Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 129-130

Terwijl de laatste jaren meer en meer internationale seksuologische tijdschriften verschijnen neemt de hoeveelheid manuscripten voor ons Tijdschrift voor Seksuologie langzaam maar zeker af. Ik moet overigens nog zien dat al die tijdschriften blijven bestaan, ik heb daar mijn ernstige twijfels over. Zo is bijvoorbeeld Sexual Dysfunction, gestart in 1998, niet verder gekomen dan nummers 1 en 2 (terwijl ze mij als abonnee wel 4 keer hebben aangeschreven met de vraag mijn abonnement te willen vernieuwen ....). Ik denk dat de internationale seksuogen-wereld te klein is voor zoveel tijdschriften.

Terug naar de Nederlandse en Vlaamse situatie. Hoe komt het dat de Nederlandse seksuologen zo traag naar de pen grijpen? Zelfs jonge promovendi zijn vaak moeilijk te bewegen (en reken maar dat ik het geprobeerd heb) hun wetenschappelijk onderzoek in gewoon nederlands uit te leggen aan hun Nederlandse en Vlaamse collega-seksuologen. Maar ook de seksuologen-therapeuten praten liever dan dat ze schrijven, zo lijkt het. Het gaat niet altijd om onderzoek, ook Klinische lessen of ervaringen Uit de praktijk zijn van harte welkom. Ik heb er geen verklaring voor. Het is ook niet zo dat ze hun kruit verschieten in internationale publicaties, want het aantal Nederlandse en Vlaamse seksuologen dat internationaal publiceert is niet zo groot. Bovendien, daaronder zijn er gelukkig een aantal die hun stukken in het nederlands bewerken en dan aan het TvS aanbieden ter publicatie.

Misschien zijn de Nederlandstalige seksuologen gewoon moe, is het elan er een beetje uit, lijden ze aan `burn out'.... Of misschien zijn ze verlegen, hebben ze nooit geleerd te schrijven. Hoe dan ook, ik doe bij deze opnieuw een oproep: kom óp seksuologen van de Lage Landen, laat van u horen

door te schrijven!

De inhoud van dit nummer. Prima verhalen. Het begint met een artikel van dr. Willibrord Weijmar Schultz, drs. Pek van Andel, drs. Ida Sabelis en dr. Eduard Mooyaart over Liefde tussen Magneten. Dit is een bewerking en uitbreiding van hun opzienbarende artikel in het kerst-1999-nummer van het Britisch Medical Journal. Een buitengewoon boeiend verhaal, met mogelijk nieuwe vondsten. Ik zeg "mogelijk" omdat ik persoonlijk vind dat het door een andere groep herhaald zou moeten worden. Bovendien zou ik bij een herhaling graag zien dat de mannen gegarandeerd een volledige erectie krijgen en houden door middel van een intracaverneuze injectie in de penis. Wie weet nemen anderen de draad op, al moet ik er direct bij zeggen dat dit soort onderzoek dezelfde weerstanden oproept als eerder seksuologisch onderzoek: denk maar aan Kinsey en medewerkers (1948; 1953) of Masters en Johnson (1966; 1970). Uitkomsten van en fantasiën over seksuologisch onderzoek beroert het grote publiek in hevige mate. Dat is leuk en tegelijkertijd `lastig' omdat men het je als onderzoeker niet in dank afneemt. Erger nog: er zal wel een steekje aan je los zijn. Enfin, dat hoort er nu eenmaal bij, zullen we maar zeggen.

Het tweede artikel komt uit Vlaanderen en is van de hand van drs Stefan Bogaerts en de professoren Johan Goethals en Geert Vervaeke. Het gaat over seksuele delinquenten, waarbij uit observaties en onderzoek blijkt hoe moeilijk zij op volwassen leeftijd relaties kunnen aangaan. De auteurs veronderstellen dat dat alles te maken kan hebben met hun opgroeien, met de wijze waarop hun ouders met hen zijn omgegaan in de kinderjaren. Daar heb

* Prof. Dr. A.K. Slob, med. fysioloog/seksuoloog nvvs, hoofdredacteur TvS. Afd. Endocrinologie & Voortplanting, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

130 A.K. Slob

ben ze nooit voldoende basis gekregen om als volwassenen een hechtingsrelatie aan te gaan. Een andere mogelijkheid waar ik dan als bioloog aan denk (en tegenwoordig hardop durf te zeggen): zouden er misschien ook genetische factoren mee kunnen spelen? Is ons volwassen gedrag niet een resultante van genotype en milieu? Ik hoop dat Stefan Bogaerts in zijn proefschrift dit idee op zijn minst bespreekt.

Het derde artikel is van de hand van drs. Scharwächter die zich opwindt over chirurgisch ingrijpen bij vrouwen die lijden aan focale vulvitis oftewel het vulvair vestibulitis syndroom. Het is een degelijk verhaal geworden, theoretisch zowel als praktisch en het wordt afgesloten met een casus. Ik ben benieuwd of misschien gynaecologen naar de pen grijpen en aan de hand van hun casus het ge

lijk van een chirurgische ingreep proberen aan te tonen.

Tenslotte een verslag van een studiedag over bekkenbodem en seksualiteit aan de hand van drs. Peter Leusink, huisarts. Een ietwat teleurgestelde auteur die graag wat meer en duidelijker handvatten had gehad voor de praktijk van alle dag. Ik sluit me graag bij hem aan: hoe effectief is de behandeling van vrouwen (en mannen) met bekkenbodemproblematiek? Hoe vaak gaat het goed en hoe vaak komt het voor dat de vrouw nog steeds vaginistisch reageert in de vrij-situatie thuis? Van harte zou ik over dit thema een goed overzichtsartikel ontvangen. Of een effectstudie met metingen voor en na behandeling. Bekkenbodem-fysiotherapeuten overwin uw schroom en schrijf een artikel voor dit tijdschrift: de seksuologen zullen u dankbaar zijn.

mededeling

Het Geminachte Lichaam

Een congres over seksualiteits- en lichaamsbeleving na seksueel misbruik voor hulpverleners die in hun dagelijkse praktijk werken met mensen met seksueel misbruikervaringen.

Datum: 29 september 2000

Plaats: Congrescentrum De Reehorst te Ede

Deelnamekosten: Fl. 195,-

Organisatie: Rutgers Stichting

Meer informatie/programma: Regien van Adrichem,

070-346 38 70

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 131-140

"Ik toon de mensheid de oorsprong van haar eerste, en misschien tweede, reden van bestaan" (Chiandi, 1998). Leonardo da Vinci (1452-1519) schreef rond 1493 deze woorden boven zijn tekening "De Copulatie" (Figuur 1, Clark & Pedretti, 1968). Deze Renaissance schets geeft de anatomie van de coïtus weer zoals anatomen van zijn tijd zich die voorstelden. Men dacht dat het zaad van de man via een rechtstreekse verbinding uit de hersenen kwam. Bij de vrouw werd een rechtstreekse verbinding verondersteld tussen de borsten en de geslachtsorganen. De tekening laat zien dat, naar de huidige inzichten, zelfs een genie zoals Leonardo da Vinci het lichaam van man en vrouw vervormde, overeenkomstig de ideeën van zijn tijd en de denkbeelden van wetenschappers die hij hoog schatte.

De eerste zorgvuldige studie van de anatomie van de geslachtsdaad sinds de schets van Leonardo da Vinci werd gepubliceerd door Dickinson in 1933 (Figuur 2, Dickinson, `49). De tekening was gebaseerd op experimenten met een glazen buis, zo groot als een penis in erectie. Deze werd ingebracht bij vrouwelijke proefpersonen die door middel van clitorale stimulatie, of soms met een vibrator, seksueel in staat van opwinding verkeerden.

In de jaren zestig verkregen Masters en Johnson

Figuur 1.

`De Copulatie' zoals voorgesteld en getekend door Leonardo da Vinci: With permission from The Royal Collection. Her Majesty Queen Elizabeth II is gratefully acknowledged.

¹ dr. W.C.M.Weijmar Schultz, gynaecoloog/seksuoloog NVVS, Academisch Ziekenhuis Groningen, Hanzeplein 1, postbus 30.001, 9700 RB, Groningen; ² drs. P. van Andel, experimentator RUG; ³ drs. I. Sabelis, antropoloog; VU Amsterdam; ⁴ dr. E. Mooyaart, radioloog AZG

° Dit artikel is, in kortere versie, eerder verschenen in het British Medical Journal, 1999, 319: 1596-600. De auteurs danken de vrijwilligers voor hun hulp, plezier, en hun toestemming om de MRI beelden te mogen publiceren; de Raad van Bestuur van het AZG die de intellectuele moed had ons door te laten werken ondanks druk van de pers; professor J Kremer voor zijn aanmoediging de scanner ook te gebruiken om de seksuele respons bij de vrouw te bestuderen en voor zijn kritisch commentaar op het manuscript; professor W. Mali voor zijn aanbod de apparatuur in het AZU te mogen gebruiken. P. van Andel wil geen dank voor zijn idee de MRI te gebruiken voor het bestuderen van de coitus. Hij citeert daarbij de Franse dichter en romanticus Alphonse de Lamartine (1790-1869): "C'est singulier! Moi, je pense jamais, mes idée pensent pour moi".

