Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 185-186

Met ingang van de 11e jaargang (januari 1987) nam ik het hoofdredacteurschap over van Dr Walter Vandereycken. Nu 15 jaar later geef ik met veel plezier het stokje door aan dr Jacques van Lankveld (Universiteit van Maastricht) en prof. dr. Michiel Hengeveld (Universiteit van Leiden en van Utrecht). Het beleid van de nieuwe hoofdredacteuren zal ongetwijfeld door hen zelf verteld worden in het eerste nummer van volgend jaar. Ik kan zeggen dat ze allebei zeer gemotiveerd zijn en het is mijn stellige overtuiging, en ik weet dat ook het bestuur van de Stichting TvS er zo over denkt, dat het tijdschrift onder hun dagelijkse leiding een grote toekomst tegemoet gaat. Ik hoop er langs de zijlijn (en als lid van het bestuur) nog lang getuige van te mogen zijn. Voor diegenen die de beide seksuologen nog niet kennen volgt hier een foto van elk (op mijn uitdrukkelijk en veelvuldig verzoek...).

Ik moet nog iets rechtzetten. Sinds het vorige nummer staat op de voorkant als Redacteur Belgie vermeld mevrouw med dr G. Bolle. Dokter Greta

Bolle is de opvolgster van dr Fred Deven. Deze laatste had te kennen gegeven er mee te willen stoppen. Mede namens het bestuur van de Stichting TvS danken wij Fred Deven heel hartelijk voor zijn jarenlange inzet voor het TvS. Greta Bolle is al sinds mensenheugenis in het Stichtingsbestuur zeer actief, dus bij haar is de Belgische vertegenwoordiging in goede handen.

TvS op Internet

In nauwe samenwerking met drs Peter de Wit (NISSO, Utrecht) wordt er momenteel hard gewerkt aan een eigen website voor het TvS: www.tijdschriftvoorseksuologie.nl Het is de bedoeling dat vanaf nu (dus beginnend met dit nummer) de inhoudsopgave, de samenvattingen van de artikelen en de boekbesprekingen integraal op onze Website zijn in te zien. Tevens is het de bedoeling dat de artikelen van een jaar geleden dan ook integraal zijn te lezen. Dus met ingang van dit nummer de

Dr. Jacques van Lankveld

Prof. dr. Michiel Hengeveld

* Prof. Dr. A.K. Slob, med. fysioloog/seksuoloog nvvs, hoofdredacteur TvS. Afd. Endocrinologie & Voortplanting, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

186 A.K. Slob

volledige inhoud van nr 4 december 1999 (zie figuur 1). Indien we voldoende sponsoring krijgen (we hebben onze trouwe adverteerders aangeschreven) willen we alle oude artikelen integraal op onze website krijgen. Dan kan een ieder naar hartelust zoeken wat voor interessante seksuologische artikelen er de afgelopen decennia in het nederlands zijn gepubliceerd.

De inhoud van dit nummer in een notendop

Allereerst een -in mijn ogen- buitengewoon boeiend en voor de seksuologie relevant artikel van Prof. dr Inez de Beaufort. Het was haar diesrede aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (1999) welke ze op mijn verzoek heeft `bewerkt' voor het TvS. Naar mijn idee een verhaal dat tot denken aanzet. Hopelijk nodigt het lezenden uit om te reageren. Het tweede artikel is van de hand van dr Jan Moors en mijzelf. Het is bedoeld om erectieproblematiek breder te zien dan de man die om een pil of prik komt vragen. Naar ons idee blijft vanaf het begin een seksuologische benadering geboden, alsmede een behoorlijk anamnese. Interessant is de veranderingen te zien in de benadering van de patient met een erectiestoornis: de stroomdiagrammen uit de literatuur vanaf 1983 tot 2000. In een boeiend, informatief verslag vertelt drs Toine Spauwen over een refereeravond van de werkgroep Medische Seksuologie van het Nijmeegs Academisch Ziekenhuis St Radboud. Een van de eindconclusies luidt dat er een seksuologische opleiding/scholing dient te ko

men voor verpleegkundigen. Een suggestie waar ik me graag bij aansluit. Het artikel `Liefde tussen magneten' van dr Willibrord Weijmar Schultz en collega's stimuleerde drs Woet Gianotten en dr Mark Vierhout tot het schrijven van een reactie, met vragen en opmerkingen over urineverlies van vrouwen bij seksuele opwinding. Ook Gianotten en Vierhout zien allerlei mogelijkheden voor verder MRI-onderzoek! Dokter Greta Bolle greep naar de pen naar aanleiding van een artikel van drs Jan Kees de Bruyn et al over behandeling van anejaculatie. Zij vraagt heel expliciet naar een aantal zaken en rapporteert over een eigen patient die ze in behandeling heeft. De Bruyn gaat uitgebreid op haar vragen in. Een voorbeeld van een briefwisseling tussen seksuologen welke heel informatief is voor anderen. Hopelijk een goed voorbeeld. Tenslotte een uitspraak van de Commissie van Beroep NVVS inzake tuchtrecht. Voorwaar een onprettig iets, doch tevens iets dat onvermijdelijk hoort bij de professionalisering van de seksuoloog.

Dit nummer eindigt met de abstracts van 2 wetenschappelijke bijeenkomsten. Allereerst -traditiegetrouw- van de Nederlands-Vlaamse Vereniging voor Impotentie Onderzoek (NVIO) betreffende haar wetenschappelijke jaarvergadering te houden in januari 2001 in Eindhoven (met dank aan Josje van Hoof, Catharina Ziekenhuis Eindhoven). Ten tweede een studiedag van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS), met name de sectie onderzoek. Met bijzondere dank aan drs Mark Spiering en drs Henny Bos (Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam).

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 187-202

"Zijn huid had de vale grauwheid van iemand die friet eet voor het ontbijt en voor de lunch en voor het diner en tussendoor. Op de grote verstopte poriën zaten vettige zwarte meeëters. Eén ervan was uitgegroeid tot een dikke pukkel die gezien de gele top op uitbarsten leek te staan. Uit zijn oren staken borstelige haren. Zijn wenkbrauwen zouden in elkaar overgelopen zijn als er niet een pokdalig litteken de haargroei precies in het midden tot stilstand had gebracht. Zijn kwabbige wangen trilden als gelatinepudding. Hij had dunne lippen die ternauwernood over de gelige tanden heensloten. Tanden die als hij ze bij het spreken ontblootte deden denken aan de grijns van de duitse herder die Maria ooit gebeten had. Hij droeg een groezelig vest dat ooit beige geweest moest zijn. Zijn buik blubberde over de broekriem heen. Het wachten was op het moment dat de twee strakgespannen knoopjes van zijn overhemd zich zouden bevrijden uit de omknelling van de knoopsgaten. Hij verspreidde een lucht van hangop en roquefort. Maria onderdrukte met moeite de neiging weg te hollen. " Zo begint een onbekende roman.¹

Zorg dat je gezien wordt

"It is only shallow people who do not

judge by appearances."

(Oscar Wilde, Dorian Gray)

We kijken, we worden bekeken. We zien, we willen gezien worden. Jaloers, argwanend, nieuwsgierig. We observeren, we beoordelen. In de trein, in de winkel, in de schouwburg, hier. We registreren. We taxeren. We ruiken. We vangen blikken. We werpen blikken. Die zou toch eens aan de lijn moeten doen. Naar de kapper geweest. Oud geworden zeg. Wat een stuk. (Als hij tien jaar jonger was geweest.) Wie is dat ook al alweer? Een prooi. Een concurrent. Een voorbeeld. De wereld is een etalage.

We lijden door ons uiterlijk, we lijden voor ons uiterlijk. We scheren, we smeren, we camoufleren, we retoucheren, we epileren, we deodoreren, we tatoueren, we spuiten, we plamuren, we vijlen, we houden van ons lijf, we onderhouden ons lijf. We vullen, we verhullen. We poederen, plukken, peelen. We baden (baadden) in ezelinnenmelk, modder of badedas. We scrubben, schrobben en we tobben. We tobben veel over ons uiterlijk. Wie dat niet gelooft moet de rubriek `Anybody' in de Viva eens lezen waarin mensen vertellen over de mooie en lelijke kanten van hun lichaam. (De vakliteratuur die men voor dit project dient bij te houden is zonder meer verrassend.)

Wist u dat

Wist u dat 8% van de Nederlanders volgens de criteria van de WHO te dik is? Wist u dat 1 tot 3% van de jonge vrouwen aan boulimia en 0.5 tot 1% aan anorexia lijdt? Wist u dat er in Nederland in 1997 1.87 miljard gulden is uitgegeven aan kosmetica (in af-fabrieksprijzen, reken dus ongeveer het dubbele) (Nederlandse Cosmetica Vereniging, 1997). Dat er in 1997 2 miljard gulden aan kappersbezoek is uitgegeven (ANKO, 1997). Vergelijk met 2.4 miljard in 1998 aan huisartsen. Wist u dat je je kunt laten opereren aan te kleine penissen, dat je pectorale inplantaten kunt krijgen teneinde bredere schouders te hebben, dat kinderen met Down syndroom in sommige landen geopereerd worden om hun uiterlijk te veranderen? Dat er crèmes bestaan waarmee mensen met een donkere huid een iets lichtere huid krijgen (Bolt, 1999).

Niets nieuws onder de zon

De aandacht voor het uiterlijk en het veranderen en versieren daarvan is van alle tijden en van alle culturen. De `giraffevrouwen' die hun nek met ringen bekleden. Het inbinden van meisjesvoetjes in China om kleinere voetjes te krijgen. "Husbands were unanimous in their conviction that the tiny-footed woman made the best bedmate. Even apart from

* Prof. Dr. Inez D. de Beaufort, medisch ethica. Hoogleraar Gezondheidsethiek Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam

¹ De roman is onbekend omdat hij nog geschreven moet worden. Ik denk dat hij `Maria's vlucht voor de lelijkheid' gaat heten.

Deze rede is uitgesproken op de 86ste Dies Natalis van de Erasmus Universiteit Rotterdam, 8 november 1999 en eerder gepubliceerd door de Erasmus Universiteit Rotterdam, ISBN 9056772430. Geaccepteerd voor publikatie 11 juli 2000

188 I.D. de Beaufort

the love-making, if she placed herself against you when you slept, you did not feel a heavy weight, and this was most agreeable. A large-footed woman moving under the bedcovers was less desirable _ she could cause an annoying draught of cold air." (Als u dus last van onverklaarbare tocht heeft `s nachts dan weet u nu eindelijk waar het van komt.) De praktijk werd in 1928 door de Chinese regering verboden (Liggett & Liggett, 1989). Korsetten waarin men zich zó moest insnoeren dat de organen genoodzaakt waren te verhuizen. Strakke spijkerbroeken waarin ook mannen zich hesen, veroorzaken verminderde vruchtbaarheid. Vrouwen smeerden zich in met giftige arcenicumzalf om een blanke teint te krijgen. Echte fatal attraction. Loodzalven werden gebruikt als haarkleurmiddel. Ook de piercing is niet nieuw.

Sinds mensenheugenis maken we onszelf mooi, mooier, mooist. Relatief nieuw is de chirurgische tak van het mooimaken. Hoewel reeds in India rond het jaar 1000 chirurgische technieken werden toegepast om mensen die hun neus waren kwijtgeraakt wegens overspel weer een neus te geven. (Haiken, 1997)

Waarom ethiek en uiterlijk?

Ethiek en uiterlijk is een fascinerend terrein dat ons confronteert met allerlei spannende vragen op het gebied van de ethiek en de medische ethiek. En ook op het gebied van de sociologie, de psychologie, de antropologie. Het bevindt zich op een snijvlak van disciplines als ik deze ongelukkige term mag gebruiken. Bovendien is het een relatief nieuw, onontgonnen terrein vol controversen. Het wordt dan ook in de medische ethiek met enig dedain of, als je geluk hebt, scepsis bekeken.

Het onderwerp oogt wellicht op het eerste gezicht oppervlakkig, ja frivool, maar het is een terrein waarachter veel menselijke ellende, onzekerheid, verdriet, schaamte, obsessie en onrechtvaardigheid schuilgaat. Het zal je maar gezegd worden: `heks', `tante Sidonia', `Very pretty if you like horses', `A face only a mother could love', `An individual who was so repulsive I had tot have my mirrors insured.' (Miss Piggy) `Monsterlijk'.

Een terrein waar veel geld omgaat. Maar ook vermaak, welzijn, geluk en genot. Het heeft met seks en erotiek te maken. Het confronteert met existentiële vragen en gevoelens. Hoe belangrijk is het hoe ik eruit zie? Als ik er heel anders uit had gezien, was ik dan een andere persoon geweest? Was mijn leven heel anders gelopen als ik op de cover van

Vogue had gestaan in plaats van op de cover van Erasmus Magazine? Heeft u zich dat wel eens afgevraagd? En dan gefilosofeerd over wiens uiterlijk u dan zou willen hebben? Ik weet het, het is 'uit' in de filosofie om te denken over absurde en onmogelijke hypothetische situaties. Maar desalniettemin ben ik van oordeel dat het heel verhelderend (en leuk) kan zijn.

Wat beweegt mensen er bizar of excentriek uit te zien? Zich zo onopvallend mogelijk aan te passen aan de mode-massa, dan wel juist zich daartegen te keren. In hoeverre zijn, vooral vrouwen, het slachtoffer van allerlei esthetische normen die hen worden opgedrongen? Waarom getroosten zij zich zoveel meer moeite, brengen zij zoveel meer offers voor hun uiterlijk dan mannen? Wat is schoonheid? Waarom roept lelijkheid zowel ontroering en mededogen als afkeer op? Zoals Alice in Wonderland zegt: " `Als het groter was geworden', (…) `zou het een verschrikkelijk lelijk kind zijn geworden, maar als big is hij vrij knap, vind ik.' En ze begon te denken aan andere kinderen die ze kende, die als biggen heel geslaagd zouden zijn" (Carroll, 1989).

Vanwaar de eeuwenoude fascinatie met freaks, met wat afwijkt van het normale? Het is natuurlijk voor niet-dokters niet ethisch correct om daar belangstelling voor te hebben, maar toch willen we het eigenlijk wel zien. Het schokt; het is eng; het stelt gerust: omdat het troost biedt: zo erg is het in mijn geval niet? Ik ben goddank opvallend gewoon. Wat is het verschil tussen lelijk, normaal en mooi? En de normatieve vraag: kun je, mag je, moet je dat met medische technieken veranderen?

Ik hoop niet dat ik door deze opsomming de schijn gewekt heb dat ik die vragen allemaal zou gaan beantwoorden. Ik zal slechts een aantal argumenten uit de discussies hierover bespreken.

Het gaat niet om het uiterlijk, het gaat om het innerlijk

Hoe belangrijk is het uiterlijk? Het gaat toch om het innerlijk en niet om het uiterlijk, althans moreel gezien zou dat toch zo moeten zijn. Het uiterlijk heeft moreel toch niet veel om het lijf. Zo krijgen mensen die zich met ethiek en uiterlijk bezighouden en vooral mensen die als hopeloos lelijk of althans onverbeterlijk niet-mooi worden beschouwd soms te horen. Een betrekkelijke troost. Uiterlijk speelt een rol in hoe we mensen beoordelen, zowel in zakelijke contacten als in persoonlijke relaties. Daar is geen ontkomen aan. Men kan willen dat het niet zo is, maar het is zo. De neus van Cleopatra, de schoon

Van het lijf houden 189

heid van Helena, de raadselachtige aantrekkingskracht van Mona Lisa. Het is altijd al zo geweest. In de woorden van Rümke: "Zo een mens ooit moet afrekenen met zijn noodlot, dan is het met het fatum van zijn gestalte en zijn gelaat. Ik herinner me, dat iemand met weemoed zeide: wanneer ik enkele centimeters langer was geweest zou mijn hele levensloop anders zijn geworden" (Rümke, 1950).

Misschien is het nu nog sterker door de medialise-ring van het uiterlijk en, zoals Hilhorst heeft betoogd vanwege de anonimiteit van onze samenleving, vanwege het feit dat je mensen niet meer onmiddellijk in een sociale groep kunt plaatsen omdat je ze niet meer kent. Je moet je daarom ook als individu sterker profileren en daar gebruik je je uiterlijk voor (Hilhorst, 1999).

Dat we ook op uiterlijk beoordelen, en dat ook altijd hebben gedaan, is de constatering van een feit. Het bewijst uiteraard niet dat het goed is dat we het doen.

Innerlijk en uiterlijk hangen samen

Wie verdedigt dat we mensen niet op hun uiterlijk zouden mogen beoordelen, maar alleen op hun innerlijk, ziet over het hoofd dat hoe iemand er uitziet ook van alles zegt over zijn persoonlijkheid, noem het uitstraling. En je wordt wie je bent mede onder invloed van je fysieke eigenschappen. De combinatie van fysieke kenmerken, van bewegingen, van kleding, van verzorgd zijn, van gedrag, charme _ uitstraling- maakt dat uiterlijk meer is dan het lichaam, dan de buitenkant alleen en dus ruimer dan `plaatjes schoonheid'. Uiterlijk en innerlijk hangen samen. Er is een wisselwerking. Iemand die heel gelukkig is ziet er vaak ook stralender uit. Er is geen vrouw die niet een keer haar leven een nieuwe fase in haar bestaan heeft gemarkeerd met een nieuw kapsel. En in die zin `verraadt' het van alles over iemands persoon: is hij zwoel, verzorgd, excentriek, origineel. Het uiterlijk heeft met onze identiteit en individualiteit te maken. Het is een van de manieren waarop we laten zien wie we zijn.

Het beste uit onszelf?

"Beauty is truth, truth beauty, - that is all

ye know on earth, and all ye need to know."

(Keats)

We streven ernaar het beste uit onszelf te halen, te laten zien wat er mooi en goed of karakteristiek aan ons is en daarmee indruk te maken op anderen, hen te behagen of juist af te schrikken en van het

lijf te houden. Het verschilt niet wezenlijk van aardig, gezellig, intelligent, sportief of wat dan ook te willen zijn en gevonden te willen worden. Het gaat daarbij niet per se om schoonheid, maar om authenticiteit, om echtheid, het laten zien van je persoon in je uiterlijk. Ons uiterlijk is een statement : `Kijk ik ben een verstrooide professor met een morsig tweedjasje, ik geef daar niet om.' Daarom hebben we ook meer categorieën dan mooi en lelijk om het uiterlijk te beschrijven: interessant, elegant, sexy, imposant, saai, moederlijk. Als het goed is _ en dat is het niet altijd, daar kom ik op terug _ dan klopt het uiterlijk met het innerlijk, is er harmonie tussen wezen en verschijning.

Dat heeft niets te maken met het idee dat wie mooi goed is, of lelijk slecht. (In kinderboeken heerst vaak nog deze overzichtelijkheid: `the good' zijn `beautiful' en `the bad ugly'. Maar zo zit de wereld niet in elkaar. Het zou wel erg onrechtvaardig zijn trouwens.)

Het idee, echter, dat uiterlijk er moreel niet toe doet, of niet toe mag doen, lijkt me naïef en doet tekort aan het verband tussen uiterlijk en innerlijk. Hoe zeer het ook ingebakken zit in onze cultuur, en de romantische boodschap is van het sprookje Belle en het Beest …. En eerlijk is eerlijk: Belle wordt wel beloond voor haar deugdzaamheid met de metamorfose van het beest in de mooie prins. Dat is mooi meegenomen. Men kan er doorgaans niet op rekenen. Ook kosmetische chirurgie vermag dat niet.

"Oh my dear Beast, you must not die," cried Beauty, "but live to marry me; for now I give you my hand and swear that I will be yours alone. I thought that it was only friendship that I felt for you, but the grief I felt when I thought you were dead made me see that I cannot live without you." No sooner had Beauty said these words than the whole castle lit up; with fireworks and music. But Beauty paid little attention to them, she turned her eyes back to her Beast, for whose health she trembled, and to her amazement, the Beast had disappeared and she saw a Prince more beautiful than Love himself, lying at her feet. The Prince began to thank her for breaking the spell under which he had laid for so many years. And though he deserved all her attentions, she could not help herself from interrupting him to ask where her poor Beast was. "You see him at your feet," replied the Prince, " a wicked fairy had cast a spell on me that I had to remain disguised as a simple beast until a beautiful girl consented to marry me. No one in the world but you had virtue enough to see what goodness there was in me, and though I offer you my crown I cannot

190 I.D. de Beaufort

repay the debt I owe you. (…)

"Beauty," said the fairy, "come and recieve the reward for the choice you have made; you have preferred virtue to beauty and wit, and you now deserve to find all these qualities in the one you love. You will become a great queen; may your throne not destroy your virtue." (Leprince de Beaumont, 1997).

Uiterlijk is niet alles

Kortom uiterlijk speelt een rol, maar is zeker niet alles. De meesten van ons hebben, net als Belle, liever een aardige partner die er niet uitziet als Antonio Banderas, dan een Adonis met een snertkarakter. Zo verstandig zijn we wel. (Vrouwen tenminste; over sommige mannen heb ik soms mijn twijfels). Niet alles, maar ook niet zo onbelangrijk als men ons soms wil doen geloven. Maar wat betekent dat dan?

Onappetijtelijk is moreel verkeerd?

Moet je dan iets aan de uiterlijk doen? Is dat bij wijze van spreken een morele plicht? En hoe ver gaat die plicht dan? Ik durf wel te verdedigen _ zij het met enige schroom - dat die plicht er is, zij het dat het een minimale plicht is. Stel, hypothetisch natuurlijk, dat u naast iemand zit die een vreselijke zweetlucht verspreidt, wanneer hij even beweegt vele vlokjes roos op uw kleding doet belanden, en ook nog een snotterbel aan zijn neus heeft bungelen. Zo'n groene. Kortom: een origineel onbespoten medemens. U zult dan hoogstwaarschijnlijk proberen zover mogelijk van hem af te schuiven om zich daaraan te onttrekken. U wilt daarmee niet geconfronteerd worden. Het is een inbreuk op uw privacy. Niet omdat hij lelijk is - het zou Robert Redford of Leonardo di Caprio kunnen zijn, maar omdat u het onaangenaam, een affront, vindt.

Een catalogus van dr. Winternitz uit grootvader's tijd: "Er zijn vele mensen, die anderen onaangenaam worden doordat ze iets afschuwwekkends, afstotends over zich hebben; velen van hen weten dat zelf niet eens, anderen weer kunnen het niet vermijden daar de dikwijls jarenlange aanwenning deze slechte gewoonten bijna onwillekeurig steeds meer doet opkomen. (…) De slechte gewoonten kunnen zijn: slechte houding van het lichaam bij het lopen; gezichtsverwringen bij het spreken, uitbundig lachen enz., opbruisen en strijdziek zijn bij politiek, kaart- en andere gezelschapsspelen; iemand met speeksel besprenkelen bij het spreken. Vooral

is het ook stuitend als onze reukzin door anderen gekwetst wordt. De een ruikt uit zijn mond, anderen hebben weer veel pommade opgesmeerd. De kleren ruiken naar knoflook, naar sigarenrestjes of zelfs tabakspruimen of men ruikt naar jenever enz. Ook stinkneus, stinkoor, zweet van voeten en schouderholten van onzindelijke mensen zijn zeer hinderlijk. Grote plaatselijke zindelijkheid, bijv. dikwijls uitspoelen van mond, oor en neus met zuiver water, het laatste door opsnuiven. Dikwijls wassen der voeten en okselholten. Dagelijkse baden en afwassingen moeten dringend worden aanbevolen. Zeer onsmakelijk is als uit de neusgaten haren naar buiten woekeren, vooral als er droog neusslijm aan kleeft.

Ook kan men door onaangename gesprekken, door snuffelen, snuiven, roggelen, spuwen, smakken bij het eten, luid slurpen bij het drinken anderen onaangenaam worden. Verder zijn scheelzien, krop, wratten of vergroeiingen in het gezicht of op de handen, behaarde plaatsen, die zonder haren moesten blijven, vooral bij vrouwen, ook pokken en zomersproeten voor vele bezitters hinderlijk" (Winternitz in: de Vries, 1976).

Hoe dan ook, het is de onappetijtelijke onverzorgdheid en de opdringerige inbreuk op onze zintuigen die daarvan het gevolg is die ons irriteert. Het moet dan wel bij velen irritatie, gene e.d. oproepen, anders zou je overgeleverd zijn aan de idiosyncratische gevoelens van de enkeling, zoals Feinberg betoogt (Feinberg, 1988). Het irriteert ook omdat het niet nodig is. En daarin verschilt een dergelijke ergernis van het gevoel dat iemand oproept die lelijk is. Die roept eerder deernis op dan ergernis. Maar heeft dat met moraal te maken of zijn het gewone fatsoensnormen of normen van welvoeglijkheid? Ook die normen hebben met moraal te maken, met anderen niet tot last zijn, rekening houden met anderen. Maar het is meer. Het gaat om idealen over human excellence (Elliott, 1998), over respect voor jezelf en voor anderen. Waarom laat iemand zich zo gaan? Waarom dringt het niet door dat anderen zich ergeren? Of waarom weet hij dat wel, maar interesseert het hem niet? Als u een dergelijke plicht een merkwaardige of dubieuze vindt: stelt u zich voor dat een geliefd persoon in omstandigheden verkeert waarin hij niet meer voor zichzelf kan zorgen en zijn uiterlijk verwaarloosd wordt. Dat zou u waarschijnlijk vreselijk vinden. Het heeft te maken met waardigheid, met decorum.

Anders gezegd: het is niet moreel neutraal. Het is meer dan louter ijdelheid, puur narcisme, imago, buitenkant.

Van het lijf houden 191

Onnatuurlijk?

Je uiterlijk veranderen is onnatuurlijk, zeggen sommigen. En onnatuurlijk is niet goed. Wat bedoelt men daar precies mee?

Het kan kritiek zijn op het middel waarmee men het uiterlijk wil veranderen, dan wel wel op het resultaat dat men daarmee wil bereiken. Soms vindt men zowel middel als doel/resultaat onnatuurlijk.

Laat de natuur haar gang gaan

Mannen worden vaak kaal wanneer zij ouder worden. Omdat het de meeste mannen treft noemen we dat een natuurlijk proces. Stel nu dat zij een haartransplantatie ondergaan, dan is dat volgens sommigen een onnatuurlijk ingrijpen in een normaal natuurlijk proces. Als oudere vrouwen hun rimpels willen laten verdwijnen door een facelift dan is dat eveneens een onnatuurlijk ingrijpen in een normaal proces. Wordt daarentegen een jonge vrouw kaal of rimpelig dan luidt het oordeel heel anders, immers in dat geval is het geen natuurlijk proces. De boodschap is: je mag alleen veranderen of ingrijpen als de natuur een steekje laat vallen.

Dit argument roept verschillende vragen op. Waarom zou je je moeten neerleggen bij een natuurlijk proces? Antwoord: Omdat het een natuurlijk proces is en dus goed of althans ergens goed voor. De normen liggen besloten in de natuur en daar moet je je aan houden.

Dat kan allemaal wel zo wezen, maar moet je je daaraan houden als je het kunt veranderen? Als iemand kaalheid of rimpels nu vreselijk vindt? Wat is er dan tegen om er wat aan te doen? Of althans dat te proberen? Herkennen wij niet allemaal een beetje het gevoel van Dorian Gray als hij verzucht bij het aanschouwen van het net van hem gemaakte schilderij: "And now, as he stood gazing at his own loveliness, the full reality of the description flashed across him. Yes, there would be a day when his face would be wrinkled and wizen, his eyes dim and colourless, the grace of his figure broken and deformed. The scarlet would pass away from his lips, and the gold steal from his hair. The life that was to make his soul would mar his body. He would become dreadful, hideous, and uncouth"(Wilde, 1992).

Aanvaarden is moreel beter

"Spiegels herkennen nooit iemand."

(Hans Faverey)

Je uiterlijk willen veranderen, zeggen sommigen,

is symptomatisch voor de moderne mens die niet meer bereid is om te aanvaarden wat hem, bijvoorbeeld gezien zijn leeftijd, overkomt. En het is niet goed dat hij dat niet kan of wil aanvaarden. Er zit, anders gezegd, een ideaal achter: verstandige of moreel deugdzame mensen aanvaarden het wel. Die accepteren hun natuurlijke kaalheid, rimpels, kippennek, kraaienpootjes, hangarmen, sinaasappelhuiden, spataderen, blubberbenen en zwembanden. Zij beseffen dat het er bij hoort, dat het een onvermijdelijke fase in hun leven is. Er is dus moreel iets met je aan je hand als je dat niet accepteert. Het is moreel verdacht. Dat wil niet zeggen dat je geen bril of heupprothese zou mogen hebben ook al wordt bijna iedereen slechtziend en krakemikkig in de gewrichten. Immers het herstel van een natuurlijke functie met kunst- en hulpmiddelen is wel geoorloofd. (De functie van de huid blijft echter intact al is het een sinaasappelhuid) Ik heb mijn twijfels over dit argument. Het hangt af van de definitie van de functie of functies. Die kun je ruimer of beperkter maken. Als je de huid ook een erotische functie toedicht, kan een sinaasappelhuid anders beoordeeld worden.

Aanvaarden kan een teken van wijsheid zijn, maar evenzeer van gemakzucht of desinteresse, luiheid of lafheid. Ik zie niet in waarom wij bijna automatisch zouden moeten aanvaarden wat ons overkomt, zelfs als dat velen van ons overkomt. Sterker nog, ik maak me zorgen _ en dat geldt niet alleen ethiek en uiterlijk maar in veel algemenere zin de gezondheidszorg - over de Acceptatie Imperatief (`Gij zult aanvaarden') die de Technologische Imperatief, die overigens ook niet deugt, daar niet van, lijkt op te volgen. Als je nu een natuurlijke ontwikkeling kunt en wilt veranderen waarom zou dat dan niet mogen? Waarom zouden wij ons door de natuur moeten laten voorschrijven dat wij onze grijze haren of rimpels of kaalheid moeten accepteren. Is het intrinsiek goed, het verval?

Selectief gebruik van het argument

Het argument van de natuur wordt ook nogal eens selectief gebruikt. Klassiek voorbeeld is de opwinding over het postmenopauzale moederschap _ met de menopauze geeft de natuur haar grens aan: geen kinderen meer krijgen _ zonder een even grote opwinding over mannen die tot op hoge leeftijd kinderen kunnen verwekken. (Desnoods met Viagra. Is dat nu natuurlijk of onnatuurlijk? Ik zou het niet weten).

Welke natuurlijke functies mag je wel en welke

192 I.D. de Beaufort

niet herstellen, enzovoorts, enzovoorts. Het lijkt er soms op dat men een bepaalde ontwikkeling, behandeling, sowieso afkeurt en dan het populaire argument van de natuur (gegarandeerd succes) erbij haalt om de afkeuring meer kracht bij te zetten, want onnatuurlijk dat is natuurlijk niet best, zonder dat precies duidelijk is waarom een ontwikkeling of behandeling onnatuurlijk is. Zo schrijft dr. Hericourt in 1900, om een voorbeeld te geven, over vrouwen die fietsen, tennissen of roeien: "Sommige mannen voelen zich blijkbaar aangetrokken tot die vreemde wezens die hun geslacht verloochenen door zich te wijden aan een oefening van spieren die strikt tot de mannelijke activiteit behoort. Dat zijn immorele vertoningen _ in de letterlijke zin van het woord _ die geen rekening houden met de conventies, want het zijn tegennatuurlijke vertoningen, die overigens niet mogelijk zijn zonder dat er sprake is van een zekere psychische perversiteit bij degenen die ervan genieten. Meisjes dienen daarom niet te vergeten dat ze niets te winnen hebben, maar veel te verliezen bij spelen die haar toekomstige rol als vrouw kunnen schaden; en ook de vrouw dient ervan overtuigd te zijn dat haar onoverwinnelijk en duurzame kracht berust in haar aantrekkingskracht als echtgenote en moeder, en nergens anders." (Perrot, 1987).

Ik bedoel maar, het argument van de natuur komt altijd goed van pas. Gelukkig delen we zijn mening niet meer. Als je bedenkt wat er allemaal in de loop der geschiedenis (zelfs de recente geschiedenis) `onnatuurlijk' is genoemd (bijvoorbeeld: homoseksualiteit, masturbatie) dan lijkt dat een goede reden het argument met enig wantrouwen tegemoet te treden.

Van aanvaarden word je gelukkiger

(Of althans van niet-aanvaarden ongelukkiger)

Een andere versie van het argument beroept zich niet op een moreel ideaal (het aanvaarden is goed) maar stelt dat mensen niet gelukkiger worden als zij niet (kunnen) accepteren wat hen natuurlijk overkomt. Ten eerste omdat zij dan te veel moeten kiezen. Daardoor hebben ze het zwaar, staan ze onder druk, worden er alsmaar beslissingen van hen gevergd.. Vroeger had je geen liposuctie, geen facelifts. Ah, de gouden tijden van voor de Diorisering en deodorantisering van het lichaam. Vol wilde frisheid van limoenen! Vol gelukzalige aanvaarding! Ik waag dat te betwijfelen.

Zonder te ontkennen dat het leven er niet altijd makkelijker op wordt met de ingewikkelde heden

daagse keuzen met betrekking tot onze gezondheid en ons uiterlijk - en hoewel de mogelijkheid niet te kiezen mensen soms in wezen ontnomen wordt - lijkt me toch dat mensen over zulke kwesties voor zichzelf moeten beslissen. Immers het blijft een paternalistisch idee dat je mensen minder keuzen moet geven omdat dat beter voor hen is. De vraag is dan altijd wie er mag beslissen wat er dan wel of niet aangeboden wordt. Wie weet dat dan wel? Meestal de voorstanders van het Nieuwe Paternalisme. Vinden zij. Vind ik niet. Reden voor argwaan.

Kiezen is een illusie

Er kan, ten tweede, het idee achter zitten dat het de illusie in stand houdt dat je veel te kiezen hebt, dat je lichaam maakbaar en kneedbaar is als klei. Wat leidt tot obsessie en desillusie. Hoe graag ik dat ook zo willen, ik ben niet om te opereren tot Catherine Deneuve en zelfs al niet meer tot mezelf in mijn jonge jaren. Maar dat totale maakbaarheid een illusie is, betekent niet dat er helemaal geen veranderingen mogelijk zijn. Er is gedeeltelijke maakbaarheid, soms uitstel van de tekenen van verval. Kortom: niet alles kan, niet alles is maakbaar, we kunnen onszelf niet opnieuw `designen' maar sommige veranderingen kunnen we wel degelijk kiezen.

