijk dat veel Turkse en Marokkaanse mannen in de loop van hun leven te maken krijgen met scherpe overgangen van de ene levensfase naar de andere. Van Gelder en Lamur (1993) noemen, waar het Marokkaanse mannen betreft, de volgende vier fases:

* spelen (0 tot 7 jaar);

* opvoeden (7 tot 14 jaar);

* kind wordt meer beschouwd als gelijkwaardig, als vriend (14 tot 21 jaar);

* loslaten (vanaf 21 jaar).

Terugkijkend op hun leven tot dan toe, kwamen mijn patiënten echter met een wat andere fase-indeling. Grofweg samengevat beschreven zij een fase van min of meer onbezorgd jong zijn, die tot aan het twaalfde jaar duurde. Gedurende deze periode hadden zij vooral te maken met hun moeder en de eventuele andere vrouwen die deel uitmaakten van het huishouden. Ik kreeg de indruk dat veel jongens tijdens deze fase enorm verwend worden en relatief weinig te maken krijgen met verboden en geboden.

Rond het twaalfde jaar worden zij geacht een man te worden. De contacten met vader worden geïntensiveerd en de betreffende jongen hoort zich te onderwerpen aan diens gezag. Vanaf ongeveer het zestiende jaar tot aan het huwelijk is er weer sprake van een periode van relatieve vrijheid. Dit lijkt zeker te gelden voor mannen die tijdens hun puberteit en adolescentie in Nederland woonden. Hoewel volgens de Islam jongens als maagd het huwelijk horen in te gaan, vermeldden bijna alle patiënten die hierover spraken dat er tijdens deze levensfase seksueel geëxperimenteerd mocht worden, soms zelfs op aandringen van vader. Een enkele vader nam zijn zoon mee naar een prostituee, zodat hij met haar zijn eerste ervaring op kon doen. Een aantal mannen die al op jeugdige leeftijd naar

Nederland waren verhuisd ontwikkelden tijdens de adolescentie een wilde leefstijl (uitgaan, drinken, blowen, cocaïne, vriendinnen en bodybuilding vormden in dit verband een veelgehoorde combinatie), die hen niet zelden in conflict met de familie bracht.

Dhr. B. (26 jaar) is een grote, gespierde man. Hij woont sinds acht jaar in Nederland en leidde de eerste vijf jaar van zijn verblijf hier een leven van feesten, alcohol, cocaïnegebruik en veel wisselende seksuele contacten. Hij had in die periode last van premature ejaculaties, maar dat probleem werd verholpen door een Turkse arts. Vader, moeder en verschillende ooms probeerden hem wel tot de orde te roepen, maar kennelijk zonder veel resultaat.

Toen drie jaar geleden zijn vader overleed, kwam dhr. B. onder zeer grote druk te staan van zijn familie, die vond dat het nu echt tijd werd dat hij zijn verantwoordelijkheden op zich nam en een goede moslim werd. Patiënt was het daar mee eens en stopte, naar eigen zeggen zonder enig probleem, met alcohol en drugsgebruik en trouwde met een Turks meisje met wie hij door zijn familie in contact was gebracht.

Vanaf de huwelijksnacht, toen patiënt voor het eerst seksueel contact had met zijn echtgenote, was er sprake van erectieverlies, hoewel de coïtus die eerste keer uiteindelijk wel lukte. Sindsdien maakt dhr. B zich ernstige zorgen over zijn seksueel functioneren. Hij heeft het gevoel dat zijn spermaproductie sterk is afgenomen en vermoedt dat daardoor een tweede orgasme tijdens een seksueel contact moeilijk is geworden. Hij vermeldt een onplezierig gevoel aan de onderkant van de testikels.

Dhr. B ziet geen enkel verband tussen zijn erectieprobleem enerzijds en de grote veranderingen in zijn seksuele leven en de wijze waarop seksuele stimulatie plaatsvindt anderzijds. Hij zegt dat hij zeer opgewonden raakt als hij met zijn vrouw samen is. Hij voelt zich wel schuldig over zijn vroegere, `wilde' leven, maar benadrukt dat dat ook gewoon een kwestie van leeftijd was. De familie zou zijn vroegere `zonden' hebben vergeven en vergeten.