Geaccepteerd voor publicatie 5 april 2000

132 W. Weijmar Schultz, P. van Andel, I. Sabelis en E. Mooyaart

zanger die "aaa" zong. Hij dacht toen aan de schets van Leonardo da Vinci en vroeg zich af of het mogelijk zou zijn met dezelfde techniek een opname te maken van de coïtus. Wij besloten daartoe een poging te ondernemen, als een ad hoc "instrument-oriented" studie, ondanks de onwetenschappelijke en andere niet relevante reacties die we verwachtten en ook kregen: "Honi soit, qui mal y pense".

Magnetic resonance imaging was al eens gebruikt als diagnosticum om erectie-problemen te bestuderen (Sohn et al., 1991); deze techniek is daarom zo attractief voor dit soort onderzoek omdat zij in vergelijking tot echoscopie grotere objecten kan afbeelden. Daar komt bij dat MRI-onderzoek - voor zover bekend - geen bijwerkingen heeft en de mogelijkheid biedt met meer privacy onderzoek uit te voeren. Doel van het onderzoek was om te zien of het met MRI mogelijk zou zijn, naar analogie van de tekeningen van Da Vinci en Dickinson, totaalopnamen van de coïtus te maken, en tevens om te toetsen of bestaande ideeën over de anatomie van de geslachtsdaad en de seksuele respons bij de vrouw gebaseerd zijn op veronderstellingen of op feiten.

Proefpersonen en methode

Proefparen en vrouwen zonder partner werden persoonlijk uitgenodigd en geworven via een lokale televisiezender. Bij de selectie werden de volgende criteria gebruikt: ouder dan 18 jaar, algemeen en gynaecologisch en urologisch gezond, en vanwege de beperkte ruimte in de MRI-buis een kleine tot gemiddelde gewicht/lengte index. De onderzoeksprocedure werd schriftelijk uiteengezet en tezamen met een informed consent formulier toegezonden. Deelnemers werd vertrouwelijkheid, privacy, en anonimiteit verzekerd en de mogelijkheid zich op ieder gewenst moment uit de studie terug te trekken. Na verkregen toestemming werden de deelnemers uitgenodigd voor onderzoek op momenten dat de apparatuur niet voor patientenzorg nodig was.

De MRI-buis waarin het paar gevraagd werd gemeenschap te hebben stond in een kamer naast de controlekamer waar de onderzoekers zich bevonden. Een geïmproviseerd gordijn dekte het raam tussen de kamers af. Een intercom was de enige manier van communicatie. Beeldvorming werd in het begin van het onderzoek gedaan met een 1.5 Tesla Philips magneet systeem (Gyroscan S15) en in een latere fase met een 1.5 Tesla magneet systeem van Siemens Vision. Om de ruimte in de buis

Figuur 2.

Midsagittale afbeelding van de anatomie van de coitus, zoals voorgesteld door Dickinson R.L en getekend door Kendall R.S. (Dickinson, `49)

hun onderzoeksresultaten met behulp van een artificiële penis en door middel van "directe observatie": de introductie van een speculum en bimanuele palpatie (Masters & Johnson, 1966; Johnson, Masters & Lewis, 1964). Hun meest opmerkelijke bevindingen waren een volledige uteruselevatie en `oprichting' van de uterus bij seksuele opwinding, een `tent-effect' veroorzakende in het middenvaginavlak en een 50 tot 100% toename van het volume van de uterus. Deze volumevergroting vonden zij bij alle 31 multipara vrouwen die aan hun onderzoek meededen en bij 7 van de 19 nullipara vrouwen. De volumevergroting verdween 10 tot 20 minuten na het orgasme. Wanneer seksuele opwinding niet in een orgasme resulteerde, duurde het 30 tot 60 minuten voor de uterus weer normaal van omvang was. Masters en Johnson gingen er vanuit dat het toegenomen volume van de uterus het gevolg was van bloedstuwing. Maar zij relativeerden hun bevindingen wel: "In view of the artificial nature of the equipment, legitimate issue may be raised with the integrity of observed reaction patterns" (Masters & Johnson, 1966).

In 1992 publiceerden Riley, Lees & Riley een studie over de geslachtsdaad met behulp van echoscopie (Riley et al., 1992). De beelden waren matig van kwaliteit omdat de proefpersonen zelf de echoscoop moesten hanteren. Bovendien konden geen totaalopnamen worden gemaakt.

Wij hebben magnetic resonance imaging (MRI) gebruikt om de anatomie en fysiologie van de geslachtsdaad te bestuderen. Ons onderzoek startte in 1992 toen één van ons (PvA) een dia zag van een MRI opname van mond en keel van een beroeps

Liefde tussen magneten 133

te vergroten, werd het tafelblad niet gebruikt: de diameter van de buis werd daarmee 50 cm. Deelnemers werden gevraagd met het bekken dichtbij het gemarkeerde centrum van de buis te gaan liggen en tijdens opnames niet te bewegen. Na een vooropname werden 10 mm dikke sagittale beelden gemaakt met een `half-Fourier acquisition single shot turbo SE T2 weighted pulse sequence' (HASTE), matrix van 160 x 256. De `echo tijd' was 64 msec, met een herhalingstijd van 4.4 ms. Met deze snelle opnametechniek konden binnen 14 seconden 11 doorsneden van relatief goede kwaliteit worden verkregen.

Vóór het onderzoek werden aan de deelnemers de beide onderzoeksvertrekken getoond, en de anamnestische gegevens opgeschreven. De experimentele procedure werd opnieuw uitgelegd, en de onderzoekers verlieten de onderzoekskamer. Nadat een vooropname was gemaakt ter positionering van het kleine bekken van de vrouw, werd

een eerste opname gemaakt in rugligging (opname 1). Vervolgens werd de partner gevraagd in de buis te klimmen en ging het paar over tot de geslachtsdaad in de missionarishouding: de man bovenop en de vrouw haar benen gespreid voor zover de MRI-buis dat toeliet (opname 2). Na deze opname, geslaagd of niet, werd de man gevraagd de buis te verlaten en ging de vrouw over tot (clitorale) zelfstimulatie. Zodra zij het gevoel had pre-orgastisch te zijn informeerde zij de onderzoekers hierover via de intercom en werd opname 3 gemaakt (opname 3). Na opname 3 hervatte zij de autostimulatie teneinde een orgasme te beleven. Twintig minuten na het orgasme werd de vierde opname gemaakt (opname 4). Aan het einde van het experiment werden de opnames besproken met de proefpersonen.

Resultaten

Totaal werden dertien experimenten uitgevoerd met

Tabel 1.

Experiment (n=13), leeftijd, gewicht/lengte index, pariteit, contraceptie, vrouwelijk orgasme gedurende het experiment, diepte van penetratie gedurende de coitus en details

Details

bewegingsartefact

(1992) bewegingsartefact

(1993) bewegingsartefact

(1996)

vrouw zonder partner

vrouw zonder partner

vrouw zonder partner

geen

geen

geen

uterus in retroversie

geen

sildenafil 25 mg; uterus in retroversie (1998)

sildenafil 25 mg

Experiment

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Leeftijd

/

41/40

43/42

21/20

23

40

35

20/21

23/21

28/27

24/21

26/26

25/22

28/28

G/L

/

.33/.39

.33/.39

.31/.30

.35

.40

.37

.32/.30

.38/.34

.35/.30

.39/.40

.35/.33

.39/.40

.35/.33

kinderen

1

1

0

0

3

0

0

0

0

0

0

0

0

Contraceptie

vasectomy

vasectomy

pil

pil

Geen

pil

pil

pil

Geen

pil

pil

pil

pil

Vrouwelijk

orgasme

neen

neen

neen

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

neen

neen

Penetratie

compleet

compleet

partieel

niet

niet

niet

partieel

partieel

bijna

compleet

bijna

compleet

bijna

compleet

compleet

compleet

134 W. Weijmar Schultz, P. van Andel, I. Sabelis en E. Mooyaart

Figuur 3.