De grens tussen natuurlijk en onnatuurlijk

Een bekend thema is ook: waar leg je de grens tussen natuurlijk en onnatuurlijk? (Tussen een pruik en een haartransplantatie?) En verschuift die grens niet? Vrouwen in Albanie die een verschrikkelijk zwaar bestaan hebben zien er soms op hun veertigste uit als zestigjarige Nederlandse vrouwen, die een gezonder en minder zwaar leven, betere voedingstoestand etc. hebben. Wat is nu natuurlijk? De Albanese veroudering of de onze? Kortom: voorstanders van het natuurlijk-argument doen het wel eens voorkomen alsof de grens natuurlijk-onnatuurlijk duidelijk is. Maar is dat wel zo? Trouwens, ook al was de grens tussen natuurlijke en onnatuurlijke kaalheid haarscherp, dan nog overtuigt het argument mij geenszins.

Het middel is onnatuurlijk

Dan is er soms kritiek op de onnatuurlijkheid van een middel. Hangt dat af van de ingrijpendheid van de behandeling? Hoe ingrijpender hoe onnatuurlijker? En betekent dat dat niet het willen tegenhou

Van het lijf houden 193

den als zodanig als onnatuurlijk wordt gekwalificeerd, maar bepaalde methoden of ingrepen waarmee men iets wil tegenhouden?

Als je rimpels met een eenvoudig dagelijks aan te brengen zalfje, de crème de la crème, zou kunnen tegenhouden, is dat dan van een andere orde dan ze wegwerken met een facelift? Grijze haren verven in de oorspronkelijke kleur is niet erg, maar haartransplantaties of groene haren zijn onnatuurlijk? (Haarkleuren is `in' zo lezen we in het Jaarverslag van de Nederlandse Cosmetica Vereniging 1997, "De ontwikkeling van de zogenaamde verzorgende producten, blijft al enige tijd achter onder de invloed van marktverzadiging. De groei is al geruime tijd sterk in haarkleurproducten, met name in de permanente kleuringen. Kwaliteit op het gebied van de verzorgende aspecten, alsook de speelsheid van kleur en het gebruiksgemak, zijn grote voordelen voor de consument." )

Is het dan nog echt het `natuurlijk argument' of is het gewoon het argument dat sommige ingrepen te risicovol zijn in verhouding tot het beoogde doel, dat je aan een operatie onderwerpen om je rimpels weg te werken gewoon niet voldoende de moeite waard is. Rechtvaardigt het doel het middel is een belangrijke vraag. Maar je hoeft die vraag niet in termen van natuurlijk of onnatuurlijk te formuleren.

Onnatuurlijk als esthetisch oordeel

Het oordeel `onnatuurlijk' kan tenslotte ook een esthetisch en niet, althans niet in eerste instantie, een moreel oordeel zijn: het resultaat is onnatuurlijk en daarom niet mooi. De vergrootte borsten blijven raar overeind staan als een vrouw ligt. Het gezicht is strak maar de rest van het lichaam craquelé. De opgespoten lippen staan op pruilen. Het wordt kitsch, namaak, gemaakt. Of niet passend bij iemands karakter of iemands leeftijd. Er is iets treurigs, iets desolaats in mensen die er zeer jong uit willen blijven zien maar het duidelijk niet zijn. Dit veronderstelt een esthetisch ideaal waarin natuurlijk mooi is en onnatuurlijk lelijk. Een esthetisch ideaal dat men uiteraard niet hoeft te delen. Vaak wordt de esthetische afkeer vertaald in morele termen. Als je denkt aan de `excellence' kant van uiterlijk dan is dat ook logisch. ("Dat mag je niet met jezelf doen." "Dat is zonde.") In die zin hangen esthetische en morele argumenten samen.

Kortom, ik ben van mening dat we ons niet per definitie hoeven neer te leggen bij het natuurlijk verloop. Maar dat we _ als we kunnen kiezen _ ook

mogen kiezen. Maar is dat niet te gemakkelijk gezegd, dat mensen zelf mogen kiezen. Kunnen we wel autonoom beslissen of denken we dat we autonoom beslissen maar doen we in wezen niets anders dan de normen van anderen, Calvin Klein, Vogue, of andere glossy goeroes en oppergoden van het imago slaafs volgen? Dat is het volgende thema.

Wie kiest er eigenlijk?

Het mode-ideaal van Twiggy leidde naar het grote hongeren om slank te zijn. De reclamemakers, de producenten van gels, geleien, de media, de sterren, verkopen allerlei idealen die we gewillig of zelfs slaafs navolgen. We laten ons opjutten om ons op te tutten. We zijn armzalige naäpers. Of naïeve sukkels, goedgelovige ijdeltuiten: we laten ons kwakzalven, wonderen en illusies verkopen. We zullen bedrogen uitkomen.

Inderdaad: zelden ziet men een hele dikke dame met drie wratten op de kin waaruit parmantig drie dikke zwarte haren oprijzen, met een klapperend gebit, een voedselproduct, een auto of shampoo aanprijzen. Aantrekkelijke, zo niet `perfecte mensen', of althans mensen met een `perfect uiterlijk', houden ons voor wat wij moeten kopen met de versluierde belofte dat wij dan een beetje worden als zij. (En als dat jammerlijk mislukt dan beschikken we als troost tenminste ook over zo'n mooie auto) Is dat niet een keurslijf, van fluweel maar even benauwend als een harnas, dat niets te maken heeft met autonomie? Immers je kunt eigenlijk niets anders kiezen dan er ook zo uit te willen zien. De idealen wisselen maar de drang die er van uit gaat blijft hetzelfde. We willen erbij horen, we zijn copie-mensen, we spiegelen ons aan onze idolen, we reproduceren onze `ikonen' .

Wie van u kinderen heeft die merkkleding wensen, kent het verschijnsel en het daarop volgende debat: `maar die andere spijkerbroek zit toch ook prima.' `Ja, maar dat is geen XX en iedereen heeft een XX.' `Wat doet het er toe dat iedereen een XX heeft', `Het is stom als je de enige zonder XX bent' enzovoorts.

Men kan niet ontkennen dat we tot veel bereid zijn. Wie nu foto's van zichzelf bekijkt uit de zestiger jaren zal vast denken: wat liepen we er toen toch belachelijk bij. (Wie dat niet denkt zou eventueel een bezoek aan de oogarts of de psychiater _ in deze volgorde - kunnen overwegen). En dat geldt ook voor de jongeren van nu: Over tien jaar zijn de piercings, de plateauzolen, de drie lagen t-shirts en

194 I.D. de Beaufort

truien, de gegelde haren, zelfs de jaren negentig versie van bon chic bon genre weer uit. Ze werken hooguit op hun weemoed of lachlust.

De invloed is groot en onze bereidheid ook. De behoefte met een kudde mee te lopen is kennelijk menselijk. Laermans spreekt zelfs van de moderne mannequin-mens die zich van de ene lifestyle naar de andere spoedt. (Laermans, 1997) Het wordt ons met andere woorden allemaal aangepraat en opgedrongen. Bordo spreekt van de solidariteit met onze cultuur van beelden die veroordeelt tot een leven op de culturele tredmolen. (Bordo, 1998) Fel trekt Wolf van leer: "If the beauty myth is not based on evolution, sex, gender, aesthetics, or God, on what is it based? It claims to be about intimacy and sex and life, a celebration of women. It is actually composed of emotional distance, politics, finance, and sexual repression. The beauty myth is not about women at all. It is about men's institutions and institutional power." "The real issue has nothing to do with whether women wear make-up or don't, gain weight or lose it, have surgery or shun it, dress up or down, make our clothing and faces and bodies into works of art or ignore adornment altogether. The real problem is our lack of choice." (Wolf, 1997) Niks autonomie dus.

We zijn ontvankelijk voor kritiek. Eerst voelde je je prima, tot iemand zei dat je _ een voorbeeld van Bordo _ een `gummy smile' had en dat je daar wat aan kunt laten doen. Kosmetisch chirurgen kunnen de trends duidelijk aangeven: soms is er veel vraag naar borstvergroting, dan weer naar het opspuiten der lippen.

Allemaal modes waar mensen aan kunnen verdienen, dus het is in hun belang om ons onzeker te maken. Je moet sterk en standvastig zijn om dan te zeggen: `so what. Ik doe niet mee.' En in een samenleving die sterk op uiterlijk beoordeelt is de drang om mee te doen aan het `keeping up appearances' des te sterker.

Hoe dit te beoordelen? Die druk bestaat. Als Pamela Anderson uit Baywatch haar borsten laten vergroten - je vraagt je toch af waarom er nooit iemand verdrinkt bij Baywatch als ze alsmaar naar borsten kijken in plaats van naar de zwemmende, pardon surfende, badgasten - dan krijgt dat navolging. Als zij ze vervolgens weer laat verkleinen, idem.

Twee vragen. Ten eerste naar de rechtvaardiging van het beeld of het ideaal. De tweede naar de dwingendheid ervan.

Onschuldige modes, seksistische en racistische normen

`Beauty is but a vain and doubtful good;

A shining that fadeth suddenly;

A flower that dies when first it `gins to bud,

A brittle glass that's broken presently.'

(Shakespeare)

Is een modebeeld onschuldig, want toevallig? De ene keer korte rokken, dan weer lange? Gekrulde of steile haren? Weelderige of bescheiden decolletés? Afhankelijk van de dan vigerende normen. Of is het minder onschuldig? Little heeft betoogd dat sommige uiterlijk-idealen inherent niet deugen omdat ze sexistisch of racistisch zijn (Little, 1996).

Racistische normen

Waarom voelen we ons ongemakkelijk bij de kosmetische operaties van Michael Jackson en bij de crèmes die een donkere huid lichter maken? (Zie Bolt, 1999) Omdat zij uiting geven aan de wens er minder zwart uit te zien, een wens die een geschiedenis meetorst van discriminatie op huidskleur. Denk ook aan de operaties die oosterse vrouwen ondergingen om meer westerse ogen te krijgen. In de woorden van Haiken: "From the early twentieth century on, the reigning cultural norms of beauty have been understood to demand an absence of what surgeons call racial or ethnic stigmata" (Haiken, 1997). Dergelijke normen deugen niet.

Seksistische normen

"De mode houdt slechts rekening met de uiterlijke verschijning, ze wil alleen het schoonheidsgevoel, de behoefte aan afwisseling voldoen, en daar ze een echt kind van haar tijd is en zijn moet is haar streven in een wilde jacht naar iets nieuws, iets dat frappeert, excentrisch is en dwepend, ontaard. De vrouw is een speelbal in haar hand geworden; aan de vrouw laat de mode haar dolste invallen uit, van haar verlangt ze de tegenstrijdigste dwaasheden als het dragen van een sleep, een hoepelrok en dergelijke.

Ja, de mode vraagt niet eens naar de natuurlijke gestalte der vrouw maar vormt uit haar steeds nieuwe figuren, dan overmatig breed, dan beklagenswaardig smal; ze weet door aanwending van staalveren, stofophoping en voering de indruk te wekken alsof de vrouwelijke gestalte aan een voortdurende metamorphose onderhevig is; van haar

Van het lijf houden 195

mogen we geen reformatie tot het practische, vernuftige en met de tijd overeenkomstige verwachten." Alweer professor Winternitz uit grootvaders tijd. (De Vries, 1976).

Vrouwen worden meer gedefinieerd door hun uiterlijk, de normen lijken moeilijker gehaald te kunnen worden dan in het geval van mannen en vrouwen die er niet aan mee willen doen, die moeten daarvoor een hoge prijs betalen. (Little, 1996)

Dat stelt ook Morgan die een interessante vergelijking trekt tussen vruchtbaarheidsbehandelingen en kosmetische chirurgie "As more and more experts and technicians administer to and transform women's bodies in terms of appearance and child-bearing, we need to ask whether Robobeauty and Robofertility do represent a genuine advance for women or whether new forms of oppression are entering our lives." Zij onderscheidt drie paradoxen van keuze: de keuze van conformiteit, de keuze voor afhankelijkheid in de naam van autonomie, gedwongen vrijwilligheid en de technologische imperatief. "Many women are under enormous pressure to be beautiful and now to achieve perfection through the use of cosmetic biotechnologies ... here again, we can see a Technological Imperative take hold through this normalization. Increasingly, women who refuse to submit to the knives and the needles, to the anaesthetics and the bandages are seen as deviant in one way or another. Women who refuse to use these technologies are already becoming stigmatized as `unliberated', as `not caring about their appearance', (...) Not caring about one's appearance as a woman is already taken by patriarchal psychologists, social workers, and psychiatrists as a sign of disturbed gender identity and pathologically low self-esteem" (Morgan, 1996).

Perrot schrijft: "Er goed uitzien is een plicht geworden die vermomd wordt als een recht op een gevoel van welbehagen, en dit laatste impliceert schoonheid, jeugdigheid en gezondheid, waarop men des te meer rekent naarmate de wetenschap, de techniek en de produkten luider verkondigen deze te kunnen verschaffen, in stand houden of teruggeven. Zij zijn des te waardevoller nu het lichaam de plaats van wijlen de ziel heeft ingenomen; ze worden des te meer aanbeden naarmate lelijkheid en lijden minder geduld worden, omdat die elke morele of religieuze rechtvaardiging verloren hebben. De zorg te voorkomen dat het lichaam in ongenade valt en het te onttrekken aan de maatschappelijke bestraffing die daarvan het gevolg is, is tot een nieuwe kwelling uitgegroeid. Hoe meer het naakt gedevalueerd wordt doordat het extensieve

gebruik ervan tot inflatie leidt, hoe kleiner de zones van de schaamte en het verlangen worden, des te groter worden die van het toezicht op de gezondheid, van de anatomische controle, de hygienische waakzaamheid en de kosmetische surveillance." (Perrot, 1987).

Ook idealiseren de beelden het mooi-zijn. Maar wie mooi is ontmoet jaloezie en vooroordelen, bijvoorbeeld dat welgevormde gedachten en welgevormde benen niet samen gaan. Eens een hoezepoes, altijd een hoezepoes. Je staat onder druk je schoonheid te behouden, want wie ben je zonder? Je bent bang dat je verlelijkt en je natuurlijk bewust van de broosheid en de vergankelijkheid van je schoonheid, die over het algemeen minder lang meegaat dan een goed stel hersens of een onverwoestbaar goed humeur. Het is lastig balanceren op de catwalk.

Een paar kanttekeningen bij deze altijd meeslepende en vaak sterke argumenten.

Ten eerste: onderschat men daarmee vrouwen niet? Worden ze niet op een onrechtvaardige wijze afgeschilderd? Immers zij hebben kennelijk klakkeloos de ene afhankelijkheid voor de andere ingeruild, de argeloze engeltjes, de behaagzieke sukkeltjes, de verleidelijke gansjes, de opgedirkte tutholaatjes.

Ten tweede: hebben individuele vrouwen er niet echt baat bij gehad? Heeft het ze niet gelukkiger gemaakt, bevrijd, meer zichzelf kunnen laten zijn? Haiken vindt dat een argument waarmee we voorzichtig moeten zijn. "Cosmetic surgery may empower individual women by curing their inferiority complexes or, in less technical terms, making them feel better about themselves. Overall, however, its history offers a compelling reminder of just how limited has been the range of options that women have percieved to be available to them _ and how provocative that angry and incisive feminist critique of the tangled relationship between consumerculture and sexism and beauty was." (Haiken, 1997) Het idee dat Cher, de zangeres die zich vele malen liet opereren (de koningin van de kosmetische chirurgie in de woorden van Haiken) het grote feministische ideaal zou zijn, bestrijdt zij. Deze visie wordt gedeeld door Liggett en Liggett: "The problem is, what are we trying to express? The real person that we truly are? Or some fantasy figure that we would so much like to be? Or even the figure we think we ought to be? (…) For many though there is a greater tyrant _ the drive to achieve aesthetic perfection. Inspiration may come from the glamorous stars of television or film, or from art and literature. These images can powerfully shape our style, our clothes, our make-up or even our mannerisms

196 I.D. de Beaufort

At the same time, they may work against our real strengths and be quite out of character with our true personality." (Liggett en Liggett, 1989).

De genoemde auteurs `vertalen' de hele problematiek in de machtsstijd tussen de seksen, waarbij vrouwen vooral het slachtoffer zijn. Alle schoonheidsidealen voor vrouwen worden eigenlijk seksistisch. Daar zit ongetwijfeld een kern van waarheid in, maar is het het hele verhaal? Veel is toch gewonnen. Veel vrijheid toch bevochten. Om te kunnen kiezen hoe je eruit wilt zien. Stel dat make-up nog steeds werd beschouwd als iets wat een fatsoenlijke vrouw niet draagt, zouden we dan niet op de barricades staan voor ons recht op make-up? Is er met andere woorden niet meer vrijheid dan zij stellen? Stel dat men nog dacht als in 1770, om een voorbeeld te geven: "Women who painted usurped the divine order, as poet John Donne put it, taking `the pencill out of God's hand.' Indeed, some viewed the cosmetic arts as a form of witchcraft. The specter of the `designer women' led the English Parliament in 1770 to pass an act that annulled marriages of those who ensnared husbands through the use of `Scents, paints, cosmetic washes, artificial teeth, false hair, Spanish wool, iron stays, hoops, high-heeled shoes and bolstered hips.' " (Peiss, 1998,) (Hoeveel huwelijken nietig verklaard zijn? De geschiedenis vermeldt het niet. Ach, misschien hadden de mannen het vaak niet eens door).

Ten derde: als het veranderen, bezig zijn met je uiterlijk, misschien wel het spelen met je verschijning, voor velen een manier van zelf-expressie, en van streven naar excellence is, dan doe je het ook voor jezelf en niet helemaal voor een ander, laat staan voor een man, laat staan voor alle mannen. Er zit een expressie en een verwenkant in. De suggestie dat het niet echt eigen is, dat we ons dus van alles laten opsmeren en aansmeren, staan daar niet evenzovele authentieke expressies tegenover? We beslissen zelf wel of we willen ontmooien. Of niet.

Ten vierde: schoonheid is onrechtvaardig verdeeld. Draagt de mogelijkheid van verandering niet bij aan een grotere rechtvaardigheid? Ook voor vrouwen. Daar zou men tegenin kunnen brengen dat het feit dat we de ongelijke verdeling onrechtvaardig noemen al onrechtvaardig is, want veronderstelt dat schoonheid er toe doet. Als het niet belangrijk was, hoefden we ons immers ook niet druk te maken over een onrechtvaardige verdeling ervan.

Ten vijfde: hoewel vrouwen onmiskenbaar meer, veel meer, op hun uiterlijk beoordeeld worden, zijn ook mannen er steeds meer mee bezig. Voor Valentino

was cleanshaven en okselfris nog genoeg. Nu niet meer "Speciaal voor mannen is er inmiddels een volwaardig assortiment verzorgende cosmetics op de markt: cleansers, vochtherstellers, age-defying formula's, eyelifts, total care revitalizers, sharp shooter vitamin complex-serums, scruffing lotions, razor burns, turn-around of u-turn cremes (vraag me niet wat dat is, ik denk dat het voor vrouwen niet bestaat), invigorating body-splashes." (Schoots, 1999). Wist u dat? Zo niet, dan bent u of kennelijk niet het slachtoffer van de mannelijke pendant van de beauty myth en/of u bent zich nog niet bewust van het feit dat vrouwen ook op uiterlijk letten. Misschien komen vrouwelijke maatschappelijk werkers, psychologen en psychiaters u wel vertellen dat dat een teken is van een gestoorde gender identiteit en een pathologisch laag zelfvertrouwen. (vgl Morgan) Zo ja, ervaart u dat als opdringerige normen waar u liever helemaal niet aan zou willen voldoen, of bevalt het u wel?

Dat mannen ook meer kosmetica en meer esthetische chirurgie gaan gebruiken, maakt misschien het seksistische argument minder sterk, maar als we even het lekker-puh gevoel wegslikken, is het voor mannen natuurlijk ook zielig het slachtoffer te zijn van de beauty myth. Nou ja, een beetje zielig.

Kortom: degenen die het seksistische argument aanvoeren hebben gelijk, maar het is maar een kant van een ingewikkelde medaille.

Commerciële dwang

Maar ook idealen die niet racistisch of niet seksistisch zijn (als die laatste er tenminste zijn) kunnen ons worden opgedrongen. Er staan natuurlijk gigantische financiele belangen op het spel. Hoe veel weerstand kan men bieden? Hoeveel idealen worden er aangeboden? De veelheid beschermt de keuzevrijheid. Niet alleen reclames met een snoezige oma die drop aanbiedt, of een vertederend stout dik jongetje met sproeten, maar werkelijk diverse schoonheidsidealen. Immers het is niet alleen het beeld op zich dat dwingt, maar juist het uniforme ervan. Wat is de prijs als men er niet aan meedoet? Het hangt er uiteraard ook van af hoe gevoelig of kwestbaar een individu is wat weer samenhangt met karakter, levensfase en omgeving.

Remedie is het versterken van de weerbaarheid. Als dat niet gebeurt kan men zich immers afvragen of niet de gevoelens waarop gespeculeerd wordt de invloed van op zichzelf onschuldige beelden deze toch tot een immorele maken. Immers wordt niet

Van het lijf houden 197

gespeculeerd op onze onzekerheid, onze angst voor verval, onze ontevredenheid, onze diepe behoefte ergens bij te horen en daaraan een identiteit die we zelf niet (meer) hebben te ontlenen. Is er niet soms sprake van regelrechte exploitatie van dergelijke gevoelens? Door de zekerheid aan andere kenmerken te ontlenen, door sociale vaardigheden te ontwikkelen is daaraan tegenwicht te bieden. Nogmaals, een product of een dienst die past bij jezelf vergroot de mogelijkheden. Een product of een dienst die je aanzet om er uit te zien als heel iemand anders dan je zelf bent, beperkt je mogelijkheden. Het draait uiteindelijk om de authenticiteit.

Geen zaak voor de dokter

Een volgende reeks argumenten heeft te maken met de rol van de dokter in het veranderen van het uiterlijk. Dat je je laat opsmukken of verfraaien door de kapper of de schoonheidsspecialiste of turn around the u-turn gebruikt is één ding, maar dokters moeten zich er niet mee bezig houden. Wanneer niet?

Als er geen sprake is van een ziekte of een afwijking: geen doktersbemoeienis. De achterliggende gedachte is dat het in de gezondheidszorg uitsluitend gaat om ziektes of afwijkingen. Dat betekent uiteraard dat dokters zich er soms wel mee bezig mogen houden, namelijk daar waar er wel sprake is van een ziekte of een afwijking. Dat is heel vaak zonneklaar het geval. Denk aan de vreselijke huidziekten die mensen kunnen krijgen, etc.

Maar niet altijd is de grens tussen ziek of niet-ziek, normaal of niet-normaal volslagen helder. Een slimme reclamemaker heeft voor de behandeling van een dergelijke situatie de term `kosmedisch' bedacht. (Reclame voor Galderma, een totaalpakket tegen acne.) Ook zijn er afwijkingen die geen fysieke pijn veroorzaken of een risico zijn, maar waaronder men desondanks lijdt omdat men het niet mooi vindt.

Als er geen sprake is van een ziekte, maar iemand lijdt onder zijn uiterlijk, dan kan dat een argument voor dokters zijn om in te grijpen als en omdat zij de enigen zijn die nu eenmaal beschikken over de methoden om in te grijpen (bijvoorbeeld chirurgie). Dat levert een bepaalde verantwoordelijkheid op. Daar zijn dokters niet altijd blij mee. Het argument speelt (speelde) een rol in de abortusdiscussie en in het euthanasiedebat. Echter het alternatief: anderen de technieken leren en het recht geven zulke (be)handelingen uit te voeren, is ook niet bevredigend.

Daarvan zijn ook andere voorbeelden in de zorg, die overigens evenzeer discussie oproepen. Zo wordt vaak verdedigd dat voortplantingstechnologie eigenlijk niet tot het terrein van de geneeskunde behoort. Ik vind dat een dubieuze inkrimping van het terrein van de gezondheidszorg, hoewel het precedent-argument op zichzelf (we doen het al) niet overtuigt, immers misschien doen we het wel ten onrechte in die andere situaties en komen we nu tot het inzicht dat we er daar ook maar beter mee op kunnen houden.

Het lijden van Pamela Anderson

"I was born ugly! Do you know how an

ugly woman feels? Do you know what it

is to be ugly all your life and feel in here

that you are beautiful?"

(Film: For whom the bell tolls)

Dat roept uiteraard de vraag op: wanneer lijdt iemand onder een uiterlijk kenmerk? (zie Wijsbek, 1999). Is het voldoende dat zij zelf zegt dat zij er onder lijdt (stel Pamela Anderson komt wenend over haar te kleine borsten op het spreekuur), of willen we een meer objectieve maatstaf? Wie beslist? Schoonheidscommissies volgens goed poldermodel? Die kennen we. Veel commissie, weinig schoonheid. De subjectieve ervaring is het belangrijkst. Vooral ook omdat mensen die dezelfde uiterlijke kenmerken hebben, bijvoorbeeld kleine borsten of flaporen, daar niet allen evenveel onder lijden. Sterker nog, sommigen lijden er helemaal niet onder, anderen zijn er heel ongelukkig onder. Davis die een onderzoek deed naar vrouwen die zich lieten opereren stelt:" De vrouwen met wie ik gesproken heb vertelden zonder uitzondering verhalen over verschrikkelijk lijden dat het gevolg was van het feit dat ze hun lichaam anders of abnormaal vonden. Ze deden overtuigend verslag van de schaduw die hun uiterlijk wierp over hoe ze over zichzelf en hun relaties dachten, en van de belemmering die het vormde voor hun geluk en welbevinden in het algemeen. De specifieke omstandigheden die bijdroegen tot hun besluit zich aan een schoonheidsoperatie te onderwerpen verschilden voor elke vrouw, maar de ervaring van lijden liep als een rode draad door hun verhalen" (Davis, 1995).

Dat zou erop kunnen wijzen dat de bereidheid een operatie te ondergaan al wijst op een ernstige situatie waarin sprake is van lijden. Maar het `Pamela Anderson' probleem is daarmee niet opgelost.

198 I.D. de Beaufort

Kortom, ziekte, afwijking, en lijden zijn rechtvaardigingen voor medisch ingrijpen, al is men over de reikwijdte van de begrippen voorlopig nog niet uitgepraat.

Verbeteren?

"Spiegeltje, spiegeltje aan de wand

Wie is de schoonste van het land?"

Maar als er nu geen sprake is van lijden, doch iemand wil bijvoorbeeld een chirurgische ingreep ondergaan om er mooier op te worden (Pamela Anderson komt helemaal niet wenend op het spreekuur, zij meldt zich met een wens) mag de dokter daaraan meewerken? (Let wel: dat is een andere vraag dan of je het collectief zou moeten vergoeden. Het gaat nu om de vraag of je zou moeten verbieden dat dokters zich daarvoor lenen). Volgens sommigen zouden dokters dat niet moeten doen. Geen ziekte, geen afwijking, en ook al geen lijden: blijf van het lijf, arts!

Er zijn twee tegenargumenten. Het eerste is, opnieuw, dat dokters soms de enigen zijn die de veranderingen kunnen bewerkstelligen. We hebben nu eenmaal geen esthetische chirurgijnen met dezelfde opleiding als een chirurg die zich alleen geen dokter noemen. Waar weer het argument van het ten onrechte medicaliseren van het uiterlijk tegenover staat.

Het tweede is: wat is er eigenlijk tegen verbeteren? Wat zijn de bezwaren? Het maakt de wensen oneindig omdat je nergens meer een grens trekt. Het kan immers altijd mooier en beter. Is dat erg? Is het erg omdat we dan nooit gelukkig zijn omdat er altijd nog meer te halen valt? Of althans, wij dat denken? Is het erg omdat we ons dan op verkeerde dingen concentreren? Omdat we, inhalige mensenkinderen, dromen najagen in plaats van tevreden de werkelijkheid te koesteren, dus bron van frustratie en ontevredenheid? Is het altoos onvervulde verlangen niet prachtiger? Een romantisch ideaal, dat wel, en tevredenheid is een deugd, dat wel, en de horizon bereik je nooit, dat niet, maar de drang te verbeteren heeft ook veel kennis, geluk en tevredenheid gebracht. "It seems to me we can never give up longing and wishing while we are thoroughly alive. There are certain things we feel to be beautiful and good, and we must hunger after them." (George Eliot)

Achter het `dokters moeten beter maken en niet verbeteren' zit het idee dat lijden opheffen goed is, maar dat het niet nodig is, een situatie die niet slecht is beter te maken. Maar wat is nodig? En mag juist

de gezondheidszorg niet `misbruikt' worden om te verbeteren? Ben je niet serieus als je je met het bevorderen van geluk en welzijn bezighoudt? Het lijkt mij goed als mensen zich met het bevorderen van geluk en welzijn bezighouden. Daarmee is niet gezegd dat het verbeteren van het uiterlijk hoog op de prioriteitenlijst van de gezondheidszorg staat. Maar dat betekent ook weer niet dat het volslagen onbelangrijk is. (vgl. Parens, 1998)

Ook hier vind je soms een selectief gebruik van het argument. Als mensen zich bijscholen, aan hun ontwikkeling werken, aan hun karakter bouwen, als sporters zich trainen om de records te verbeteren, enzovoorts niet omdat het allemaal niet deugt, maar omdat het beter kan en het leuk is als het beter kan, dan wordt daar doorgaans geen schande van gesproken. Integendeel: jezelf verbeteren, je kennis opvijzelen, is goed. Waarom dan een negatief oordeel over het verbeteren van je uiterlijk? Waarom is het daar al gauw mooi genoeg?

Aardig is de bevinding van Davis "In Nederland is het moeilijk om zelfs maar te bekennen dat je je toevlucht neemt tot kosmetische chirurgie. Hoe zou een vrouw het dan kunnen rechtvaardigen dat ze al die moeite deed voor zo iets banaals en verachtelijks als schoonheid? In de Verenigde Staten is het voor mensen die een schoonheidsoperatie overwegen misschien gemakkelijker om domweg aan te voeren dat ze er gewoon aantrekkelijker uit willen zien, of zelfs dat ze het recht hebben om er beter uit te zien. Maar in Nederland hoeft iemand die zegt dat ze lijdt omdat ze niet mooi genoeg is, niet te rekenen op al te veel meegevoel. De wens gewoon te zijn is daarentegen acceptabel; gewoon zijn is zelfs een morele plicht." (Davis, 1995)

De reputatie van dokters

Het zou slecht zijn voor de reputatie van dokters als zij zich met dit soort frivole activiteiten bezig houden. Zij hebben toch wel wat belangrijkers te doen. Mensen beter maken en zelfs redden en zo. Het doet afbreuk aan hun imago.

Het is waar dat er veel over wordt gediscussieerd. Het is ook waar dat in de privéklinieken bijvoorbeeld op een hele andere manier met reclame wordt omgegaan dan in de gewone gezondheidszorg. Plastisch chirurgen klagen er ook soms over dat zij bij wijze van spreken geïdentificeerd worden met kosmetische chirurgie en men niet op de hoogte is van zij allemaal verder kunnen en doen: handchirurgie, het uiterlijk veranderen van mensen met ernstige aangeboren afwijkingen, mensen die mutilerende

Van het lijf houden 199

operaties hebben ondergaan, patiënten met brandwonden behandelen, enzovoorts. Zeer noodzakelijke ingrepen, kortom.

Ik denk dat mensen over het algemeen verstandig genoeg zijn om dat niet door elkaar te halen. Daarvoor is het verschil tussen het opereren van een schizis en het siliconiseren der lippen te groot. Maar voorlichting over wat plastische chirurgie allemaal inhoudt kan natuurlijk geen kwaad.

Wensgeneeskunde

Ik denk ook dat we in de toekomst naar een ander soort dokter zullen toegaan, en dat dit daar een voorproefje, tevens oefenterrein voor de ethiek, van is. Een dokter die ook wensgeneeskunde uitoefent. Wensgeneeskunde heeft met wensen en dus met luxe te maken in tegenstelling tot noden en behoeften. Luxe wordt vaak pejoratief gebruikt. Men doet er denigrerend over. Wat is er moreel eigenlijk tegen luxe? Het eerste argument is, opnieuw, dat het wordt geassocieerd met oppervlakkigheid en simpel consumentisme en dat het leidt tot hebberigheid en ontevredenheid en afleidt van wat `echt' belangrijk is in het leven. Om het daar mee eens te zijn moet men het eens zijn met het ideaal over wat dan echt belangrijk is in het leven (en kennelijk vrij exclusief belangrijk). Daarover zijn we het niet eens. En worden we het ook niet eens. Gelukkig mag dat in onze samenleving. Dat is ook wel eens anders geweest. Waarom je door anderen laten voorschrijven wat echt belangrijk is?

Het tweede argument is een argument van rechtvaardigheid, namelijk dat er voor veel mensen in de wereld de meest simpele preventie voor de meest vreselijke ziekten niet beschikbaar is, terwijl wij in weelde baden. Daar valt niet veel tegen in te brengen.

Dat argument geldt dan ook onze niet-medische luxe: we hebben natuurlijk ook geen CD's, crème fraiche, mooie boeken, ballet, opera, kunst, nodig en met een beetje bloempot kunnen we twee miljard gulden aan kappersbezoek besparen. Maar het genieten van in ieder geval sommige van deze zaken, is dat niet een (esthetische) waarde? En een waarde die meer is dan een eenvoudig hedonistische of materialistische? (Er zijn trouwens voor materialisme en hedonisme ook wel interessante argumenten te bedenken). Is niet het mooimaken, het ontwerpen, het versieren, deel van elke beschaving, elke cultuur? Een filosofie van het genieten of het vieren is oneindig veel subtieler dan een filosofie van simpel consumentisme. Want broodnodig

medicijn tegen de treurnis over het menselijk tekort, het verdriet over de vergankelijkheid, de droefheid over de dood. Daar af en toe aan te ontsnappen, vlinder te zijn, vluchten voor de vergetelheid…

Dit voert allemaal veel te ver in dit verband, maar het verbeteren van het uiterlijk in dat perspectief bekijken, zou wel eens een minder oppervlakkig beeld kunnen geven.

De kosten

Wordt met die wensgeneeskunde de gezondheidszorg niet te kostbaar? Dat is op te lossen door mensen er zelf voor te laten betalen. Waar dan weer tegen in gebracht wordt dat dat tot een tweedeling leidt waarin de have's zich schoonsnijderij kunnen veroorloven en de have-nots niet. Overigens is deze beweging al in gang gezet. Zorgelijker is het naar mijn idee als de gewone geneeskundige behandelingen in speciale settingen worden aangeboden en voorrangsregels gelden voor de betalenden (=de werkenden); de bedrijvenpolissen bijvoorbeeld lijken mij ingewikkelder, wellicht ondermijnender, voor het ideaal van gelijke toegang tot de gezondheidszorg dan privéklinieken voor kosmetische chirurgie. Juist omdat het bij de bedrijvenpolissen om niet-luxe behandelingen gaat.