Waar het de seksuele opvoeding betreft, was (zoals gezegd) de informatie die mijn patiënten mij gaven zeer beperkt. Voor allen die hierover informatie gaven gold, dat er thuis niet over seksualiteit gesproken werd. Weliswaar wordt seks binnen de Turkse en Marokkaanse cultuur niet beschouwd als zondig, maar wel als taboe. Je praat er thuis niet over, omdat dit beide partijen in verlegenheid zou brengen. De noodzakelijke informatie wordt op straat

30 J. Schippers

opgedaan, want seks is een onderwerp dat niet binnen de familie thuis hoort, het is iets `van buiten' (Eppink, 1976; Boedjarath, 1998). Gevolg is wel dat de verkregen informatie vaak verre van accuraat is. Veel van de informatie die via vrienden wordt verkregen is gebaseerd op angst:

Tal van bakerpraatjes, negatieve verhalen van naar erkenning zoekende gescheiden mannen, idealen uit Hollywood en de reclamewereld, blijven de ideeen sterk bepalen ... (Nijman, 1990, p. 39).

Het huwelijk vormt de overgang naar de volgende levensfase, die regelmatig werd beschreven als `je gaan gedragen als een goede Moslim'. Waar vrouwen uit deze culturele groeperingen vaak zeer opzien tegen de ontmaagding tijdens de huwelijksnacht (en zich grote zorgen maken over de vraag of echtgenoot en zijn familie zullen geloven dat zij inderdaad als maagd het huwelijk ingingen), waren sommige van mijn mannelijke patiënten extreem bang dat zij tijdens de huwelijksnacht geen erectie zouden kunnen produceren. Voor weer anderen was de hereniging met hun vrouw, van wie zij soms jaren lang gescheiden hadden geleefd, aanleiding tot faalangst en zorgen over het seksueel functioneren.

Dhr. D. is 25 jaar oud en heeft sinds een maand last van een erectiele disfunctie. Dat zit hem enorm dwars, want het is de bedoeling dat hij over zes maanden gaat trouwen. Hij klaagt over krampende en hevige pijn rondom de basis van de penis en in de urethra en heeft verder het gevoel dat er veel draderig slijm uit de penis komt. Hij voelt zich somber en daardoor is het libido ook verlaagd.

In verband met de pijnklachten, die overigens niet objectiveerbaar waren, kreeg patiënt een pijnstiller voorgeschreven, waarna de erectiele disfunctie verdween. Tijdens de huwelijksnacht bleek penetratie mogelijk (tot grote opluchting van patiënt), maar was er helaas wel sprake van premature ejaculatie, een klacht die ook bij verdere seksuele contacten tussen patiënt en zijn echtgenote persisteerde. Bij deze man, met een neiging tot depressie en hypochondrie, uitte de spanning rond het gaan trouwen zich dus aanvankelijk in pijnklachten en faalangst. De p.e. was waarschijnlijk weer het gevolg van overstimulatie, in een poging om vooral de erectie te kunnen handhaven. Het voorschrijven van Seroxat ter bestrijding van èn de depressie èn de premature ejaculatie leidde helaas weer tot een hernieuwd erectieprobleem.

Dhr. Z. (44) had van 1978 tot en met 1986 in Neder

land gewerkt. Omdat hij bij een ongeluk gewond raakte, besloot hij naar Marokko terug te keren. Door allerlei omstandigheden ging het niet goed tussen hem en zijn vrouw en er volgde een scheiding. Patiënt hertrouwde vrij kort daarop en vertrok enkele jaren later opnieuw naar Nederland om werk te zoeken, ditmaal zonder verblijfsstatus. Zijn tweede vrouw bleef, samen met twee kinderen, achter in Marokko. Dhr. Z. meldt zich bij onze polikliniek met een secundaire erectiele disfunctie. Hij vertelt dat hij binnenkort weer voor langere tijd terug wil naar Marokko, maar dat hij bij `een vriendin' gemerkt had dat zijn erectie vlak voor intromissie verdween. Patiënt is er van overtuigd dat hij een lichamelijk probleem heeft en wil dat opgelost zien voordat hij weer seksueel contact zal hebben met zijn vrouw. Hij is somber, slaapt slecht en heeft maagklachten.

Turkse en Marokkaanse mannen kunnen uiteraard ook te maken krijgen met het verschijnsel van de midlifecrisis. Deze problematiek speelt zich ergens tussen het veertigste en vijftigste jaar af. Voor de patiënten uit deze leeftijdscategorie gold meestal dat zij grote moeite hadden met het afnemen van hun seksuele potentie in de brede zin van het woord. Problemen bij het krijgen of handhaven van een erectie leidden vaak tot hevige faalangst. Primaire premature ejaculatie werd onhanteerbaar omdat de betreffende mannen niet meer in staat waren meerdere keren achter elkaar klaar te komen. Een snelle, harde erectie, die het onder alle omstandigheden doet, en meerdere keren achter elkaar klaar kunnen komen, vormen belangrijke bewijzen voor mannelijkheid bij de onderzochte patiënten. Pas als zij grootvader geworden zijn neemt voor sommigen de druk om zo potent te blijven als een twintigjarige enigszins af.