Midsagittale afbeelding van de anatomie van de coitus, zoals vastgelegd met MRI (Experiment 12). P=penis, Ur= urethra, Pe=perineum, V=vagina, U=uterus, S=symphysis, B=blaas, I=darmen, L5=lumbaal 5, Sc=scrotum.

acht paren (drie paren deden aan twee experimenten mee) en drie vrouwen zonder partner. De Tabel toont de leeftijd, de gewicht/lengte index (gemiddelde gewicht van de deelnemers rond de 60 kilo), de pariteit, het type contraceptie, het wel of niet beleven van een orgasme van de vrouw, en de diepte van de penetratie (partieel of compleet). Geen van de vrouwen meldde een G-plek te hebben noch

`te ejaculeren' tijdens het orgasme. In 1992 gelukte het tweemaal een complete penetratie gedurende een voldoend lange periode vast te leggen (experiment 1 en 2). Het op dat moment in gebruik zijnde Philips 1.5 Tesla magneet systeem vereiste een relatief lange acquisitietijd (52 seconden) en had een relatief matige signaal/ruis ratio. Dit gaf beelden van matige kwaliteit met veel bewegingsartefacten. In

Figuur 4.

Midsagittale afbeelding van de anatomie van de coitus (Experiment 13). P=penis, Ur= urethra, Pe=perineum, V=vagina, U=uterus, S=symphysis, B=blaas, I=darmen, L5=lumbaal 5, Sc=scrotum.

Liefde tussen magneten 135

1996 kwam het Siemens Vision 1.5 Tesla magneet systeem tot onze beschikking en dit bood ons de gelegenheid het onderzoek uit te voeren met een kortere opnametijd, waardoor minder bewegings-artefacten ontstonden. Zes paren gelukte het in de MRI buis de coïtus te volbrengen, hoewel niet compleet (Experiment 3 and 7-11). In 1998 kwam sildenafil (Viagra) op de Nederlandse markt. De twee echtparen uit experiment 9 en 11 werden uitgenodigd de procedure te herhalen nadat de man één uur tevoren een 25 mg tablet sildenafil had geslikt. Hierop lukte een complete penetratie, lang genoeg om scherpe beelden te kunnen maken (Experiment 12 en 13).

Figuur 3 en 4 laten een midsagittale opname zien van de anatomie van de coïtus met de vrouw liggend op haar rug en de man boven op haar. Het hangende maar nu in erectie verkerende gedeelte van de penis gaat ten opzichte van de wortel van de penis met een hoek van ongeveer 120° omhoog,

bijna parallel aan de wervelkolom van de vrouw. Dit fenomeen deed zich door de jaren heen in alle experimenten voor in deze coïtuspositie en was niet gerelateerd aan de diepte van de penetratie. Bij complete penetratie bevond de top van de penis zich in de voorste fornix (Experiment 1, 2 en 13, en Figuur 4) of in de achterste fornix (Experiment 12 en Figuur 3). Tijdens de intromissie lagen de schaambeenderen van man en vrouw niet dicht bij elkaar: het vrouwelijke schaambeen bleef circa 4 cm craniaal van dat van de man. De uterus ging 2.4 cm omhoog en in anteversie (Fig. 4) of retroversie (Fig. 3). De veranderde configuratie van de blaas werd veroorzaakt door impressie van de penetrerende penis, de elevatie van de uterus, de voortdurende blaasvulling en druk op de buikwand van de partner. Het subjectieve niveau van seksuele opwinding van de deelnemers, mannen en vrouwen, gedurende het experiment werd achteraf door allen beschreven als "gemiddeld".

Figuur 5.

Midsagittale afbeelding van de seksuele respons bij een multipara (Experiment 9), Image 1: situatie in rust, Image 2: preorgasme fase, Image 3: 20 minuten na het orgasme. U=uterus, V=vagina, S=symphysis, B=blaas, I=darmen, L5=lumbaal 5.

136 W. Weijmar Schultz, P. van Andel, I. Sabelis en E. Mooyaart

Acht vrouwen beleefden een complete seksuele respons gedurende seksuele stimulatie (Experiment 4-11) en ze beschreven hun orgasme als "oppervlakkig". De seksuele respons van drie vrouwen wordt getoond in Fig. 5 (Experiment 9), Fig. 6 (Experiment 10) en Fig. 7 (Experiment 11). De opnames laten zien hoe in de pre-orgasme fase (opname 2), de voorste vaginawand langer wordt (Fig. 5: 5.1 cm; Fig. 7: 1 cm) of niet (Fig. 6). De uterus gaat omhoog (Fig. 5: 0.8 cm; Fig. 7: 1 cm) of blijft op hetzelfde niveau (Fig. 6). In de post-orgasme fase (opname 3), blijft de uterus op hetzelfde niveau (Fig. 6 en 7) of gaat nog verder omhoog (Fig. 5: 1.4 cm). Intussen vult de blaas zich. Gedurende seksuele opwinding zonder coïtus verandert de positie en de omvang van de uterus nauwelijks. Op deze MRI-beelden is het niet mogelijk onderscheid te maken tussen de vaginawand, de urethra en de clitoris. De beelden laten geen verwijding van de vagina zien,

geen structuren die een G-spot suggereren of een reservoir van vocht dat een aanwijzing zou kunnen zijn voor "female ejaculation".

Discussie

In zijn artikel Sex and the Human Female Reproductive Tract - what really happens during and after coïtus - zegt Levin: "The scientific study of the interaction of human genitals during coïtus and after ejaculation with and without female orgasm has always been difficult and controversial with ethical, technical and social problems" (Levin, 1998). Wij hebben dit aan den lijve ondervonden. Jaren lobbyen, ongewenste publiciteit en een `godsgeschenk' (twee tabletten van 25 mg sildenafil) bleken nodig om deze opnames te maken. Het resultaat laat zien dat dit soort opnames mogelijk zijn. Ze geven een beter begrip van de anatomie van de geslachtsdaad

Figuur 6.

Midsagittale afbeelding van de seksuele respons bij een nullipara (Experiment 10). Image 1: situatie in rust, Image 2: preorgasme fase, Image 3: 20 minutes na het orgasme. U=uterus, V=vagina, S=symphysis, B=blaas, I=darmer, L5=lumbaal 5.

Liefde tussen magneten 137

en de veranderingen in de mannelijke en vrouwelijke genitalia bij seksuele opwinding.

Onze experimenten waren niet invasief. Geen instrumenten, specula of wat dan ook. De paren en de vrouwen zonder partner waren alleen in de onderzoeksruimte. Er was geen visueel contact met de onderzoekers. Zij konden per intercom waarschuwen wanneer de tijd rijp was voor opname. Het waren gemotiveerde mensen die van deelname aan de wetenschappelijke zoektocht genoten. Dat verklaart mede hun bereidheid aan het onderzoek mee te doen. Men rapporteerde pret in de buis. De proefpersonen waren daardoor naar onze mening zeker niet meer gestresst en minder opgewonden dan de proefpersonen tijdens de experimenten van Masters & Johnson (`66). Er zijn helaas geen referentiedata om dit wetenschappelijk te kunnen staven.

Wij hadden niet voorzien dat mannen meer problemen zouden hebben met deze ongewone plek om te vrijen dan vrouwen. Alle vrouwen die daartoe een poging ondernamen beleefden een orgasme, zij het subjectief `oppervlakkig'. Ook enkele mannen beleefden een orgasme tijdens de procedure, hoewel dit niet van hen werd gevraagd. Alleen het eerste paar gelukte het adequaat te coïteren zonder sildenafil (experiment 1 en 2). Verklaring hiervoor kan zijn dat zij de enige deelnemers aan het onderzoek waren in de werkelijke zin van het woord: zij waren vanaf het begin bij het onderzoek betrokken door hun wetenschappelijke nieuwsgierigheid, kennis over het lichaam en artistieke betrokkenheid. Een andere verklaring kan de leeftijd zijn. Zij waren het oudste deelnemende paar. Dat zij amateur straatacrobaten waren heeft mogelijk mede bijgedragen, maar dit zegt hooguit iets over hun fysieke capaciteit om op die leeftijd ín de buis te passen.