Zou het tenslotte de gewone geneeskunde ondergraven? Zouden goede dokters verloren gaan voor de gewone geneeskunde vooral vanwege de financiële voordelen van wensgeneeskunde? Ook dat is de vraag: immers de meeste dokters zullen liever ziekten en afwijkingen behandelen, lijkt mij, dan wensen vervullen.

Snijden in gezond vlees

Een volgend argument heeft vooral betrekking op de kosmetische chirurgie, namelijk dat dokters niet mogen snijden in gezond vlees. Wie vindt dat je je aan flaporen mag laten opereren erkent dat je soms wel in gezond vlees mag snijden. Geen absoluut verbod dus. En zal dus moeten definiëren wanneer het wel of niet mag, en waarom. Dat hangt af van de ernst van het lijden, of de redelijkheid van de wens, en de verhouding tussen risico's en voordelen.

Een interessant probleem is dat van het scarring, het expres aanbrengen van littekens in het gezicht of op de hals _ dat is mode -. Het schijnt dat Sharon Stone het heeft laten doen. (Overigens alweer niks nieuws onder de zon, het aanbrengen van littekens op het gezicht of zelfs het hele lichaam komt voor

200 I.D. de Beaufort

bij de Tiv in Nigeria, bij Nubische meisjes in Soedan. En denk ook aan de littekens van het duelleren in Duitsland. [Liggett en Liggett, 1989]) Gaat het niet te ver als dokters daaraan meewerken? Ligt daar niet toch een grens zelfs voor de wensgeneeskunde? Een ander ingewikkeld geval is de Franse kunstenares Orlan die zich bij wijze van kunstuiting regelmatig door plastisch chirurgen laat opereren, sculpturen heet het dan, waarvan videoproducties gemaakt worden. De chirurgen zijn soms in merkwaardige glitterkostuums gehuld. Dressed to kill zullen we maar zeggen. Deze kunst geeft mij een ongemakkelijk gevoel vanwege het feit dat dokters zich daarvoor `lenen'. Eenzelfde gene bekruipt mij bij een tv programma als Big Brother of het voor reality tv filmen van gewonde of zieke mensen. Het ontluisterende ervan is dat de betroffenen het zelf niet ontluisterend vinden (als ze toestemming hebben kunnen geven). We horen dat niet te zien en niet te willen zien. Misschien ben ik nog niet toe aan de avant-garde van de wensgeneeskunde, laat staan die van reality tv. En het onbehagen is niet genoeg. Er moeten argumentatieve handen en voeten aan gegeven kunnen worden.

Gezondheid en uiterlijk

"Don't worry about loosing weight; you'll

find it exactly where you lost it."

(Robert Half)

Er is vaak een ingewikkelde relatie tussen gezondheid en uiterlijk. Dat kan een argument zijn voor doktersbetrokkenheid. Sommige kenmerken, bijvoorbeeld ernstig overgewicht hebben gezondheidsrisico's en worden als lelijk beschouwd. Mensen met ernstig overgewicht lopen het risico op allerlei ziekten, zoals hart- en vaatziekten, bepaalde vormen van kanker, enz. De WHO spreekt van een wereldwijde epidemie in en stelt "Obesity should be viewed as a serious medical condition in its own right. It is a disease which can be treated with life-style modification and effective management. Obesity warrants treatment even when co-morbidities are not present." (WHO, 1998). Een magere troost is wel dat de risico's voor dikke vrouwen minder groot zijn dan voor dikke mannen.

Dikke mensen voelen zich soms onprettig, krijgen te maken met allerlei vooroordelen. "There can be little doubt that obesity is highly stigmatized physical state in many industrialized countries, both in terms of the precieved undesirable bodily appearance and in terms of its purported significance in

designating individuals as having a number of character defects. Even children as young as 6 years of age describe the silhouette of an obese child as "lazy, dirty, stupid, ugly, liar and cheat" more often than drawings of other body shapes." (WHO, 1998). "Many obese people have an altered body image, viewing their bodies in a negative light and believing that others wish to exclude them from social interaction. The disturbance occurs most often in young women of middle and upper SES, groups in which obesity is less prevalent and persons who have been obese since childhood." (WHO, 1998).

In de woorden van iemand die dat zelf heeft ondervonden: "De stigmatisering van dikke mensen is vreselijk. Niet aangenomen worden omdat een bedrijf je niet representatief genoeg vindt. Hogere premies betalen voor hypotheken en levensverzekeringen omdat ze denken dat je voortijdig zult overlijden. Je moet je verdedigen tegen vooroordelen dat je de hele dag zit te bunkeren en als een zandzak op de bank zit. En dan is er nog dat verwoestende effect op feestjes en recepties. Honderden keren gaan de gesprekken over de lijn. Jij zit daarbij en wordt er als hopeloos geval natuurlijk niet in betrokken. Uberhaupt wordt er nooit iets aardigs gezegd over je uiterlijk, want je bent te dik en kunt er dus niet leuk uitzien (…) Wat pijn doet, is dat jij, waar je je ook maar begeeft, de belichaming bent van het kwaad, van de duivel die andere vrouwen met zoveel inzet bestrijden. Je bent hun wandelende nachtmerrie. De meest tactloze personen zeggen ook wel: als ik was zoals jij, zou ik me ophangen." (Aan de Stegge, 1996).

Het nieuwe schoonheidsideaal is weliswaar niet meer een bottig vel over been scharminkeltje of een wiebelig klerenhangertje te zijn, maar een fit gespierd (niet te, natuurlijk) uiterlijk te hebben. Veel mensen doen aan fitness, zowel om zich beter te voelen als om er beter uit te zien. Fit is gezond is mooi. Dergelijke samenhangen tussen uiterlijk en gezondheid zullen ook (zij het niet uitsluitend) tot het domein van de dokter gerekend blijven worden en in de toekomst voor complexe vragen zorgen. Wat is gezond sporten? Op de Europese Sportministers Conferentie zijn de potentiële voordelen van de sport op de gezondheid alsvolgt beschreven: "Het is bewezen dat regelmatige lichaamsbeweging gepaard gaat met een vermindering van tal van ziektes die het spiersysteem, het metabolisme en het cardiovasculair systeem aantasten, zoals arthritis, osteoporose en breuken, diabetes, zwaarlijvigheid, te hoge bloeddruk, hartziektes en periferische pathologieën" (Begum en Autar, 1996).

Van het lijf houden 201

Waar ligt de grens tussen eigen verantwoordelijkheid en de verantwoordelijkheid van de samenleving? Gebroken boksersneuzen weer rechtopereren? Anabole steroïden? Overigens als er natuurlijk een terrein is waarop de commercie zich heeft gestort dan is het wel fitness en het voorkómen of bestrijden van overgewicht. Is dat de gezondheid koesteren of het lijf straffen?

Het hellende vlak

Het argument van het hellende vlak komt altijd ter sprake bij nieuwe technologieën. In dit debat vigeren verschillende hellende vlakken.

Het waar-ligt-de-grens-hellende vlak: we kunnen ons wel helemaal gaan laten ombouwen, waar ligt de grens? Dat zou inderdaad kunnen en sommige mensen zijn al verslaafd aan esthetische chirurgie. De enige remedie is dat de afweging tussen voordelen en risico's kritisch wordt beoordeeld zowel door aanbieders als door gebruikers. De meeste mensen willen zich helemaal niet totaal laten ombouwen. Ze willen een kenmerk laten veranderen. Maar, zou men kunnen zeggen: nu hebben we het nog over kosmetische chirurgie, over fitness, over crèmes en lotions _ dat zijn kleine problemen - wat te denken over allerlei futuristische mogelijkheden om genetisch in te grijpen? Prefabbeauty. Haute couture voortplanting. Te kiezen of je kinderen groene ogen en rood haar krijgen en minstens 1,80 lang zijn. Een kuiltje in de wang? Had u dat links of rechts willen hebben? Wordt dit hellende vlak dan niet veel dreigender? Dat kan nu nog allemaal niet en volgens de experts ligt het ook niet in de nabije toekomst. Maar de verkoop van eicellen van modellen bewijst dat er kennelijk belangstelling voor is, en de modellen zich ervoor lenen. Het is wel riskant. Eicellen van mooie moeders garanderen geen mooie kinderen. De genetische inbreng van de vader (ook model?) kan tot een geheel ander uiterlijk leiden. Wil je een grote kans op een copie van een mooi persoon, dan verdient het aanbeveling te wachten tot er gekloond kan worden (De Beaufort, 1998).

Uitsluiten dat we een aantal uiterlijke kenmerken in de toekomst met genetische methoden zullen kunnen bewerken, kun je niet. Ook dan zal de ontwikkeling van het wegnemen van afwijkingen (schizis, dwerggroei) verlopen tot het bevorderen van lengte, het mooier maken. Het is waarschijnlijk naïef om te zeggen: welnee, dat gebeurt toch niet. En als je zegt `verbeteren mag', waarom dan niet evengoed langs genetische weg? Iedereen wil im

mers het beste voor zijn kind, ook wat uiterlijk betreft. Zoals je er nu op aangesproken wordt als je je kind geen orthodontische behandeling geeft ("je weet toch wel dat je daar iets aan kunt doen, ontaarde ouder") word je er misschien dan op aangesproken als je een kleine dikke lelijkerd op de wereld zet. Er zullen overtuigende argumenten aangevoerd moeten worden om geen genetische technologie in te zetten. Bijvoorbeeld _ sterk argument - bescherming van de diversiteit. Of het te geringe belang van het uiterlijk. Of het besef van de vluchtigheid van idealen met betrekking tot het uiterlijk waardoor het ideaal van voor de geboorte van je kind, zeg: prototype Madonna, tegen de tijd dat het twintig is weer uit de mode is. Gedacht moet ook aan een onderscheid tussen verschillende kenmerken, bijvoorbeeld tussen het voorkómen van kaalheid (zie De Wert, 1999) en werkelijke `designer children'. Hoe dit te beoordelen zal nauw samenhangen met de volgende versie van het hellende vlak.

Het gebrek aan diversiteit hellende vlak

Een ander hellend vlak is precies dat het-gebrek-aan-diversiteit-hellende vlak: straks is er geen diversiteit meer. Zoals al eerder gezegd is grote aandacht voor de diversiteit van idealen met betrekking tot het uiterlijk van cruciaal belang. Als die er niet is, dan loop je het risico van Barbieïstische uniformiteit. Het bezwaar is dan niet een schoonheidsideaal als zodanig, maar het feit dat er maar één mal is, en dat die mal voor verreweg de meesten niet haalbaar is. In veel science fiction-achtige schrikbeeldmaatschappijen is de uniformiteit waaraan men zich niet kan onttrekken, de kern. Je kunt je afvragen of de wal het schip niet zal keren. Als we allemaal hetzelfde mooi zijn, wordt lelijk weer mooi.

""With sophisticated technology we have almost reached te stage where, given the licence to do so and the necessary ethical abandon, we could produce a gene-guaranteed, sex-arranged human being of unmatched perfection, nurturing and trimming it to a pre-determined ideal by any necessary cosmetic surgery. And then, no doubt, maintain its eternal youth by regular injections of animal cells at some hi-tech Swiss clinic."" (Liggett & Liggett, 1989)

Laat dit in ieder geval een ding duidelijk maken, en daar was het mij allemaal om te doen, ethische reflectie over ethiek en uiterlijk is geen luxe maar noodzaak, ook in de toekomst.

202 I.D. de Beaufort

"Schoonheid is niet wezenlijk

Zij vergaat heel snel

Blijvend is de lelijkheid

Dus onderhoud haar wel."

(Hans Dorrestijn, 1979)

Literatuur

Beaufort, I. de (1998). Genendeels hetzelfde. Over het kloneren van mensen. R.U. Groningen, openbare les, J. Bijtelleerstoel.

Beaufort, I. de, M. Hilhorst, S. Holm (eds)(1996). In the eye of the beholder. Ethics and medical change of appearance. Scandinavian University Press, Oslo.

Begum, M. en C. Autar (1996). Het verband tussen lichamelijkheid, gezondheid en deelname aan de sport. Scriptie FGG EUR.

Bolt, I.(1999). Ebony and ivory. Ongepubliceerde paper project Beauty and the Doctor.

Bordo, S.(1998). Braveheart, Babe, and the Contemporary body. in E. Parens (ed.) Enhancing human traits. Georgetown Univ. Press Washington

Caroll, L.(1989). Alice in Wonderland. Van Goor.

Davis, K.(1996). De tweede schepping. Over de zin en onzin van de kosmetische chirurgie. Forum, Amsterdam.

Elliott, C.(1998). The tyranny of happiness: ethics and cosmetic psychopharmacology. In E. Parens (ed) Enhancing human traits. Georgetown Univ. Press, Washington.

Erasmus, D.(1998). Lof der zotheid. H.J.Paris, Amsterdam.

Feinberg, J.(1998). Harmless Wrongdoing. Oxford University Press, Oxford.

Goodman, T. (ed)(1997). The Forbes book of business quotations. Konemann.

Haiken, E.(1997). Venus Envy. A history of cosmetic surgery. The Johns Hopkins University Press, Baltimore.

Hilhorst, M.T.(1999). The right to err irreversibly. Ongepubliceerde paper project Beauty and the Doctor.

Koninklijke Nederlandse Algemene Kappersorganisatie (1997). Jaarverslag.

Ley, G. de (19...). Groot Literair Citatenboek. Loeb uitgevers, Amsterdam.

Laermans, R.(19...). Individueel vlees. De Balie.

Laermans, R.(1997). Schimmenspel. Essays over de hedendaagse onwerkelijkheid. Van Halewyck, Leuven.

Leprince de Beaumont(1997). Beauty and the Beast. In: J. Miller (ed.) Beaty. Chronicle Books, San Fransisco.

Liggett, A. en J. Liggett (1989). The tyranny of beauty. Victor Gollancz, London.

Miller, J. (ed)(1997). Beauty. Chronicle Books, San Francisco.

Morgan, K.P.(1996). Gender, rites and rights: the biopolitics of beauty and fertility'. In: C.W. Sumner en J. Boyle. (eds) Philosphical Perspectives on Bioethics. University of Toronto Press, Toronto.

Nederlandse Cosmetica Vereniging (1997). Jaarverslag.

Parens, E. (ed)(1998). Enhancing Human traits. Ethical and social implications. Georgetown University Press, Washington.

Perrot, P. (1987). Werken aan de schijn. Veranderingen van het vrouwelijk lichaam in de achttiende en negentiende eeuw. SUN, Nijmegen.

Peiss, K.(1998). Hope in a jar. The making of America's beauty culture. Henry Holt and Company, New York.

Rümke, H.C.(1950). Over afkeer van de eigen neus. Overwegingen over de mens en zijn lichaam en over de grenzen van plastische en cosmetische chirurgie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 94: 2654-2664.

Schoots, E.(1999). Cosmetica voor mannen. NRC Handelsblad 18 feb.

Stegge, J. aan de (1996). Maak je niet dun. HP/de Tijd 1 mei.

Vries, L. de (1976). Ha Dokter, Ho dokter. De Haan, Haarlem.

Wert, G.W.M.R. de (1999). Somatic genetic enhancement: the case of baldness. Ongepubliceerde paper project Beauty and the Doctor.

WHO,(1998). Obesity, Preventing and managing the global epidemic. WHO, Geneva.

Wijsbek, H. (1999). The subjectivity of suffering. Ongepubliceerde paper project Beauty and the Doctor.

Wilde, O. (1992). The picture of Dorian Gray. Wordsworth Classics.

Wolf, N. (1997) The beauty myth. In: J. Miller (ed.) Beauty. Chronicle Books, San Fransisco.

OPROEP

kandidaten voor de

VAN EMDE BOAS-VAN USSEL-prijs 2001

In 2001 zal voor de achtste maal de Van Emde Boas-Van Ussel-prijs worden uitgereikt.

Deze prijs van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie bestaat uit een bronzen kunstwerk, een geldbedrag en een uitnodiging om een voordracht te houden tijdens de jaarvergadering van de vereniging.

De prijs zal worden toegekend aan de vrouw of man, Nederlander of Vlaming, die zich gedurende een langere periode door een oorspronkelijke en/of vernieuwende werkwijze, dan wel systematische aandacht voor bijzondere doelgroepen, heeft onderscheiden op het terrein van de seksualiteit in de wetenschap, beroep of maatschappij. Het beroep kan omvatten de seksuologische hulpverlening, onderzoek, onderwijs, voorlichting of preventie.

De NVVS heeft een jury benoemd onder voorzitterschap van Jany Rademakers, prijswinnaar van 1999, bestaande uit de volgende leden: Mária Schopman, seksuoloog NVVS, Amsterdam; Harry van de Wiel, bijzonder hoogleraar seksuologie RU Groningen; Jos Vroege, senior-onderzoeker NISSO, Utrecht/Psychiatrie LUMC, Leiden.

De jury nodigt iedereen uit om vóór 1 januari a.s. namen van de in aanmerking komende personen door te geven aan de voorzitter van de jury. Na een keuze gemaakt te hebben zal de jury haar voordracht bespreken met het bestuur van de NVVS. De naam van de prijswinnar wordt bekend gemaakt op de jaarvergadering in het voorjaar van 2001.

Correspondentie te richten aan: Mw. J. Rademakers

p/a secretariaat NISSO

Postbus 9022

3506 GA Utrecht

tel.: (0031) (0)30-230 40 10

fax: (0031) (0)30-234 24 58

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 203-214

Een erectiestoornis is vaak één symptoom van een veel breder geworteld minder welbevinden. Met de moderne therapeutische mogelijkheden blijkt in de praktijk regelmatig dat alleen het corrigeren van een slappe penis onvoldoende is. In dit essaygaan we na wat de impact van deze constatering is op diagnostiek en therapie. Daarbij richten we ons allereerst op het diagnostische proces zoals zich dat in Nederland ontwikkeld heeft. De aandacht voor het menselijk verhaal en het communiceren met de patiënt en zijn partner staan daarbij centraal. We geven een aantal voorbeelden hoe erectiestoornissen de (huis)arts gepresenteerd worden. We leggen enige nadruk op het feit dat erectiele disfunctie bijna altijd ook de partner treft. Patiënt en partner worden het beste geholpen als ze een antwoord krijgen op hun `totale pakket' van klachten en noden. Voldoende aandacht voor de beleving van alle betrokkenen is mogelijk via een zogenaamde biopsychosociale benadering. Communicatie vindt een vanzelfsprekend vervolg in een alerte counseling. Daarin let de (huis)arts/hulpverle(e)n(st)er er vooral op dat de voorgestelde therapie geaccepteerd wordt en of die - ook op wat langere termijn - een relevant antwoord vormt op de aangeboden problematiek.

Probleemverkenning

Met de komst van vasoactieve injectievloeistoffen, erectiepillen en vacuümpompen kunnen erectiestoornissen langs een technische weg verholpen worden. Voor artsen kan daarmee de verleiding ontstaan om deze middelen zonder differentiële diagnostiek voor te schrijven: baat het niet dan schaadt het niet. Het is bekend dat nogal wat mannen het verkrijgen of uitblijven van een erectie als een technisch gebeuren beschouwen. Iets dat hen overkomt en dat even verholpen dient te worden. Bij de introductie van de erectiepillen, een paar jaar geleden, werd de vrees uitgesproken dat veel mannen _ en soms ook hun dokters - voortaan iedere reflectie over de oorzaak van hun erectiel falen achterwege zouden laten en zich en masse op `de pil' zouden storten. In Nederland viel dit allemaal nogal mee.

De huidige therapeutische mogelijkheden stellen ons dus in staat de patiënt te helpen een stijve penis te doen krijgen. Het is echter de vraag of de hulpvraag daarmee altijd adequaat beantwoord is. Een deel van de patiënten wil via een klacht omtrent hun erectie _ soms zonder dat ze zich dat bewust zijn of zonder dat ze dat in eerste instantie willen aangeven _ aandacht vragen voor iets ge

heel anders. Allerlei medische ontwikkelingen, zoals toenemende (super)specialisatie en min of meer dwingende classificatiesystemen en protocollen die daar een gevolg van zijn, richten de aandacht vooral op die aspecten die van belang geacht worden in het eigen vakgebied. De industriële reclame attendeert, zowel professional als consument - soms tot vervelens toe _ op de `onbegrensde' mogelijkheden van bepaalde geneesmiddelen. Daarbij wordt vooral interesse gewekt voor die deelaspecten die de werking van het aangeprezen middel moeten verklaren. Mede hierdoor beperken ook huisartsen en specialisten zich soms tot het vaststellen van het symptoom en het in eerste instantie aanbieden van een niet al te ingewikkelde therapie. `Je kunt immers niet steeds alles overhoop halen.' Hengeveld (1998) geeft aan dat het voorschrijven van een (orale) therapie bij erectiele disfunctie zonder zich voldoende te verdiepen in diagnose en relevante achtergronden - de man achter de penis _ de therapietrouw ongunstig beïnvloedt en kan leiden tot ernstige stoornissen in de relatie met de partner. Wat in dit verband precies bedoeld wordt met therapietrouw blijft in het midden. Het is tenslotte de patiënt die bepaalt of hij een `voorgeschreven' geneesmiddel gebruikt of niet. Als zijn partner vindt dat de erectiepil niet `trouw genoeg' wordt ingeno

¹ Dr J.P.C. Moors, arts-seksuoloog. Debussylaan 3, 5242 HH Rosmalen

² Prof. Dr. A.K. Slob, med. fysioloog/seksuoloog NVVS, hoofdredacteur TvS. Afd. Endocrinologie & Voortplanting, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Geaccepteerd voor publikatie 21 september 2000

204 J. Moors & K. Slob

men kunnen relationele problemen ontstaan, ook als hij wel `trouw' zijn pillen slikt.

Patiënten voelen zich in het algemeen beter geholpen als men een antwoord weet te geven op het `totale pakket' van klachten, symptomen en de beleving daarvan. Deze zogenaamde biopsychosociale benadering onderkent ook de emotionele kanten van de (somatische) disfunctie. Een persoonlijke benadering met inbegrip van de beleving van alle betrokkenen verdient, ons inziens, dan ook de voorkeur (Drenth en Van Lankveld, 1998; Bolle en Emmelkamp-Keizer, 1998).

Variatie in de vorm en inhoud van hulpvragen

Mensen presenteren hun klachten zelden in de vorm van een diagnose. Ze leggen ons een klacht voor, bijna altijd met daarbij de vraag: kunt u me helpen of kunt u dit euvel verhelpen? Soms is er sprake van slechts één vraag: hoe komt het dat mijn penis niet (meer) stijf wordt of blijft? In de praktijk blijken veel variaties voor te komen. Enkele casus als voorbeeld:

l Een 32 jarige man, heeft sinds zijn jeugd diabetes mellitus. Sinds enkele jaren is zijn erectie totaal verdwenen. In overleg met zijn vriendin vraagt hij een `sterke' erectiepil of een injectie, omdat ze graag een kind willen.

l Een gezonde 78 jarige man, meer dan 50 jaar getrouwd, wil zijn vrouw bij gelegenheid van haar 75^ste verjaardag verrassen met een vrijpartij die hen aan hun lang vervlogen jeugd doet denken. Is er een middel, misschien een hormoon, dat ik zonder gevaar kan gebruiken?

l Een man begin 50 ziet het allemaal niet meer zitten. Op het werk, in de relatie en in zijn vrije tijd zit alles tegen. Nu komt daar nog bij dat hij `impotent' geworden is. Hij maakt kennelijk een depressieve episode door. Kunt u met geneesmiddelen de vicieuze cirkel doorbreken?

l Een 63 jarige weduwnaar heeft sinds kort een vriendin. Negen maanden geleden overleed zijn echtgenote, waarmee hij bijna veertig jaar gehuwd geweest was. `Ik weet dat u het misschien wel wat vlug vindt om nu al weer een andere vrouw te hebben, maar ik wil bij haar de eerste keer niet falen. Alstublieft, help me!'

l Een 23 jarige man kreeg onlangs te horen dat zijn vriend HIV-positief is. Sindsdien wordt zijn penis tijdens het vrijen niet meer goed stijf. `Iedereen die ik dit vertel raadt me aan een recept voor de erectiepil te vragen', zegt hij.

l Een 38 jarige man, oorspronkelijk afkomstig uit

Noord-Afrika, heeft al enige tijd min of meer vage klachten. De seksuele aspecten worden, onder andere door een taalbarrière, niet erg duidelijk. Ten langen leste vraagt hij heel direct een recept voor de erectiepil.

l Een 48 jarige man is bang dat zijn vrouw hem zal `inruilen' voor een tien jaar jongere man waarop ze onlangs verliefd geworden is. Hij denkt dit te kunnen voorkomen als hij voor betere en langere erecties zorgt, en vraagt een recept voor intracaverneuze injecties.

l Een 60 jarige man is al lang manisch-depressief. Hij is een paar maal opgenomen geweest. Hij vraagt zich af: kan ik de mate waarin ik zin in seks heb of tekenen van een erectiestoornis bemerk beschouwen als signalen van mijn wisselende stemmingen?

l Een 36 jarige man zegt eronder te lijden dat hij niet meer op ieder gewenst moment van de dag een stijve penis krijgt. Daarom wil hij een erectiepil proberen.

l Een 54 jarige man, die zich voortbeweegt in een rolstoel vanwege multiple sclerose heeft geregeld controles in het ziekenhuis. Op een vraag om een erectiepil reageerde de specialist nogal lacherig: `hoe zou u dat willen doen als hij weer stijf wordt?'

l Een 56 jarige man kwam zijn hele leven al snel klaar. Sinds hij een nieuwe vriend heeft lijkt het of zijn penis minder stijf wordt en soms ook minder lang stijf blijft. Zijn vriend raadt hem aan een erectiepil of hormoonpil te proberen.

Het diagnostisch proces van erectieproblematiek in Nederland

Achter ieder gepresenteerd erectieprobleem schuilt een menselijk verhaal. Soms blijkt een zeer gecompliceerde relationele geschiedenis van jaren `plotseling' te culmineren in de manier waarop de vraag om hulp gebracht wordt. Als men bovenstaande betrekkelijk toevallig gekozen casus leest, is het niet langer de vraag of het uitblijven van een goede erectie organisch of psychisch, of die misschien vasculair of neurogeen van oorsprong is. Ook de tweedeling technische oplossing, c.q. voorschrijven van een geneesmiddel, versus seksuologische counseling komt dan op de tweede plaats. De eerste vraag van elke hulpverlener is: welk probleem wordt hier precies door wie en in welke omvang gepresenteerd? Op die vraag past één goed antwoord: `neem professioneel, met empathie, een adequate anamnese af.' Kortom breng zorgvuldig in kaart wat er

De man en zijn partner achter een erectiestoornis 205

zoal rond de erectiele disfunctie speelt, en verhelder de meest relevante achtergronden.

DSM-IV en ICD-10 classificeren seksuele stoornissen en disfuncties vanuit een psychiatrisch perspectief (Moors en Everaerd, 1998). De term erectiele disfunctie `een voortdurend of terugkerend onvermogen een adequate erectie te krijgen of vol te houden tot voltooiing van de seksuele activiteit', wordt in de praktijk ook gebruikt als het probleem mede het gevolg is van ziekte, gebrek of gebruik van genees- en genotmiddelen. De organische aspecten worden in de DSM-IV pas operationeel als er merkbaar leed of relationele problemen door veroorzaakt wordt. Daarmee komt een belevingsaspect van patiënt en eventuele partner in beeld. Het is in medische kring niet gebruikelijk aan organische en fysiologische disfuncties verbonden belevingsaspecten expliciet te betrekken in het diagnostisch proces. Vanuit de patiënt en diens partner bezien is de beleving van een kwaal of ziekte natuurlijk wel van primair belang, zij het dat ook zij daar meestal niet op de eerste plaats hulp voor vragen aan een medicus.

Anamnese

De diagnostiek van huisartsen is vaak een onbewust associatief proces. De huisarts vormt meteen bij binnenkomst van een patiënt een hypothese over de reden van diens komst en over de mogelijke aandoening (de Jongh & van Ruijven, 2000). Contextuele informatie over de patiënt speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek. Het gemak waarmee de huisarts, in dit geval, met erectiestoornissen en seksualiteit overweg kan, bepaalt mede of er een voldoende omvangrijke en diepgaande anamnese wordt afgenomen. Een goede anamnese en anamnese van de partner is nodig om de werkelijke hulpvraag te onderkennen en om enig inzicht te krijgen in de beleving van patiënt en diens partner omtrent de aangeboden disfunctie. Op hun beurt is deze kennis weer voorwaarde voor een adequate therapie.

In ons land wordt sinds jaar en dag een stappenplan gepropageerd dat vooral huisartsen en urologen helpt bij het adequaat aanpakken van erectiele disfunctie. Dit stappenplan is in de loop van de jaren geregeld aangepast aan de veranderende omstandigheden. De anamnese in dit stappenplan is gebaseerd op de zogenaamde seksuologische mini-anamnese (De Boer en Moors, 1998; Van Lunsen en Vink, 1998). De eerste interesse van de arts gaat

uit naar wat, volgens patiënt en partner, het actuele probleem precies behelst. Als een huisarts een patiënt moet verwijzen, dient naar vermogen het paar verwezen te worden. Anamnese en heteroanamnese worden zo mogelijk buiten aanwezigheid van de partner afgenomen, hetgeen de kwantiteit en kwaliteit van de verkregen informatie belangrijk verhoogt. Enkele aspecten die in het `eerste contact' aan bod komen, zijn: 1. wat is precies de hulpvraag? 2. is er een verschil tussen de probleemdefinitie en hulpvraag van beide partners? 3. welke bijzondere omstandigheden spelen in dit geval een belangrijke rol? 4. zijn er (chronische) ziekten of gebreken die deze situatie een bepaalde kleur geven? 5. gebruikt patiënt bepaalde geneesmiddelen die een erectiestoornis kunnen veroorzaken of de keuze van een eventuele medicatie kan beïnvloeden? 6. heeft de patiënt en zijn partner nog speciale wensen met betrekking tot diagnose of therapie? 7. zijn de partners op de hoogte van elkaars opvattingen en wensen terzake?

Een oriënterend lichamelijk onderzoek vindt in het algemeen slechts plaats bij een `niet pluisgevoel' van de arts of op verzoek van patiënt. Hierin verschilt de Nederlandse aanpak van die in bijna alle andere landen van de wereld. Dit verschil geldt overigens niet speciaal de diagnostiek van erectiele disfunctie. Ze heeft onder andere te maken met een lange traditie die allerlei ethische overwegingen, juridische en verzekeringstechnische kenmerken van onze gezondheidszorg een typisch Nederlandse kleur geeft.

Een van de belangrijkste aspecten van het diagnostisch proces is het opbouwen en onderhouden van een open communicatie met de patiënt en diens partner. Daarbij kan het aanreiken van begrijpelijke patiëntenliteratuur (bibliotherapie) en voorlichtingsvideo's (videotherapie) een nuttig hulpmiddel zijn. De uitkomst van het diagnostisch proces wordt op een gestructureerde manier met hen besproken in een `taal' die ze verstaan. De hulpvraag van patiënt en eventuele partner passeert nogmaals de revue, culminerend in een voorlopige diagnose of werkhypothese.

De meest relevante therapeutische mogelijkheden worden vervolgens met patiënt en partner besproken. Daarbij is het belangrijk erachter te komen of beiden, in gelijke mate, gemotiveerd zijn op dezelfde manier aan het probleem te gaan werken? Kunnen de specifieke wensen van beide partners in het voorgestelde therapieplan opgenomen worden?

206 J. Moors & K. Slob

Tegenstrijdige wensen

Interveniëren bij schijnbare of blijkbare aanwezigheid van tegenstrijdige wensen of belangen, die de partners wel of niet van elkaar kennen, is een heikele aangelegenheid. Partners hebben soms wel en in andere gevallen juist geen vermoeden van eventuele tegenstrijdige wensen met betrekking tot het opheffen van een erectiele disfunctie. Hier kan een moeilijk ethisch probleem opduiken: mag c.q. voelt de arts/hulpverlener zich verplicht te interveniëren bij eventueel bestaande of mogelijk later opkomende tegenstrijdige belangen? Er kan een - niet onderkende of onuitgesproken - spanning ontstaan als tegemoet gekomen wordt aan de wens van patiënt zijn erectie te verbeteren, terwijl de partner het na lange jaren eindelijk juist zo rustig vond dat zij niet meer `zo nodig hoefde'. Of erger: een vrouwelijke partner ervaart het herstel van de erectie als een potentiële dreiging. (Huis)arts en hulpverlener die zulke tegenstellingen op het spoor komen kunnen voor een ernstig dilemma komen te staan. Immers een spontane loyaliteit met een van de partners is niet altijd verantwoord, en zeker niet de beste ingang voor goede hulp. Hierbij helpt het als men heel precies nagaat wie in feite welke hulp vraagt: de patiënt, de partner of het paar. Met wie is een `behandelingscontract' gesloten? De huisarts kan patiënten waarbij deze problematiek te ingewikkeld ligt het beste verwijzen. Seksuologische hulpverleners zijn bijna altijd in staat dit aspect van hun helpen professioneel te lijf te gaan.

Rol van hulpverleners versus wetenschappers

Hulpverleners bij seksuele problemen werken meestal vanuit de stiel waarin ze oorspronkelijk zijn opgeleid. Artsen en gedragswetenschappers kunnen daardoor niet alleen verschillen in hun praktisch handelen, maar ook in hun `kijk' op de problemen. Daar bovenop komen nog allerlei persoonlijke verschillen die zowel aan de kant van de patiënt als aan die van de hulpverlener kunnen bestaan, zoals: 1. bij erectiele disfunctie verdient `praten en pillen' de voorkeur; 2. tegemoet komen aan wensen van patiënten is essentieel voor goede hulp; 3. niet méér overhoop halen dan strikt noodzakelijk is; 4. zoeken naar situatieve snelle oplossingen van klachten heeft de voorkeur; 5. geef me maar een pil, praten kunnen we altijd nog; 6. niet `alles wat kan' is voor iedereen het beste. 7. slechts een fundamentele analyse, zeker bij ernstige lijden, voldoet op de lange duur.