Dhr. H.(47) heeft, wanneer hij zich bij de polikliniek aanmeldt, sinds een jaar last van erectieproblemen. Hij spreekt prima Nederlands en vertelt dat zijn probleem begon na het drinken van een fles met een alcoholische drank. Hij was op vakantie en bezocht, op weg naar Turkije, een vriendin in Duitsland. Ze dronken samen een paar glazen sterke drank en, na een (mislukte) coïtuspoging, werd patiënt erg misselijk. Sindsdien is er dus sprake van een erectiele disfunctie en patiënt denkt daarom dat de alcohol die hij heeft gedronken waarschijnlijk bedorven was. Hoewel hij er daarom ook van overtuigd is dat hij een lichamelijk en geen psychisch probleem heeft, is hij gemotiveerd om naar alle mogelijke oorzaken te kijken.

De seksuele klachten van een groep Turkse en Marokkaanse mannen 31

Na een paar gesprekken meldt patiënt dat het aanzienlijk beter gaat met zijn erectie. Toch is hij niet tevreden. De erectie is nog steeds geen 100% en er dreigt zich een premature ejaculatie te ontwikkelen, tengevolge van het feit dat patiënt overstimuleert om zijn penis goed stijf te houden. Bij dhr. H. is de paniek soms bijna tastbaar en pas na meerdere gesprekken wordt mij duidelijk waar die paniek precies over gaat: het is de angst voor verlies van de vanzelfsprekende, jeugdige potentie, het soort potentie waarbij je als man elk moment van de dag en vrijwel met elke redelijk aantrekkelijke partner als vanzelf een stijve penis krijgt en ook de potentie waarbij je meerdere keren achter elkaar klaar kunt komen. Het wordt steeds duidelijker dat dhr. H. pas tevreden zal zijn als hij deze potentie weer ervaart. Uiteindelijk gaat het bij hem om angst voor verlies van zijn jeugd en maakt het seksuele probleem onderdeel uit van zijn veel bredere midlife problematiek.

Relaties met vrouwen

De wijze waarop de gehuwde Turkse en Marokkaanse mannen zich verhielden tot hun echtgenotes, verschilt van die van de gemiddelde autochtone man, althans waar het de eerste generatie immigranten betreft. Eigenlijk trof ik bij deze groep mannen twee verschillende houdingen aan ten aanzien van hun vrouw. Sommigen leken zich weinig gelegen te laten liggen aan haar reactie op de seksuele problemen. Een enkele keer kreeg ik het vermoeden dat de echtgenote al geruime tijd geen zin meer had in vrijen of last had van dyspareunie en dus waarschijnlijk ook geen moeite had met de seksuele klachten van haar man, maar de betreffende patiënten bleken zeer terughoudend met het geven van concrete informatie hierover. Een aantal patiënten, waarvan sommigen toch een totaal erectieverlies meldden of een wel zeer premature ejaculatie, hielden vol dat hun vrouw niet op de hoogte was van hun seksuele problemen en dat er ook nooit over gesproken werd. Deels zou hierbij een rol kunnen spelen dat Islamitische meisjes en vrouwen seksueel onwetend worden gehouden (Danz e.a., 1993) en dat investeren en affectie binnen een relatie door sommige Islamitische mannen wordt afgewezen, omdat het de toewijding aan Allah zou kunnen verstoren (Boedjarath e.a., 1998).

Een tweede groep mannen maakten zich wel zorgen over de seksuele tevredenheid van hun echtgenote. Desgevraagd lieten zij weten dat hun vrouw `ontevreden' of `kwaad' was. Vaak maakten deze mannen zich zorgen dat hun echtgenote met an

dere vrouwen zou roddelen over hun disfunctioneren en dat zij daardoor in brede kring belachelijk gemaakt zouden worden. Een enkeling was bang voor een dreigende echtscheiding.

Naast de echtgenotes speelden soms ook andere vrouwen een rol in het seksuele leven van de onderzochte mannen. Gehuwde mannen, die gedurende langere tijd alleen in Nederland verbleven, bezochten vrijwel zonder uitzondering prostituees. Tegelijkertijd waren zij er allen van overtuigd dat hun vrouw in Marokko of Turkije hen trouw was gebleven.

De mannen die prostituees bezochten terwijl hun echtgenote al in Nederland woonde, hadden veel vaker last van gewetensproblemen en schreven hun seksuele klacht nogal eens toe aan het contact dat zij hadden met `slechte vrouwen'.