De anatomie

De hypothese over de anatomie van de geslachtsdaad van de mens, zoals getekend door Leonardo da Vinci rond 1493 en door Dickinson in 1933, kon worden getoetst met de MRI. De caudale positie van het bekken van de man, de potentiële omvang van de bulbus van het corpus spongiosum, en het vermogen van de penis in erectie om ten opzichte van de wortel van de penis een hoek te maken van 120°, maken het mogelijk dat gedurende de geslachtsdaad in de `missionarishouding' penetratie bij de vrouw mogelijk is bijna parallel aan de ruggegraat (Fig. 3 en 4). De `verborgen' positie van de wortel van de penis moet de reden zijn geweest

voor het verschil in de hoek van penetratie zoals voorgesteld door Da Vinci en Dickinson en de hoek van penetratie zoals te zien op onze opnames. In de `missionaris houding' is de penis niet recht zoals getekend door Leonardo da Vinci. De penis heeft de vorm van een boemerang en niet van een `S' zoals voorgesteld door Dickinson. Da Vinci en Dickinson onderschatten de grootte van de peniswortel tijdens erectie. Scanning van de positie van de genitalia van de mens bij de gemeenschap geeft een overtuigende indruk van de enorme omvang van de gemiddelde penis in erectie (wortel + bewegelijke gedeelte = circa 22 cm) en de ruimte die het lichaam van de vrouw daaraan biedt. Dickinson is er wel in geslaagd de meer caudale positie van het bekken van de man correct in beeld te brengen inclusief de onderlinge stand van de schaambeenderen. Dit illustreert dat het toen gemakkelijker was de harde structuren goed in kaart te brengen dan de weke delen.

De penis bereikt zijn maximale erectie c.q. lengte vlak voor de ejaculatie (Masters & Johnson, 1966). Onze proefpersonen moesten stil liggen tijdens de opname. Een maximale erectie op het moment van opname is daarmee praktisch uitgesloten. We hebben het dan echter wel over een lengteverschil van enkele millimeters, hetgeen niet waarschijnlijk maakt dat dit van grote invloed is geweest op onze waarnemingen. Bovendien weet iedere verloskundige en gynaecoloog dat het vaginaal toucher niet met recht gestrekte vingers uitgevoerd kan worden. Zie ook de duizenden afbeeldingen van het verhoudingsgewijs enorme lid van de klassieke god van de vruchtbaarheid Priapus. Vrijwel altijd is sprake van een identieke kromming. Wellicht leed men in de oudheid minder aan machismo... (Bol, 2000).

Zowel Da Vinci als Dickinson gaan er van uit dat de penis als totaal min of meer een rechte structuur is. Om toch goed uit te komen kantelt Da Vinci de vrouw achterover (Heijmerink, persoonlijke mededeling, 1999) en Dickinson doet, zij het in mindere mate, hetzelfde. Boven in zijn tekening wijken de buikwanden, hetgeen opmerkelijk is vanuit het perspectief van de menselijke ervaring.

In hoeverre de min of meer beperkte spreidstand van de benen van de vrouw van invloed is geweest op onze waarnemingen is met de huidige apparatuur moeilijk vast te stellen. Het is niet onwaarschijnlijk dat een volgende generatie MRI-apparatuur meer ruimte gaat bieden aan proefpersonen zodat we dit kunnen gaan toetsen.

De hoek die het bewegelijke gedeelte van de penis in erectie maakt met de wortel van de penis

138 W. Weijmar Schultz, P. van Andel, I. Sabelis en E. Mooyaart

Figuur 7.

Midsagittale afbeelding van de seksuele respons bij een nullipara (Experiment 11). Image 1: situatie in rust, Image 2: preorgasme, Image 3: 20 minutes na het orgasme. U=uterus, V=vagina, S=symphysis, B=blaas, I=darmen, L5=lumbaal 5.

bevindt zich op de MRI-opnames buiten het kleine bekken. De wortel van de penis draagt bij aan de lengte van de penis in erectie. Wij vinden dat terug in een artikel van Gianotten en medewerkers (Gianotten e.a., 1996). Daarin beschrijven zij het seksuele funktioneren van een 52-jarige man na penis- en scrotumamputatie: "Het boeiende is dat daar (rond de urethra, WWS) bij opwinding nu een soort erectie ontstaat. Deze zwelling rond de urethra is enigermate spits als een vulkaan en geeft geringe last bij het (ver)zitten). Dat doet ons beseffen dat normaal bij de erectie ook het diepe gedeelte van het zwellichaam niet alleen opzwelt, maar ook helpt bij het langer worden van de penis! Wij hadden daar nooit bij stilgestaan" (einde citaat).

De huidige wetenschappelijke kennis over genitale veranderingen gedurende seksuele opwinding bij de vrouw betreffen vooral de vagina (verdikking van de vaginawand door vasodilatatie, lubricatie, wijder worden van de vagina), de urethra (mogelijk congestie van het vasculaire weefsel van de

urethra), en de uterus (omhoog bewegen van de uterus = tent effect + verandering in positie van de uterus + verandering in omvang van de uterus). Recent onderzoek naar de anatomische relatie tussen urethra en clitoris liet zien dat de perineale urethra, gelegen in de voorste vaginawand, aan alle kanten wordt omgeven door erectiel weefsel met uitzondering van de achterkant waar deze grenst aan de vaginawand. (O'Connell, 1998). De bulbus vestibuli heeft een directe relatie met de clitoris en de urethra. Details van de vaginawand, de urethra, en de bulbus vestibuli vallen helaas buiten het oplossend vermogen van onze huidige MRI apparatuur bij deze totaalopnames. Wat we wel zagen was het omhoog gaan van de baarmoeder en de verlenging van de voorste vaginawand, maar bijna geen verandering in de positie van de uterus gedurende seksuele opwinding, tenzij dit werd veroorzaakt door de penetratie van de penis.

In contrast met de bevindingen van Masters en Johnson lieten onze beelden ook geen vergroting

Liefde tussen magneten 139

van de uterus zien ten tijde van seksuele opwinding. Dat is op zichzelf niet verbazingwekkend. De uterus heeft weliswaar het vermogen ongelofelijk in omvang toe te nemen, bijvoorbeeld in geval van zwangerschap of bij aanwezigheid van myomen, maar niet in 20 tot 30 minuten. Anatomisch fysiologisch is er eenvoudig geen basis voor een 50-100% toename in het volume van de uterus in zo'n kort tijdsbestek. Masters en Johnson stelden dit fenomeen vast door middel van bimanueel onderzoek. Hun interpretatie is mogelijk tot stand gekomen door het omhoog gaan van de uterus en/of vulling van de blaas gedurende het onderzoek. Gynaecologen verrichten het bimanuele onderzoek altijd met lege blaas om misinterpretatie te voorkomen! Toch kan het niet alleen de zich vullende blaas geweest zijn als verklaring voor de observaties van M&J. Zij beschrijven immers hoe de toename in volume van de uterus na het orgasme ook weer verdwijnt, waarbij we er vanuit gaan dat in die tussentijd de blaas niet werd geledigd. Duidelijk is in ieder geval dat, bij voortzetting van de experimenten, wij meer alert moeten zijn op die blaasvulling in zo'n betrekkelijk korte tijd (duur van de experimenten varieerde van 45 tot 120 minuten). Tot nu toe werd, teneinde de proefpersonen op hun gemak te stellen, voorafgaand aan het experiment, gezellig een kop koffie gedronken. Weliswaar werd de proefpersonen gevraagd onmiddellijk voor het begin van het experiment te plassen, maar toch.

Onvoldoende opwinding als verklaring voor het uitblijven van de zwelling van de uterus vinden wij niet waarschijnlijk. Geen van de vrouwen die dat aangaven twijfelden over hun orgasmebeleving. Omdat slechts één vrouw multipara was (Masters en Johnson voelden de volumetoename bij àlle multipara en 7 van de 19 nullipara), verdient deze observatie zeker verder onderzoek waarbij de MRI-apparatuur bij voorkeur gericht wordt op de uterus.

Veranderingen gedurende seksuele opwinding

MRI laat heel duidelijk zien dat gedurende seksuele opwinding bij de vrouw de voorste vaginawand verandert. Deze wordt langer, alleen niet in experiment 10. Het betreft hier een vrouw waarbij de uterus achterover ligt (retroversie/flexie = RVF). Ook elevatie als reactie op seksuele opwinding wordt bij deze vrouw niet waargenomen. Dit komt overeen met de bevindingen van Masters en Johnson: zij zien geen tent-effect bij vrouwen met een uterus in RVF (Masters & Johnson, 1966).

Dit pleit ervoor dat de elevatie van de uterus tot

stand komt door strekking van de vaginawand i.c. vasocongestie. Dit fenomeen doet zich immers ook voor bij seksuele opwinding zonder penetratie. Kennelijk geeft een achterovergekantelde uterus een zodanige overrekking van de voorste vaginawand dat veranderingen als gevolg van seksuele opwinding in dat geval niet plaats vinden dan wel niet meer leiden tot zichtbare verlenging of tot elevatie van de uterus. Die verlenging/elevatie bij een uterus in RVF treedt wel op als penetratie plaats vindt (Fig. 3, experiment 12).