Wetenschappelijk onderzoek versus hulpverleningspraktijk

In hoeverre uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek relevant zijn voor de dagelijkse hulpverleningspraktijk wordt slechts zelden expliciet aan de orde gesteld. Soms vloeit de relevantie voor de praktijk `logisch' voort uit het type onderzoek: patiëntgebonden onderzoek zal vaker (h)erkend en eventueel toegepast worden door praktijkmensen dan fundamenteel wetenschappelijk `basisonderzoek'. Misverstanden daaromtrent kunnen voorkómen worden als vertegenwoordigers uit beide disciplines geregeld met elkaar overleggen welke inzichten in ieders domein actueel zijn, en welke raken aan die uit andere disciplines. Dit essay kan ook beschouwd worden als een poging deze discussie op gang te brengen.

Cultuur en godsdienst

Ook bij erectiele disfunctie spelen cultuur en godsdienst vrijwel altijd een rol van betekenis. In de cultuur en godsdienst van de hulpvrager hebben potentie en erectie soms een totaal andere impact dan in die van de hulpverlener. Soms wordt de klacht in een voor de betreffende hulpverlener onduidelijke symbooltaal verpakt. Op dit gevoelige terrein begrijpt en verstaat men elkaars bedoelingen soms niet, of in ieder geval onvoldoende (Boedjarath et al., 1998). Het is overigens onmogelijk dat iedere hulpverlener een goed overzicht heeft over alle culturele aspecten van seksuele problemen van hier verblijvende allochtonen. Van de andere kant zijn er ook heel veel overeenkomsten in omgaan met emoties en seksualiteit tussen allochtonen en autochtonen. Het vereist bijzondere vóórzorg als men ook de allochtone partner wil betrekken bij het diagnostisch proces (Boedjarath et al., 1998).

Flowcharts en protocollen

Er zijn de laatste decennia nogal wat flowcharts door vooraanstaande onderzoekers en consensuspanels geproduceerd. Verhulst (2000) geeft daar acht voorbeelden van, waaronder die van Meuleman et al. (1999) en die van Rosen et al. (1999). Deze (inter)nationaal samengestelde panels schenken expliciet aandacht aan de klinische evaluatie van een potentiële dokter-patiënt dialoog, voor zover ze betrekking heeft op het disfunctioneren van de penis. Een partner kan ook de aanzet geven om hulp te vragen. Zij of hij blijkt bij nader inzien soms een rol te spelen in het ontstaan of in stand houden van de

De man en zijn partner achter een erectiestoornis 207

erectiele disfunctie (Bolle, 1999). Als een ziekte of gebrek haar invloed uitstrekt naar de partner dient die, zo mogelijk, bij diagnostiek en therapie betrokken te worden. In moeilijke gevallen kan daarbij gebruik gemaakt worden van ervaringen uit de zogenaamde systeemtherapie (Vansteenwegen, 1999).

Recente flowcharts

De in flowcharts beschreven diagnostische processen krijgen bijna altijd een zwaar medisch-somatisch accent (Zie bijlage I). Wij voegen, wellicht ten overvloede, de recent verschenen Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction (Jardin et al., 2000) hieraan toe. Zij geven nadrukkelijk aan dat voor een `initiële evaluatie' van erectiel disfunctioneren een totale somatische anamnese, en een min of meer uitgebreid lichamelijk onderzoek inclusief een aantal laboratorium tests noodzakelijk is. Medici buiten Nederland menen dat een defensieve somatische benadering bijna altijd geïndiceerd is.

Verhulst (2000) ging na of wellicht sinds de komst van de effectieve autoinjectie therapie en orale medicatie behandelende artsen minder geïnteresseerd zijn geraakt in het stellen van differentiaal diagnosen. Volgens haar is dat niet het geval. Ze komt tot de conclusie dat, althans in die publicaties, zeker nog belang gehecht wordt aan degelijk differentieel diagnostisch onderzoek. Wetenschappers en consensusmedewerkers stellen soms mooie stappenplannen op, die in de praktijk niet altijd de gewenste weerklank vinden. In de dagelijkse praktijk liggen de zaken genuanceerder, en zal men zich nogal eens genoodzaakt voelen van deze richtlijnen af te wijken (de Jongh & Ruijven, 2000).

In 1999 werden veertig Schothorstcursussen `erectiestoornissen' ten behoeve van huisartsen georganiseerd. Hierbij werden het Stappenplan Erectieproblematiek naar Moors (1998) en het Stappenplan Diagnostiek & Behandeling van Erectiestoornissen 1998 van de Round Table Conferentie centraal gesteld. In de evaluatie kwam naar voren dat huisartsen na het verhelderen van de klacht neigen naar eerst een pil te proberen; lukt dat niet of onvoldoende dan wordt een of andere vorm van counseling in stelling gebracht, of wordt de patiënt doorverwezen. Onduidelijk bleef of bij deze benadering wel een voldoende anamnese werd afgenomen. Er worden momenteel pogingen gedaan om via wetenschappelijk onderzoek meer inzicht te krijgen in hoe vaak huisartsen met erectiestoornissen geconfronteerd worden en hoe ze daarmee omgaan.

Het laatste woord is zeker nog niet gesproken

Erectiestoornissen presenteren zich, zoals de casus laten zien, in allerlei vormen. Nogal eens is het de partner die aan de bel trekt en aandringt op professionele hulp. Juist omdat erectiestoornissen per definitie aanmerkelijk leed en/of relationele problemen met zich mee kunnen brengen is de aanpak ervan persoonlijk en indien nodig psychosociaal en relatiegericht. Dat wil zeggen dat er per geval gezocht wordt naar het individuele leed van patiënt of partner. Waar de oorzaken van dat leed gezocht moeten worden is pas van therapeutisch belang als die tot een andere aanpak van de totale problematiek zouden leiden.

Alert counselen bij gebruik van geneesmiddelen

Met de komst van effectieve middelen kan men allerlei vormen van erectiestoornissen adequaat benaderen met het voorschrijven van deze geneesmiddelen in het kader van een alerte counseling. Het `alerte' van de counseling zorgt ervoor dat als blijkt dat het leed niet voldoende wordt gelenigd andere hulp kan worden aangeboden. `De erectiepil heeft zijn weg gevonden in de eerstelijnsgeneeskunde: 80% van de recepten wordt door huisartsen uitgeschreven. De uroloog en seksuoloog zien sindsdien voornamelijk mannen die niet goed reageren op sildenafil of die contra-indicaties vertonen voor het gebruik van dit medicament.' (Dohle, 2000).

Als er mede door de erectiestoornis relationele problemen zijn ontstaan, zullen die zelden alleen door het terugkeren van de erectie opgelost zijn. Dat is zeker niet het geval als de erectiestoornis `slechts' een signaal was van die al langer aanwezige problematiek. Dan is een primaire aanpak van die problemen aangewezen. Artsen die zich daartoe niet geroepen voelen of daartoe niet optimaal in staat zijn, dienen deze patiënten te verwijzen.

Communicatie over doel en inhoud van interventies

Als men via een anamnese van beide partners een (voorlopige) diagnose heeft kunnen stellen, dan zal men de meeste patiënten betrekkelijk gemakkelijk kunnen uitleggen dat een gecombineerde aanpak: `alert counselen met behulp van geneesmiddelen' aangewezen is. Er zijn veel, vooral oudere, mannen met een of andere vorm van erectiel disfunctioneren die daar geen problemen mee hebben. In de Boxmeerstudie (Meuleman et al, 2000) werd een representatief deel van de bevolking (N=1.215 leeftijd 40 - 80 jaar) geïnterviewd onder andere omtrent het vóórkomen van erectiele disfunctie en de

208 J. Moors & K. Slob

is slechts een placebo-effect heeft (Smals, 2000). Het stellen van een indicatie tot suppletie van testosteron is bij uitstek een medisch-somatische c.q. endocriene handeling.

Tot slot

Erectiestoornissen worden tegenwoordig in eerste instantie door huisartsen gezien en behandeld. Dat kan met de nieuwe therapeutische mogelijkheden ook heel goed. Het afnemen van een voldoende anamnese geeft zicht op zowel de biologische problematiek als op de beleving van patiënt en diens partner. Die anamnese brengt een communicatieproces opgang waarin via een alerte counseling aandacht geschonken kan worden aan het `totale pakket' van klachten en noden van patiënt en partner.

Een essay is volgens van Dale (1999): niet te korte, voor een ruim publiek bestemde, subjectief gekleurde verhandeling over een wetenschappelijk of letterkundig onderwerp, gekenmerkt door goede persoonlijke stijl.

Literatuur

Boedjarath, I., H.E. Lamur en C.J. Straver (1998). Seksualiteit, cultuur en godsdienst. In: A.K. Slob, C.W. Vink, J.P.C.Moors en W.Everaerd (red.). Leerboek Seksuologie. Bohn Stafleu VanLoghum, Houten/Diegem.

Boer, L.J. en J.P.C. Moors, (1998). Seksuele problemen. Practicum huisartsgeneeskunde. Elsevier/Bunge, Maarssen.

Bolle G. (1999). Erectieproblemen in de huisartspraktijk. Diagnosestelling en behandelmogelijkheden. In: P. Smits en J. Van Parijs (red.). Seksualiteit en anticonceptie in de eerste lijn. Ideeën voor de 21^ste eeuw. Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen No. 17, Antwerpen.

Bolle G. en M. Emmelkamp-Keizer (1998). Seksuele stoornissen bij vrouwen en gender-identiteitsstoornissen. In: A.K. Slob, C.W. Vink, J.P.C.Moors en W.Everaerd (red.). Leerboek Seksuologie. Bohn Stafleu VanLoghum, Houten/Diegem.

Drenth,J.J. en J.J.D.M. van Lankveld (1998). Seksuele stoornissen bij mannen. In: A.K. Slob, C.W. Vink, J.P.C. Moors en W. Everaerd (red.). Leerboek Seksuologie. Bohn Stafleu VanLoghum, Houten/Diegem.

Dohle, G.R. (2000). Viagra: stand van zaken. Modern Medicine 6: 556-560.

Gooren, L.J.G. (1999). Options of androgen treatment in the aging male. The Aging Male; 2:81-86.

Hengeveld,H.W. (1998). Somatisering van erectiestoornissen door de komst van sildenafil. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 142: 2333-2336.

Jardin, L., G. Wagner, S. Khoury, F. Giuliano, I. Goldstein, H. Padma-Nathan, en R. Rosen (eds)(2000). Recommendation of the 1^st International Consultation on Erectile Dysfunction. WHO Health Publication Ltd, 2000. Plymbridge Distributors, Plymouth.

Jongh, T.O.H. de en A.G.H. Ruijven, (2000). Waarom sluiten NHG-standaarden onvoldoende aan bij de diagnostiek van de huisarts? Huisarts en Wetenschap; 43: 340-342.

Lue ,T.F. (1999). Future treatment for Erectile Dysfunction : Growth factors and GeneTherapy. Grand master lectures Lecture 4. Int.Journal of Impotence Research, 556-557.

eventuele invloed daarvan op de kwaliteit van leven. Met het toenemen van de leeftijd komen vaker erectiestoornissen voor (6% in de leeftijdsgroep 40-49 jaar en 37% de groep 70-79 jaar). Het aantal mannen dat daar problemen mee heeft of hulp voor zou willen vragen neemt met de leeftijd echter af (73% in groep 40-49 jaar tegen 46% in de groep van 70-79 jaar). De hulpverlener die zich deze cijfers realiseert zal extra voorzichtig zijn om oudere mannen met een erectiele disfunctie een probleem `aan te praten'. Het gericht, actief en vooral voorzichtig aansnijden van een mogelijke erectieprobleem bij ouderen en bij bepaalde daarvoor geïndiceerden zieken en gehandicapten is een taak van huisarts en hulpverlener. Er zijn ook mensen die - voorzichtig - willen proberen of het gebruik van de erectiepil hun welbevinden kan verhogen. Bij het counselen van deze groep zal de arts of hulpverlener de eigen mening over de beleving van de seksualiteit angstvallig buiten de discussie houden. Dat is minder vanzelfsprekend en eenvoudig dan wel eens gedacht wordt.

Is het onderscheid `organisch' versus `psychogeen' in feite obsoleet?

Zulk een dichotomie mondt gemakkelijk uit in zwart-wit denken. De werkelijkheid is veel kleurrijker. Maar als het dan toch moet: het is nog te vroeg om met zekerheid te stellen dat het onderscheid tussen `organisch' en `psychogeen' obsoleet geworden is. Er zijn signalen dat straks door gentherapie de functie van het gladde spierweefsel in de corpora cavernosa weer (tijdelijk?) `hersteld' kan worden (Lue, 1999). Als dat bij de ene man, waarbij de schade veroorzaakt werd door bepaalde oorzaken, wel zou kunnen en bij andere mannen vanwege ander oorzaken niet, dan zou er weer een situatie kunnen ontstaan dat het heel precies uitzoeken van de organische oorzaken prioriteit krijgt.

Dichter bij huis sneed Smals (2000) in zijn afscheidscollege het complexe verband tussen erectiele disfunctie en testosteron aan. `Een deel van de mannen heeft erectiestoornissen als gevolg van een testosterontekort in samenhang met andere factoren als vaatziekten, neurologisch lijden, depressie, diabetes mellitus en gebruik van geneesmiddelen.' Het is heel goed mogelijk dat we hier vooral te maken hebben met een normaal fysiologisch verouderingsproces (Slob, 2000). Er is verschil van mening over het nut van testosteronsuppletie (Morley and Perry III, 1999; Gooren, 1999). Men is het er echter over eens dat het toedienen van testosteron zonder dat een deficiëntie aangetoond

De man en zijn partner achter een erectiestoornis 209

Lunsen, H.W. van en C.W. Vink (1998). Anamnese en 
Lichamelijk onderzoek. In: A.K. Slob, C.W. Vink, J.P.C.Moors en W. 
Everaerd (red.) (1998). Leerboek 
Seksuologie. Bohn Stafleu Van-Loghum, Houten/Diegem.

Meuleman, E.J.H., (Chairman, Committee Members : G. 
Broderick, F. Montorsi, I Sharlip, Hui-Meng Tan and Y. 
Vardi),(1999). Clinical evaluation and the doctor-patient dialogue. 

1st International Consultation on Erectile Dysfunction. 
Committee 5. WHO Geneva. 

Meuleman,E.J.H., L.Donkers en B.Kiemey (2000). Erectile 
Dysfunction: Prevalence and Quality of Life. The Boxmeer 
Study. The Ageing Male, 3, suppl. 1, 23.

Moors,J.C.P. en W.Everaerd (1998). Seksuele stoornissen 
bij mannen en vrouwen: inleiding en classificatie. In: A.K. 

Slob, C.W. Vink, J.P.C. Moors en W. Everaerd (red.). 
Leerboek Seksuologie. Bohn Stafleu VanLoghum, Houten/Diegem.

Moors, J.P.C., (1998). Huisartsgeneeskunde en het 
stappenplan erectiezwakte. Huisartsgeneeskunde Suppl. Erectiele 
Disfunctie. December:9-14. 

Morley, J.E. en Perry III, H.M. (1999). Androgen deficiency 
in aging men. Med Clin North Am 83:1279-1289.

Round Table Conference 13 augustus 1998. Diagnostiek 
& behandeling van Erectiele Disfunctie: een 
Stappenplan. Medicom, Bussum.

Rosen,R.C.,(1999). The Process of Care Consensus Panel. 
Position Paper. The process of care model for evaluation 
and treatment of erectile dysfunction. Int J Imp Res, 11: 
59-74.

Slob, A.K. (2000). Age, Libido, and Male Sexual Function. 
The Prostate Supplement 10: 9-13.

Smals, A.G.H. (2000). Testiculair 
Pensioen? Afscheidscollege Katholieke Universiteit Nijmegen.

Vansteenwegen, A. (1999). Huisarts en relatieproblemen. In: 
P. Smits en J. Van Parijs (red.) (1999). Seksualiteit en 
anticonceptie in de eerste lijn. Ideeën voor de 

21ste eeuw.  Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen No. 
17, Antwerpen.

Verhulst,A.C.M. (2000). De man achter de penis. Is hij nog 
steeds belangrijk in deze tijd met effectieve noninvasieve 
behandelmethoden voor erectiele disfunctie? Een 
doctoraalscriptie. Tracé Klinische & Gezondheidspsychologie Faculteit 
Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht, en Afd. 
Endocrinologie & Voortplanting, EMC 
Rotterdam. (Hierin is een literatuurlijst met bijna 100 items opgenomen).

210 J. Moors & K. Slob

Fig. 1. weggevallen!
Fig. 2. Protocol for evaluation of impotence volgens Segraves, Schoenberg & Segraves, 1985. (R.T. Segraves & H.W. Schoenberg (Eds.), Diagnosis and Treatment of Erectile Disturbances. A Guide for Clinicians. Plenum Medical Book Company, New York.)

Fig. 3. Beslisboom bij erectiele disfunctie volgens NVIO, 1990. Diagnostische behandeling van mannen met erectieproblematiek zoals voorgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Impotentie Onderzoek. Drenth, J.J. (1992). Seksuele problemen en stoornissen bij mannen. (In: A.K.Slob, C.W.Vink, J.P.C.Moors& W.Everaerd (Red.), Seksuologie voor de arts (pp. 147-183). Bohn Stafleu Van Loghem, Houten/Zaventem.)

De man en zijn partner achter een erectiestoornis 211

Fig. 4. Erectile Disorders: An Overview of Historical Trends and Clinical Perspectives volgens Rosen en Leiblum, 1992. (In: R.C. Rosen & S.R. Leiblum (eds.), Erectile Disorders. Assessment and Treatment (pp3-26). The Guilford Press, New York.)

Fig. 5. Beslisboom bij erectiele disfunctie volgens NVIO, 1994. Diagnostische behandeling van mannen met erectieproblematiek zoals voorgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Impotentie Onderzoek. (Drenth, J.J. (1995). Seksuele problemen en stoornissen bij mannen. In: A.K.Slob, C.W.Vink, J.P.C.Moors & W.Everaerd (red.), Seksuologie voor de arts (pp. 171-209). Houten/Zaventem; Bohn Stafleu Van Loghem.)

Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Testosteron

(op indicatie)

Bespreking van

alternatieven

GEEN BEHANDELING

BEHANDELING

Seks- en psychotherapie

Vacuümpomp

Intracaverneuze injectie

X₂-sympathicolyticum

DIAGNOSTIEK*

Seksuologisch

VES

NPT

Farmacotest

Cavernosometrie

Arteriografie

NUFO

Endocrinologie

Duplexscanning

Implantatie prothese;

Vaatchirurgie

VES= visuele erotische stimulatie; NPT= 'nocturnal penile tumescence'; NUFO= neuro-urofysiologisch onderzoek.

* Per centrum verschillend

212 J. Moors & K. Slob

Fig. 6. Stappenplan erectieproblematiek naar Moors, 1998. (J.J. Drenth & J.J.D.M. van Lankveld (1998). Seksuele stoornissen bij mannen. In: A.K. Slob, C.W. Vink, J.P.C. Moors & W. Everaerd (Red.), Leerboek Seksuologie (pp. 200-241). Bohn Stafleu Van Loghem, Houten.)

Stappenplan erectieproblematiek

diagnostische en therapeutische aanpak door (huis)artsen

Anamnese

* indien klacht aangeboden tijdens `normaal' consult volgt seksuologische mini-anamnese: wanneer en hoe begonnen; uitsluitend erectiestoornis of is er ook ejaculatio praecox en/of libidostoornis; impact op (eigen) seksuele leven en relatie; algehele gezondheid/gebruik genees- en genotmiddelen

* na gebleken of vermoede ernstige erectieproblematiek neemt men een meer specifieke seksuologische anamnese af

Anamnese van de partner

(indien enigzins mogelijk apart afnemen!)

* wat is volgens partner het hoofdprobleem? wanneer en hoe begonnen; uitsluitend erectiestoornis of ook ejaculatio praecox en/of libidostoornis; impact op (eigen) seksuele leven en relatie; gezondheid partner

Oriënterend lichamelijk en aanvullend onderzoek

* alleen op indicatie; bijv. erectiestoornis in combinatie met aperte recente libidostoornis of vermoeden endocriene/neurologische stoornis

* bij `niet-pluisgevoel' van de arts of op verzoek van de patiënt

* nachtelijke postzegelproef of erectiometeronderzoek; visuele erotische proefstimulatie

* laboratoriumonderzoek is zelden geïndiceerd (bijv. testosteron slechts bij grote uitzondering en alleen op duidelijke indicatie)

* in ingewikkelde gevallen is psychofysiologisch onderzoek en/of seksuologisch of psychotherapeutisch verder uitdiepen geïndiceerd

Voorlopige diagnose/werkhypothese

* er bestaat een erectiestoornis sui generis

* omschreven gecompliceerde seksuele problematiek

Herformuleren klacht in termen van seksuele disfunctie en aanreiken therapeutische mogelijkheden met patiënt + partner, in een `taal' die ze verstaan

* nauwkeurige omschrijving van hulpvraag van patiënt en eventuele partner

* zijn beiden (in gelijke mate?) gemotiveerd op dezelfde manier aan het probleem te gaan werken?

Behandeling

* de (huis)arts biedt een korte seksuologische counseling aan, na eliminatie van nadelige gevolgen van genees-of genotmiddelen; al of niet gecombineerd met:

- elastische penisring, vibrator of (vibrerend) steuncondoom

- op indicatie alfa₂-sympaticolytica: Yohimbine en/of anxiolytica

- (wellicht binnenkort oraal sildenafil (Viagra^®), een iso-enzym dat inwerkt op de NO-stofwisseling)

- intracaverneuze injecties

- vacuümpomp

- (voorlopig in research-opstelling) transurethrale toediening prostaglandine E₁

* (huis)arts na psychofysiologisch onderzoek elders

* seksuoloog, bij voorkeur een seksuoloog-NVVS

* geïnteresseerde uroloog, eventueel in kader van de Ned.Ver. Impotentie Onderzoek-beslisboom tenslotte:

- implantatie van semirigide of oppompbare erectieprothese

- in zeer uitzonderlijke gevallen vaatchirurgie

* bij ernstige relatie-of identiteitsproblematiek (eerstelijns) psychotherapeut of RIAGG

De man en zijn partner achter een erectiestoornis 213

Fig. 7. An integrated assessment process for male erectile disorder, volgens Wylie, Hallam-Jones & Perrett. (K. Wylie, R.Hallam-Jones & A. Perrett. (1999). Some of the potential implications of integrated assessment for male erectile disorder. Sexual and Marital Therapy. 14: 359-369)

Psychosexual, Psychological, Relationship, Medical and Pharmacological History Taking

Physical Examination

abnormal

+ Urological Opinion?

abnormal

+ Psychiatric Opinion?

Psychological Evaluation

+ Diabetic Opinion?

abnormal BS

Blood Sugar; Testosterone & Prolactin Levels

abnormal

T/PLT

Check 9 a.m. Testosterone; SHBG; fAi; LH/FSH; Oestradiol

abnormal

Does Patient wish for Further Assessment?

History of Psychogenic or Neurological Factors

YES

NO

+ Endocrinological Opinion?

History of Vascular Factors

Provocative RigiScan VSS + Vibration + ICI

Doppler Ultrasound & ICI

If PSV and EDV normal-

neurogenic

Discuss therapeutic and treatment options

Psychological

Pharmalogical

Mechanical

Educational

Lifestyle Changes

normal

psychogenic- if responce to VSS alone

abnormal

abnormal

neurogenic?

Nocturnal

RigiScan x3

If PSV<30 cm/s

If EDV>7 cm

normal

musculogenic

normal psychogenic- If no sleep or psychiatric disorder

Consider: Duplex investigations +/- Angiography

Consider: Cavernosography +/- cavernosometry

abnormal venogenic

abnormal

arteriogenic

Urological opinion?

Fig. 8. An algorithm for clinical decision-making in assessment and treatment of erectile dysfunction volgens Rosen e.a. In: Carson, Kirby & Goldstein (Eds.) Textbook of Erectile Dysfunction ( pp. 499). Oxford; Isis Medical Media. Ook in: Rosen,R.C., et al.: The Process of Care Consensus Panel (1999b). Position Paper. The process of care model for evaluation and treatment of erectile dysfunction. Int J Imp Res, 11: 59-74.

PROCESS

Identification and evaluation of ED

Diagnostic assessment of pa-

tient (&partner)

Modify reversible causes

First-line intervention

Second-line intervention

Third-line intervention

ACTION

* Sexual, medical & psychosocial history

* Physical

* Lab tests

* Review of findings

* Patient & partner education

* Further diagnostic testing if indicated

* Lifestyle modification

* Discontinue or substitute medication

* Oral erectogenic agents

* Vacuum constriction device

* Psychosexual therapy

* Intra-urethral erectogenic agents

* Intracavemosal erectogenic agents

* Penile prosthesis insertion

OUTCOME

* ED diagnosis confirmed

* Additional testing and/or referral if required

* Identification of patient & partner needs and

preferences

* Referral if indicated and desired by patient

* ED resolution with follow up & reassessment

or

* ED continues

* ED resolution with follow up & reassessment

or

* ED continues

* ED resolution with follow up & reassessment

or

* ED continues

* ED resolution with follow up & reassessment

214 J. Moors & K. Slob

Fig. 9. Recommendation of the 1^st International Consultation on Erectile Dysfunction (1999) volgens A. Jardin et al (eds). WHO Health Public Ltd (2000).

Physician-Patient-

(Partner) Dialogue

* review of initial findings

* patient (partner) education

* identification of culturally appropriate preferences

based on:

acceptability invasiveness

cost/affordability reversibility

ease of administration

Routine &

recommended testing

for the identification

of ED

sexual, medical and

psychological history

focused physical

exam

selected lab

tests

Optional and specialized testing, referral if indicated

Shared

decision-making

Treatments

(see algorithm

rithm B)

A. Definition of Erectile Dysfunction

B. The Key to the diagnosis and Evaluation of Erectile Dysfunction (Algorithm A)

I. HIGHLY RECOMMENDED EVALUATION AND TESTS

1. Comprehensive sexual, medical and psycho-social history

a) Medical and sexual history

b) Erectile dysfunction intensity and impact scales

2. Focused physical examination

II. RECOMMENDED DIAGNOSTIC TESTS

1. Fasting glucose or glycosylated haemoglobin (HbA1C) and

lipid profile

2. Evaluation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis with a

testosterone assay

III. OPTIONAL DIAGNOSTIC TESTS

1. Psychological and/or psychiatric consultation

2. Laboratory investigations: (Serum prolactin, LH, TSH, CBC,

Urinalysis)

IV. SPECIALIZED EVALUATION AND DIAGNOSTIC TESTS

1. In depth psychosexual and relationship evaluation

2. Psychiatric evaluation

3. Nocturnal penile tumescence and rigidity (NPTR) assessment

4. Vascular diagnostics

5. Specialized endocrinological testing

6. Neuro-physiological testing

V. CONCLUSION

C. The key to the treatment of erectile dysfunction (Algorithm B)

I. ALTER MODIFIABLE RISK FACTORS OR CAUSE

1. Lifestyle and psychosocial factors

2. Sexual technique and information

3. Prescription or non-prescription drug use

4. Hormone replacement therapy

II. DIRECT TREATMENT INTERVENTIONS FOR ERECTILE

DYSFUNCTION

1. Sexual counselling and education

2. Oral agents

a) Sildenafil

b) Apomorphine

c) Phentolamine

d) Other drugs

3. Local therapies

a) Intracavernosal injection therapy

b) Intraurethral therapy

c) Vacuum constriction devices

4. Surgical therapy

a) Vascular surgery

b) Penile implants

III. REASSESSMENT AND FOLLOW-UP

GENERAL CONCLUSION

Physician-Patient-

(Partner) Dialogue

* review of initial findings

* patient (partner) education

* identification of culturally appropriate preferences

based on:

acceptability invasiveness

cost/affordability reversibility

ease of administration

The Key to the diagnosis

of Erectile Dysfunction (ed)

Algorithm A

Oral agents

(unless contraindicated)

Sexual counseling and education

Local therapies:

Intracavernosal injections

Intraurethral PGE 1

Vacuum device

ED resolved/ patient satisfied

Alter

Modifiable

Risk Factors

and Causes:

*drugs

*hormones &

*lifestyle

Surgical treatments

The key to the treatment

of erectile Dysfunction (ED)

Algorithm B

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 215-216

De G-plek

Een deel van de vrouwen ervaart bij stimulatie van een plek in de vagina-voorwand een andersoortig orgasme met daarbij soms uitstoot van vocht uit de urethra. Deze locatie heet de G-plek. Die uitstoot van vocht noemt men doorgaans vrouwelijke ejaculatie. De G-plek, dit orgasme en die vrouwelijke ejaculatie zijn nogal controversiële thema's geweest in de seksuologie en urogynaecologie.

In de vagina-voorwand bevindt zich een plek met klierweefsel. Deze plek ligt distaal (dus richting vulva) tussen de urethra en de vagina. De plek ligt overigens meer distaal dan aangegeven in figuur 3-13 van het Leerboek Seksuologie (Stoeckart et al., 1998). Bij adequate seksuele stimulatie vult dit klierweefsel zich met vocht. Bij het orgasme worden deze klieren vervolgens leeggeknepen, waardoor het vocht uit de urethra naar buiten komt. Een deel van de vrouwen ervaart bij het orgasme helemaal geen ejaculatie, terwijl sommige anderen een flinke hoeveelheid produceren. Waarschijnlijk hangt dit onder andere samen met de grote anatomische variatie wat betreft de uitgebreidheid van het bewuste klierstelsel.

Nogal wat onderzoekers hebben deze bevindingen aangevochten. Een aantal zaken is echter inmiddels tamelijk duidelijk (zie voor een overzicht Zaviacic & Whipple, 1993; Zur Nieden, 1994).

* Dat er op het moment van orgasme vocht uit de urethra komt is aangetoond en vastgelegd op films.

* Dat het geen urine betreft, is aangetoond met biochemisch onderzoek.

* Dat bij die vrouwen dat klierweefsel zwelt is door sommige onderzoekers bevestigd met manueel vaginaal onderzoek.

Voor veel clinici lijkt dat allemaal onvoldoende overtuigend. Dat heeft soms nadelige gevolgen voor de hulpverlening. Er zijn vrouwen die dergelijk vochtverlies tijdens de coïtus niet begrijpen en ermee naar hun arts gaan (Gianotten, 1995). Er zijn vrouwen die dan worden geopereerd onder verdenking van incontinentie voor urine. Dat is overbodig en beschadigend.

Is het mogelijk om het anatomische gegeven van dat klierweefsel en het fysiologische gegeven van die vrouwelijke ejaculatie spijkerhard aan te tonen?

Misschien kunnen de Groningse MRI-onderzoekers op zoek gaan naar vrouwen met een copieuze ejaculatie. Die moeten te vinden zijn. Bij 15% van de populatie van zur Nieden (1994) bleek het te gaan om een hoeveelheid ejaculatie met het volume van de inhoud van een borrelglas en bij 4% om nog meer. Juist die vrouwen lijken uitermate geschikt om voor dit onderzoek te worden uitgenodigd in de buis. Waarschijnlijk zijn sommige van hen bereid om dat orgasme in de MRI-buis te beleven. Een deel van de vrouwen met ejaculatie en een G-plek orgasme ervaart dat orgasme vooral in een houding zittend op de partner. Dat zal niet lukken in een MRI-buis. Gelukkig kunnen veel vrouwen dat orgasme ook op een andere manier opwekken. Bij de populatie van zur Nieden kon 53% van de vrouwen ejaculatie ook zonder partner ervaren.

Als bij hen bij opwinding inderdaad een ruime opheldering zichtbaar wordt tussen urethra en vagina (en/of rondom de urethra) dan lijkt dat een zeer definitief argument in de discussie rond de vulling van de klieren en/of de vrouwelijke ejaculatie.

De blaasvulling

Bij de discussie over volumetoename van de uterus

¹ W.L. Gianotten, arts-psychotherapeut/seksuoloog NVVS, ² Dr. M.E. Vierhout, gynaecoloog, EMCR-Dijkzigt, afd. Gynaecologie & Verloskunde, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam

Geaccepteerd voor publicatie 3 oktober 2000

216 W.L. Gianotten & M.E. Vierhout

tijdens seksuele opwinding komt in het artikel de blaasvulling ter sprake. Bij de MRI-opnamen viel op dat de blaas zich nogal snel vulde in de periode van de onderzoeksessie. De onderzoekers geven daarvoor als mogelijke verklaring het feit dat de proefpersonen tevoren koffie hadden gedronken. Het is bekend dat de coffeïne uit koffie werkt als een diureticum (het zet aan tot urinevorming).

Maar misschien is dat niet de enige reden. Auteurs schrijven: "Weliswaar werd de proefpersonen gevraagd onmiddellijk vóór het begin van het experiment te plassen, maar toch . . !". Hier gaat bij ons een belletje rinkelen. Wij herkenden ineens iets. Wij deden in het verleden onderzoek bij vrouwen met incontinentie en vroegen naar de relatie tussen incontinentie en seks (Vierhout & Gianotten, 1993). Bij eenderde van de vrouwen bleek dat incontinentie ook optrad tijdens seksuele activiteit. Bij een forse meerderheid van hen werd dit als een ernstige inbreuk op de seksuele relatie ervaren. De vrouwen proberen dat dus te voorkomen. Zeventig procent van hen gaat daarom kort voor de coïtus naar het toilet om `uit te plassen'. De blaas zou dan leeg moeten zijn. Als bij deze vrouwen urodynamisch onderzoek wordt verricht blijkt dat er geen residu is. Dat wil dus zeggen dat na uitplassen de blaas zo goed als leeg is. Toch blijkt het uitplassen vóór seks niet of onvoldoende te helpen. Een deel van de verklaring is dat de blaas nog steeds niet echt leeg was. "Maar toch . . .!" dachten ook wij.

Is het dan misschien zo dat juist door de seksuele opwinding de blaas weer vol raakt? Dus dat seks aanzet tot urineproductie? Stel dat dat inderdaad zo is.

* Dan is het urineverlies tijdens seksuele activiteit (ondanks uitplassen) bij vrouwen met incontinentie begrijpelijker.

* Dan is begrijpelijker waarom stomazakjes bij de man of vrouw met een urinestoma zich juist bij seks sneller dan normaal lijken te vullen.

* Dan is de snelle blaasvulling bij het MRI-onderzoek begrijpelijk.

* Dan verklaart dat misschien waarom zoveel mensen na een vrijpartij gaan plassen.