Waar het de jongere mannen (25 tot 30 jaar) betrof, gaf ik al aan dat zij niet zelden een `wild' leven leidden, waarbij de seksuele klachten optraden op het moment dat zij aan trouwen gingen denken of het gevoel hadden dat het tijd werd een goede moslim te worden (zoals bijvoorbeeld na het overlijden van de vader). Deze mannen onderhielden vrijwel zonder uitzondering seksuele contacten met Nederlandse meisjes, maar waren meestal van plan uiteindelijk te trouwen met een meisje van hun eigen volk (zie ook Brugman e.a., 1995). In het algemeen waren hun huidige partner(s) niet op de hoogte van dit voornemen.

Verschillen in integratie in de Nederlandse cultuur tussen man en vrouw bleek bij sommige patiënten een rol te spelen bij het ontstaan of in stand blijven van de seksuele klacht. Meestal ging het hierbij om huwelijksproblemen die in verband stonden met het overnemen van Westerse normen en waarden door de echtgenote, terwijl de man van mening was dat zij zich traditioneel diende te blijven gedragen.

De heer L. (51) heeft vanaf zijn eerste seksuele contact met zijn vrouw last gehad van een premature ejaculatie. Hij zoekt nu hulp omdat hij bang is dat zijn vrouw ontevreden is over zijn seksuele prestaties. Hij heeft daarover niet met haar gesproken. Dhr. L. is een zeer nerveuze man, die sinds enkele jaren in de WAO zit. Hij is van Marokkaanse afkomst en heeft vier kinderen, allemaal in de puberteit of ouder. Naarmate ik hem wat beter leer kennen, vertelt hij mij over de vele problemen binnen zijn gezin. Aanvankelijk lijkt hij vooral moeite te hebben met één van zijn dochters, die geen respect meer voor haar vader zou hebben. Dan blijkt hij zich ook erg boos te maken over zijn vrouw, die weigert een hoofddoek om te doen als zij de deur openmaakt

32 J. Schippers

voor een onbekende. Ook staat zij vaak met onbedekt haar voor het raam. Het ziet er naar uit dat dhr. L. juist nu hulp zoekt voor zijn klacht, omdat hij het gevoel heeft dat zijn positie als vader en echtgenoot ernstig in gevaar is. Hij lijkt te denken dat een oplossing voor zijn seksuele probleem zal bijdragen aan een verbetering van zijn positie binnen zijn eigen gezin en in ieder geval ten aanzien van zijn vrouw.

De heer en mevrouw P. (respectievelijk 33 en 31 jaar oud) komen samen op het spreekuur. Op het eerste gezicht lijkt het te gaan om een jong maar traditioneel Turks stel: zij draagt een hoofddoek, geeft mij geen hand en loopt op de gang enkele passen achter haar man. Mevrouw P. blijkt echter goed Nederlands te spreken, terwijl haar man slechts over een zeer geringe woordenschat beschikt. Mevrouw functioneert dan ook als tolk tijdens het gesprek. Dan wordt duidelijk dat de heer P. nog maar enkele jaren in Nederland is, terwijl zij hier vanaf haar achtste jaar woont. De man wil graag medicijnen in verband met zijn premature ejaculatie. De vrouw benadrukt dat zijn snelle orgasme voor haar niet zo'n probleem is Ze geeft aan dat hun seksuele relatie sterk zou kunnen verbeteren als hij minder tijd in het koffiehuis en op het sportveld zou doorbrengen en meer verantwoording op zich zou nemen voor de opvoeding van hun twee kinderen. Ze vindt dat zij en haar man veel te weinig tijd met elkaar doorbrengen. Ze heeft het gevoel overal alleen voor te staan en heeft mede daardoor vaak maar weinig zin in vrijen. De heer L. vindt duidelijk dat zijn vrouw hem veel te veel aan zijn kop zeurt. Alle mannen brengen na hun werk veel tijd door in het koffiehuis. Een man mag toch wel ontspannen in het gezelschap van zijn vrienden? Bovendien vindt hij het niet goed als een man zich moet gaan bemoeien met vrouwenzaken en daaronder schaart hij zeker het huishouden en de opvoeding van de (nog jonge) kinderen.

Een enkele keer kwam het echter ook wel voor dat de man wenste dat zijn vrouw zich wat moderner op zou stellen, ook waar dit het seksuele gedrag betrof.