Veranderingen ter plaatse van de vaginawand kunnen tot stand komen door congestie, als zodanig op de beelden niet zichtbaar, door het omhoog gaan van de uterus, door de veranderde positie van de uterus ten gevolge van een penetrerende penis, door een geleidelijke vulling van de blaas en door de druk van de partner op de buikwand. Histologische studies (Krantz, 1985; Minh et al., 1981) en immunohistochemie (Hilleges et al., 1995) lieten zien dat de voorste vaginawand een intensievere zenuwvoorziening heeft dan de achterwand. Dit wordt ondersteund door klinische studies (Alzate & Londono, 1984; Hoch, 1986) en door onderzoek naar de gevoeligheid van de vaginawand voor electrische stimuli (Weijmar Schultz et al., 1989), waarbij de voorste vaginawand, grenzend aan de urethra, relatief gevoelig werd bevonden. Hoch's concept van een clitorale-vaginale sensorische tak van de orgastische reflex verwijst specifiek naar de voorste vaginawand en de dieper gelegen weefsels - de blaas, het periurethrale weefsel en de facie van Halban - en onze afbeeldingen ondersteunen dit concept.

Conclusie

Wat begon als artistieke en wetenschappelijke nieuwsgierigheid werd rijkelijk beloond. De MRI-beelden tonen: (1) dat het met MRI mogelijk is afbeeldingen te maken van de seksuele respons bij de vrouw en van man en vrouw ten tijde van de geslachtsdaad en dat die mooi zijn, (2) dat de penis gedurende de coïtus in de `missionaris houding' de vorm heeft van een boemerang en (3) dat er - in tegenstelling tot de bevindingen van Masters & Johnson - geen aanwijzingen zijn voor een verandering in positie van de uterus en voor een toename in omvang van de uterus bij seksuele opwinding. Uiteraard is verder onderzoek gewenst om onze bevindingen nader te toetsen. Het aantal observaties is nu nog gering. Bovendien betreft het totaal opnames. Gedetailleerder observaties met

140 W. Weijmar Schultz, P. van Andel, I. Sabelis en E. Mooyaart

MRI-beelden zijn gewenst evenals MRI-beelden van de coïtus in andere posities en van de penis in erectie zonder coïtus.

De Pools-Duitse arts en filosoof Ludwick Fleck (1896-1961) gebruikte afbeeldingen van de anatomie van de genitalia van de vrouw, om de culturele conditionering van wetenschappelijke kennis te illustreren. In zijn verhandeling Genesis and Development of a Scientific Fact stelt hij : " In science, just as in art and in life, only what is true to culture is true to nature" (Fleck, 1979). Afbeeldingen van de MRI, objectief als ze zijn, laten de anatomie van de geslachtsdaad en de vrouwelijke seksuele respons zien en natuurgetrouw.

Summary

Love between the magnets.

Magnetic resonance imaging (MRI) was used to study the female sexual response and the male and female human genitals during coitus. Thirteen experiments were performed with eight couples and three single women. The MR images demonstrated that during `missionary position' intercourse the penis is not straight as drawn by Da Vinci. It has the shape of a boomerang and not of an `S' as envisaged by Dickinson. Da Vinci and Dickinson clearly underestimated the size of the root of the penis. Internal genital changes during female sexual arousal without intercourse mainly involved elevation of the uterus and lengthening of the anterior vaginal wall. No evidence was found for an increase in the size of the uterus during sexual arousal, such as was observed by Masters & Johnson.

Literatuur

Alzate, H. en M.L. Londono (1984). Vaginal erotic sensitivity. J Sex and Mar Ther, 10: 49-56.

Bol, P. (2000). MRI-seks. NRC Handelsblad, 44 (8 januari).

Chianchi, M. (1998). Leonardo, the anatomy. Giunti, Firenze.

Da Vinci, L. The Copulation, RL 19097 v (1968). RL refers to the inventory numbering of the Royal Library (RL) at Windsor, used by K. Clark & C. Pedretti in their catalogue of The drawings of Leonardo da Vinci in the collection of Her Majesty the Queen at Windsor Castle^©. Phaidon, London.

Dickinson, R.L. (1949). Human Sex Anatomy, a Topographical Hand Atlas (2^nd ed.). Baillière, Tindall & Cox, London.

Fleck, L. (1979). Genesis and development of a scientific fact. The University of Chicago Press, Chicago. A translation of Entstehung und Entwicklung einer Wissenschaftliche Tatsache: Einführung in die Lehre vom Denkstil und Denkcollectiv. Benno Schwabe & Co., 1935, Basel.

Gianotten, W.L., W.J. Kirkels en S.M. Haensel (1996). Uit de praktijk: seksualiteit na amputatie van penis en scrotum. Tijdschrift voor Seksuologie, 20: 215-219

Hilleges, M., C. Falconer,G. Ekman-Ordeberg en O. Johanson (1995). Innervation of the human vaginal mucosa as revealed by PGP 9.5 immunohistochemistry. Acta Anatomica, 153: 119-126.

Hoch, Z. (1986). Vaginal erotic sensitivity by sexual examination. Acta Obstet Scand, 65: 767-673.

Johnson, V.E, W.H. Masters en K.C. Lewis (1964). In: Manual of Contraceptive Practice (ed M.S. Calderone). The Williams and Wilkins Company, Baltimor.

Krantz, K.E. (1985). Innervation of the human vulva and vagina. Obstet Gynecol, 12: 382-396.

Levin, R.J. (1998). Sex and the human female reproductive tract - what really happens during and after coitus. Int J Imp Res, 10 ( Suppl 1):14-21.

Masters, W.H.and V.E. Johnson (1966). Human Sexual Response. Little Brown & Company, Boston.

Minh, M.H, A. Smadja, J.P.H. De Sigalony en J.F. Aetherr (1981). Role du Fascia de Halban dans la physiologie orgasmique feminime. Cahiers de Sexuol Clin, 7:169.

O'Connell, H.E., J.M. Hutson, C.R. Anderson en R.J. Plenter (1998). Anatomical relationship between urethra and clitoris. J Urol, 159:1892-1897.

Riley, A.J, W. Lees en E.J. Riley (1992). In: Sex Matters (ed. W. Bezemer, P. Cohen-Kettenis, K. Slob, N. Van Son-Schoones. Elsevier, Excerpta Medica, Amsterdam.

Sohn, M.H., B. Wein, K. Bohndorf, S. Handt, en G.IJ. Jakse. (1991). Dynamic magnetic resonance imaging (MRI) with paramagnetic contrastagens: a new concept for evaluation of erectile impotence. Int J Imp Res, 3: 36-48.

Weijmar Schultz, W.C.M., H.B.M. van de Wiel, J.A. Klatter, B.E. Sturm en J. Nauta (1989). Vaginal sensitivity to electric stimuli, theoretical and practical implications. Arch Sex Behav, 18: 87-95.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 141-151

In dit artikel worden in een eerste deel de achtergrond en de theorie van de hechtingstheorie verduidelijkt. Vervolgens worden (1) individuele verschillen in de hechtingsstijlen en (2) hechtingsstijlen in de volwassenheid benaderd.

In het tweede deel wordt eerst een overzicht gegeven van opvoedings- en gezinsfactoren die, in combinatie met hechting, een invloed kunnen hebben op seksueel delinquent gedrag. Vervolgens worden de gevolgen van een gestoorde hechting op het sociale leven besproken. Tenslotte wordt de gestoorde hechting in verband gebracht met intimiteit en eenzaamheid bij seksuele delinquenten.

Achtergronden van de hechtingstheorie

Tijdens de tweede wereldoorlog werden heel wat kinderen (als gevolg van de oorlog) tijdelijk of voor een langere tijd gescheiden van hun ouders en ondergebracht in de zogenaamde `Hampstead Nurseries'. Deze waren opvangcentra voor kinderen tot

tien jaar die hun ouders door de oorlog tijdelijk of voorgoed hadden verloren. John Bowlby (1951), de Britse kinderpsychiater en grondlegger van de hechtingstheorie, ontdekte door onderzoek en observatie van deze kinderen een drietal fasen in de reactie van jonge kinderen op de verbreking van de band met de ouders. Hij benoemde deze fasen : (1) het protest, (2) de wanhoop en (3) de onthechting. In de protestfase is het kind in paniek en probeert het de scheiding ongedaan te maken met alle middelen die ter beschikking staan (roepen, huilen, e.a.). De wanhoopsfase volgt enkele dagen na de protestfase. Het kind is nog steeds gefixeerd op de eigen ouders maar stelt zich veel passiever op. Na enkele weken of maanden volgt de onthechtingsfase. Het kind krijgt opnieuw meer aandacht voor zijn omgeving en is bereid tot interactie met andere opvoeders. Ondanks schaarse empirische gegevens in het begin van de jaren vijftig, concludeerde Bowlby (1951) dat gehechtheid (attachment) een sleutelrol speelt in de opvoeding en de ontwikkeling van het

⁰ Een meer uitgebreide bewerking van dit onderwerp zal te vinden zijn in het academisch proefschrift in voorbereiding met als titel: "De relatie tussen de volwassen hechtingsstijl, ouderlijke sensitiviteit, de mate van vertrouwen, intimiteit, vriendschap, psychopathologie en seksueel delinquent gedrag."