Als er nog meer van dergelijk onderzoek met MRI gaat gebeuren zijn wij nieuwsgierig naar de blaasvulling van mensen die tevoren geen (of cafeïne-vrije) koffie hebben gedronken. Zelf blijven wij doordenken op deze veronderstelde relatie tussen seksuele opwinding en urineproductie.

Waarschijnlijk is die relatie ook op andere manieren te bevestigen of te ontkrachten. Er zijn bijvoorbeeld patiënten bij wie de urine niet wordt opgeslagen in een inwendig reservoir (i.e. de blaas). De urine komt meteen terecht in een uitwendig reservoir. Zonder invasieve methoden zou bij hen continue meting van het geproduceerde urinevolume kunnen plaatsvinden tijdens erotische video en/of masturbatie.

Als de veronderstelling klopt dat opwinding aanzet tot meer urineproductie, wat dan? Daar hebben wij ons nog niet aan gewaagd.

Literatuur

Gianotten, W.L. (1995). Urineverlies tijdens de coïtus; een probleem? T. v. Seksuologie, 19: 1-3.

Stoeckart, R., A.K. Slob en M.A.T.C. Moors-Mommers (1998). Biologische aspecten van de seksuele respons. In: A.K. Slob ea (red). Leerboek Seksuologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

Vierhout, M.E. en W.L. Gianotten (1993). Ongewenst urineverlies bij seksuele activiteit; een inventariserend onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd, 137: 913-916.

Weijmar Schultz, W.C.M., P. van Andel, I. Sabelis en E. Mooyaart (2000). Liefde tussen magneten. T v Seksuologie, 24: 131-140.

Zaviacic, M. en B. Whipple (1993). Update on the female prostate and the phenomenon of female ejaculation. J Sex Research, 30: 148-151.

Zur Nieden, S. (1994). Weibliche Ejakulation. Variationen zu einem uralten Streit der Geschlechter. Band 70 aus: Dannecker, M., G. Schmidt und V. Sigusch: Beiträge zur Sexualforschung. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 217-219

Het programma van deze refereeravond bestond uit de volgende vijf lezingen. Na het welkomstwoord van Conny Schreuders-Bais, voorzitster van deze avond, nam Harry van de Wiel, bijzonder hoogleraar seksuologie UMC Groningen, het woord.

Voor een goed gevulde zaal (80 deelnemers, waarvan 25 verpleegkundigen) hield hij een cultuurfilosofisch getinte beschouwing, waarin hij de ontwikkeling van het seksuele leven in Nederland tussen 1945 en 2005 schetste en ieder tijdperk vanuit een ideologische en vanuit een technologische bril bekeek.

De opbouwfase (1945-1970) was sterk emancipatorisch gekleurd: van noodlot naar keuze, van natuur naar cultuur, van collectief naar individu. Technologisch zorgde de ontwikkeling van de anticonceptiepil, de massamedia en de auto voor een grotere (seksuele) vrijheid. Tijdens de tweede fase (1970-1990) komt de kwaliteit van leven meer op de voorgrond te staan. Ideologisch komen wij in het Ik-tijdperk, waarin het genieten, de daad maar ook de woorden centraal staan. Technologisch zijn 3 P's belangrijk: Popularisering van de wetenschap, PC en Papaverine. De derde fase (1990-2005) ziet Harry van de Wiel als de fase van de bedrijfsvoering: Hoe `manage' ik mijn (seksuele) leven? Hierbij zijn als trefwoorden belangrijk: Toerisme, Job-hoppen, zappen, vrijetijdskunde, passie en intimiteit, seks als existentiële bevestiging. Technologisch gezien draait alles, volgens hem, rond: .com: internet, virtual reality, seks-sfeerartikelen, integratie en differentiatie.

Deze historische lijn doortrekkend ziet hij de volgende opties en problemen voor de nabije toekomst: Seksualiteit onwikkelt zich van kunstje naar

Kunst (de klassieke Ars Amandi), differentiatie tussen seks en de rest van het leven, seks als `tripje' met de mens als regisseur van SM-achtige acts (Ik `beheers' deze situatie). Omdat echter niet ieder mens van huis uit een koorddanser is, kan dit seksueel gedrag leiden tot `de mislukte kunstenaar'.

Deze uitspraak brengt ons vanzelf bij enige reflecties rondom de ontwikkeling van de seksuologische hulpverlening. In de opbouwfase: Goedwillende Amateurs. In de `quality of life'-fase: Professionalisering, NVVS-registratie en Integratie (het bio-psychosociale model). In de bedrijfsvoeringfase ziet Harry van de Wiel een verdere professionalisering, het loslaten van het Gilde-model in opleidingen en differentiatie binnen de hulpverlening: gespecialiseerde verpleegkundigen gaan bepaalde taken van de seksuoloog overnemen. Voor de seksuoloog blijven er genoeg existentiële problemen rondom de beleving van seksualiteit bestaan: Mag ik er wel zijn? Deug ik wel? Gaat het om mij of om mijn geslachtsorgaan?

Al met al voldoende stof tot nadenken. Tijdens de discussie werd hieraan nog, in analogie met de anticonceptiepil, het beschikbaarheidprobleem bij het gebruik van Viagra toegevoegd: Waarom neem je geen pil vanavond? En bij de toekomstige `geen-zin-pil': Heb ik wel zin om zin te maken? Het zelf structureren van onze seksuele vrijheid zal voor veel mensen zonder de hulp van een seksuoloog een (te) grote kluif zijn. Harry van de Wiel sloot het eerste deel van deze avond af met zijn eigen contrapositie ten opzichte van de stelling van Wittgenstein: `Woruber man nicht sprechen kann..., muss man einen Seksuologen zu Rate ziehen!' (Waar men niet over kan spreken..., moet men een seksuoloog raadplegen!)

* Drs. A.M.H. Spauwen, arts-seksuoloog NVVS; Lid Werkgroep Med. Seksuologie UMC St Radboud; Praktijk voor Seksuologische Therapie, De Ruyterstraat 65, 6512 GB, Nijmegen.

Geaccepteerd voor publikatie 19 september 2000

218 T. Spauwen

Na deze boeiende lezing kreeg Marijke IJff, Seksuoloog NVVS, het woord. In het verlengde van het boek dat zij geschreven heeft (IJff, 1997), verzorgde zij een heldere en humoristisch gekleurde inleiding over counseling als methode van seksuologische zorg. Het voornamelijk niet-seksuologisch geschoolde auditorium genoot zichtbaar van haar kijkje in de keuken van de seksuoloog. Vooral haar praktijkvoorbeelden, soms gelardeerd met cartoons van Peter van Straaten, waren eye-openers voor al diegenen, die in hun werk het onderwerp seksualiteit wel heel belangrijk vinden, maar steeds worstelen met de vraag: Op welk moment en op welke manier moet je dit thema bespreekbaar maken? Naast het gegeven, dat het ter sprake brengen van het onderwerp seksualiteit nog steeds geen standaard-onderdeel van de medische en verpleegkundige anamnese blijkt te zijn, worden er ook in bijvoorbeeld een algemeen ziekenhuis geen teamafspraken gemaakt over wie de seksuele gevolgen van een medische ingreep expliciet met de patiënt bespreekt en bijna nog belangrijker: wie er een paar dagen later nog eens concreet op terugkomt. Ook Marijke IJff eindigde haar lezing met de stelling dat de hulpvraag van veel cliënten uiteindelijk draait om existentiële bevestiging: `Streel me maar gewoon wat...'

Vervolgens hield Wim Meinhardt, uroloog in het Antoni van Leeuwenhoek- Ziekenhuis, een lezing over de rol van de medisch specialist in de seksuologische zorg. In zijn wat cynisch getint betoog werd deze rol kritisch onder de loep genomen. Een seksuele disfunctie dient niet als geïsoleerd fenomeen beschouwd te worden. Kortdurend succes is bij erectiele disfunctie en bij ejaculatio praecox snel te behalen, maar de lange-termijn resultaten vallen sterk tegen. Onlangs werd bijvoorbeeld bekend dat 50% van de Viagragebruikers niet terugkomt voor een vervolgrecept. Wordt het vereiste seksuologisch begeleidingsgesprek bij het verstrekken van het recept dan toch te vaak achterwege gelaten? De specialist dient zich ook te realiseren dat een farmacologische benadering door veel patiënten op prijs wordt gesteld, maar dat, als de patiënt eenmaal in een `somatische' molen terecht is gekomen, hij of zij zich zal verzetten tegen andere opties.

Vanuit het uitgangspunt dat seks interactie is zowel tussen twee partners als tussen patiënt en hulpverlener, gaf Wim Meinhardt een overzicht van de eerste resultaten van zijn Polikliniek voor Seksuele Functiestoornissen, waarin hij samenwerkt met een vrouwelijke verpleegkundige, die geschoold is in het maken van een inventarisatie van de attitu

des en attributies rondom seksueel gedrag en beleving van zowel de patiënt als diens partner: (zie ook: Meinhardt, Korenbles en Van Ravensberg 1998)

- 80% van de patiënten waardeert het positief dat zowel een verpleegkundige als een arts bij het gesprek aanwezig zijn.

- 50% meldt een verbetering in de communicatie met de partner over de problematiek.

- 80% van de patiënten en 40% van de partners vindt dat er voldoende aandacht is voor de psychische gevolgen van de oncologische ingreep.

- 33% van de patiënten hervat de coïtus met een frequentie van minstens eenmaal per maand.

Een kritische noot bij dit laatste item: Door allèèn de coïtusfrequentie als maat voor seksuele satisfactie te nemen, verraadt de uroloog Meinhardt dat hij nog steeds uitgaat van het anachronistische eng-genitale concept van seksualiteit: een kunstje tussen geslachtsorganen.

De hierop volgende lezing van Claudia Gamel, verpleegkundige-seksuoloog NVVS-VPO, sloot bijzonder goed aan bij het betoog van Wim Meinhardt. Zij gaf een overzicht van een klein onderzoek in het UMC Utrecht, waarbij 11 patiënten zes weken na ontslag uit het ziekenhuis na een gynaecologisch-oncologische ingreep uitgenodigd werden om een uur lang met een, voor de patiënt bekende, gespecialiseerde verpleegkundige te spreken over de volgende vier aspecten van hun seksualiteitsleven:

I. Het uiten van gevoelens en emoties.

II. Hormoonbalans c.q. het niet meer kunnen krijgen van kinderen.

III. Lichaamsbeeld en uiterlijk.

IV. Het concrete seksuele functioneren.

Aan de hand van het gezamenlijk doornemen van brochures van het Koningin Wilhelmina Fonds en de Stichting Olijf, die hun al vòòr het ontslag waren uitgereikt, werden lacunes in de bekende informatie opgespoord en praktijkvoorbeelden van andere patiënten werden als `stepping stone' gebruikt om te ontdekken, welke vragen en angsten bij de patiënt leven. Uitgangspunt bij dit alles zijn de volgende opvattingen:

a) De tijdens de opname opgebouwde relatie tussen patiënt en verpleegkundige is essentieel voor het welslagen van het gesprek over seksualiteit zes weken na het ontslag.

b) De hulpverlener dient niet te wachten tot de patiënt met vragen komt, maar dient zelf gerichte vragen te stellen met name over de belevingskant van de seksualiteit; hij of zij dient concrete en duidelijke informatie te geven en moet steeds checken of de informatie ook over komt.

van kunstje tot Kunst 219

In de slotlezing benadrukte Bert Jan de Boer als huisarts, dat deze beroepsgroep met betrekking tot het onderwerp seksualiteit een veel actievere houding dient aan te nemen. Als weerstanden hiervoor noemde hij: gêne, geen interesse, te tijdrovend, toch niets aan te doen, niet genoeg kennis, komt erg weinig voor. Dit laatste motief is gemakkelijk te weerleggen met behulp van de thans bekende prevalentiecijfers. (Chew, Earle, et al 2000; Meuleman, Drukers en Kiemenis, 1999; Stegers en Foekema, 1999; Diemont, Vruggink, Doesburg en Meuleman, 1996). Als mensen steeds meer belang gaan hechten aan hun `kwaliteit van leven', zullen er ook steeds meer seksualiteitsproblemen bij de huisarts -al dan niet verborgen- gepresenteerd worden. Bert Jan de Boer ziet het 5-gesprekkenmodel als een effectieve counselingmethodiek voor de geïnteresseerde huisarts, die het betreffende Deskundigheidsbevorderingpakket (Anonymus, 1999) van het Nederlands Huisartsen Genootschap gevolgd heeft en die open staat voor collegiale consultatie bij andere seksuologisch geschoolde huisartsen of bij seksuologen in de regio. Naar de toekomst kijkend ziet Bert Jan de Boer veranderingen in:

A) het huisartsenprofiel: van de continu bereikbare mannelijke huisarts naar de in deeltijd werkende vrouwelijke huisarts, die de nacht- en weekenddiensten heeft uitbesteed.

B) het gezondheidszorgstelsel: er komen steeds meer gespecialiseerde verpleegkundigen in de eerste lijn. De huisarts wordt straks wellicht het tweede aanspreekpunt.

C) de patiëntenpopulatie: steeds meer welgestelde en mondige ouderen, die mogelijk hun huisarts ook zullen raadplegen over hun veranderende seksualiteitsbeleving.

Na een geanimeerde discussie werd deze refereeravond door de voorzitster afgesloten. Een avond, die als voorlopig antwoord op de vraag: `Seksuologische zorg, quo vadis?' gaf: in de 21e eeuw zal de vraag naar hulp bij (existentiële) seksualiteitsproblemen blijven groeien en hierbij zal naast de multidisciplinair werkende èn denkende seksuoloog de signalerings- en eerste opvangfunctie van de gespecialiseerde verpleegkundige steeds belangrijker worden.

Dit verslag is dan ook tevens een signaal richting het bestuur van de NVVS een leergang seksuologische hulpverlening specifiek voor verpleegkundigen in haar scholingsaanbod op te nemen.

Literatuur

Anonymus (1999) DKB-pakket 31. Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht.

Chew, K.K., C.M. Earle, B.G.A. Stuckey, K Jamrozik en E.J. Keogh (2000) Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. International Journal of Impotence Research, 12: 41-45

Diemont, W.L., P.A. Vruggink, W. Doesburg en E.J.H. Meuleman (1996) Prevalence of sexual problems in the dutch population. International Journal of Impotence Research, 8: 201.

Meinhardt, W., S. Korenblas en S. van Ravensberg (1998) Poliklinische hulp voor carcinoompatiënten met seksuele functiestoornissen. Medisch Contact, 53:1507-1509

Meuleman, E.J.H., L. Donkers en L.A.L.M Kiemeney. Erectiele Disfunctie: voorkomen en invloed op de kwaliteit van leven. Nederlandse cijfers. Aangeboden voor publicatie aan het Ned. Tijdschr. voor Geneeskunde.

Stegers E. en H. Foekema (1999) Rapport Viagra, een jaar later. Hoe denkt de Nederlander over erectiestoornissen en Viagra. NIPO Amsterdam, iso 9001_rapned.dot. A5336.

IJff M. (1997) Sexcounseling in de psychosociale hulpverlening. Van Gorcum, Assen.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 220-221

Met heel veel aandacht heb ik uw uitstekende artikel gelezen (de Bruyn et al, T.v.S. 2000, 24: 73-85).

Het lezen van uw artikel leverde heel wat punten van herkenning op. Bovendien bood dit een uitstekende reflectie bij mijn eigen aanpak. Ik vond het artikel uitstekend omdat er inderdaad weinig praktisch bruikbare literatuur over deze seksuele disfunctie te vinden is, zeker waar het gaat om de concrete psycho-sekso-therapeutische aanpak. De geringe frequentie van vóórkomen van deze aandoening is daar zeker debet aan. In het artikel worden gegevens van 15 mannen vermeld die over een periode van 12 jaar op de poli's gezien werden. Dit gaat om gemiddeld één cliënt per jaar!

Behandelingsgegevens worden verstrekt over 8 uitbehandelde mannen. Impliceert dit dat de overige 7 nog in behandeling zijn of haakten ze af? Dit lijkt me relevante informatie voor de lezer. Indien mannen de behandeling vroegtijdig beëindigden, welke redenen vallen daar dan voor aan te geven?

Momenteel heb ik zelf een man met primaire anorgasmie in behandeling. Ik wil deze casus hierbij kort aan u voorstellen.

Mr. A. is 28 jaar. Hij is goed opgeleid en werkt als bediende. Hij is alleenstaand en woont nog bij zijn ouders. Hij heeft één vriendin gehad waarmee hij nooit seksueel contact had: seksuele betrekkingen voor het huwelijk stroken niet met zijn (religieuze) opvattingen. Momenteel heeft hij geen partner. Ook zijn enige zus van 25 jaar is nog ongehuwd en thuiswonend; zij heeft evenwel een vaste relatie die reeds één jaar duurt.

Mr. A. werd naar mij verwezen door de uroloog met de diagnose: `primaire anejaculatie'. Een volledige lichamelijke check-up leverde niks afwijkends op. Zijn seksueel verlangen en erecties zijn normaal. Hij heeft gemiddeld om de twee weken een nachtelijke zaadlozing. Mr. A. verschijnt aan mij als een lieve, bescheiden man. Hij heeft een weinig mannelijke, maar eerder feminiene uitstraling.

Tijdens de tweede sessie probeer ik zicht te krijgen op de psychogene factoren die mogelijk van invloed kunnen zijn op het probleem. Er is geen

sprake van (seksueel) geweld in zijn voorgeschiedenis. Hij heeft een gelukkige jeugd gehad. Wel heeft hij een (lijkt mij) eerder gebrekkige masturbatietechniek. Op het toilet activeert hij zijn seksuele fantasie, dit leidt tot `masturbatie' waarbij hij echter zijn penis niet aanraakt. Zijn fantasieën zijn heteroseksueel. Dit is zijn enige ervaring met `zelfbevrediging'. Verder omschrijft hij zichzelf als een eerder angstig persoon die schrik heeft van alles wat nieuw is. Ik formuleer de hypothese dat zijn remmingen hem hoogst waarschijnlijk verhinderd hebben om zijn eigen seksualiteit en sensualiteit te exploreren en dat door zijn gebruikte masturbatietechniek zijn opwinding onvoldoende hoog kan stijgen om tot orgasme te komen. Ik moedig hem aan om een nieuwe context te zoeken voor zijn seksuele exploratie (slaapkamer, badkamer) en te gaan verkennen wat het aanraken en strelen van zijn lichaam hem aan nieuwe ervaringen oplevert.

In sessie 3 rapporteert hij dat het verschil beduidend groot is. Uitgezet op een schaal meent hij dat zijn opwinding toegenomen is van `3' naar `8'. We overlopen samen verschillende factoren die zijn opwinding nog groter zouden kunnen maken: de intensiteit en de snelheid van de stimulatie, het actief bewegen in de ruimte, het gebruiken van een glijmiddel. Hij krijgt een tube sensilube mee naar huis.

In sessie 4 meldt hij dat de opwinding gestegen is van `8' naar `11'. Het bewegen in de ruimte heeft daar het meest toe bijgedragen. Hij glijmiddel vond hij maar niks. In deze sessie bespreken we nog twee andere opwindingsverhogende factoren: een thoracale ademhaling en de willekeurige contractie van de bekkenbodemspieren.

Bij het volgend gesprek meldt hij een toename van zijn opwinding tot `13' à `14'. Voor het eerst ervaart hij dat hij zich kan laten gaan: zijn ademhaling versnelt en zijn geest wordt leeg. Ik leg hem uit dat de ejaculatie een autonoom reflex is dat zich vanzelf manifesteert indien de opwinding hoog genoeg is. Pogingen tot willekeurige controle zijn uit den boze en werken contraproductief omdat ze

* Med. Dr. Greta Bolle, arts/seksuologe. G. van Haelenlaan 95, 1190 Brussel (België)

Geaccepteerd voor publikatie 20 september 2000

Reactie op: Een aantal gevallen van primaire en secundaire anejaculatie 221

hem afleiden van waar het om gaat: het voelen van zijn prettige lichaamssensaties. Ik voeg daar een paradoxale opdracht aan toe. In de komende weken zal hij bij de oefeningen vooral focussen op zijn plezier, op het seksuele genieten. Hij moet zich hierbij de gedachte voor de geest houden dat hij absoluut niet mag klaarkomen.

In sessie 6 meldt hij geen enkele verandering, behalve misschien dat het zich laten gaan een beetje langer duurt. We exploreren de verschillen tussen de meer en minder geslaagde masturbatieoefeningen. Hij geeft aan dat er een aantal voorwaarden meespelen in hoe hij de oefeningen ervaart: hij vindt ze prettiger als hij niet moe is, als hij de beslommeringen van de dag opzij kan zetten en indien zijn fantasie goed op gang komt. Ik moedig hem aan om te gaan experimenteren met het masturberen bij het bekijken van erotisch getinte tijdschriften en/of video's gezien visuele stimulatie een belangrijke activator zou kunnen zijn voor zijn eigen fantasie. Ook exploreer ik met hem een eventueel aanwezige symbiotische problematiek. Dit vanuit een aantal vragen die bij mij op de achtergrond meespelen: wat is de functie van het symptoom voor het systeem? Probeert hij zijn ouders op een of andere manier te beschermen? Hoe zou het voor hem zijn om alleen te gaan wonen? Volledig als man functioneren betekent immers zich individualiseren, de navelstreng doorknippen… Deze hypothese wordt door hem evenwel volledig verworpen.

In dit stadium is de therapie momenteel gekomen. Ik ervaar Mr. A. als erg stipt en coöperatief. Er is weerstand tegen de voorgestelde oefeningen. Het valt op dat de herkenning ten aanzien van de factoren die in uw artikel vermeld worden als mogelijk relevant voor de primaire anorgasmie groot is: het gebrek-aan-solo-ervaring, een streng religieuze achtergrond, de angst voor controleverlies, de

aanwezigheid van andere angsten.

In de aanpak vallen zowel een aantal gelijkenissen als een aantal verschillen op. Grosso modo zou je mijn aanpak kunnen onderbrengen in de categorie van wat in de tekst benoemd wordt als `successieve approximatie' waarbij de patiënt geleidelijk geleerd wordt om het gewenste gedrag te bereiken. De interventies zijn hierbij ontleend aan het werk van Zilbergeld en aan l'approche psycho-sexo-corporelle van Desjardins en Carufel. In tegenstelling tot wat in Leiden gangbaar is heb ik Mr. A. wél gevraagd de hoogte van zijn opwinding te monitoren. Dit werd ingegeven door de vaststelling dat Mr. A. weinig ervaring had met hoge niveaus van opwinding. Het monitoren laat dan toe de uitgangssituatie en de gemaakte vorderingen beter te kunnen inschatten. Terecht waarschuwt u er echter voor dat dit eveneens een valkuil inhoudt en dat de voornaamste aandachtsfocus het ervaren van de beleving van seksueel plezier dient te zijn. Dat vind ik zelf ook.

Fascinerend vind ik het facet van: `hoge opwinding en toch geen ejaculatie'. Zou `het zich onvoldoende laten gaan', m.a.w. de storende cognities, de enige factor zijn die hierin meespeelt? Zijn u specifieke interventies bekend die het loslaten, het zich laten gaan begunstigen? Het zou boeiend zijn om bij de verschillende succesvolle behandelingen die er op de dienst geweest zijn de factoren in kaart te brengen die uiteindelijk geleid hebben naar een doorbraak…

Ook kreeg ik graag wat meer informatie betreffende het gebruik van de vibrator? Is er een specifiek type vibrator dat voor deze behandeling in aanmerking komt? Hoe verloopt de procedure concreet: wordt het toestel via de dienst aan de patiënt bezorgd of dient deze daar zelf voor te zorgen? Voor patiënten met strenge morele en/of religieuze normen lijkt me dat toch een hele hoge drempel.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 222-223

Het klopt, ook onze ervaring is dat de aanmeldingsklacht totale anejaculatie of anorgasmie bij de man weinig voorkomt. Toch is het opvallend, dat vanaf het moment dat wij onze retrospectieve studie hadden afgesloten (31.12.1996) op onze polikliniek Seksuologie tot op heden (31.08.2000) 12 nieuwe patiënten (allen met de klacht: primaire totale anorgasmie) zijn aangeboden. Nog steeds zijn dit (gelukkig) geen grote aantallen, echter lijkt het dat voor dit taboevolle onderwerp iets vaker hulp gezocht wordt.

Het klopt dat de uiteindelijke behandelingsgegevens over 8 van de 15 geïncludeerde patiënten aan het eind van het artikel werden gepresenteerd. Door het hele stuk heen kunt u echter vinden wat er met de andere zeven patiënten is gebeurd. Dit is inderdaad wat onoverzichtelijk. Ik zal het hier even op een rijtje zetten:

De 7 patiënten, waarvan de uiteindelijke behandelingsgegevens niet werden opgesomd:

* 1 patiënt is gedurende de intake (3 sessies) gestopt.

* 2 patiënten werden verwezen naar de psychiatrie, waarvan :

1 patiënt met een langdurige opname i.v.m. een ernstige psychose. Dit is tevens de jongeman, met fysiek geweld-ervaringen en extreme pedagogische verwaarlozing.

1 patiënt met een ernstig oorlogstrauma in het verleden.

* 4 patiënten waren op het moment van afsluiten van de studie nog niet uitbehandeld. Momenteel is dit echter wel het geval:

1 patiënt is inmiddels vader geworden m.b.v. IVF/ICSI met elders opgeslagen sperma, wat opgevangen was tijdens nachtelijke zaadlozingen.

1 patiënt heeft m.b.v. rectale elektrostimulatie in België semen verkregen en is momenteel bezig met een IVF/ICSI behandeling aldaar.

2 patiënten zijn met succes uitbehandeld en kunnen klaarkomen wanneer zij dat willen zonder hulpmiddelen van welke aard dan ook.

Concluderend kan gesteld worden dat van de oorspronkelijke 15 patiënten bij einde behandeling:

* 8 patiënten konden ejaculeren zonder hulpmiddelen en indien een kinderwens bestond deze gerealiseerd hebben gezien, al dan niet na gebruikmaking van een van de vruchtbaarheidsbevorderende technieken

* 4 patiënten, die alleen met hulpmiddelen kunnen ejaculeren, maar wel hun kinderwens gerealiseerd hebben gezien, waarvan:

2 mannen thuis met vibrator met Zelf Inseminatie met Eigen sperma. (ZIE)

1 man met gecryopreserveerde ejaculatie nocturnus in combinatie met IVF/ICSI

1 man bezig is met dmv elektrostimulatie verkregen semen met IVF/ICSI

* 2 patiënten zijn verwezen na de intake naar de psychiatrie

* 1 patiënt is gestopt gedurende de intake

U beschrijft een bijzonder boeiende casus van een 28 jarige jongeman zonder partner, die in een relatief klein aantal sessies zijn opwindingsniveau verhoogd ervaart van 3 naar 14, welke schaal dit voor hem dan ook moge zijn (wellicht dat zijn schaal onbewust van 0 tot 50 loopt). Opvallend en herkenbaar schrijft u ook, dat u meneer als coöperatief en stipt ervaart, echter ook dat u een grote weerstand tegen de oefeningen bemerkt. Meneer ziet zich zelf als angstig en durfde voor de therapie de penis niet of nauwelijks aan te raken om te masturberen.

Men zou zich kunnen afvragen hoe hoog de mate van opwinding van meneer daadwerkelijk is. Mijns inziens is uw hypothese van gebrek aan individualisering, die door patiënt echter verworpen werd, daarbij wel degelijk van belang. Zelf heb ik de laatste jaren in de begeleiding meer aandacht aan de angst-detectie en -exploratie gegeven. Hypnose vind ik hierbij een prettig hulpmiddel. Juist t.a.v. deze groep patiënten heb ik mij hierin bekwaamd via de Nederlandse Vereniging voor Hypnotherapie. Hypnose zal niet bij alle ernstig getraumatiseerde of extreem angstige patiënten gebruikt kunnen

¹ Drs. J.K. de Bruyn, arts/androloog/seksuoloog nvvs. Leids Universtitair Medisch Centrum (LUMC). Polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Geaccepteerd voor publikatie 20 september 2000

Antwoord aan Dr. Greta Bolle 223

worden. Toch lijkt dit bij een redelijk aantal patiënten een goede aanvulling te zijn. Hoewel patiënten soms zeggen seksuele fantasiën te kennen en te gebruiken, lijkt dit soms op een zeer inadequate wijze te gebeuren. In dat kader wil ik u graag wijzen op een onlangs verschenen artikel van Van Lankveld (2000), waarin hij een cognitieve-gedragsmatige aanpak beschrijft, waarbij hij externe seksuele fantasiën (Friday, 1992) laat internaliseren en daarna laat conditioneren in de seksuele respons. Uiteraard geldt ook weer voor deze aanpak, dat die niet voor alle patienten even bruikbaar is, maar als een welkome aanvulling kan worden gezien.

U vraagt zich af welk type vibrator wij gebruiken. In feite is het geen vibrator, echter een tril-apparaatje. Eerst gebruikten wij een regulier rugmassage apparaat, met verschillende hulpstukken en twee verschillende frequenties. Sinds een jaar gebruiken wij op aanraden van collega's uit België een apparaatje met wat hogere frequenties, wat ontworpen is voor het oproepen van het ejaculatiereflex bij

dwarslaesiepatiënten. De naam is Ferti-care. Ons ziekenhuis heeft deze trilapparaatjes zelf aangeschaft bij de importeur hiervan voor de Benelux (ongeveer NLG 700,-- / BFR 12500 per stuk) en we geven het aan de patiënt in leen mee. Zoals u ook betwijfelt, heeft dit apparaatje zeker niet bij iedereen een goed resultaat. Het kan er echter toe bijdragen, dat de persoon in kwestie bij een bepaalde mate van opwinding niet afhaakt (uit angst of gewoonte) en door deze externe stimulus toch de eigen controledwang overwint. Uiteraard werkt het alleen als de patiënt hiervoor openstaat. Ook moet naar mijn mening al een flink deel van de angst-reductie zijn gerealiseerd om toch een basale redelijke mate van opwinding toe te laten.

Literatuur:

Lankveld, van J.J.D.M., (2000). De cognitief-gedragstherapeutische behandeling van een man met primaire anorgasmie en anejaculatie. Psychopraxis, 2: 258-262.

Friday, N. (1992). Dromen van de daad. Bruna, Utrecht.

Mededeling

Prof. Dr. Lode Wiegersma, huisarts ontving 13 september 2000 de Seksuologieprijs 2000

Het bestuur van de Stichting ter bevordering van Seksuologie in de Huisartspraktijk heeft de SEKSUOLOGIEPRIJS 2000 toegekend aan Prof. Dr. Lode Wigersma, huisarts te Amsterdam. Lode Wigersma was 17 jaar werkzaam in verschillende functies bij de afdeling Huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam. Hij deed daar onderzoek, werkte mee aan de opleiding tot arts, begeleidde huisartsen in opleiding en was de laatste jaren hoofd van de huisartsopleiding. Per 1 september 2000 wordt hij directeur Beleid en Advisering van de KNMG.

De belangrijkste overwegingen om Lode Wigersma de prijs toe te kennen waren zijn innovatieve ideeën en vele verdiensten in het propageren van seksuologie in de huisartspraktijk. Dat kwam onder andere tot uiting in:

1. De conclusie uit zijn promotieonderzoek: "Huisartsgeneeskundig handelen bij klachten over de geslachtsorganen en de seksualiteit" [1990], die voor hem de basis vormden voor het inbedden van seksuologieonderwijs in het gewone curriculum van de huisartsgeneeskunde.

2. Hij deed veel wetenschappelijk onderzoek, en ondersteunde onderzoek van anderen op het terrein van hiv en aids in de eerste lijn. Sinds 1993 bezette hij de bijzondere leerstoel extramurale medische zorg bij hiv-problematiek.

3. Hij was medeoprichter van de SAD [Stichting Aanvullende Dienstverlening], die later samenging met de Schorerstichting. De SAD heeft onder andere tot doel huisarten te ondersteunen in het behandelen van mensen met hiv en aids.

4. Vanuit de SAD was Lode Wigersma initiatiefnemer en eindauteur van de hiv-wijzer 1988/92 voor huisartsen; een compleet en handig naslagwerk, dat iedere huisarts bezit.

5. Hij heeft seksuologieonderwijs opgezet voor medische studenten en huisartsen in opleiding.

6. Als voorzitter van het overleg van hoofden van alle huisartsopleidingen in Nederland heeft hij steeds met enthousiasme gepleit voor het totstandkomen van seksuologieonderwijs aan alle huisartsopleidingen.

7. Hij heeft zich al die jaren ingespannen dat er aandacht kwam én aandacht bleef voor de seksuologie in de hulpverlening en met name in de huisartsgeneeskunde. Daarbij pleitte hij ervoor te starten vanuit de dagelijkse praktijk van de huisarts en met beide benen in die praktijk te blijven wortelen.

Het bestuur van de Stichting ter Bevordering van Seksuologie in de Huisartspraktijk

Dr. J.P.C. Moors, arts/seksuoloog te Rosmalen, voorzitter

Drs. L.J. de Boer, huisarts te Maarssen, penningmeester

Mw. Drs. G.J. Kardolus, huisarts te Purmerend

Drs. P. Leusink, huisarts/seksuoloog-nvvs te Gouda

Mw. Drs. C.J. Lindeboom-Erkelens, huisarts te Tubbergen

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 224-227

1. HET BEROEP

Door de heer H. is beroep aangetekend tegen een uitspraak van de Tuchtrechtcommissie dd. 20.12.99. De zaak betrof een klacht van H. tegen het optreden van mevrouw V. bij het maken van een beoordeling over zijn persoon en zijn gedrag in zijn werksituatie als begeleider bij de organisatie Stadswacht te N., dit op verzoek van zijn werkgever, de politie ter plaatse. Deze werkgever had in 1997 een disciplinair onderzoek ingesteld naar zijn handelen als begeleider, en wel wegens en drietal klachten van twee allochtone medewerkers tegen het complete team van (5) begeleiders.

Tijdens de procedure bij de Tuchtrechtcommissie ging het vooral om het feit dat het rapport van mw. V. over persoon en werk van dhr. H. gemaakt was zonder dat H. ooit was gehoord of gezien door de onderzoekster-rapporteur, alsmede om het feit dat dit rapport, zonder gelegenheid voor H. tot inzage en commentaar door V. ter hand was gesteld van de opdrachtgever. Deze gebruikte dit rapport vervolgens als onderbouwing en steun bij een degraderende overplaatsing van klager. Het rapport is door toedoen van de werkgever ook in de openbaarheid gekomen, hetgeen door H. schadelijk werd genoemd voor zijn goede naam en voor zijn kansen in zijn verdere beroepsleven.