Relaties met andere mannen

Binnen de Turkse en Marokkaanse cultuur spelen vriendschappen tussen mannen een belangrijke rol (Schmitt en Sofer, 1992; Van Gelder en Lamur, 1993). De traditioneel strikte scheiding van de seksen en de ongelijke positie van mannen en vrouwen vormen een verklaring voor een sterke gerichtheid op vriendschappen met seksegenoten. Iedereen die

wel eens in Turkije of Marokko is geweest, heeft kunnen waarnemen dat mannen veelal in elkaars gezelschap verkeren en elkaar aanraken op manieren die in West Europa vrijwel uitsluitend voorbehouden zijn aan homoseksuele mannen (hand in hand lopen, armen om elkaar heen, tegen elkaar aanhangen, kussen). Het intimiteitgehalte van deze vriendschappen lijkt (in de ogen van een Europeaan) hoog, maar kent in de praktijk van alle dag zeker beperkingen. Volgens Van Gelder en Lamur (1993) bestaan de meest kenmerkende omgangsvormen tussen Marokkaanse mannen uit dollen en vechten, waarbij het dollen staat voor gemeenschappelijkheid, plezier maken, elkaar overtreffen en samen dingen doen (hetgeen niet hetzelfde is als `samen zijn'). Plaats voor het onderling bespreken van, bijvoorbeeld, seksuele problemen is er niet of nauwelijks. De meeste van mijn Turkse en Marokkaanse patiënten leken eerder bang dat vrienden of kennissen zouden ontdekken wat er met hen aan de hand was en dat zij daarom zouden worden uitgelachen. Dit was bijvoorbeeld een veelgehoord argument, wanneer ik het inschakelen van een tolk ter sprake bracht. Mannen gaven dan nogal eens aan dat zij bang waren voor roddels binnen hun eigen gemeenschap en gaven dus meestal maar de voorkeur aan een wat moeizame communicatie boven het inschakelen van een tolk.

Zoals ik eerder heb opgemerkt, heb ik in de afgelopen jaren geen enkele Turkse of Marokkaanse man op mijn spreekuur gehad die aangaf homoseksueel te zijn. Een enkele maal heb ik voorzichtig geïnformeerd naar homoseksuele contacten in het verleden, maar kreeg daar vrijwel altijd een ontkennend antwoord op. Een Turkse man vertelde dat hij als jongen wel eens seksuele spelletjes had gedaan met andere jongens. Hij beweerde dat 60% van alle Turkse mannen tijdens de puberteit hun eerste seksuele ervaringen opdoen met seksegenoten.

Zelf voelde ik me bij geen van de patiënten die in dit artikel besproken worden vrij genoeg om te laten merken dat ik homoseksueel ben. Juist omdat dit onderwerp nooit op een vanzelfsprekende manier aan de orde kwam, kreeg ik sterk de indruk dat mijn vertrouwensrelatie met de patiënten gevaar zou kunnen lopen als ik openheid zou betrachten. Niemand stelde overigens een rechtstreekse vraag op dit gebied, ook niet naar een eventuele vrouw en/of kinderen. Uitzondering op deze `regel' was een wat oudere Marokkaanse man, die vroeg of ik kinderen had. Toen ik ontkennend antwoordde, zei hij lachend dat ik een gelukkig mens was. Zelf had hij enorme problemen met zijn twee oudste

De seksuele klachten van een groep Turkse en Marokkaanse mannen 33

kinderen, die zijn gezag niet langer accepteerden en hem niet langer met respect behandelden.

Nabeschouwing

De verbetering van de kwaliteit van de seksuologische hulpverlening aan mannen van Turkse en Marokkaanse afkomst begint bij het begrijpen van de verschillen tussen deze mannen als groep enerzijds en de gemiddelde autochtone man anderzijds.

Op het eerste gezicht lijken deze verschillen enorm. Turkse en Marokkaanse mannen kregen in ieder geval in het land van herkomst geen seksuele voorlichting en er bestaat een sterk taboe op spreken over seksualiteit, zeker binnen de familie of binnen het eigen gezin. Turkse en Marokkaanse mannen worden sowieso anders opgevoed dan de gemiddelde Nederlandse man en zij hebben meestal minder opleiding genoten. Mede hierdoor en door de persoonlijke migratiegeschiedenis, de vaak slechte sociaal economische positie en confrontaties met de dominante cultuur in Nederland, is de mannelijke identiteit vaak wankel en moet deze (soms) met hand en tand verdedigd worden. Vriendschappen en contacten met vrouwen en met andere mannen worden vaak heel anders beleefd dan in Nederland gebruikelijk is. De mannelijke seksualiteitsbeleving lijkt veelal de norm, terwijl over een specifiek vrouwelijke seksualiteitsbeleving niet of nauwelijks lijkt te worden nagedacht. Seksuele problemen worden eveneens anders beleefd en hebben ook andere consequenties voor de betreffende mannen. Over de oorzaken ervan hebben zij vaak een eigen theorie, die lang niet altijd strookt met de theorie van de (autochtone) seksuoloog (zie ook het tweede artikel in deze reeks). Een somatische verklaring voor het ontstaan van de klacht blijkt voor velen nog het minst krenkend. Een dergelijke verklaring sluit ook goed aan bij het verlangen naar een snelle en gemakkelijke oplossing van de klachten, namelijk met behulp van medicijnen.