¹ Drs. Stefan Bogaerts is assistent onderzoeksmethoden en doctorandus aan de afdeling Strafrecht, Strafvordering en Criminologie, Faculteit Rechtsgeleerdheid, Katholieke Universiteit Leuven. ²Prof. dr. Johan Goethals en ³prof. dr. Geert Vervaeke zijn respectievelijk hoogleraar en hoofddocent aan de Afdeling Strafrecht, Strafvordering en Criminologie, Faculteit Rechtsgeleerdheid, Katholieke Universiteit Leuven.

Geaccepteerd voor publicatie 3 maart 2000

142 S. Bogaerts, J. Goethals & G. Vervaeke

kind. Op grond van klinisch materiaal (observaties en gevalsbeschrijvingen) kwam hij tot de hypothese dat individuen die in hun vroege kinderjaren van de ouders waren gescheiden, meer kans hadden op een verstoorde ontwikkeling dan anderen (van IJzendoorn, 1994). Voor Bowlby (1951) is de kwaliteit van de gehechtheid gelijk aan de primaire behoefte van voeding die elk kind moet krijgen om te kunnen leven. Bowlby's theorie karakteriseert de moeder kind relatie als de wortel van intra- en interpersoonlijk functioneren in de kinder- en volwassentijd (Bowlby, 1969 , 1982a).

Theoretische beschouwingen over de hechtingstheorie

De hechtingstheorie van Bowlby (1969, 1973, 1980, 1982a) berust op het concept van een "gehechtheids behavioristisch systeem". Het hechtingssysteem is een onafhankelijk gedragssysteem, evenwaardig aan andere gedragssystemen zoals voeden en verkennen. De centrale dimensie van de hechtingstheorie is de aanwezigheid van interne werkmodellen waarin hechtingsgerelateerde ervaringen worden opgeslagen. Interne werkmodellen zijn o.a. producten van herhaalde hechtingsgerelateerde ervaringen (Sperling & Berman, 1994). In deze werkmodellen worden affectieve, gedragsmatige en cognitieve componenten opgenomen. Ze bestaan uit opgebouwde kennis over zichzelf, hechtingsfiguren en hun verwachte gedragingen en hechtingsrelaties (Bretherton, 1985; Main et al., 1985; Sroufe & Waters, 1977). De duurzaamheid van hechtingsrelaties impliceren interne werkmodellen die de interactie met de (nieuwe) hechtingsfiguren beïnvloeden (Bowlby, 1973). Op basis van deze modellen weet het kind wat het kan verwachten van hechtingsfiguren en hoe het zich tegenover deze personen moet gedragen. Wanneer de interne werkmodellen adequaat zijn (d.i. de moeder is geïnternaliseerd als een troostend en verzorgend object), dan kan het kind steunen op zijn eigen geïnternaliseerde troostende functie bij scheiding van de moeder (Bowlby, 1969, 1973; Ainsworth et al., 1978; Van De Woestijne, 1993). Deze interne werkmodellen en het daaruit volgend duurzaam karakter van hechtingsrelaties maken het mogelijk om de continuïteit van de gehechtheid later in de levensloop te voorspellen. De predicties die kunnen afgeleid worden uit het werk van Bowlby (1969, 1973) en Ainsworth et al. (1978) en die tot dusver alleen onderzocht werden bij zuigelingen en kinderen, kunnen ook bij volwassenen worden toegepast (zie verder) (Sper-

ling & Berman, 1994; Bartholomew et al., 1991, 1994, 1998). Tijdens de eerste levensjaren zijn hechtingsmodellen relatief vatbaar voor veranderingen wanneer de kwaliteit van de verzorger verandert (Egeland & Farber, 1984; Thompson, Lamb & Estes, 1982). Eens ze gevormd zijn, wordt verondersteld dat ze automatisch opereren en deel gaan uitmaken van de eigen persoonlijkheid en een invloed zullen hebben in nieuwe relaties. Bowlby (1979) vat dit als volgt samen: « Welke representatiemodellen van hechtingsfiguren en van zichzelf een individu ook ontwikkelt tijdens de kindertijd en adolescentie, dit zal relatief onveranderd blijven tijdens en doorheen de volwassenheid. Elke nieuwe persoon wordt toegevoegd aan het bestaande model. Samengevat verwacht hij dat hij wordt benaderd en behandeld door hem overeenkomstig zijn eigen model (pp. 141-142). »

Discussies in het verleden over gehechtheid benadrukten vooral de rol van primaire verzorgers in de ontwikkeling van relatief stabiele interne representaties van zichzelf en anderen. Niettemin is het ondenkbaar om aan te nemen dat volwassen hechtingsmodellen enkel op de kwaliteit van de ouder kind relatie teruggaan. Tijdens de kindertijd geven ook andere familieleden een belangrijke bron van comfort en veiligheid. Voor opgroeiende jongeren worden leeftijdsgenoten belangrijk in het ontmoeten van elkaars behoeften en gehechtheid (Hazan, 1992, 1994). Mentale representaties van gehechtheid worden zeer complex wanneer het aantal relaties die iemand aangaat en de kennis over zichzelf en over de relaties toeneemt.

Verschillen in de hechtingsstijlen

In de ontwikkeling van hechtingsrelaties doen zich individuele verschillen voor. De veronderstelling is dat nogal wat verschillen in typen hechtingsrelaties kunnen worden herleid tot verschillen in soepelheid van de interacties tussen opvoeder en kind in het eerste levensjaar. In de Baltimore studie van Mary Ainsworth (1969, 1978) werden 26 moeder-kindparen gedurende het eerste levensjaar vier uur per drie weken thuis geobserveerd. De moeders en hun kinderen werden in een stresserende scheidingssituatie gebracht om te onderzoeken in hoeverre het kind vertrouwen in de toegankelijkheid en bereikbaarheid van zijn hechtingspersoon kon opbrengen. Deze kunstmatige scheidingssituatie werd gecreëerd in de vorm van de bekende `Vreemde Situatie'-procedure (Strange Situation). De hypothese die men vooropstelde was dat aan het gedrag van de kinderen in deze situatie, de mate van

Volwassen gehechtheid en ouderlijke sensiviteit 143

veiligheid in de relatie met de hechtingspersoon kon worden afgelezen.

Op basis van de reactie van het kind op scheiding en hereniging, identificeerden Ainsworth et al., (1978) drie basispatronen van gehechtheid. Ze onderscheidden één patroon voor veilige en twee patronen voor onveilige gehechtheid (angstige en ontwijkende gehechtheid). Zij komen zo tot de volgende invulling :

Bij veilig gehechte kinderen bestaat het patroon uit een evenwicht tussen (1) nabijheid zoeken en (2) exploratie. Het kind verwijdert zich gemakkelijk van de moeder en exploreert meestal in haar nabijheid situaties zonder al te veel gevaar. Het zoekt contact in moeilijke omstandigheden, maar kan weer gaan spelen als het eenmaal getroost is. De typische primaire verzorger van een veilig gehecht kind is iemand die in het algemeen sensitief en responsief is voor de signalen van het kind.

Bij ontwijkend gehechte kinderen overheerst het exploreren. Het kind is weinig overstuur bij scheiding van de moeder en vermijdt nabijheid en zelfs interactie met de moeder bij hereniging. Het kind negeert haar of kijkt weg. De typische verzorger van een ontwijkend gehecht kind is iemand die nabijheid enigszins tracht te vermijden.

Bij angstig gehechte kinderen domineert het zoeken naar de nabijheid van de hechtingsfiguur. Het kind exploreert amper en zoekt nabijheid in situaties die nauwelijks gevaarlijk zijn. Bij hereniging na scheiding van de moeder gedraagt het zich ambivalent: hoewel het aandringt op intens lichamelijk contact, wordt het er niet door gekalmeerd. De typische moeder van een angstig/ambivalent kind reageert inconsisent op de signalen van het kind, is geregeld onbeschikbaar en niet responsief en op andere momenten intrusief en overbeschermend.