Door de Tuchtrechtcommissie werd klager in het gelijk gesteld wat betreft het onprofessioneel handelen van de onderzoekster-rapporteur, maar naar de mening van klager werd haar een onbegrijpelijk lage straf opgelegd, namelijk berisping. In het nu door hem ingestelde beroep vraagt hij van deze Commissie herziening van de uitspraak, met name wat betreft de te nemen maatregelen.

Degeen tegen wie de klacht is gericht (mw. V.) is niet verschenen om verweer te voeren noch heeft zij op andere wijze gereageerd, tijdens de behandeling bij de Tuchtrechtcommissie. Door deze Commissie is zij op de hoogte gebracht van het door dhr. H. ingestelde beroep en uitgenodigd te verschijnen om toelichting te geven. Zij heeft echter laten weten dit niet te zullen doen, enerzijds omdat zij geen belang heeft bij deze procedure nu zij sinds

ongeveer een jaar geen lid meer is van de NVVS, anderzijds omdat zij van oordeel is dat klager niet ontvankelijk is in zijn klacht, aangezien zij bedoelde werkzaamheden niet heeft verricht in haar hoedanigheid als seksuoloog. In haar brief verwijst ze wat de kwestie van de ontvankelijkheid betreft uitdrukkelijk en uitvoerig naar een parallel geval, dat tegelijkertijd speelde en iets eerder is behandeld door de Tuchtrechtcommissie, en dat een ander lid van dezelfde begeleidingsgroep betrof (geanonimiseerd gepubliceerd in TvS, 2000, 24: 41-42).

2. DE BEOORDELING

2.1 Ten aanzien van het beroep

De vraag rijst wat in dit geval de aard van het beroep is. Klager is immers, wat de inhoud van de zaak betreft, door de Tuchtrechtcommissie in het gelijk gesteld. Hij is echter teleurgesteld in de zijns inziens veel te lage, en in zijn terminologie zelfs belachelijk lage, sanctie.

Kan de Commissie van Beroep verder gaan dan de behandeling in hoger beroep van de zaak van de ene partij tegen een ander? Kan zij ook de opgelegde sanctie aan een oordeel onderwerpen? Na oriëntatie bij andere beroepsverenigingen, met name de medische professie, waar in hoger beroep ook de in eerste instantie opgelegde strafmaat aan herziening onderhevig kan zijn, stelt de Commissie vast dat zulks in voorkomende gevallen ook bij deze Commissie als instantie voor hoger beroep binnen de Vereniging aan de orde moet kunnen zijn, en dat bijgevolg beslissingen hierover rechtmatig zijn.

2.2 Ten aanzien van de ontvankelijkheid

De eerste vraag is of de zaak in behandeling genomen kan worden, omdat mw. V. per brief van 14 maart 1999 met onmiddellijke ingang haar lidmaatschap van de Vereniging heeft beëindigd. De Commissie beantwoordt deze vraag bevestigend, en verwijst hiervoor naar de stukken waaruit blijkt dat niet alleen alle gewraakte handelingen, maar ook de klacht en de behandeling van de klacht door de

* De Commissie van Beroep: dr. mr. C.J. Straver, prof. dr. J.G. van Dijk, dr. mr. M. Moerings, dr. J.P.C. Moors, mr. M.G.W. Otterspoor-Kousemaker

Buiten verantwoordelijkheid van de redactie. Geaccepteerd voor publikatie 17 augustus 2000

Uitspraak van de Commissie van Beroep NVVS inzake tuchtrecht 225

Tuchtrechtcommissie, ruim voor haar ontslagname als lid hebben plaatsgehad (brief H. dd 19.12.99 aan de werkgever van mw. V. met afschrift aan de NVVS). Ook als alleen het gewraakte handelen tijdens haar lidmaatschap van de Vereniging had plaatsgevonden, zou klager inzake zijn klacht ontvankelijk worden geacht.

De tweede vraag is of het handelen van mw. V. in deze zaak binnen het kader van de seksuologische professie valt. In haar brief van 29 maart 2000 verwijst mw. V. naar de ongeveer tegelijkertijd plaatsvindende maar eerder door de Tuchtrechtcommissie behandelde klacht van dhr F. tegen mw. V. in een overeenkomstig zaak, en haar verweer hiertegen. Dit laatste verwoordde zij toen, en refereert ze nu, als volgt: `Mijn bezwaar behelsde in het kort dat ik in deze zaak dossieronderzoek heb gedaan inzake ongewenste omgangsvormen op het werk, en dat dit geen seksuologisch werk betrof.' Zij verwijst in dit verband naar een aan de Tuchtrechtcommissie toegezonden bedrijfsfolder van haar werkgever `van waaruit ik dit dossieronderzoek had verricht'.

Omdat nadere bijzonderheden in de uitspraak van de Tuchtrechtcommissie inzake de klacht van dhr. H. niet worden vermeld, maar wel in die inza-ke van dhr. F. tegen mw. V., waarnaar V. nu uitdrukkelijk verwijst, lijkt het gerechtvaardigd de eerder gegeven informatie bij de huidige zaak te betrekken. In het kader van de in die eerdere klacht gewraakte rapportage over dhr. F. heeft mw. V. zichzelf nadrukkelijk geprofileerd als ` psycholoog/seksuoloog NVVS' door dit boven haar rapportage te vermelden. In een aanhangsel wordt onder meer het aandachtsgebied van haar werkgever omschreven als `ongewenste omgangsvormen op het werk zoals seksuele intimidatie, pesten en treiteren, agressie en geweld, discriminatie, grof gedrag'. En in haar verkort CV vermeldt mw. V. onder `selectie van wat relevant kan zijn voor dit onderzoek' haar geregistreerd lidmaatschap van beide registers van de NVVS, alsmede haar werkzaamheden in commissies van de NVVS en publicaties op seksuologisch terrein. Anders gezegd, in strijd met wat mw. V. tijdens de eerdere en onderhavige procedure naar voren bracht en brengt, heeft zij naar eigen overtuiging de gewraakte werkzaamheden kennelijk in haar hoedanigheid als seksuoloog verricht. Dat de seksuologische thematiek, zowel in het aandachtsveld van haar werkgever als in de te beoordelen handelingen van klager H., een onderdeel vormt in een mix van ongewenste omgangsvormen, waaronder ook discriminerende uitlatingen, versterkt dit alleen maar. Het komt de Commissie

voor dat het ongewenst zou zijn een thematiek alleen dan voor seksuologisch te houden als er geen bredere context valt aan te wijzen en het seksuologisch aanvechtbare handelen alleen en op zichzelf staat.

Ook op andere gronden meent de Commissie dat de gewraakte werkzaamheden onder de seksuologische werkzaamheden gerekend moeten worden. Enerzijds omdat de Beroepscode van de NVVS een bredere omschrijving hanteert en discriminatie, ook op grond van ras, verbiedt. Mw. V. was van deze code goed op de hoogte, omdat zij destijds betrokken was bij de opstelling van de code. Anderzijds omdat het opstellen van een beoordeling wel degelijk onder seksuologische werkzaamheden kan vallen. Ter vergelijking wordt verwezen naar het optreden van seksuologen bij justitiële instanties bij vermoedens van seksueel misbruik en geweld, situaties waar de beroepscode uitdrukkelijk en uitvoerig op in gaat (zie onder meer art. 1.2 over Vertrouwelijkheid, lid 1.2.2 t/m 1.2.9).

Een complicatie in de toepassing van het tuchtrecht zou gelegen kunnen zijn in het feit dat het Reglement Tuchtrechtspraak NVVS een beperkte definitie lijkt te hanteren. Daar staat in artikel 1, dat onder klager wordt verstaan `degene met wie de seksuoloog in professioneel contact staat en tegen wie hij een klacht indient'. Wanneer dit in een directe interactionele zin zou worden verstaan, zou dit artikel een belemmering kunnen vormen voor de behandeling van de onderhavige zaak. Echter, de Tuchtrechtcommissie is er, in twee verschillende samenstellingen, zowel in de klacht van dhr F. als die in die van dhr H., kennelijk van uitgegaan dat het `in professioneel contact staan' ook via relevante tussenschakels kan plaats hebben. De Commissie sluit zich hierbij aan.

2.3 Ten aanzien van de op te leggen sanctie

Voor de beoordeling van de vraag of een herziening van de opgelegde sanctie wenselijk of noodzakelijk is, is het nodig dat de Commissie de ernst van de zaak overweegt. Hierbij sluit deze Commissie zich wat de toedracht van de zaak betreft, aan bij hetgeen de Tuchtrechtcommissie heeft vastgesteld. Wel acht de Commissie het haar taak deze toedracht nogmaals tegen het licht te houden en er haar eigen waardering aan te hechten. Dit doende, meende de Commissie dat mw. V. zich op drie punten niet heeft gehouden aan hetgeen vanuit professioneel oogpunt mocht worden verwacht inzake de door haar gemaakte beoordeling van het gedrag

226 Uitspraak van de Commissie van Beroep NVVS inzake tuchtrecht

van klager H.

Ten eerste: Toen zij het verzoek hiertoe kreeg was duidelijk dat het niet ging om een advies aan een werkgever over een door hem ervaren organisatie- resp. personeelsprobleem. Het ging om het maken van beoordelingen van concrete personen en hun gedrag, te weten de eerdere klager dhr F., de huidige klager dhr H., en kennelijk nog drie andere personen. In zo'n verband is het voor een ervaren adviseur, als mw. V. inmiddels zeker was, duidelijk dat de beoordelingen niet gevraagd werden voor een algemene analyse, maar voor zeer concrete doelen, in casu de positie van betrokkene in de arbeidssituatie en het wel of niet handhaven van deze persoon. Mw. V. had in deze situatie de opdracht niet mogen aanvaarden, alvorens zij er zich van had vergewist dat de betreffende werkgever voldoende maatregelen had genomen om het personeel, en in het bijzonder diegenen die aan een externe beoordeling zouden worden onderworpen, op de hoogte te brengen van wat er stond te gebeuren en van de betekenis hiervan. De stukken wekken de indruk dat mw. V. geen stappen heeft gezet om zich te vergewissen van de hier bedoelde voorafgaande garanties of dat zij van een overeenkomst met de opdrachtgever heeft getroffen dat dit alsnog zou worden gedaan.

Ten tweede: Wanneer men wordt gevraagd een beoordeling te maken van het gedrag en/of de attitudes van een personeelslid, kan men dit niet doen zonder persoonlijk onderzoek van betrokkene. Op twee momenten zijn hier fouten gemaakt. De medewerkster van de werkgever van mw. V., die op verzoek interviews uitvoerde met personeelsleden, lijkt diegenen om wie het ging niet te hebben ondervraagd, maar alleen een aantal `omstanders', mogelijk andere personeelsleden. En nadat mw. V. had kennis genomen van de rapportage van deze medewerkster, heeft zij niet de onder een zekere verdenking gekomen personen uitgenodigd voor een onderhoud en een eigen onderzoek, maar is zij op die rapportage afgegaan en heeft op grond hiervan haar beoordeling(en) geschreven.

Mw. V. mocht uiteraard een medewerkster een vooronderzoek laten doen, maar had vervolgens eigen onderzoek moeten doen, alleen al omdat er voor betrokkenen zware consequenties zouden kunnen volgen op een negatieve beoordeling. Mw. V. zou in dit eigen onderzoek aan het betrokken personeelslid de gelegenheid gegeven moeten hebben ook positieve getuigen te doen horen. Pas daarna zou mw. V., op grond van zowel negatieve als positieve getuigen en beiderlei informatie we

gend, een beoordeling mogen schrijven.

Mw. V. heeft naar voren gebracht dat zij alleen dossieronderzoek heeft gedaan, en dat dit geoorloofd zou zijn omdat dit vaker zo gebeurt. Als dit waar zou zijn, wordt een dergelijke praktijk door de Commissie nadrukkelijk verworpen. De Commissie meent dat een deskundig iemand op het gebied van personeelsproblematiek en arbeidsrechtelijke verhoudingen, zoals zij zelf en haar werkgever zich profileren, met name in het kader van de Arbowetgeving, moeten begrijpen dat men als beoordelaar zeer zorgvuldig te werk moet gaan.

Ten derde : Toen mw. V. eenmaal haar beoordeling had gemaakt, had zij nog enige fouten kunnen repareren, wanneer zij betrokkene in de gelegenheid had gesteld kennis te nemen van het rapport en alsnog verweer te voeren. Dit is niet gebeurd. Zij heeft genoemde beoordeling in handen gesteld van de werkgever resp. van de door deze ingestelde brede onderzoekscommissie. Hoewel zij niet rechtstreeks verantwoordelijk is voor hetgeen vervolgens met de beoordeling(en) gebeurde, is zij dit op indirecte wijze en tot op zekere hoogte wel, omdat zij wist of althans moest begrijpen dat de beoordeling (van dhr H. en anderen) zou worden gebruikt voor concrete bedrijfsdoeleinden.

2.4 Ten aanzien van verzwarende omstandigheden

Naar de mening van de Commissie wordt de ernst van het handelen van mw. V. door twee factoren verzwaard.

Ten eerste : Zoals eerder aangevoerd, ook door mw. V. zelf blijkens de eerder behandelde zaak van dhr F., heeft zij belangrijke functies vervuld binnen commissies van de Vereniging, terwijl zij ook in andere opzichten een prominent lid van de NVVS is geweest. De deskundigheid op seksuologisch terrein heeft zij langs verschillende wegen helpen bevorderen. Des te meer reden, lijkt het, om haar het falen in deze beoordelingen zwaar aan te rekenen. Temeer omdat het niet om één geval, één beoordeling, ging maar kennelijk om een systematische fout in haar optreden.

Ten tweede: Wat de Commissie haar bijzonder ernstig aanrekent is haar minachting van het tuchtrecht en de tuchtrechtspraak. Zij heeft in de zaak H. geweigerd gehoor te geven aan het verzoek van de Tuchtcommissie om te verschijnen en nadere toelichting te geven. Hetzelfde geldt ten aanzien van de Commissie van Beroep. In beide gevallen met verwijzing naar haar eerdere verweer dat de klagers niet ontvankelijk zouden zijn. Anders gezegd

Uitspraak van de Commissie van Beroep NVVS inzake tuchtrecht 227

dat de bedoelde instanties geen oordeel zouden mogen uitspreken in de tegen haar aanhangig gemaakte zaken. Blijkens het oordeel van de Tuchtrechtcommissie in de klacht van dhr F., naar welke zaak mw. V. uitdrukkelijk verwijst, heeft zij kennelijk gesteld dat zij alleen zou willen verschijnen om over de ontvankelijkheid van de klager te spreken, en mocht de Tuchtrechtcommissie van mening zijn dat deze Commissie wel bevoegd was om over de klacht te oordelen, zij alsnog verdere medewerking zou weigeren. Met andere woorden, het is aan haar om uit te maken waarover een oordeel wordt uitgesproken, en mocht de Commissie er anders over denken dan heeft zij met die Commissie, en in het verlengde hiervan met de Vereniging, niets meer te maken. Toen bleek dat de Tuchtrechtcommissie dhr F. wel ontvankelijk achtte in zijn klacht, zegde zij met onmiddellijke ingang haar lidmaatschap van de Vereniging op.

3. DE UITSPRAAK

Wetende van de belangrijke bijdragen van mw. V. aan de Vereniging in het verleden, maar tegelijkertijd in het besef dat de Commissie van Beroep recht moet doen voor wie onder aantasting van het recht lijdt, komt de Commissie tot het volgende oordeel.

Ten eerste: De Tuchtrechtcommissie heeft in de klacht van dhr H. een mildere uitspraak gedaan dan in de tegelijkertijd plaats hebbende, maar eerder (en in andere samenstelling) behandelde klacht van dhr F. Hoewel het de Tuchtrechtcommissie op zich vrij staat om zulks te doen, meent de Commissie van Beroep dat hier in dit geval geen grond voor is. Juist het persisterende, en daarmee structurele karakter van de aangevochten handelwijze van mw.

V. lijkt de Commissie grond om in de zaak H. geen lichtere sanctie op te leggen dan die welke is opgelegd in de zojuist genoemde vergelijkbare zaak, welke in dat geval bestond uit : berisping en ontzegging van het recht tot lidmaatschap van commissies van de NVVS, indien mw. V op dat moment nog lid van de Vereniging geweest zou zijn.

Ten tweede : De aangevoerde verzwarende omstandigheden, in het bijzonder de minachting voor de tuchtrechtspraak, worden door de Commissie dermate ernstig geacht dat een verzwaring van de opgelegde maatregelen inzake de klacht van dhr H. noodzakelijk wordt geacht. De Commissie is hierbij zeer beperkt in haar mogelijkheden door het vertrek van mw. V. uit de Vereniging; zij kan alleen een oordeel uitspreken `indien, dan'. Binnen de grenzen van deze beperkingen stelt de Commissie vast dat indien mw. V. nog lid van de Vereniging zou zijn, zij

· op ernstig wijze berispt zou worden

· het recht ontzegd zou worden het lidmaatschap van enige commissie of werkgroep van de Vereniging te bekleden voor de tijd van drie jaar.

Ten derde: Gezien het belang dat de Vereniging heeft bij het instandhouden en bevorderen van de professionaliteit in de seksuologie, en klager bij het recht op zodanige zorg als van een professioneel seksuoloog verlangd mag worden, wenst de Commissie publicatie van deze zaak en van het uitgesproken oordeel in het Tijdschrift voor Seksuologie.

Afschriften van deze uitspraak zijn verzonden aan klager dhr H., aangeklaagde mw. V., de Tuchtrechtcommissie, het Bestuur van de NVVS, de Redactie van het Tijdschrift voor Seksuologie.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 228-232

Wetenschappelijk programma:

Vrijdag 12 januari 2001

09.00 Ontvangst met koffie

09.25 Opening voorzitter

Sessie 1 - Moderator: A. Lycklama à Nijeholt

09.30 Atherosclerose en de caverneuze vasculaire status in mannen met erectiele disfunctie

T.G.W. Speel, J. Frantzen, M.C. van der Maas, H. Wijkstra en E.H.J. Meuleman, Nijmegen

09.45 Computer modelering van corpus cavernosum electromyogram

M.C. van der Maas, T.G.W. Speel, E.J.H. Meuleman en H. Wijkstra, Nijmegen

Sessie 2 - Moderators: W. Gianotten en G. vd Schoot

10.00 State of the art: Androgenen en seksualiteit

A. Smals, Nijmegen

10.30 Veranderingen van de seksuele functie na de verschillende behandelingen voor BPH

H. Leliefeld en H.J. Stoevelaar, Roermond

10.45 Objectieve en subjectieve seksuele opwinding in de verouderde man

N.M.L. Buck, J.M.H. Vossen, P.J.A. Timmermans, H. Wijkstra en E.J.H. Meuleman, Nijmegen

11.00 Intraurethrale medicatie bij erectiestoornissen

A.A.B. Lycklama à Nijeholt, B.P. Wijsman en R.B. de la Fuente, Leiden

11.15-11.45 Koffie/thee pauze

Sessie 3 - Moderator: A. Lycklama à Nijeholt

11.45 State of the art: Dopaminerge en serotonerge invloeden op de mannelijke seksualiteit

M. Waldinger, 's Gravenhage

12.15 Huishoudelijke vergadering

12.30 Lunch

Sessie 4 - Moderator: E. Vrijhof en D. Vanderschueren

13.45 State of the art: Surgical therapy of transsexuals

M. Sohn, Frankfurt am Main

14.15 State of the art: Experiences in work-up and follow-up of transsexuals

H. Asscheman, Amsterdam

14.35 Seksuele problemen bij vrouwen met diabetes mellitus type 1: een exploratief onderzoek

P. Enzlin, Ch. Mathieu, A. Vandenbruel, D. Vanderschueren en K.

14.50 Intracaverneuze injectie tijdens diagnostisch onderzoek bij erectiele dysfunctie; 5 jaar ervaring met meer dan 600 patiënten

A.K. Slob, A.C.M. Verhulst, L. Gijs, P.A. Maksimovic en J.J. van der Werff ten Bosch, Rotterdam

15.05 koffie/thee pauze

Sessie 5 - Moderators: P. Enzlin en B. Verheyden

15.30 Lymfoedeem van de uitwendige genitalia; een beschrijving van een extreme casus

M. Derogee, M.F. van Driel, P.H. Robinson, H.J. Hoehstra en H.J.A. Mensink, Groningen

15.45 De ziekten van Peyronie: conservatief!

M.F. van Driel, I.J. de Jong en H.J.A. Mensink, Groningen

16.00 Aanpassing richtlijnen diagnostiek en behandeling van erectiestoornissen: interactieve sessie over de eerste voorstellen tot aanpassing.

E. Meuleman, Nijmegen

16.30 Highlights ISIR Perth

W. Diemont, Nijmegen

17.00 Slotwoord en afsluitende borrel

COMPUTER MODELERING VAN CORPUS CAVERNOSUM ELECTROMYOGRAM

M.C. van der Maas, T.G.W. Speel, E.J.H. Meuleman, H. Wijkstra.

Introductie

Corpus cavernosum EMG (ccEMG) is de enige beschikbare meetmethode die direct het functioneren van de gladde spiercellen in de zwellichamen kan vaststellen. Het ccEMG is een moeilijk te meten elektrisch signaal, dat verstoord kan worden door diverse stoorsignalen. De afgelopen 10 jaar is getracht het ccEMG te ontwikkelen tot een diagnostische test voor Erectiele Disfunctie (ED). Gebrek aan standaardisatie van de meetmethode en gebrek aan fundamenteel inzicht heeft ons inziens tot gevolg gehad dat ccEMG op dit moment niet als standaard test gebruikt wordt. Binnen ons onderzoek wordt een computermodel van de elektrische activiteit van de zwellichamen gebruikt om meer fundamenteel inzicht te verkrijgen in de generatie van deze elektrische activiteit.

Methode

Het computermodel is opgesplitst in twee delen: een deel waarin het elektrische signaal gegenereerd wordt (de bron) en een beschrijving van de anatomie en weefseleigenschappen (de volumegeleider). Zowel de bron als de volumegeleider beïnvloeden het uiteindelijk gemeten elektrische signaal. Het computermodel is opgebouwd met behulp van gegevens uit de literatuur. Daarnaast worden diverse aannamen gedaan met betrekking tot zaken die niet in de literatuur beschreven zijn. Door de uitkomsten van het model, de gesimuleerde ccEMG signalen, te vergelijken met klinische metingen van het ccEMG, kunnen deze aannamen geverifieerd worden. Als het model in redelijke mate de gemeten signalen kan simuleren, kunnen diverse hypotheses getest worden.

Resultaten

In 4 proefpersonen zijn ccEMG metingen gedaan, waarvan 3 een sufficiënte erectie hadden en 1 met een onvoldoende erectiele respons had. De resultaten komen overeen met de verwachtingen.

Discussie

De simulaties met het computermodel leveren nog geen resultaten op die te relateren zijn aan de klinische metingen. Oorzaak hiervan is te vinden in het feit dat er een aantal aannamen gedaan zijn waarvan niet is vastgesteld dat deze waar zijn. In een later stadium hopen wij met het inzicht dat het computermodel gaat verschaffen de klinische meting van het ccEMG en de interpretatie van het signaal te optimaliseren.

Academisch Ziekenhuis Nijmegen, afdeling Urologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Abstracts: NVIO 229

VERANDERINGEN VAN DE SEKSUELE FUNCTIE NA DE VERSCHILLENDE BEHANDELINGEN VOOR BPH

H.H.J. Leliefeld, H.J. Stoevelaar

Introductie

Om aktueel inzicht te krijgen in hoe de verschillende methoden van behandeling voor LUTS t.g.v. BPH de seksuele functie beïnvloeden, werd een grote longitudinale multicentrische studie ondernomen in 13 urologische centra in Nederland.

Het onderzoek diende antwoord te geven op twee vragen:

1. wat is de incidentie van de erectiele disfunctie bij BPH-patiënten vóór behandeling in Nederland?

2. hoe verandert de seksuele functie bij BPH-patiënten na de verschillende vormen van behandeling; zijn er risicogroepen?

Materiaal en methoden

De onderzoekspopulatie bestond uit 670 opeenvolgende BPH-patienten van 50 jaar en ouder die voor het eerst wegens LUTS werden verwezen naar één van de 13 deelnemende urologische centra in Nederland. Bij het eerste polikliniekbezoek en negen maanden na behandeling werd alle patiënten gevraagd een vragenlijst in te vullen aangaande hun mictie-klachten en seksuele functie. Deze vragenlijst is gestoeld op de AUA-symptom index en werd aangevuld met 7 vragen betreffende de sexuele functie. Tevens werd retrospectief statusonderzoek verricht.

Resultaten

De 670 BPH-patiënten werden verdeeld in 4 verschillende behandelingsgroepen:

groep I: TUR-prostaat/open prostatectomie (n=207), groep II: alfablockers (n=98), groep III: finasteride (n=73), groep IV: watchfull waiting (n=261); een restgroep (n=31) werd buiten beschouwing gelaten. De gehele groep van 670 BPH-patiënten had vóór behandeling een normale libido in 69% en een normale erectiecapaciteit in 71%. Na negen maanden van behandeling was in ieder van de 4 groepen zowel een stijging als daling te zien van +/- 10% of minder wat betreft het libido en de erectiele functie. Opmerkelijk is de slechts 6% daling en tevens 11% stijging van de erectiele functie na TUR-prostaat.

Conclusie

Geen van de vier onderzochte vormen van behandeling voor LUTS t.g.v. BPH scoort beter of slechter met betrekking tot de seksuele functie, negen maanden na behandeling. In de groep van chirurgie was er slechts 6% erectiele disfunctie negen maanden na operatie evenals in de groep watchfull waiting. Risicofaktoren voor erectiele disfunctie na behandeling worden geformuleerd. Het onderzoek maakt een betere voorlichting mogelijk aan patiënten met LUTS, bezorgd om hun seksueel functioneren.

Laurentius Ziekenhuis Roermond, IBMG Erasmus Universiteit Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam

Atherosclerose en de caverneuze vasculaire status in mannen met erectiele disfunctie.

T.G.W. Speel, J. Frantzen, M.C. van der Maas, H. Wijkstra, E.J. Meuleman

Introductie

Atherosclerose wordt gezien als een belangrijke oorzakelijke factor van erectiele disfunctie (ED) bij de verouderende man. Verscheidende cardiovasculaire risicofactoren zijn verantwoordelijk voor de ontwikkeling van atherosclerose met als gevolg risico op cardiovasculaire ziekten. Middels echografische

meting van de dikte van de intima-media (IMT) van de arteria carotis wordt een structurele valide index bepaald voor gegeneraliseerd atherosclerose. De functionele vasculaire status van de penis wordt bepaald door middel van pharmaco-peniele duplex ultrasonografie (PPDU). In deze studie onderzoeken wij de correlatie tussen atherosclerose en de caverneuze vasculaire status.

Methoden

De IMT van 52 mannen met symptomen van ED werd bepaald door middel van echografie van de achterwand van de arteria carotis communis. Software van HDI-lab ATL® werd gebruikt voor de semi-automatische analyse ter bepaling van de IMT. In dezelfde groep mannen werd PPDU uitgevoerd na een intracaverneuze injectie met papaverine/phentolamine (3,75 mg/0,125 mg). De caverneuze vasculaire status werd bepaald aan de hand van de peak flow velocity (PSV) en acceleration time (AT) en werd geclassificeerd als arterieel insufficiënt wanneer de PSV < 25 cm/s en/of AT > 72 ms is. Middels de Pearson's correlation coefficient vond statistische analyse plaats.

Resultaten

De PSV en AT zijn significant (p < 0.01) gecorreleerd aan de IMT. De AT is sterker gecorreleerd dan de PSV (correlatie coëfficiënt van 0.47 en -0.36 respectievelijk). Bij 23 patiënten is de arteriële respons insufficiënt (AI), bij 29 sufficiënt (AS). De IMT in de AI groep is significant dikker dan in de AS groep (gemiddeld 0.87 mm tegen 0.74 mm). Echter het verschil verdween na correctie voor leeftijd, deze is hoger in de AI groep (gemid 60 jaar) dan in de AS groep (gemid 47 jaar).

Conclusie

De PSV en AT, als maat voor de caverneuze vasculaire status, zijn gecorreleerd aan de IMT als maat voor atherosclerose. Echter de correlatie is niet sterk genoeg om een voorspellende waarde te doen betreft atherosclerose aan de hand van de functie van het peniele vaatbed. De verouderde man is de best voorspellende waarde voor atherosclerose en de vasculaire status van de penis.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Afdeling Urologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

LYMFOEDEEM VAN DE UITWENDIGE GENITALIA- EEN BESCHRIJVING VAN EEN EXTREME CASUS

M.Derogee, M.F. van Driel, P.H. Robinson, H.J.Hoekstra, H.J.A. Mensink

Introductie

Lymfoedeem van de uitwendige genitalia (en de onderste extremiteiten) kan het gevolg zijn van absentie, hypoplasie en/of obstructie van lymfebanen. De geschatte prevalentie van primair lymfoedeem bedraagt 1:10000. Er worden in de literatuur drie vormen onderscheiden: congenitaal(de ziekte van Milroy), de ziekte van Meige en zg. lymfoedema tarda. Secundair lymf-oedeem komt veel vaker voor, onder andere als gevolg van filariasis, lymfangiïtis, tuberculose, neoplasma, operaties en bestraling.

Casus

Een 23-jarige man werd verwezen door de huisarts in verband met jarenlang bestaand lymfoedeem van de uitwendige geslachtsorganen en de onderste extremiteiten. Op 6-jarige leeftijd was het de familie opgevallen dat de benen erg dik werden. Een lymfangiogram toonde destijds afvloedbelemmering aan de mediale zijde van het linker bovenbeen. Op advies van de revalidatiearts was zonder succes manuele lymfedrainage

230 Abstracts: NVIO

toegepast. Op 13-jarige leeftijd was voor het eerst een gezwollen scrotum vastgesteld. Aanvullend onderzoek toonde homo-cysteinurie aan. In dezelfde periode maakte patiënt een cva door,zonder restverschijnselen. Er volgde excisie van subcutis van het linker onderbeen. Op 18-jarige leeftijd was tevergeefs gepoogd met behulp van het aanleggen van lymfatico-veneuze shunts verbetering te bewerkstelligen. Vanwege psychosociale problemen thuis werd patiënt opgenomen in een project begeleid wonen.

Wij zagen een psychisch normaal ontwikkelde jongeman met gigantisch oedeem van het scrotum en de onderste ledematen. De penis was volledig verborgen in het scrotum, hij urineerde via een goot uit het scrotum. MRI bevestigde de diagnose. Om met het enorme oedeem te kunnen lopen moest hij het scrotum met een bandage ondersteunen. Psychologische begeleiding werd door patiënt geweigerd.

Bij operatie werd het overgrote deel van het peno-scrotaal oedeem met huid en al geëxcideerd (26.7 kg!). Er werden een normaal ontwikkelde penis en testikels vrij geprepareerd. De penis werd bedekt met een split-skin grafts afkomstig van het bovenbeen, voor het scrotum werd eigen scrotumhuid gebruikt. Postoperatief trad alleen een oppervlakkig wondinfectie op. Patient kon na jaren weer normaal ondergoed dragen en normaal urineren. PA-onderzoek sprak van veel oedeem met een verstoorde architectuur van de dermis met homogenisatie van collageen en bundels glad spierweefsel, passend bij de ziekte van Milroy.

Drie maanden na operatie zei hij normale erecties te hebben. Psychosociaal was er sprake van een enorme verbetering. Hij had zijn werk als rijwielhersteller hervat. Op termijn zal hij zich zeer waarschijnlijk ook aan beide benen laten opereren. De vraag blijft waarom, anno 2000, een adequate behandeling zo lang had moeten duren.

Academisch Ziekenhuis Groningen, afdeling Urologie. Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

INTRAURETHRALE MEDICATIE BIJ ERECTIESTOORNISSEN

A.A.B. Lycklama à Nijeholt, B.P. Wijsman, R.B. de la Fuente

Introductie

In het afgelopen decennium is ervaring opgedaan met intra-urethrale behandeling van erectile dysfunctie met MUSE MUSE staat voor: Medicated Urethral System for Erection. Het systeem bevat een applicator met een minuscuul zetpil-achtig pilletje in het uiteinde. Dit pilletje bevat Prostaglandine E1 met een dosering van 250, 500 of 1000 ug Alprostadil. Het uiteinde van het pipetje wordt in de meatus van de urethra gebracht waarna het zetpilletje kan worden vrijgemaakt door in de applicator te knijpen. Vervolgens kan het pilletje oplossen door de glanspenis te masseren. De werking van een intra-urethraal toegediend geneesmiddel verloopt via het veneuze systeem van het corpus spongiosum of via de vena dorsalis penis profunda, waarna retrograad de corpora cavernosa bereikt worden.

Materiaal en methoden

Onze kliniek participeerde in een Europees multicenter onderzoek. In eerste instantie werd dit geneesmiddel bij 249 patiënten op de polikliniek toegepast. Bij 64 % van deze patiënten werd op de polikliniek een erectie bereikt, voldoende voor coïtus (graad 4), of een volledige erectie (graad 5). De etiologie bij deze patiënten was in 30 % vasculair, 17 % diabetes mellitus, 23 % status na trauma of chirurgie en bij 31 % andere organische oorzaken. Bij de vervolgstudie werden de 159 patiënten, die een voldoende erectie hadden bereikt, gerandomiseerd tussen Alprostadil behandeling en placebo.

Resultaten

In de vervolgstudie (159 patiënten) koos 65 % van de patiënten voor 1000 ug, 17 % voor 500 ug en 13 % voor 250 ug. In de medicatie-arm meldde 69 % van de patiënten gedurende de behandelperiode van drie maanden minstens eenmaal een coïtus, in de placebogroep werd dit slechts door 11 % van de patiënten gemeld. Anders gesteld leverde 51 % van de MUSE toedieningen tot coïtus, bij placebo medicatie was dit slechts bij 7,5 % van de toedieningen. Het succespercentage volgens het "intent to treat" principe is 44 % (in eerste studie 64 % succes, bij deze succesgroep vervolgens in de thuisstudie 69 % succes). Van de 249 patiënten meldde ten minste 20 % één bijwerking, met name pijn of branderigheid intra-urethraal (7 %) en pijn in de penis (4 %). Het percentage bijwerkingen in de thuisstudie was 23 %. De meestgenoemde klachten betroffen in de thuisstudie pijn of branderigheid intra-urethraal (6 %) pijn in de penis (5 %), duizeligheid (3 %) en pijn in de testikel (3 %). Van belang is dat slechts 2.5 % van de patiënten de studie beëindigde vanwege de bijwerkingen. Bij deze studie werd ook gelet op de verbetering van kwaliteit van leven. In de behandelgroep verbeterde de kwaliteit van leven met 34 % terwijl in de placebo groep een daling werd gezien van 11 %. In de behandelgroep werd een verbetering van 35 % gezien in de verhouding met de partner, in vergelijking met slechts 12 % in de placebo groep.