Hoewel de verschillen tussen Turkse en Marokkaanse mannen enerzijds, en autochtone Nederlandse mannen anderzijds, groot zijn, moet de seksuoloog zich wel bewust blijven van het gegeven dat de onderlinge verschillen tussen de betreffende mannen ook heel groot kunnen zijn. De mate van integratie in de Nederlandse samenleving en de mate van ontvankelijkheid voor nieuwe ideeën op het gebied van seksualiteit is bij de een veel groter dan bij de ander. Kennis van de verschillen hoeft overigens bepaald niet altijd te leiden tot een andersoortige behandeling. Uiteraard zullen sommige

technieken beter aanslaan bij de gemiddelde Turkse of Marokkaanse man, dan andere. Kern van het verschil in benadering ligt mijns inziens echter veel eerder bij de presentatie van wat de seksuoloog ziet als oorzaken voor de klachten en van de manier waarop hij of zij de patiënt denkt te helpen. Ook voor Turkse en Marokkaanse mannen moet de theorie over het ontstaan van de problemen begrijpelijk en aanvaardbaar zijn en hetzelfde geldt uiteraard voor het behandelplan. In het volgende deel van deze reeks zal ik op deze aspecten nader ingegaan.

Literatuur

Boedjarath, I., H.E. Lamur en C.J. Straver (1998). Seksualiteit, cultuur en godsdienst. In: Slob, A.K., C.W. Vink, J.P.C. Moors en W. Everaerd (red.), Leerboek Seksuologie; pag. 129-152. Houten/Diegem: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

Brugman, E. , H. Goedhart, T. Vogels en G. van Zessen (1995). Jeugd en seks '95. Resultaten van het nationale scholieren-onderzoek. Utrecht: SWP.

Danz, M.J., T. Vogels en R.W.M. Grúndeman (1993). Jeugd en seks: houding en gedrag bij Turkse en Marokkaanse jongeren in Nederland. Leiden: NIPG.

Eppink, A. (1976). Seksualiteit en verliefdheid bij Marokkaanse jongens en meisjes. Amsterdam: Uitgeverij Averroes Stichting.

van Gelder, P. en H.E. Lamur (1993). Tussen schaamte en mannelijkheid. Seksuele relaties en beschermingsgedrag onder Marokkaanse mannen. Amsterdam: Het Spinhuis.

Nederlands Centrum voor Buitenlanders (1988). Cursus Cross-culturele Hulpverlening.

Nijman, M. (1990). Als een Tajine... Beeldvorming van ongehuwde Marokkaanse mannen over vrouwen, huwelijk en seksualiteit. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht.

Schmitt, A. en J. Sofer (1992). Sexuality and eroticism among males in moslem societies. New York: Harrington Park Press.

Tenwolde, H., I. Mouthaan en M. de Neef (1996). Welke immigranten? In: de Neef, J.E., J. Tenwolde en K.A.A. Mouthaan (red.), Handboek Interculturele Zorg, I 1.1-1 tot I 1.2 _ 10. Maarssen: Elsevier / De Tijdstroom.

Vlasblom, R. (1994). Doelgroep migranten. SOA-bulletin, (15), 5, 4 _ 5.

English Summary

Sexual complaints in a group of Turkish and Moroccan men

A qualitative case study was performed among a group of 30 men of Turkish and Moroccan descent. The results will be presented in two different articles. The current article starts out with an introduction and a short explanation of the research methods used. Next, attention will be payed to the demographic information on the men participating in the study, their histories, and the specific way in which they conceptualize their contacts with women and with other men. Knowledge of and understanding for the most important differences between these men on the one hand, and male patients who are from Dutch descent on the other, are the first steps to be taken toward improvement of the quality of treatment offered to Turkish and Moroccan men. The main differences found in this study concerned upbringing and sexual education, talking and thinking about sexuality, social-economic position, and interpretation of problems as psychological versus somatic in nature.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2001, 25: 34-37

EUROPESE ASSOCIATIE VOOR UROLOGIE _ 15^E CONGRES MEDISCHE SEKSUOLOGIE

12-15 April 2000, Brussel, België

T.G.W. Speel¹ & E.J.H. Meuleman²

De 15^e bijeenkomst van de Europese associatie voor Urologie (EAU) is het eerste grote urologische congres in het nieuwe millennium. Europa telt meer dan 15.000 urologen van wie ongeveer 33% participeerde aan de jaarlijkse EAU bijeenkomst. Medische seksuologie is ondertussen niet meer het onderwerp dat taboe is en gepraktiseerd wordt door quasi-geleerden of kwakzalvers. Het onderzoek naar erectiele disfunctie bij mannen en de daarbij behorende therapieën hebben een vooraanstaande plaats verworven op de agenda van de uroloog als onderwerp voor wetenschappelijk onderzoek. Recentelijk heeft ook vrouwelijk seksueel disfunctioneren de aandacht gekregen binnen de urologie, dit werd duidelijk tijdens de symposia van de Europese Vereniging voor Seksueel en Impotentie Onderzoek voorafgaande aan het congres.