Op basis van onderzoek met de Vreemde Situatie werd ongeveer 70% van de kinderen in de groep veilig gehecht ondergebracht, omdat ze een minimum aan onveilig hechtingsgedrag zoals `vermijden' en `afweren' aan de dag legden en na terugkeer van de opvoeder weer gingen spelen. De groepen angstig en ontwijkend gehechte kinderen weken van dit `normatief' patroon af en worden beschouwd als onveilig gehecht (van IJzendoorn, 1994). Ongeveer 20% van de kinderen was vermijdend gehecht. Ze leken de omgeving weliswaar intensief en ongestoord te verkennen, maar geraakten bij de terugkeer van de opvoeder emotioneel uit evenwicht. Ze klampten zich vaak huilend vast aan de opvoeder, maar leken hun woede en teleurstelling door afwerend gedrag kenbaar te willen

maken. Ongeveer 10% van de kinderen kon noch als veilig, noch als onveilig worden geclassificeerd.

De drie hechtingstypen van Ainsworth bleken in een groot aantal onderzoeken in Amerika en later ook in cross-cultureel onderzoek geïdentificeerd te kunnen worden (Lamb, et al., 1985; Sagi, Lamb, Lewkowicz, Shodan, Dvir & Estes, 1985; Van IJzendoorn, Tavecchio, Goossens, Vergeer & Zwaan, 1983; e.a.). In enkele studies (Grossmann et al., 1981; Egeland en Sroufe, 1981a, 1981b) bleek in een klein aantal gevallen de classificatie wel problemen op te leveren. Deze onderzoekers kwamen tot een vierde categorie die zij voorlopig typeerden als `not to classify'. Dit waren kinderen die niet binnen de vermijdende of afwerende categorie pasten, maar die evenmin onder de veilige categorie konden worden ondergebracht. Deze kinderen gedroegen zich bij de hereniging met de ouder als een veilig kind, maar gedroegen zich op dezelfde manier bij vreemde mensen. Crittenden (1985, 1988) en Main en Solomon (1986) onderzochten het gedrag van niet classificeerbare kinderen (kinderen uit een klinische steekproef) in de Vreemde Situatie. In beide onderzoeken stelden zij bij deze kinderen de afwezigheid van een duidelijke strategie vast, hetgeen zich uitte in doelloze gedragingen in de Vreemde Situatie. Main en Solomon (1986) kozen voor dit gedrag de term `gedesorganiseerd gedrag'. Dit gedrag kan van tijdelijke aard zijn of een meer blijvend karakter hebben. In een aantal gevallen kon het gedrag van het kind alleen als gedesorganiseerd worden gezien als rekening gehouden werd met de verwachte temporale opeenvolging van hechtingsgedrag (gedesorganiseerd is bijvoorbeeld veel huilen en roepen tijdens de separatie, gevolgd door sterke vermijding als de opvoeder binnenkomt). In andere gevallen was het gedrag zelf duidelijk gedesorganiseerd (bijvoorbeeld het verstarren of `bevriezen' van alle bewegingen en voor zich uit te staren met uitdrukkingsloos gezicht). Er wordt hier niet verder ingegaan op de gedesorganiseerde categorie, omdat er tot op heden weinig geweten is over de antecedenten van deze gedesorganiseerde categorie en omdat er nog geen studies uitgevoerd zijn naar de interactieve antecedenten van gedesorganiseerde gehechtheid. Wel stelde men vast dat hun ouders/opvoeders vaak met onverwerkt verlies of ander onverwerkt trauma te kampen hadden (van IJzendoorn, 1994).

Hechtingsstijlen in de volwassenheid

Meerdere auteurs (Main et al., 1985; Hazan & Shaver, 1987, 1994; George, Kaplan & Main, 1985, 1996)

144 S. Bogaerts, J. Goethals & G. Vervaeke

hebben onderzocht of de hechtingsstijlen die door Ainsworth et al. (1978) in de kindertijd werden geïdentificeerd, continueren in de volwassenheid en hun invloed kunnen laten gelden op volwassen (liefdes)relaties. Main et al., (1985) en Hazan en Shaver (1987) ontwikkelden elk twee verschillende onderzoekslijnen. Main et al., (1985) vroegen aan volwassenen naar hun relaties met hun eerste hechtingsfiguren (meestal de ouders), om zo te voorspellen hoe hun kinderen zich in een laboratoriumsetting (vergelijkbaar met de vreemde situatieprocedure) gedroegen tegenover hun ouders. Hazan en Shaver (1987) daarentegen toonden aan dat romantische liefde kan worden beschouwd als een hechtingsproces, dat bij verschillende individuen een andere vorm kan aannemen bij gevolg van de hechtingsgeschiedenis. We beperken ons tot het onderzoek van Hazan en Shaver (1987). Volgens Hazan en Shaver (1987) corresponderen de drie kinderlijke hechtingsstijlen van Ainsworth et al., (1978) met drie stijlen van liefdes(relaties) in de volwassenheid. Op basis van deze bevindingen construeerden Hazan en Shaver (1987) een meting van wat zij de `volwassen hechtingsstijl' noemen. Zij ontwikkelden één meerkeuzevraag, met drie antwoordalternatieven die elk één van drie mogelijke hechtingsstijlen verwoorden: een veilige, vermijdende (ontwijkende) of angstig ambivalente hechtingsstijl. Elk van deze hechtingsstijlen refereert aan een algemene attitude in (intieme) interpersoonlijke relaties (Verschueren & Marcoen, 1993). De vermijdende hechtingsstijl wordt gekenmerkt door een gebrek aan vertrouwen en een vermijding van te nauwe banden met anderen. Vermijdende volwassenen beschrijven hun ouders als verwerpend en koud en hebben weinig interesse in intieme relaties (Hazan & Shaver, 1987). Angstig ambivalent gehechte individuen beschreven hun ouders als controlerend en ervaarden hun ouders als inconsistent en onbetrouwbaar. Zij worden gekarakteriseerd door een verlangen naar versmelting met de ander en een diepe relationele angst (angst om verlaten te worden of om de liefde van de ander te verliezen). Veilig gehechte volwassenen beschreven hun ouders positief, voelden zich behaaglijk in intieme relaties en konden zich, zonder angst, toevertrouwen aan de anderen (Collins & Read, 1990; Verschueren, & Marcoen, 1993). Net zoals er voor kinderlijke ge

hechtheid nadien een vierde gehechtheidscategorie is bijgekomen, zo heeft Bartholomew (1990, 1994, 1998) uitgaande van het model van Hazan en Shaver (1987), een vierde hechtingsscategorie voor volwassen gehechtheid voorgesteld. De reden hiervoor was dat Bartholomew et al. vaststelden dat de operationele definitie van `vermijding' anders is in het Adult Attachment Interview (Main et al., 1985) dan in Hazan en Shavers (1987) zelfbeoordelingsvragenlijst*. Op grond van deze verschillen maakten Bartholomew et al., (1990, 1994) een onderscheid tussen vermijdend gereserveerd gehechte (dismissing) en angstig vermijdend gehechte (fearful) adolescenten en volwassenen.

Onderzoek toont een duidelijk verband aan tussen gehechtheid in de kindertijd en volwassen gehechtheid (Verschueren & Marcoen, 1993; Van IJzendoorn, 1994). Van IJzendoorn (1994) gebruikt hiervoor de term `intergenerationele overdracht'. Hij veronderstelt dat ouders die in hun eigen kinderjaren meer responsiviteit van hun ouders hebben ontvangen, meer openstaan voor de hechtingssignalen en behoeften van hun eigen kinderen, dan ouders die als kind werden afgewezen of ambivalent werden behandeld. Uit klinisch onderzoek en retrospectieve interviews vindt Van IJzendoorn (1994) duidelijke aanwijzingen dat mishandelde kinderen een groter risico lopen om mishandelende ouders te worden en dat ouders die problemen hebben met het opvoeden van hun kind terugkijken op een niet al te plezierige kindertijd. Toch kan de band tussen de eigen vroege hechtingservaringen en de manier waarop het ouderschap wordt uitgeoefend, doorbroken worden door latere hechtingservaringen met vrienden, echtgenoot of therapeut. Volgens Bowlby (1988) kan door positieve ervaringen in een partnerrelatie een herstructurering van een aanvankelijk onveilig werkmodel van gehechtheid plaatsvinden.

Om inzicht te krijgen in de overdracht van gehechtheid van ouder op kind is het noodzakelijk om te kijken naar de mentale representatie van hechtingservaringen met ouders. Aan instrumenten heeft het jarenlang ontbroken. Er waren wel vragenlijsten die peilden naar jeugdervaringen zoals de `Parental Bonding Instrument (PBI: Parker, Tupling & Brown, 1979) en de `Mother-Father-Peer Scale' (Epstein, 1983). Deze instrumenten waren

* De vermijdend gehechte persoon scoort in het AAI vooral hoog op verdringing, onkwetsbaarheid en ontkenning, terwijl de vermijdend gehechte persoon uit de zelfbeoordelingsvragenlijst gekenmerkt wordt door bewuste gevoelens van ontevredenheid, depressie en kwetsbaarheid. De vermijdend gehechte personen uit het AAI zijn "gehechtheidsafwijzend, terwijl de vermijdend gehechte personen uit de zelfbeoordelingsvragenlijst intieme relaties wensen te behouden, maar zich om de één of andere reden gespannen, angstig of depressief voelen.