Conclusie

Na de introductie van dit geneesmiddel in Amerika werd na een aanvankelijk enthousiasme, ook enige scepsis gemeld. Het percentage herhalingsrecepten (`refill') viel tegen. De resultaten in een doorsnee perifere praktijk stelden teleur: in een patiëntengroep van 115 mannen werd poliklinisch bij 13 % voldoende rigiditeit bereikt bij 500 ug en bij 30 % bij gebruik van 1000 ug. Ook werden meer orthostatische hypotensieve reacties gemeld (41 %). Na enige maanden bleek slechts 19 % van de patiënten MUSE thuis nog te gebruiken. De overigen waren gestopt vanwege pijn, onvoldoende effectiviteit en/of kosten .Vanwege de introductie binnenkort in Nederland wordt de potentiele rol van MUSE bediscussieerd.

Academisch Ziekenhuis Leiden, afdeling Urologie. Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Objectieve en Subjectieve Seksuele Opwinding in de Verouderende Man

N.M.L. Buck, J.M.H. Vossen, P.J.A. Timmermans, H. Wijkstra & E.J.H. Meuleman

Seksuele opwinding is op verschillende manieren onderzocht. Sommige onderzoekers hebben de objectieve seksuele opwinding gemeten (door verschillen te meten in penisomvang) en anderen hebben de subjectieve seksuele opwinding gemeten (door proefpersonen hun mate van opwinding te laten aangeven).

Heiman (1977), Dekker en Everaerd (1988) en Hall, Binik en Tomasso (1985) hebben de relatie tussen deze 2 maten van seksuele opwinding onderzocht. Zij vonden correlaties van .66 (Hall, Binik en Tomasso, 1985) of correlaties varierend van .40 tot .67. (Heiman, 1977) en van -.10 (ns) tot .69 (Dekker en Everaerd,1988). Deze experimenten hadden als mogelijk nadeel dat de objectieve en subjectieve seksuele opwinding in dezelfde sessie werden gemeten. Daardoor werd er veel aandacht gericht op lichamelijke reacties tijdens het meten van de subjectieve opwinding. Een verdere beperking was dat deze experimenten uitgevoerd zijn bij jonge mannen (gem. 21 jaar).

Dit zijn redenen om in dit onderzoek de relatie tussen subjectieve en objectieve opwinding te meten bij mannen vanaf

Abstracts: NVIO 231

45 jaar, en om de subjectieve en objectieve opwinding elk in een aparte sessie te meten.

Mannen vergelijken erotische films paarsgewijs met elkaar met betrekking tot de mate van seksuele opwinding. Deze films zijn zo uitgezocht dat ze niet allemaal even seksueel opwindend zijn. Andere mannen kijken naar deze erotische filmfragmenten terwijl de tumescentie en rigiditeit van de penis gemeten worden (met behulp van de Rigiscan). Verder worden ook bloeddruk- en hartslagvariaties gemeten. Uiteindelijk wordt de correlatie tussen deze 2 maten voor seksuele opwinding bepaald. Op het moment zijn we nog bezig met het analyseren van de data.

UIC/BME Huispost 426, UMC St. Radboud. Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

DE ZIEKTEN VAN PEYRONIE: CONSERVATIEF!

M.F. van Driel, I.J. de Jong, en H.J.A. Mensink

Introductie

Over óf, wanneer en hoe patiënten met de ziekte van Peyronie dienen te worden behandeld lopen de meningen sterk uiteen. Wij verrichtten oriënterend inventariserend onderzoek van het eigen patiënmateriaal, waarbij binnen het AZG de conservatieve benadering voorop stond.

Patiënten en methoden

Van januari 1984 tot en met december 1999 zagen wij 145 patiënten met de ziekte van Peyronie. Van 140 van hen konden de dossiers worden teruggevonden. De gemiddelde leeftijd bedroeg 50.4 jaar (spreiding 23-72). Geïnventariseerd werden het klachtenpatroon, de ingestelde behandelingen en de complicaties daarvan.

Resultaten

Ten tijde van het eerste polikliniekbezoek bleek de duur van de klachten gemiddeld 16.6 maanden: 23.6% had (nog) pijn bij erectie, bij 62.9% was de intromissie bemoeilijkt, 27.8% had last bij coïtusbewegingen, bij 33.6% was er sprake van verminderde rigiditeit, 3.6% klaagde over een duidelijke verkorting, en 13.6% van de partners ervaarde pijn bij geslachtsgemeenschap. De kromstand was bij bij 76% naar dorsaal (al dan niet met deviatie naar l of r), bij 17% alleen naar lateraal, en bij 7% naar ventraal. De behandelingen waren: radiotherapie (al vóór verwijzing) n=3, ultrageluid (bij primaire pijnklachten) n=10, excisie plaque (elders) n=l, Nesbit (na gemiddeld 24.9 maanden) n=39, secundair prothese n=4, en géén behandeling, dat wil zeggen alleen uitleg en begeleiding, n=88 (63%). Van de 39 Nesbit operaties werden er 27 in het AZG verricht, waarbij altijd excisie plus gebruik maken van oplosbare hechtingen. Elders (n=12) was veelal alleen gepliceerd. Complicaties: penisnecrose (elders) 1x, persisterende kromstand na eerste ok, al dan niet als gevolg van ingescheurde c.q. geknapte hechtingen, n=13 (op 2 na primair elders geopereerd), indicatie tot ré-Nesbit 7x, ernstige overcorrectie 1x, en noodzaak tot ré-circumcisie 3x. Eén patiënt klaagde spontaan over verminderde sensibiliteit van de glans.

Conclusies

Uit dit onderzoek blijkt dat bij tweederde van onze patiënten met de ziekte van Peyronie tot tevredenheid met een conservatieve benadering, dat wil zeggen uitleg en begeleiding, kon worden volstaan. Bij een niet weg te cijferen aantal geopereerde patiënten waren complicaties opgetreden, in het bijzonder na plicatie zonder excisie.

Academisch Ziekenhuis Groningen, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Over het samengaan van de ziekten van peyronie en dupuytren

M.F. van Driel, I.J. de Jong, en H.J.A. Mensink

Introductie

De ziekte van Dupuytren staat bekend als een overerfelijke ziekte van autosomaal dominante kenmerken, die zich, evenals bij het overgrote deel van de patiënten met de ziekte van Peyronie, vooral op middelbare leeftijd manifesteert. Al in 1833 was duidelijk dat de ziekte van Dupuytren een familiair karakter heeft (tot aan 44% toe als familieleden worden ondervraagd). Over het ontstaan van de ziekte van Peyronie lopen de meningen uiteen. Onder andere wordt gedacht aan herhaald microtrauma van `ouder' wordend bindweefsel van de tunica albuginea in combinatie met een genetische predispositie. Over deze genetische predispositie is in tegenstelling tot bij Dupuytren en `Ledderhose' (een variant aan de voetzool) weinig bekend. Wij verrichtten oriënterend inventariserend onderzoek van het eigen patiëntenmateriaal.

Patiënten en methoden

Van januari 1984 tot en met december 1999 zagen wij 145 patiënten met de ziekte van Peyronie. Van 140 van hen konden de dossiers worden teruggevonden. De gemiddelde leeftijd bedroeg 50.4 jaar (spreiding 23-72). Bij het lichamelijk onderzoek van de patiënten was bij allen nagegaan of er eveneens sprake was van de ziekte van Dupuytren en/of een `Ledderhose'. Tevens was bij allen expliciet gevraagd of zij wellicht wisten of bij familieleden (vader, moeder, broers, zusters, ooms en/of tantes) de ziekte van Peyronie, de ziekte van Dupuytren en/of `Ledderhose' voorkwamen of voor waren gekomen.

Resultaten

Bij 27 van de 140 patiënten (19.3%) bleek er tevens sprake van Dupuytren, bij 2 van een `Ledderhose'. Van de 27 mannen mét Dupuytren, was er 1 die meldde dat zijn vader ook aan de ziekte van Peyronie had geleden, en bij 2 leed vader ook aan Dupuytren (en, voorzover bekend, niet aan Peyronie). Voor wat betreft de 113 patiënten bij wie géén Dupuytren vonden: 1 had een vader met Peyronie, 1 een broer met Peyronie, 1 een moeder met Dupuytren, 1 een oom met dupuytren, en 1 had meerdere familieleden met Dupuytren.

Conclusies

Uit dit onderzoek blijkt dat er een duidelijke associatie is tussen de ziekte van Peyronie en de ziekte van Dupuytren (19.3%). In de beperkte literatuur over dit onderwerp lopen de percentages uiteen van 15 tot 30%. Twee van de 140 patiënten (1.4%) meldden dat ook hun vader aan de ziekte van Peyronie had geleden. In de literatuur worden percentages tot 2% genoemd. Waarschijnlijk is dit percentage hoger omdat men nu eenmaal niet zo gemakkelijk over deze ziekte met anderen spreekt. Bovenstaande bevindingen nodigen derhalve niet alleen uit tot nader onderzoek naar de genen `verantwoordelijk' voor Peyronie, Dupuytren en `Ledderhose', maar ook naar het beter bespreekbaar maken van de ziekte van Peyronie.

Academisch Ziekenhuis Groningen, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

ANDROGENEN EN SEKSUALITEIT

Prof. Em Dr. AGH Smals

Na de eerste testosteron (T)-piek, welke bij jongens o.i.v. HCG in de 3e zwangerschapsmaand optreedt en met DHT verantwoordelijk is voor de geslachtelijke differentiatie, treedt o.i.v.

232 Abstracts: NVIO

negatieve feedback een tweede piek op in de eerste maanden na de geboorte waarbij T-waarden worden bereikt, vergelijkbaar met die bij volwassen mannen. De betekenis hiervan voor de sexualiteitsontwikkeling is niet duidelijk. O.i.v. LHRH-pulsen welke tot verhoogde LH en FSH spiegels leiden (aanvankelijk allen `s nachts, later ook overdag) treedt een derde T-stijging op, welke de puberteit inluidt. Deze T-toename gaat gepaard met nachtelijke polluties, masturbaties en seksueel gericht gedrag. Ook is er een toename van NPT's welke T zijn gerelateerd (via NO en cGMP). De T-drempel waarbij NPT's optreden blijkt lager te liggen dan de lab T-onderdergrens van eugonadale mannen (6 uM/1). Volgens Carani bestaan 2 T-drempels, één waarbij het seksueel gedrag gestoord is met behoud van normale NPT's en één lagere drempel, waaronder ook de NPT's gestoord zijn. Dat nachtelijke NPT's en seksuele activiteit (libido, seksuele fantasieën en opwinding, spontane erecties, coitus- en masturbatie-frequentie) inderdaad T-afhankelijk zijn, blijkt uit de door LHRH-agonisten en antagonisten geïnduceerde acute T-deficiëntie, welke een dramatische vermindering van alle genoemde aspecten van seksuele activiteit tot gevolg heeft. Gelijktijdige toediening van T leidt tot herstel van deze gestoorde functies, zelfs wanneer de T-spiegel onder de ondergrens van normale mannen bleef.

Androgenen hebben niet alleen invloed op de seksuele activiteit, het omgekeerde is ook het geval: seksuele stimulatie en activiteit (orgasme) leiden tot een stijging van de T-spiegel in de uren tot dagen nadien. Herstel van verlies van seksuele activiteit (erectiele disfunctie) m.b.v. niet-hormonale therapie (vasculaire chirurgie, penisprothese) heeft toename van de T-spiegel tot gevolg. Veroudering gaat gepaard met een tanende seksuele functie en afname van de productie van T, welke al op 30-40 jarige leeftijd begint. Op 60-80 jarige leeftijd heeft 20% van de mannen subnormale T-spiegels. De Betekenis van deze "partial androgen deficiency in the aging male" (PADAM) voor het ontstaan van osteoporose, sarcopenie, hartvaatlijden en cognitieve en seksuele stoornissen is nog nauwelijks geëvalueerd. Grote longitudinale interventie-studies met androgenen zijn tot nu toe schaars en maximaal 3 jaar lang. De resultaten zijn echter hoopgevend.

Vragen als welke ouders mannen met androgenen dienen te worden behandeld en met welke, en wat zijn de risks vs benefits moeten nog worden beantwoord.

UMC St. Radboud. Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

INTRACAVERNEUZE INJECTIE TIJDENS DIAGNOSTISCH ONDERZOEK BIJ ERECTIELE DISFUNCTIE (ED).

VIJF JAAR ERVARING MET MEER DAN 600 PATIENTEN.

A.K. Slob, A.C.M. Verhulst, L. Gijs, P.A. Maksimovic & J.J. van der Werff ten Bosch

Inleiding

Psychofysiologisch diagnostisch onderzoek (PFDO) werd uitgevoerd bij meer dan 1000 opeenvolgende patiënten in de jaren 1995 t/m 1999. Ruwweg eenderde had geen ici nodig vanwege goede penisrespons tijdens visuele en tactiele seksuele penis-stimulatie (VSS + VIB). Deze voordracht gaat over de data van de 609 andere patiënten die tijdens PFDO wel een ici kregen en vervolgens een 24-uur-postonderzoek vragenlijst (PIQ-lijst) ingevuld retourneerden.

Resultaten

De twee gebruikte ici-injecties, postaglandine en papaverine+fentolamine, waren even effectief, met zeer vergelijkbare, zeer lage frequenties ongewenste bijwerkingen (bv priapisme). "Somatische ED-patiënten" vertoonden de laagste penis-respons op ici, terwijl "psychogene ED-patiënten" de hoogste penisrespons vertoonden. ED-patiënten die ook leden aan premature ejaculatie (PE) ejaculeerden significant vaker tijdens

PFDO dan ED-patiënten zonder PE. Een ici na een orgasme/ejaculatie leverde toch weer een erectie op van goede rigiditeit. Een indicatie dat ici ook een therapeutische optie is voor PE-mannen.

Conclusie

Onze uitgebreide PFDO-procedure, in het bijzonder het gebruik van de minivibrator samen met visuele seksuele stimulatie (VSS + VIB), levert voldoende diagnostische informatie op en maakt het gebruik van de PIQ-lijst overbodig.

Slob, A.K. et al (2000). Intracavernous injection (ICI) during diagnostic screening for erectile dysfunction (ED); 5 year experience with over 600 patients. J. Sex & Marit Ther, in press.

EMCR, Afd Endocrinologie & Voortplanting. Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

SEKSUELE PROBLEMEN BIJ VROUWEN MET DIABETES MELLITUS TYPE 1: EEN EXPLORATIEF ONDERZOEK

P. Enzlin, Ch. Mathieu, A. Vandenbruel, D. Vanderschueren & K. Demyttenaere

Introductie

In een ambulante diabetes raadpleging werd een exploratief onderzoek gestart naar de aard en de frequentie van seksuele problemen bij vrouwen met diabetes type 1.

Materiaal en methoden

Patiënten die op raadpleging komen voor hun diabetes werden in een persoonlijk gesprek uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Na een verheldering van het opzet en het doel van de studie werd aan hen een aantal vragenlijsten (BDI, ATT39, ADS, DQOL, DAS, vragenlijst rond seksualiteit, UKU, UCL) meegegeven én toestemming gevraagd om hun medisch dossier te raadplegen met betrekking tot hun diabetische controle (duur, leeftijd, BMI, HbA1c, insulinebehoefte, retinopathie, nefropathie, neuropathie). 111 vrouwen werden aangesproken waarvan er 97 (87.3%) de vragenlijst behoorlijk ingevuld terug stuurden.

Resultaten

De vrouwen die deelnamen aan de studie zijn gemiddeld 36.9 jaar (21-72 jaar) en hadden een gemiddelde BMI van 24.9 kg/m² (18 - 35 kg/m²). De diabetes duurt gemiddeld 14.3 jaar (0.1 - 44 jaar) en in het algemeen was het een groep relatief goed geregelde patiënten getuige een gemiddeld HbA1c van 8.0% (5.3-12.4%). Op grond van de UKU blijkt dat slechts 37 op 97 vrouwen (38.1%) geen seksuele problemen ervaren. Wat betreft het seksueel verlangen blijkt dit "sinds het hebben van diabetes" bij 3 vrouwen (3.3%) verhoogd te zijn; bij 43 (47.8%) is er sprake van een duidelijke vermindering van het seksueel verlangen. In totaal geven 31 vrouwen (32%) aan dat ze problemen met opwinding ervaren. Problemen met orgasme blijken eveneens frequent te zijn bij vrouwen met diabetes: m.n. 28.9% vermeldt moeilijkheden. Uit onze gegevens blijkt duidelijk dat bij vrouwen met diabetes seksuele problemen meestal niet geïsoleerd voorkomen. 30.9% meldt één probleem. Bij 16.5% gaat het om twee problemen en in totaal 14.4% stelt een combinatie van 3 problemen te hebben.

Conclusies

Uit deze resultaten blijkt duidelijk dat niet alleen het seksueel functioneren van mannen door diabetes beïnvloed wordt, maar dat ook vrouwen hiervan een duidelijke invloed kunnen ondervinden. Het is van belang om in de kliniek ook aandacht te hebben voor de invloed van diabetes op de vrouwelijke seksualiteitsbeleving.

Departement Psychiatrie, Departement Endocrinologie, Universitaire Ziekenhuizen Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven, België en Instituut voor Familiale en Seksuologische Wetenschappen, K.U.Leuven.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 233-240

Waar houdt het seksuologisch onderzoek in Nederland zich anno 2000 mee bezig? Deze vraag was de insteek van het door de NVVS/WSO georganiseerde symposium dat op 24 november 2000 in Amsterdam gehouden werd. Het symposium was bedoeld voor iedereen die geïnteresseerd en benieuwd is naar actuele en recent afgesloten seksuologische onderzoeksprojecten.

Op deze dag vertelden onderzoekers uit diverse deelgebieden van de seksuologie waar zij mee bezig zijn. Zo waren er presentaties vanuit de experimentele psychologie, farmacologie, sociale psychologie en pedagogiek. De presentaties waren actueel en gingen over lopende of recentelijk afgesloten projecten. De toehoorder kon zich op deze wijze een beeld vormen van seksuologisch onderzoek in Nederland op dit moment:'Waar gebeurt wat, door wie, wat zijn de achtergronden en resultaten en hoe gaat het verder?' Het symposium was interessant voor collega onderzoekers, maar ook voor hulpverleners die in hun werk te maken krijgen met seksuologische problemen en vragen van cliënten.

Het symposium werd ingeleid met een enthousiasmerend verhaal over seksuologisch onderzoek in Nederland door Prof. Dr. Koos Slob. Aan het einde van de dag was er een presentatie van Prof. Dr. Walter Everaerd over seksuele motivatie in relatie tot onderzoek en hulpverlening.

Het programma van de dag zag er als volgt uit:

9:45 Ontvangst en registratie

10:15 Opening

I. Vanwesenbeeck

10:25 Inleiding: 'Seksuologisch onderzoek in Nederland'

K. Slob

11:10 Presentaties onderzoeken

Seksuele motivatie en motorische preparatie

S. Both, W. Everaerd en E. Laan

Effecten van een groepsbehandeling voor vrouwen met het Vulvair Vestibulitis Syndroom (VVS)

M.M. ter Kuile en Ph.Th.M. Weijenborg

De impact van deelname aan zomervakantiekampen op het welbevinden van holebi's

J. Vincke en C. van Heeringen

Kwaliteit van preventieprojecten bij RIAGG's en GGD'en op het gebied van seksuele gezondheid

C. Picavet

13:00 Lunch & postermarkt

Posterpresentaties:

De 'aging male' en seksuele opwinding

N.M.L. Buck, E.J.H. Meuleman, H. Wijkstra, J.M.H. Vossen en P.J A. Timermans

Corpus Cavernosum Electromyogram: Een aanpak vanuit een technisch-wetenschappelijk perspectief

M.C. van der Maas, T.G.W. Speel, E.J.H. Meuleman en H. Wijkstra

Is er een relatie tussen dikte van de intima-media van de arteria carotis en de caverneuze bloedstroomsnelheid in mannen met erectiele disfunctie?

T.G.W. Speel, J. Frantzen, M.C. van der Maas, H. Wijkstra en E.J. Meuleman

Seksuele informatieverwerking bij mannelijke seksuele dysfunctie: een onderzoeksvoorstel

M. Spiering, W. Everaerd en R.H.W. van Lunsen

Een Groepsprogramma voor vrouwen met het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser

Ph.Th.M. Weijenborg en M.M. ter Kuile

14:00 Presentaties onderzoeken (vervolg)

Lesbisch ouderschap

H.M.W. Bos

Het effect van sumanirole, een dopamine D2- agonist, op seksueel verlangen en seksuele opwinding bij vrouwen met een verminderd seksueel verlangen

E.M. van Driel, E. Laan en R.H.W. van Lunsen

Reacties van vrouwen op expliciete seks op TV

I. Vanwesenbeeck

De gevolgen van een tekort aan testosteron bij vrouwen op de zin in seks

G. Nissink

Penisomvang: Wat vindt de vrouw?

A.B. Francken, H.B.M. van de Wiel en W.C.M. Weijmar Schultz

16:25 Tussen droom en daad. Over seksuele motivatie

W. Everaerd

17:10 Afsluiting en borrel

LESBISCH OUDERSCHAP

H.M.W. Bos

Steeds meer kinderen worden geboren en groeien op in een gezin met twee ouders van hetzelfde geslacht. Veelal gaat het daarbij om gezinnen bestaande uit twee moeders. Voor een deel gaat het om gezinssituaties waar deze kinderen ook geboren worden in een lesbische relatie. Verwacht wordt dat deze groep in de toekomst groeit. Ondanks deze toekomstverwachting is er nog maar weinig bekend over deze gezinnen. In slechts enkele studies heeft men naar lesbische gezinnen gekeken waar kinderen vanaf het begin af aan opgroeien en opgevoed werden door twee moeders. En daarin werd onder andere gesuggereerd dat de vaders in het heteroseksuele gezin 'het slechter deden' dan de heteroseksuele moeders en de genetische en niet-genetische moeders uit de lesbische gezinnen. Zo vertoonden de vrouwen meer affectieve gevoelens naar hun kinderen toe. Echter het is onduidelijk in hoeverre dit ver-schil samenhangt met een grotere mate van het samen delen van huishoudelijke taken (waaronder de verzorging van kinderen) of met de 'gender' van de ouder.

In het promotie onderzoek naar lesbisch ouderschap dat in januari 2000 aan de Universiteit van Amsterdam is gestart worden lesbische gezinnen waarin het kind van begin af aan opgroeit bij twee moeders vergeleken met gezinssituaties bestaande uit een vader en een moeder. Centraal staat daarbij de vraag of er eventuele verschillen dan wel overeenkomsten zijn in hoe ouders het ouderschap ervaren en hoe zij met hun kinderen omgaan in alledaagse gezinssituaties. En wanneer zich verschillen voordoen is het de vraag of dit samenhangt met gender of met de wijze waarop de taken tussen werk en zorg verdeeld zijn.

⁰ Buiten verantwoordelijkheid van de redactie

234 Abstracts: NVVS

Methode

Onderzoeksdesign

Om vast te stelIen of eventuele verschillen samenhangen met 'gender' of met hoe binnen gezinnen de taken rondom zorg en arbeid verdeeld zijn, wordt er gebruik gemaakt van een cross-sectioneel onderzoeksdesign met daarin vier onderzoeksgroepen: (a) lesbische gezinnen met een gelijke ofwel symmetrische verdeling tussen arbeid en taken binnen het gezin: beide ouders besteden evenveel tijd aan arbeid en taken binnen het gezin zoals zorg voor de kinderen en ander huishoudelijk werk; (b) lesbische gezinnen met een asymmetrische verdeling tussen arbeid en zorg taken: één van de ouders besteedt meer tijd aan arbeid en minder aan gezinstaken; (c) heteroseksuele gezinnen met een symmetrische verdeling tussen arbeid en zorg taken; (d) heteroseksuele gezinnen waarin de vader besteedt meer tijd aan arbeid en minder aan tijd aan taken binnen het gezin dan zijn partner.

Werving van de respondenten

De totale onderzoeksgroep gaat op twee manieren geworven worden. Voor de lesbische gezinnen uit de onderzoeksgroep wordt gericht gezocht naar gezinnen waarin kinderen geboren zijn en opgroeien bij twee vrouwen die een relatie met elkaar hebben. Deze werving gaat onder andere via: de landelijke COC homo ouder werkgroep 'Meer dan Gewenst', Stichting Medisch Centrum voor Geboorteregeling (SMCG) en de afdeling gynaecologie van het Amsterdams Medisch Centrum (AMC). Voor het samenstellen van de (controle) groep bestaande uit heteroseksuele ouders, is het de bedoeling een willekeurige groep ouders te benaderen via een aselecte steekgroep uit de bevolkingsregisters van een aantal gemeenten.

Dataverzameling

Data zullen op drie verschillende niveaus verzameld worden: (1) vragenlijstenonderzoek; (2) observatie onderzoek en (3) dagboek analyse. In de vragenlijst staan verschillende aspecten centraal. Zo wordt er onder andere gekeken naar hoe ouders het ouderschap ervaren (bijvoorbeeld: Hadden zij zich bij het ouderschap iets anders voorgesteld?). Ook wordt er gekeken naar hoe zij zich tot het kind gedragen. Daarbij worden zowel affectieve aspecten (bijvoorbeeld: de mate waarin ouders zich zorgen maken over het kind) als cognitieve aspecten van 'parenting' aan gekaart. In de observaties wordt er met name gekeken naar

de adequaatheid waarmee de ouder in gaat op de initiaties en response van het kind.

Om valide gegevens te verzamelen wordt bij het samenstellen van de vragenlijst zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande schalen die in andere onderzoeken naar 'parenting' veelvuldig zijn gebruikt.

Eind oktober is er een pilot gestart onder 20 lesbische ouders en 15 heteroseksuele ouders. De uiteindelijke data verzameling zal in januari 2001 van start gaan.

Universiteit van Amsterdam. Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen. Afdeling Pedagogiek en Onderwijskunde. Postbus 94208, 1090 GE Amsterdam.

SEKSUELE MOTIVATIE EN MOTORISCHE PREPARATIE

S. Both, W. Everaerd en E. Laan

In het kader van onderzoek naar seksuele motivatie, zoeken we in het Amsterdamse lab naar paradigma's waarmee de totstandkoming van seksuele actie kan worden bestudeerd. Vanuit een functioneel perspectief is seksuele opwinding de eerste stap

in de ontwikkeling van seksuele actie. Over het algemeen wordt in onderzoek naar seksuele responsen gebruik gemaakt van methoden waarmee de doorbloeding van de genitalia wordt geregistreerd. Zoals bekend neemt bij aanbieding van seksuele stimuli de doorbloeding zeer snel en automatisch toe (Laan & Everaerd, 1995). Het is waarschijnlijk dat er naast deze genitale respons ook motorische preparatie optreedt. Voor het observeren van motorische preparatie kan gebruik worden gemaakt van reflexmetingen (Brunia & Boelhouwer, 1988; Bonnet et al. 1995). Veranderingen in de activiteit in het motorisch systeem worden weerspiegeld in de kracht waarmee reflexen optreden.

Er is samenwerking gezocht met de psychofysiologiegroep van de universiteit van Brabant. Deze groep heeft veel ervaring met de Achillespees reflex (T-reflex) meting. Er zijn twee pilot-studies uitgevoerd, beide met een kleine groep vrouwelijke proefpersonen. In het eerste experiment werd gekeken naar de verandering in T-reflexen bij seksuele opwinding en angst. Zoals verwacht namen de reflexen toe bij seksuele en angst stimuli en niet bij neutrale stimuli. In een tweede experiment werd gekeken naar verandering in reflexen bij toenemende niveaus van seksuele opwinding. Toenemende niveaus van opwinding gingen, zoals verwacht, gepaard met sterkere reflexen. Deze studies zijn inmiddels herhaald met een nieuwe opstelling in Amsterdam, en met zowel mannelijke als vrouwelijke proefpersonen. De resultaten van deze studies zullen worden gepresenteerd.

Op het moment zoeken wij naar een maat voor motorische preparatie van seks-specifiek gedrag, zoals bijvoorbeeld de coïtus Onlangs is een pilot-studie uitgevoerd, waarin we activiteit in de Gluteus Medius (de spier die betrokken is bij coïtale bewegingen) hebben gemeten. De verwachting was dat er verhoogde activiteit in deze spier zou zijn bij seksuele stimuli en niet bij angst of neutrale stimuli. De methode en de resultaten van deze pilot worden gepresenteerd. Ook zal kort worden ingegaan op een voorgenomen studie naar het effect van een dopamine agonist op de genitale respons en reflexmodulatie.

Universiteit van Amsterdam. Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen. Afdeling Klinische Psychologie. Post-bus 94208, 1090 GE Amsterdam.

DE 'AGING MALE' EN SEKSUELE OPWINDING

N.M.L. Buck, E.J.H. Meuleman, H. Wijkstra, J.M.H. Vossen en P.J.A. Timermans

Inleiding

Met het oog op verbetering van de kwaliteit van leven kunnen sommige mannen in aanmerking komen voor hormonale substitutie therapie wanneer zij een androgeen tekort hebben. Met name libido en seksuele opwindbaarheid lijken geschikte indicatoren te zijn om androgeen deficiëntie mee aan te tonen. Seksuele opwinding kan gemeten worden door te vragen naar de mate van opwinding, of door het meten van lichamelijke reacties ten gevolge van seksuele opwinding. Bij jonge mannen is reeds onderzocht of er een correlatie bestaat tussen deze 2 meetmethoden waarbij gebruik gemaakt is van visuele erotische stimulatie (Heiman, 1977; Dekker & Everaerd, 1988). Er blijkt bij jonge mannen een significante correlatie te bestaan tussen subjectieve en objectieve opwinding, maar de sterkte van deze correlatie varieert. In Nijmegen is een onderzoek gestart om de correlatie bij mannen ouder dan 45 jaar (vanaf deze leeftijd neemt de kans op partiele androgeen deficiëntie toe) te bepalen.

Abstracts: NVVS 235

Methode

De mannen krijgen verschillende seksuele films te zien waarvan gebleken is dat ze niet allemaal even opwindend zijn. Door middel van paarsgewijze vergelijkingen wordt aan gegeven welke erotische film als het meest opwindend ervaren wordt (subjectieve opwinding). In een andere groep mannen, onder aanbieding van erotische films, wordt de erectiele respons (gemeten met de Rigiscan), de bloeddruk, de hartslag en de huidweerstand gemeten (objectieve opwinding). Onderzocht wordt in welke mate de subjectieve en objectieve opwinding met elkaar correleren.

Resultaten

De dataverzameling is opgezet, en we hopen de eerste resultaten te kunnen presenteren.

Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Afdeling Urologie. Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

HET EFFECT VAN SUMANIROLE, EEN DOPAMINE D2-AGO-NIST, OP SEKSUEEL VERLANGEN EN SEKSUELE OPWINDING BIJ VROUWEN MET VERMINDERD SEKSUEEL VERLANGEN

E. M. van Driel, E. Laan en R.H.W. van Lunsen

In de afgelopen 25 jaar is uit experimenteel onderzoek gebleken dat seksueel gedrag bij zoogdieren gereguleerd wordt door centrale neurotransmitters, in welk kader serotonine en dopamine de meeste onderzoeksbelangstelling hebben gekregen. Er zijn aanwijzingen dat dopamine agonisten (chemische stoffen of neurotransmitters die dopamine receptoren stimuleren) het ontstaan van de fysiologische opwindingsrespons bij mannen faciliteert en mogelijk (omdat dopamine inwerkt op het brein) de seksuele motivatie vergroot. Daarnaast beïnvloedt dopamine motoriek en stemming. Voorbeelden van dopamine agonisten zijn anti-Parkinson middelen, bepaalde psychostimulantia (zoals amfetamine en cocaïne) en bepaalde atypische nontricyclische antidepressiva.

Sumanirole is een zeer selectieve D2 receptor agonist. We onderzochten in een dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek of een eenmalige dosis sumanirole seksueel verlangen en seksuele opwinding versterkt bij vrouwen met gering of afwezig seksueel verlangen (al dan niet in combinatie met een opwindingsstoornis). Het onderzoek vond plaats in 2 onderzoekscentra: UvA/AMC in Amsterdam en Rijksuniversiteit Denemarken in Kopenhagen.

Na een uitgebreide medische, hormonale en seksuologische screening werd aan 32 premenopausale vrouwen in twee experimentele sessies visueel erotisch stimulusmateriaal aangeboden, waarbij ze de ene keer placebo slikten, en de andere keer sumanirole. Seksueel verlangen en gevoelens van seksuele opwinding werden gemeten aan de hand van vragenlijsten, en de doorbloeding van de vaginawand werd gemeten met vaginale fotoplethysmografie. Naast de werkzaamheid van sumanirole is gekeken naar tolerantie en veiligheid.

De resultaten worden op de bijeenkomst gepresenteerd.

Universiteit van Amsterdam. Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen. Afdeling Klinische Psychologie. Post-bus 94208, 1090 GE Amsterdam.

TUSSEN DROOM EN DAAD. OVER SEKSUELE MOTIVATIE

W. Everaerd

Seksuele motivatie, en de subjectieve ervaring daarvan als 'zin in seks', is een matig onderzocht domein van het menselijk gedrag. Problemen met te weinig en te veel zin in seks zijn klinisch en maatschappelijk van groot belang. Toegang tot seksuele partners is een belangrijke determinant van seksuele motivatie. In de geciviliseerde omgang tussen mensen verschaft wederzijds 'zin hebben in seks' legitieme toegang. Seks is in deze opvatting geen recht maar is afhankelijk van overleg tussen mogelijke partners.

In vergelijking met problemen met opwinding en orgasme wordt te weinig zin in seks veel vaker gerapporteerd als klacht. Te veel zin in seks, en het gebrek aan sociale regulatie van seksuele expressie, vormt een groot maatschappelijk probleem. Zo melden onderzoekers van de Cochrane Collaboration in een recent rapport dat 40 tot 60 % van daders van seksuele delicten opnieuw worden veroordeeld. Zij stelden ook vast dat er een teleurstellend gebrek is aan evidentie voor succesvolle behandeling van dit soort daders.