De vier wetenschappelijke EAU sessies betreffende medische seksuologie waren toegespitst op transculturele epidemiologie van erectiele disfunctie (ED), de invloed van ED op kwaliteit van leven, risicofactoren, preventieve strategieën en nieuw te verwachte orale behandelingsvormen. Door de opkomst van een effectieve orale therapie is het aantal patiënten dat hulp zoekt enorm gestegen en is de logistiek binnen de gezondheidszorg veranderd. De medische zorg voor ED was de afgelopen twee decennia voornamelijk in handen van urologen. Op dit moment is deze medische zorg verschoven naar de huisartsenpraktijk en specialisten die ED behandelen als een comorbiditeit van bepaalde ziekten zoals diabetologen, cardiologen, neurologen en psychiaters. Urologen worden vooral nog geconfronteerd met patiënten die uitbehandeld zijn in de eerste lijn of de gecompliceerde gevallen.

Epidemiologie

In een groot transversaal multinationaal bevolkingsonderzoek dat werd uitgevoerd voor de introductie van sildenafil (Viagra®; Pfizer Inc) demonstreert Peter Boyle (2000) (Europees instituut voor Oncologie, Milaan, Italië) en de Urepik studie groep dat het voorkomen van ED leeftijds- en cultureel gebonden is en dat het probleem het meest voorkomt bij 70 plussers. Alhoewel ED grote invloed heeft op de kwaliteit van leven van de man en zijn partner, blijkt een minderheid hulp te zoeken. Daar tegenover staat

dat in een studie die uitgevoerd is na de introductie van Viagra®, CM Curkendall et al (2000) (De Degge groep Ltd, Arlington, VA, VS) een substantieel verhoogd aantal nieuwe ED gevallen vinden. Omdat ED vaker gezien wordt bij patiënten met cardiovasculaire ziekten en andere chronische aandoeningen, stellen zij dat medische aandacht voor ED kan bijdragen aan een vroege detectie van deze ernstige en vaak asymptomatische aandoeningen.

Kwaliteit van leven in het algemeen en in het bijzonder ED krijgen steeds meer aandacht in de behandeling van oncologische en chronisch invalide patiënten. Uwe Michl et al (2000) (Universiteitsziekenhuis Eppendorf, Hamburg, Duitsland) demonstreert dat mannen na bilaterale zenuwsparende radicale prostatectomie aanzienlijk meer kans hebben op behoud van hun erecties dan mannen die een unilaterale zenuwsparende operatie ondergaan. Dat maar 50% van de mannen na een bilaterale zenuwsparende procedure functionele erecties behoudt, onderstreept de behoefte aan minimale invasieve curatieve behandelingsmogelijkheden. Overigens blijken niet alleen de fysieke aspecten van de chirurgie maar ook de leeftijd en psychologische factoren een belangrijke rol te spelen voor de kwaliteit van leven. Het is markant dat Tommaso Maga (2000) (Wetenschappelijk Instituut H San Raffaele, Milaan, Italië) aantoont dat ook maar 60% van de mannen erecties behielden na brachytherapie, een radiotherapeutische behandelingsvorm van prostaatkanker.

Een bewerking van E.J.H. Meuleman. European Asssociation of Urology _ 15th Congress Sexual Medicine. 12-15 April 2000, Brussels, Belgium. Investigational Drugs Journal 2000, 3: 766-768. Geaccepteerd voor publicatie: 23 november 2000.

¹ Drs. T.G.W. Speel, arts; ² dr. E.J.H. Meuleman, uroloog, seksuoloog NVVS. Afdeling Urologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud. Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Tel: 024-3616713; Fax: 024-3541325; E-mail: T.Speel@uro.azn.nl

Europese associatie voor urologie - 15e congres medische seksuologie 35

Behandeling

De consensus op dit congres is dat alle verschillende beschikbare behandelingsopties besproken moeten worden met de man met ED, zodat hij een geïnformeerde beslissing kan nemen. De algemene regel is dat in eerste instantie de minst invasieve en minst riskante procedure gevolgd moet worden. Psychotherapie, gedragstherapie en seksuele begeleiding alleen of in combinatie met andere therapieën worden als eerstelijnsbehandeling beschouwd voor mannen met een psychologische/relationele component voor hun ED. In zulke gevallen moet farmacologische of een invasieve behandeling niet de eerste therapeutische optie zijn. Persoonlijke voorkeur, betrouwbaarheid, effectiviteit en niveau van invasiviteit worden als factoren beschouwd waarop de therapiekeuze van de patiënt gebaseerd is. De volgende keuzes zijn beschikbaar: orale medicatie, vacuümpomp, intracaverneuze injectietherapie, transurethrale toediening van alprostadil (Abbott, Co), erectieprothese en vasculaire chirurgie (arterieel en veneus). De medicamenteuze therapieën kunnen verschillende aangrijpingspunten hebben: sommige initiëren een erectie door stimulatie van neurale processen of door het direct in de gladde spiercellen van de penis te plaatsen. Andere stimuleren en versterken processen die al aan de gang zijn.

Orale Medicatie

Phosphodiesterase remming: De werking van een selectieve phosphodiesterase (PDE)5 remmer berust op versterking van de perifere seksuele respons (peniele erectie) door potentiering van het effect van endogeen nitraatoxide (NO). NO heeft een sterke ontspannende werking op gladde spiercellen, via het activeren van cytosolisch guanylaat cyclase en cyclisch GMP waardoor vasodilatatie ontstaat. Het mechanisme werd prachtig geïllustreerd door Professor Louis J. Ignarro (Universiteit van Californië, Los Angeles, CA, VS), winnaar van de Nobelprijs in 1998, aan de hand van de ontwikkeling van sildena-filcitraat als serendipiteit. De ontwikkeling van effectieve orale erectiemedicatie is een belangrijke mijlpaal in de behandeling van mannen met ED. Dit blijkt overduidelijk uit recent epidemiologisch onderzoek waarin mannen de voorkeur geven aan orale ED-medicatie (Souverein, et al., ingezonden). Bij de introductie speelde de zorg om de mogelijke cardio-vasculaire bijwerkingen van sildenafil een belangrijke rol. Snel werd echter duidelijk dat vooral

de seksuele inspanning een cardiovasculaire risicofactor is (Conti et al., 1999). Dr Graham Jackson (Guy's ziekenhuis, Londen, Engeland) beklemtoont echter dat seksuele activiteit niet meer belastend is voor het hart dan een aantal andere dagelijkse activiteiten, zoals een wandeling van 20 min of een partijtje golf. Hij concludeert dat in goed geïnformeerde patiënten de cardiovasculaire risico's minimaal zijn voor seksuele activiteit in mannen met ED.

Deze klinische observaties worden bevestigd door Ioannis Stanopoulos et al. (2000) (Longfalen Unit en Centrum voor Seksuele Disfunctie (RFUCSD), Aristotelian Universiteit van Thessaloniki, Griekenland) die demonstreert dat de combinatie van 100 mg sildenafil met inspanning minimale cardiopulmonale effecten heeft. Verder demonstreert Roger S. Kirby (2000) (St George's ziekenhuis, Londen, Engeland) dat de combinatie van sildenafil en verscheidende a1 adrenerge antagonisten van patiënten met hypertensie geen significant effect heeft op de bloeddruk.

Is sildenafil effectief bij alle mannen met ED? Neen, in de klinische praktijk blijkt sildenafil effectief te zijn bij ongeveer 75%. R Virag (2000) (Centre d'Exploration et Traitement de l'Impuissance, Parijs, Frankrijk) legt uit dat drie factoren een voorspellende waarden hebben voor de effectiviteit: veno-occlusieve functie, neurologische integriteit en co-morbiditeit.

Dr A. Apostolos (2000) (RFUCSD, Aristotelian Universiteit van Thessaloniki, Griekenland) vindt dat alhoewel sildenafil effectief is bij 75% van de gebruikers die goed reageren op intracaverneuze injectie (ICI) therapie, 25% ICI blijft gebruiken en 12% gebruik maakt van beide alternatieven.

Klinische trials tonen aan dat sildenafil effectief is bij diabetici en zeer effectief is bij verschillende neurologische ziekten, voornamelijk in patiënten met dwarslaesies onafhankelijk van het niveau (Clare Fowler, Instituut voor Urologie en Nefrologie, Universiteits College, Londen, Engeland en G Raviv, 2000, Sheba Medisch Centrum, Tel-Hashomer, Israël).

Een aantal nieuwe PDE5-remmers zijn in opkomst. In een prachtige studie van Stefan Stark et al. (2000) (Universiteit van Erlangen, Duitsland) demonstreert men dat BAY-38-9456 (vardenafil; Bayer Yakuhin Ltd) effectief is in doseringen van 20 en 40 mg en er geen verschil in effectiviteit tussen de twee doseringen werd geobjectiveerd. Tevens toonde Richard Sachse (2000) (Bayer AG, Keulen, Duitsland) aan dat BAY-38-9456 veilig en goed getolereerd wordt.