De tegenstelling tussen aandriften uit het emotionele brein en de regulatie van de expressie van die drift door de redelijke corticale controle werd door Freud al uitvoerig beschreven. Het thema is eigenlijk zo oud als onze menselijke wereld.

Universiteit van Amsterdam. Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen. Afdeling Klinische Psychologie. Postbus 94208, 1090 GE Amsterdam.

PENISOMVANG: WAT VINDT DE VROUW?

A.B. Francken, H.B.M. van de Wiel en W.C.M. Weijmar Schultz

Inleiding

Veel mannen leggen een relatie tussen het formaat van hun geslachtsdeel en het functioneren ervan. Een deel van de mannen die zich zorgen maken over de omvang, wil in aanmerking komen voor operatieve verlenging of verdikking van de penis. De argumentatie hiervoor wijst nogal eens naar de vrouw. Maar in hoeverre is de omvang van de penis voor vrouwen in seksueel opzicht van belang? En in hoeverre bestaat er een relatie tussen opvattingen omtrent omvang van de penis en het huidige seksuele functioneren?

Methoden

Om deze vraag te beantwoorden werd 375 seksueel actieve vrouwen een aantal vragen gesteld over hun seksuele functioneren en het belang dat zij stelden aan de omvang van de penis van hun partner. 170 vragenlijsten werden teruggestuurd (respons= 45%).

Resultaten

Het bleek dat 20% van de vrouwen de lengte van de penis belangrijk vond en 1% zeer belangrijk. 55% en 22% van de vrouwen vond de lengte van de penis onbelangrijk respectievelijk volstrekt onbelangrijk . Over de dikte van de penis waren de meningen min of meer overeenkomstig verdeeld. Lengte is daarbij van minder belang dan dikte: 21% respectievelijk 32%. De vrouwen die de dikte van de penis belangrijk vonden, waren dezelfde mening toegedaan met betrekking tot de lengte van de penis (correlatie 0,71 p = - 0,001). Correlatie-analyse liet geen significant verband zien tussen het seksuele functioneren, gemeten met de NSF-9 en de opvattingen over de omvang van

236 Abstracts: NVVS

de penis. Ook mediane opsplitsing in twee subgroepen (omvang wel/niet van belang) liet geen significante resultaten op de NSF-9 zien bij T-toetsing.

Conclusie

Hoewel een duidelijke minderheid, hecht toch een aanzienlijk percentage vrouwen wel degelijk waarde aan de omvang van het mannelijke geslachtsdeel.

Discussie

Het is twijfelachtig of we mannen met twijfels t.a.v. het formaat van hun geslachtsdeel met onze onderzoeksgegevens kunnen geruststellen. Daar komt nog iets anders bij. Net als bij de vraag om borstvergroting bij vrouwen, zou bij deze mannen niet zozeer (seksuele) aantrekkelijkheid als wel sociale vergelijking met het eigen geslacht de belangrijkste drijfveer kunnen zijn. In het kader van de discussie rond penisvergroting verdient daarom ook dit aspect onderzoek. Geruststellend is de bevinding dat er geen verband bestaat tussen het seksuele functioneren van de ondervraagde vrouwen en hun opvattingen over de omvang van de penis.

Academisch Ziekenhuis Groningen, Afdeling Gynaecologie, AZG. Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

EFFECTEN VAN EEN GROEPSBEHANDELING VOOR VROUWEN MET HET VULVAIR VESTIBULITIS SYNDROOM (VVS)

M.M. ter Kuile en Ph.Th.M. Weijenborg

Het vulvar vestibulitis syndroom (VVS) is waarschijnlijk een van de meest frequente oorzaken van dyspareunie klachten bij vrouwen. Ongeveer 10-15 % van de vrouwen die een polikliniek gynaecologie bezoeken heeft last van deze klacht. VVS wordt gekenmerkt door rode plekjes op het vestibulum die bij aanraking met een wattenstokje erg pijnlijk zijn. Zowel met betrekking tot de mogelijke oorzaken als het effect van verschillende behandelingsmodaliteiten is tot op heden weinig bekend. Behandelingen die veel toegepast worden in de klinische praktijk, zijn operaties, cremes, bekkenbodemspierontspannings training en/of seksuologische behandeling. Op het Leids Universitair Medisch Centrum is enkele jaren geleden een semi-gestructureerd groepsprogramma voor vrouwen met VVS ontwikkeld. Bij de ontwikkeling van dit groepsprogramma is gebruik gemaakt van de ervaringen opgedaan met cognitief gedragstherapeutische groeps-programma's voor langdurige pijn klachten in het algemeen en als ook cognitief gedragstherapeutische behandelingsinterventies voor seksuele problemen.

Het programma bestaat uit 12 tweewekelijkse zittingen van 2 uur. De zittingen worden begeleid door een psycholoog en een gynaecoloog. Zes tot acht vrouwen hebben zitting per groep. Na 3 maanden vindt er een follow-up zitting plaats. Voor de partners zijn er drie parallel zittingen, aan het begin, halverwege en aan het einde van het programma. Deze parallel bijeenkomsten worden begeleid door een mannelijke psycholoog. Zes maanden na afsluiting van het groepsprogramma wordt het paar gezien voor een evaluatie gesprek.

Voorafgaande aan de groep, direct na en 3 maanden na afsluiting van de groep, hebben de vrouwen verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten ingevuld. Daarnaast is voorafgaande en direct na het groepsprogramma een protocoleerd lichamelijk onderzoek uitgevoerd.

Tot op heden hebben ruim 40 vrouwen met VVS dit programma inclusief de follow-up bijeenkomsten afgerond. Op basis van de eerste onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden dat

vrouwen met VVS na het programma, bij nameting en follow-up, significant minder pijn en meer controle ervaren over hun seksuele pijnprobleem dan voor de behandeling. Ook bij lichamelijk onderzoek worden minder pijnplekjes waargenomen na de cursus. Alhoewel de resultaten van dit groepsprogramma bemoedigend zijn voor vrouwen met VVS zal een gecontroleerde studie moeten uitwijzen of een dergelijk groepsprogramma effectiever is dan bijvoorbeeld niets doen, dus gewoon afwachten of het probleem vanzelf overgaat of iets geheel anders doen, bijvoorbeeld opereren.

Leids Universitair Medisch Centrum. Polikliniek Psychosomatische Gynaenocologie en Seksuologie. Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

CORPUS CAVERNOSUM ELECTROMYOGRAM: EEN AANPAK VANUIT EEN TECHNISCH-WETENSCHAPPELIJK PERSPECTIEF

M.C. van der Maas, T.G.W. Speel, E.J.H. Meuleman en H. Wijkstra

Inleiding

Er zijn diverse methoden beschikbaar voor het diagnosticeren van erectiele disfunctie. Een methode welke clinici in het verleden getracht hebben te ontwikkelen tot diagnosticum is corpus cavernosum EMG (ccEMG). CcEMG is in potentie een diagnostische test die direct het functioneren van het gladde spierweefsel (de elektrische activiteit) in de zwellichamen vaststelt. Metingen van het ccEMG met behulp van plakelektroden is bovendien een niet belastende meetmethode. Vanwege onder anderen een gebrek aan inzicht en standaardisatie is het tot op heden niet gelukt ccEMG te ontwikkelen tot een voor de kliniek geschikte test. Een meer fundamentele aanpak is noodzakelijk.

Methode

Het onderzoek in Nijmegen is erop gericht om de oorsprong en de manier van ontstaan van het ccEMG te bepalen. Naast goed gedefinieerde klinische metingen in patiënten met verschillende klinische beelden en metingen in 'normalen', wordt met voorspellingen van een computermodel inzicht verschaft in het generatie proces van het ccEMG. Dit inzicht moet duidelijk maken hoe ccEMG in de klinische praktijk op een goede manier gemeten kan worden, en hoe dit ccEMG signaal te interpreteren valt.

Het computermodel is opgesplitst in twee delen: een deel waar-in het elektrische signaal gegenereerd wordt (de bron) en een beschrijving van de anatomie en weefseleigenschappen (de volumegeleider). Zowel de bron als de volumegeleider beïnvloeden het uiteindelijk gemeten elektrische signaal.

Resultaten

We hopen de eerste resultaten van metingen en computermodel simulaties te presenteren.

Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Afdeling Urologie. Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

DE GEVOLGEN VAN EEN TEKORT AAN TESTOSTERON BIJ VROUWEN OP DE ZIN IN SEKS

G. Nissink

Testosteron is naast oestrogeen en progestageen een van de

Abstracts: NVVS 237

hormonen die door de eierstokken worden geproduceerd. De eierstokken verzorgen ongeveer de helft van het totaal aan testosteron in de premenopausale vrouw, de andere helft wordt door de bijnieren aangemaakt (1,2). De hoeveelheid testosteron in het serum bij vrouwen is ongeveer 5% van die bij mannen. Testosteron is zowel bij vrouwen als bij mannen van invloed op de zin in seks (3). Bij vrouwen bij wie beide eierstokken operatief zijn verwijderd, daalt de hoeveelheid testosteron met gemiddeld 50 % vergeleken met voor de operatie (4). 30 tot 50 % van deze vrouwen bemerken een vermindering in het seksueel verlangen (5,6), ook komt het bij deze vrouwen vaak voor dat ze een minder goed gevoel van algemeen welbevinden hebben.

Op dit moment wordt bij vrouwen waarbij beide eierstokken zijn weggenomen alleen oestrogenen voorgeschreven ter preventie van opvliegers en botontkalking. Het geven van alleen oestrogenen zou op de zin in seks zelf een negatieve invloed kunnen hebben doordat bij vrouwen die oestrogenen gebruiken de hoeveelheid SHBG(seks hormone binding globuline) in het serum toeneemt. SHBG bindt zich ook aan testosteron wat daardoor onwerkzaam wordt (7).

In een studie gedaan door Sherwin en Gelfland lijkt het er op dat het geven van testosteron naast de oestrogenen, er voor kan zorgen dan de vrouwen geen achteruitgang in het seksueel verlangen en algemeen welbevinden merken na een operatie waarbij de eierstokken worden weggenomen (8). Op dit moment wordt er daarom in diverse ziekenhuizen in Europa en Australië een pleister getest met testosteron, die een goede aanvulling zou kunnen zijn op de nu gebruikelijke therapie met alleen oestrogenen.

(1) Chakravarti, S. e.a. E ndocrine changes and symptomatology after oopharectomyin premenopausal women. Br.j.obstet.gynecol 1997;84:769-5

(2) Davis, S.R. e. a. Clinical review 82: Androgens and the postmenopausal woman. J.clin endocrin metab 1996; 812759-63

(3) Floter, A. e. a. Androgen status and sexual live in peri-menopausal women. Menopause 1997 4:95-100

(4) Judd, H.L. e .a. Endocrine function of the postmeno-pausal ovary: concentration of androgens and estrogens in the ovarian and peripheral vein blood. J clin endocrinol metab 1974;39:1020-4

(5) Nathorst-Boos, J. e .a. Psychological reactions and sexual life after hysterectomy with and without oophorectomy. Gyn obstet invest 1992;34:97-101

(6) Zussman, L. Sexual response after hysterectomy-oophorectomy: recent studies and reconsideration of psychogenesis. Am J Obstet gynecol 1981; 140:725-9

(7) Casson, P.R. e. a. Effect of postmenopausal estrogen replacement on circulating androgens. Obstet gynecol 1997;90:995-8

(8) Sherwin, B.B. e .a. The role of androgen in the maintenance of sexual functioning in oophorectomized women. Psychosom med 1987;49:397-409

Academisch Medisch Centrum. Afdeling Seksuologie en Psychosomatisch Gynaecologie. Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

KWALITEIT VAN PREVENTIEPROJECTEN BIJ RIAGG'S EN GGD'EN OP HET GEBIED VAN SEKSUELE GEZONDHEID

C. Picavet

Het NISSO (Nederlands Instituut voor Sociaal Seksuologisch

Onderzoek) wil zich meer gaan richten op onderzoek ten behoeve van seksuele gezondheidsbevordering. Hoewel op dat terrein al ervaring is opgedaan, is het van belang de aanwezige deskundigheid verder uit te bouwen. Daartoe wordt momenteel een inventarisatie gemaakt van wat er aan seksuele gezondheidsbevordering gebeurt in Nederland en wat voor rol onder-zoek daarbij speelt. Het gaat in de eerste plaats om projecten bij RIAGG's en GGD'en.

Op dit moment zijn er nog geen resultaten van deze inventarisatie, dus hier zal voornamelijk worden ingegaan op de theoretische achtergronden. Daarbij gaat het in de eerste plaats om het belang van een geïntegreerde benadering van seksuele gezondheid en in de tweede plaats om de planmatige aanpak van de bevordering daarvan.

Seksuele gezondheid is een term die is komen overwaaien uit de Verenigde Staten. Het suggereert een omvattende benadering van seksualiteit en welzijn. Dit in tegenstelling tot een meer versnipperde aanpak, waarbij bijvoorbeeld seksuele voorlichting, SOA-bestrijding, geboorteregeling, seksueel geweld en homoseksualiteit allemaal hun eigen benadering en organisatievorm kennen. Een aanpak zou meer effectief zijn als die er rekening mee houdt dat activiteiten op dergelijke deelterreinen zijn ingebed in het bredere kader van seksuele gezondheid (bijvoorbeeld Haffner, 1992). Dit zou bijvoorbeeld tegenstrijdige boodschappen kunnen voorkomen. Ook in Nederland zouden activiteiten op het gebied van seksuele gezondheid beter geïntegreerd kunnen worden (Ketting, 1999).

Veel gezondheidsbevordering op het gebied van seks en seksualiteit bestaat uit voorlichting en educatie (GVO). Pleidooien voor planmatigheid en effectiviteit van dergelijke preventieve interventies worden steeds sterker. Nogal eens worden deze pleidooien echter van bovenaf (bijvoorbeeld door subsidiegevers) opgelegd, wat niet altijd in goede aarde valt bij preventiewerkers. Inmiddels wordt volop gewerkt aan methoden om een planmatige aanpak van preventie mogelijk te maken en te ondersteunen. Een belangrijk instrument daarin is Preffi (Preventie Effectiviteit Instrument), dat door het NIGZ is ontwikkeld.

Verschillende vormen van kennis kunnen worden gebruikt in de diverse fasen van een preventieproject (opzet, uitwerking, implementatie en evaluatie): ervaringskennis, theoretische kennis, eerder onderzoek (met misschien andere doelgroepen, andere methoden of andere doelen) en nieuw onderzoek dat speciaal op dit project is toegesneden. Naast een inventarisatie van de inhoud van preventieprojecten op het gebied van seksuele gezondheid zal ook vooral de behoefte aan en plaats van (nieuw en eerder gedaan) onderzoek in deze projecten in kaart worden gebracht. Zowel de eventuele kracht als eventuele tekortkomingen van onderzoek komen daarbij aan de orde.

Door de inventarisatie kunnen mogelijkheden voor ondersteunend onderzoek en witte plekken in preventieve doelstellingen worden gesignaleerd. Daarnaast is de hoop dat het bij preventiewerkers en beleidsmakers de aandacht zal vergroten voor seksuele gezondheid als integraal terrein. Ten derde beoogt dit project een bijdrage te leveren aan een meer planmatige opzet van GVO-projecten, waarin onderzoek een integraal aandeel heeft.

Haffner, D.W. (1992). Toward a new paradigm on adolescent sexual health. SIECUS Report, 21(2), 26-30.

Ketting, E. (1999). Breekijzer en bindmiddel: Seksuele gezondheid in historisch en internationaal perspectief. SOA Bulletin, 20(2), 6-9.

NISSO. Postbus 9022. 3506 GA Utrecht.

238 Abstracts: NVVS

SEKSUOLOGISCH ONDERZOEK IN NEDERLAND

K. Slob

"Onderzoek heeft aangetoond dat...." en dan volgt er een bewering waar je echt niet meer aan hoeft te twijfelen, want het is absoluut waar. Als je aan de spreek(st)er of schrijf(st)er vraagt "welk onderzoek dan?" of "mag ik een copie of referentie van dat onderzoek" dan kom je nogal eens van de koude kermis thuis (of blijkt het een artikel uit Opzij, Elsevier of Haagse Post te zijn, of een programma op TV....).

De hierboven genoemde gevleugelde uitspraak maakt echter wel duidelijk hoe belangrijk onderzoek en onderzoeksresultaten blijkbaar gevonden worden in de maatschappij. En dat vind ik als onderzoeker verheugend.

Want ook voor de seksuologie als wetenschappelijke discipline is het onontbeerlijk dat dingen wetenschappelijk worden uitgezocht. Dat hypothesen worden gevormd en vervolgens worden getoetst. En dat zo de wetenschap groeit en bloeit.

Zeker voor een klinisch vak (wat de seksuologie gedeeltelijk is) is dat mijns inziens belangrijk. Clinici (artsen en andere therapeuten) hebben nogal eens de neiging dingen te beweren vanuit hun eigen gekleurde ervaringen. Hoe hoger het aanzien van de desbetreffende clinicus is, hoe eerder we geneigd zijn dat voor waar aan te nemen... En dat is een valkuil. Ook deze clinici dienen hun werk, hun resultaten te (blijven) onderzoeken: prospectief, retrospectief, gecontroleerd, statusonderzoek etc.

Na de tweede wereldoorlog is er wereldwijd, maar zeker ook in Nederland veel goed en origineel seksuologisch wetenschappelijk onderzoek verricht. Dat heeft de seksuologie in wetenschappelijke zin volwassen gemaakt. De laatste jaren lijkt het onderzoek meer en meer naar de practische kant te neigen. Veel farmaceutische industrieën 'kopen' seksuologische onderzoek(st)ers en door hen verzamelde wetenschappelijke data. In de maatschappij lijkt er een duidelijke neiging te bespeuren dat er grenzen gesteld dienen te worden aan seksuologisch onderzoek. Dit is niet in de laatste plaats te danken aan de donkere en kwaadaardige kanten van de seksualiteit (incest; geweld; onderdrukking) welke in de afgelopen decennia uit onderzoek aan het licht zijn gekomen. Sommigen spreken zelfs van een crisis in de seksuologie.

Mijn uitgangspunt is dat dit onze nieuwsgierigheid als onderzoek(st)ers niet moet remmen. Onderzoek is en blijft buiten-gewoon hard nodig, zeker binnen de seksuologie. Een weten-schap waar alle mensen een mening over hebben, vaak met sterke goed- of afkeuring over allerlei seksuologische zaken. Dat is ook weer niet zo verwonderlijk, want het 'raakt' een ieder.

In mijn inleidende voordracht zal ik over het verleden, het heden en de toekomst van nederlands wetenschappelijk sek-suologisch onderzoek spreken. Ik hoop een enthousiasmerend verhaal te hebben want mijn uitgangspunt blijft: seksuologisch wetenschappelijk onderzoek, hartstikke nodig, hartstikke leuk!

Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam. Afdeling Endocrinologie & Voortplanting. Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam

IS ER EEN RELATIE TUSSEN DIKTE VAN DE INTIMA-MEDIA VAN DE ARTERIA CAROTIS EN DE CAVERNEUZE BLOEDSTROOMSNELDHEID IN MANNEN MET ERECTIEKE DIS-FUNCTIE?

T.G.W. Speel, J. Frantzen, M.C. van der Maas, H. Wijkstra en E.J. Meuleman

Introductie

Atherosclerose wordt gezien als een belangrijke oorzakelijke

factor van erectiele disfunctie (ED) bij de verouderende man. De dikte van de intima-media (IMT) van de arteria carotis wordt beschouwd als een structurele valide index voor atherosclerose. Pharmaco-peniele duplex ultrasonografie (PPDU) wordt erkend als de "gouden standaard" ter evaluatie van de vasculaire status van de corpora cavernosa. In deze studie onderzoeken wij de correlatie tussen de caverneuze bloedstroomsnelheid als functionele parameter van de caverneuze vasculaire status en de IMT als parameter voor atherosclerose.

Methoden

52 mannen met symptomen van ED zijn voor deze studie geïncludeerd. IMT werd bepaald door middel van echografie van de achterwand van de arteria carotis communis. HDI-lab ATL(r) software werd gebruikt voor de semi-automatische analyse. PPDU werd uitgevoerd na een intracaverneuze injectie met papaverine/phentolamine (3,75 mg/0,125 mg). De functionele parameters van de caverneuze bloedcirculatie zijn peak flow velocity (PSV) en acceleration time (AT). De caverneuze circulatie werd geclassificeerd als arterieel insufficiënt wanneer de PSV < 25 cm/s en/of AT > 72 ms. Statistische analyse vond plaats middels de Pearson's correlation coefficient.

Resultaten

De PSV en AT zijn significant (p < 0.01) gecorreleerd aan de IMT. De AT is sterker gecorreleerd dan de PSV (correlatie coëfficiënt van 0.47 en -0.36 respectievelijk). Bij 23 patiënten is de arteriële respons insufficiënt (AI), bij 29 sufficiënt (AS). De IMT in de AI groep is significant dikker dan in de AS groep (gemiddeld 0.87 mm tegen 0.74 mm). Echter het verschil verdween na correctie voor leeftijd, deze is hoger in de AI groep (gemid 60 jaar) dan in de AS groep (gemid 47 jaar).

Conclusie

De IMT als index voor gegeneraliseerde atherosclerose heeft geen voorspellende waarde voor de functionele hemodynamische status van de corpora cavernosa.

Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Afdeling Urologie. Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

SEKSUELE INFORMATIEVERWERKING BIJ MANNELIJKE SEKSUELE DYSFUNCTIE: EEN ONDERZOEKSVOORSTEL

M. Spiering, W. Everaerd en R.H.W. van Lunsen

Doelstelling

Doel is een analyse van cognitieve processen bij mannen met seksuele dysfunctie. Er zijn vier verschillende proefgroepen: (1) Mannen met psychogene erectiele dysfunctie, (2) mannen met seksueel trauma, (3) hypogonadale mannen, (4) seksueel functionele mannen (controlegroep). In een priming paradigma worden seksuele plaatjes (targets) voorafgegaan door seksuele of neutrale plaatjes (primes). De primes worden op verschillende niveaus van bewustzijn aangeboden. Hierdoor kan de activatie van de seksuele respons, en het stagneren hiervan, in verschillende stadia (onbewust, automatisch, gecontroleerd) worden bekeken.

Methode

Op de experimentele sessie wordt de proefpersoon gevraagd verschillende korte taken uit te voeren. Er is één taak waarbij de proefpersoon na de target gevraagd wordt om een subjectief oordeel. Afhankelijke variabele is subjectieve opwinding, de inschatting van het gevoel van opwinding door de proefpersoon op een 7-puntsschaal. Daarnaast zijn er drie categorisatietaken waarbij de proefpersoon de targets zo snel mogelijk dient te

Abstracts: NVVS 239

herkennen. Deze taken verschillen onderling door aanbiedingsduur prime, nl. 10 ms, 100 ms en 1000 ms. Afhankelijke variabele is reactietijd, de tijd die de proefpersoon nodig heeft voor de herkenning van een seksuele stimulus.

Voorspellingen

Bij mannen met psychogene erectieproblemen is de verwachting dat de respons pas in een bewust stadium wordt geïnhibeerd, terwijl bij traumatisering al in een onbewuste fase negatieve representaties geactiveerd worden. Hypogonadele mannen zijn interessant omdat bij deze groep wellicht het pad van activatie van geheugenrepresentaties wel functioneert maar de link met subjectieve opwinding afwezig is.

Universiteit van Amsterdam. Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen. Afdeling Klinische Psychologie. Postbus 94208, 1090 GE Amsterdam.

REACTIES VAN VROUWEN OP EXPLICIETE SEKS OP TV

I. Vanwesenbeeck

In Nederland zien we steeds meer seksueel expliciete uitingen in het openbare leven en in de media. In het kader van 'de Ruby-campagne' (een samenwerkingproject van The Body Shop, NISSO, Transact en Mama Cash) is geprobeerd enig inzicht te krijgen in de reacties van vrouwen hierop. Tijdens het symposium wordt ingegaan op dat deel van de bevindingen, dat betrekking heeft op expliciete seks op de televisie.

Via de winkels van The Body Shop zijn ongeveer 800 vragenlijsten verspreid. De vragenlijst is ingevuld en geretourneerd door 201 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 31 jaar (range 15-65). Zij zijn relatief hoog opgeleid (50% had een HBO of universitaire opleiding), overwegend van een wit-nederlandse achtergrond en overwegend heteroseksueel. Slechts één op vijf is alleenstaand en de helft is getrouwd of samenwonend.

In de vragenlijst is, onder andere, gevraagd naar de frequentie waarmee men naar expliciete seks op tv kijkt en wat daarbij motieven en reacties zijn. Tevens is een aantal psychoseksuele kenmerken van deze vrouwen in kaart gebracht, zoals hun (liberale dan wel conservatieve) houding ten aanzien van seksualiteit, hun (positieve/negatieve) seksuele zelfbeeld, hun zelf- en lichaamswaardering en hun seksuele ervaringen en praktijk. Zowel ten aanzien van motieven en reacties als ten aanzien van psychoseksuele kenmerken, zijn betrouwbare schalen ontwikkeld.

Gevonden is, onder andere, dat 60% van de steekproef met enige regelmaat (gemiddeld iets minder dan eens per maand) naar expliciete seks op tv kijkt. Hoger opgeleiden kijken minder vaak. Ontspanning en een hang naar sensatie worden het vaakst genoemd als motieven om te kijken; ontspanning vaker door jongere vrouwen en een hang naar spanning en sensatie vaker door alleenstaanden. Negatieve reacties op datgene wat bekeken wordt (waaronder reacties die tevreden stemmen over het eigen seksleven) en ongemakkelijke gevoelens als reactie worden relatief vaak gemeld. Sterke waardering wordt door slechts ongeveer één op de tien vrouwen gerapporteerd.

De gevonden verbanden tussen motieven en reacties enerzijds en psychoseksuele aspecten anderzijds (waar tijdens het symposium verder op ingegaan zal worden), ondersteunen de idee dat ook op dit vlak informatieverwerking een cyclisch proces is, waarbij identiteit, motivatie en reacties onderling samenhangen en elkaar versterken. De bevindingen suggereren

dat relatief kwetsbare vrouwen (hoge seksuele onzekerheid, lage zelf- en lichaamswaardering, relatief veel negatieve seksuele ervaringen en seksuele symptomen) expliciete seks op tv eerder als ongemakkelijk en kwetsend ervaren, terwijl de minder kwetsbaren (hoge seksuele zelfachting, weinig seksuele depressie en seksuele angst) het eerder waarderen en er juist van kunnen profiteren.

NISSO. Postbus 9022, 3506 GA Utrecht.

DE IMPACT VAN DEELNAME AAN ZOMERVAKANTIEKAMPEN OP HET WELBEVINDEN VAN JONGE HOLEBI'S

J. Vincke en C. van Heeringen

Globale doelstelling

Deze studie evalueert de effecten van deelname aan een zomer-vakantiekamp in Vlaanderen voor jonge homo's en lesbiennes.

Objectieven

De studie gaat na of, en in welke mate, participatie aan zomer vakantie kampen een invloed uitoefent op de samenstelling van vriendschapsnetwerken, de waargenomen tevredenheid met holebi vriendschappen, het waargenomen niveau van so-ciale ondersteuning (het hebben van vertrouwelingen en bijval) en, tenslotte, de gerapporteerde niveaus van hopeloosheid, zelfwaardering en depressiviteit.

Methodologie

Deze studie heeft een longitudinale design. Data werden verkregen aan het begin van het kamp en zes maanden na deelname. T-tests voor afhankelijke steekproeven werden gebruikt voor de interval variabelen. De ordinale variabelen werden geanalyseerd met behulp van de Wilcoxon Matched Pairs test. Tevens werden zero-order correlaties tussen variabelen van pretest en posttest vergeleken.

Resultaten

We beschikken over een longitudinale data set voor 197 jong volwassenen. Er waren geen verschillen tussen de respondenten die aan de follow-up meting deelnamen en hen die enkel begindata leverden. Zes maanden na het beëindigen van het kamp rapporteerden respondenten een groter aandeel van holebi vrienden in hun vriendschapsnetwerken, meer tevredenheid met deze vriendschappen, meer sociale ondersteuning, lagere hopeloosheid, hogere zelfwaardering en lagere depressie.

Discussie

Zomer vakantiekampen voor jonge holebi's lijken een bijzonder positief effect te hebben op de deelnemers. Zij helpen hen met het ontwikkelen voldoening schenkende leefstijlen en ondersteuningsnetwerken. Deelname beïnvloedt hun welbevinden en levenskwaliteit.

Universiteit van Gent. Vakgroep Sociologie, Faculteit Politieke en Sociale Wetenschappen Universiteitstraat 6-8, B9000 Gent. België.

EEN GROEPSPROGRAMMA VOOR VROUWEN MET HET SYNDROOM VAN MAYER-ROKITANSKY-KÜSTER-HAUSER 1

Ph.Th.M. Weijenborg en M.M. ter Kuile

Bij vrouwen die geboren zijn met het syndroom van Mayer-

240 Abstracts: NVVS

Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) bestaat er een agenesie of hypoplasie van uterus en vagina.. In aanleg zijn er normaal functionerende ovaria. Het chromosomenpatroon is vrouwelijk (46XX) evenals de secundaire geslachtskenmerken. De diagnose wordt meestal rond de puberteit gesteld wanneer de vrouw een arts bezoekt vanwege een primaire amenorroe, of vanwege de onmogelijkheid om coïtus te hebben of tampons in te brengen. Naar schatting zou de diagnose per jaar bij ongeveer 5 vrouwen in Nederland worden gesteld. Door gynaecologen en plastisch chirurgen worden in de literatuur de resultaten beschreven van verschillende vooral operatietechnieken om een vagina te maken. In enkele publicaties wordt daarbij ook stilgestaan bij de verstrekkende psychosociale en seksuele gevolgen van dit syndroom.

Sinds enkele jaren bestaat er bij de polikliniek Psychoso-matische Gynaecologie en Seksuologie te Leiden voor vrouwen met het MRKH- syndroom de mogelijkheid om deel te nemen aan een lotgenotengroep.

Doel

Het effect van een semi-gestructureerd groepsprogramma op het welbevinden van MRKH-vrouwen is onderzocht. Een dergelijk programma bestaat uit zeven bijeenkomsten van twee uur, begeleid door een maatschappelijke werkende, tevens lotgenote, en gynaecoloog. Tijdens iedere bijeenkomst wordt aan de hand van verschillende thema's zowel medische als psycho-sociale informatie gegeven, waarna de vrouwen vragen kunnen stellen en hun ervaringen met elkaar kunnen uitwisselen.

Methode

17 Vrouwen hebben aan dit onderzoek deelgenomen. Zowel tijdens het eerste bezoek aan de polikliniek (pre-test-0), bij de start van de groepsbijeenkomsten (pre-test) en na afloop (post-test) werd hen gevraagd de SCL-90 in te vullen. De gemiddelde

leeftijd van de vrouwen was 27 jaar. 8 Vrouwen hadden ten tijde van hun deelname aan het groepsprogramma reeds operatief een vagina laten maken, 6 vrouwen hadden zelf hun vagina gemaakt met behulp van pelottes, de overige 3 hadden (nog) geen vagina gecreëerd of laten maken.

Resultaten

Het gemiddelde van de SCL-90 totaal score (post-test) was significant lager dan die bij het eerste polikliniek bezoek (pre-test-0) en bij aanvang van de groep (pre-test). Op subschaal niveau verbeterden de vrouwen ten aanzien van angst, depressie, en interpersoonlijke sensitiviteit. Er werd geen verandering in het gemiddelde van de totaalscore gezien tussen de meting bij het eerste polikliniek bezoek (pre-test-0) en bij aanvang van het groepsprogramma (pre-test). Daarnaast bleek het gemiddelde van de totaalscore bij het eerste polikliniekbezoek en bij aanvang van de groep gemiddeld hoger te zijn in vergelijking met een normaal populatie, maar lager in vergelijking met een psychiatrische populatie. Het gemiddelde van de totaalscores na afloop van het groepsprogramma kwamen overeen met die van een normale populatie.

Conclusie

Op basis van bovengenoemde resultaten kan geconcludeerd worden dat vrouwen met het MRKH syndroom baat hebben bij deelname aan een semi-gestructureerd groepsprogramma Tevens komt de mate van welbevinden na afloop van het programma overeen met die van een normale populatie.

Weijenborg, Ph.Th.M. en Kuile ter M.M. The effect of a group programme on women with the Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:365-8

Leids Universitair Medisch Centrum. Polikliniek Psychosomatische Gynaenocologie en Seksuologie. Postbus 9600. 2300 RC Leiden.

MEDEDELING

Tweejarige basisvorming in het Freudiaans-Lacaniaans perspectief.

Ontsluiting van de psychoanalyse en subjectwording

Deze basisvorming initieert de deelnemer in het Freudiaans-Lacaniaans veld, waarbinnen het subject en de subjectwording centraal staan. De basisvorming is opgedeeld in drie modules.

In de eerste module wordt een aantal psychoanalytische geschriften ontsloten en basisprincipes van het psychoanalytisch proces toegelicht. In de tweede module wordt ingegaan op het proces van de subject-wording. De centrale vraag hierbij is: "Hoe kan het spreken en alleen het spreken verandering teweegbrengen?" Of, hoe bewerkstelligt de omweg van de `talking-cure' een stabiele herpositionering van het subject binnen zijn geschiedenis en daarmee ten opzichte van zijn genot en verlangen. De derde module betreft het controle-seminarie, waarin eigen klinische gevallen in kleine groep worden beluisterd en besproken. De verworven inzichten die zijn opgedaan in module één en twee, kan men hier verder toepassen en implementeren.

Doelgroep: Deze basisvorming richt zich tot hulpverleners, artsen en psychologen, die zich in het Freudiaans en Lacaniaans veld wensen te scholen en die kunnen terugvallen op eigen klinische praktijk.

Opleiders: De vorming is een initiatief van leden én verloopt in samenwerking met leden van het Gezelschap voor Psychoanalyse en Psychotherapie. Op het einde van de vorming wordt een certificaat verleend.

Duur: De vorming is gespreid over twee jaar, dit om de veertien dagen op donderdagavond (niet tijdens vakantieperiodes). De opleiding start op donderdag 11 januari 2001 en eindigt in december 2002.

Plaats: De vorming vindt plaats in het Begijnhof te Diest.

Informatie: Voor verdere inlichtingen kunt u terecht bij Jacqueline Kloeck (0031 3 636.29.82).

Inschrijving en financiëel: De volledige opleiding kost 18.000Bef. per jaar.

Guido Laforce

Danny Lambeens

Stefan Bogaerts