Volwassen gehechtheid en ouderlijke sensiviteit 145

gericht op het meten van de ervaringen zoals die waren en gingen daarmee volgens van IJzendoorn (1994) voorbij aan het probleem dat de instrumenten gebaseerd waren op een groot vertrouwen in het autobiografisch geheugen van de respondenten en geen rekening hielden met fenomenen als `repressie' en `idealisatie'.

George, Kaplan en Main (1996) verlegden de aandacht van een `objectieve' beschrijving van ervaringen in de kindertijd naar de huidige representatie daarvan, en van de inhoud van de autobiografische herinneringen van de respondent naar de vorm waarin deze autobiografie wordt gepresenteerd. Zij ontwierpen het `Gehechtheidsbiografisch Interview' (Adult Attachment Interview). In het autobiografisch geheugen vindt een voortdurende reconstructie plaats van het verleden. Verdringing, dissociatie en idealisering van het verleden _ met name van negatieve ervaringen in de kindertijd _ vinden plaats en men kan deze fenomenen op het spoor komen door vorm en inhoud van de autobiografie afzonderlijk onder de loep te nemen (Van IJzendoorn, 1994).

Sedert enkele jaren wordt een onveilige gehechtheid in de kindertijd en de gevolgen hiervan op de volwassenheid, geregeld in verband gebracht met het risico van seksueel delinquent gedrag. Marshall et al., (1993) leggen in de etiologie van misbruikgedrag sterk de nadruk op de rol van gebrekkige hechting in het gezin van oorsprong.

Verstoorde hechting bij seksuele delinquenten

In de literatuur wordt een uitgebreide set van opvoeding- en gezinsvariabelen in verband gebracht met seksueel delinquent gedrag. De factoren die genoemd worden zijn: onveiligheid, verwaarlozing, verwerping, periodes van verlating, gebrek aan warmte, fysieke, emotionele en seksuele mishandeling door moeder en/of vader, inconsistentie in het opvoedingshandelen, sociaal geïsoleerd milieu, seksuele sfeer in het gezin, aseksuele sfeer in het gezin, negatieve en weinig liefdevolle relatie met de ouders, chaotische opvoeding in combinatie met fysieke en seksuele mishandeling en een gebrekkige vertrouwensrelatie met de moeder. Volgens onderzoekers (Marshall, 1993, 1994; Marshall & Mazzucco, 1995; Seidman, 1992; Frenken, 1995, 1997; Ford & Linney, 1995; Bruinsma, 1996; Barabaree et al., 1993; e.a.) continueert een onveilige hechting in de kindertijd in de volwassenheid. Met andere woorden: een onveilige hechting in de kindertijd voorspelt een onveilige hechting in de volwassen

heid.

In dit onderdeel wordt eerst ingegaan op de belangrijkste variabelen die een invloed hebben op de ontwikkeling van een onveilige hechtingsstijl in de kindertijd en die naar voren worden geschoven als verklarende variabele voor seksueel delinquent gedrag. Aansluitend hiermee worden de gevolgen van een onveilige hechting kort besproken. Tenslotte wordt de verstoorde hechting bij seksuele delinquenten verder uitgewerkt in relatie tot de variabelen intimiteit en eenzaamheid. Variabelen die in empirisch onderzoek niet in relatie met de hechtingsstijl werden onderzocht, worden niet verder besproken.

Opvoeding- en gezinsfactoren en gestoorde hechting in relatie tot seksueel delinquent gedrag en de gevolgen hiervan op het sociaal leven

Onveiligheid, verwerping, gebrek aan warmte, mishandeling door de moeder, inconsistentie in het opvoedingshandelen en periodes van verlating, kunnen bij het kind aanleiding geven tot het ontwikkelen van een ofwel angstig ambivalente of vermijdende hechtingsstijl (Seidman, 1992; Frenken, 1994, e.a.). Ook een sociaal geïsoleerd milieu kan (Fagan & Wexler, 1988; Fehrenback, Smith, Monastersky & Dreisher, 1986) bijdragen tot het ontstaan van zwakke hechtingsrelaties in de kindertijd tussen ouders en kinderen. Volgens Marshall (1994) en Marshall et al., (1995) zijn fysieke en emotionele mishandeling in de kindertijd belangrijke predictoren om een onveilige hechtingsstijl te ontwikkelen, evenals het opgroeien in een negatieve gezinscontext met een weinig liefdevolle relatie met de ouders (Bruinsma, 1996; Ford & Linney, 1995). Het opgroeien in een verseksualiserende gezinssfeer (Ford & Linney, 1995; Bruinsma, 1996) of in een aseksuele gezinssfeer, waarin elke uiting van seksualiteit wordt ontkend (Bruinsma, 1996) leidt tot een onveilige gehechtheid. In dergelijke gezinssituaties mist de betrokkene een vertrouwensfiguur met wie hij of zij over intieme zaken kan praten (Bruinsma, 1996).

De gevolgen van een onveilige hechting zijn zeer uiteenlopend en worden de laatste jaren geregeld in verband gebracht met het plegen van seksueel delinquent gedrag. Volgens Seidman (1992) en Frenken (1994) leidt een onveilige hechting tot beperkte sociale competentie en tot een gebrek aan intimiteit met andere volwassenen. Vooral de adolescentiefase is belangrijk. In deze fase kunnen verstoorde relaties optreden, omdat dit de periode is waar de adolescent gehechtheid aan de ouders

146 S. Bogaerts, J. Goethals & G. Vervaeke

tracht te verplaatsen naar leeftijdsgenoten (Weiss, 1982). Van adolescenten die een goede relatie met hun ouders hebben, wordt verwacht dat ze bepaalde attitudes hebben ontwikkeld die noodzakelijk zijn om relaties aan te gaan en te onderhouden met leeftijdsgenoten (Barbaree et al., 1993; Marshall et al., 1994). Jeugdige zedendelinquenten beschikken in de regel niet over voldoende attitudes om relaties met anderen aan te gaan* (Bruinsma, 1996). Zij hebben weinig vrienden en gaan slechts oppervlakkige relaties aan met leeftijdsgenoten (Awad, Saunders & Levene, 1984). Volgens Barbaree et al., (1993) en Marshall (1994) leidt een onveilige hechting tot een gebrek aan vertrouwen en tot onvoldoende sociale vaardigheden. Om het gebrek aan sociale vaardigheden, sociale competentie en sociale attitudes te compenseren en vanuit een gevoel van onvermogen, worden cognitieve distorsies ontwikkeld waardoor het seksueel misbruik bij kinderen of leeftijdsgenoten wordt gezien als aanvaardbaar gedrag om hun seksuele en agressieve pulsies te bevredigen. Bovendien ontstaat er de drang om controle uit te oefenen op anderen (Barbaree et al., 1993; Marshall, 1994). Op basis van de hechtingsclassificatie van Bartholomew en Horowitz (1991) stellen Bruinsma (1996) en Ward et al., (1995) dat een angstig ambivalente hechtingsstijl kan leiden tot ontucht met bekende kinderen. Een angstig vermijdende hechtingsstijl kan leiden tot seksueel deviant gedrag en ontucht met vreemde kinderen en een gevoelloos vermijdende hechtingsstijl tot seksuele deviante gedragingen en tot opportunistische dan wel sadistische geweldplegingen tegenover kinderen of volwassenen.

Op basis van onderzoek valt er dus reeds het een en ander te zeggen over variabelen die naar voren worden geschoven als prediktoren voor een onveilige hechting die aanleiding kan geven tot het plegen van seksueel delinquent gedrag. De meeste volwassen zedendelinquenten hebben reeds als adolescent problemen op interpersoonlijk vlak met anderen (Davidson, 1983). Tingle, Barnard, Robbins, Newman en Hutchinson (1986) rapporteren dat 86% van de verkrachters en 74% van de pedoseksuelen tijdens hun kindertijd en jeugd weinig of geen vrienden hadden. Volgens Tingle et al. (1986) hebben de meeste zedendelinquenten een negatieve en weinig liefdevolle relatie gehad met hun vader. In veel gevallen kan de thuissituatie omschreven worden als chaotisch. Volgens Cox en Daritzman (1980)

omschrijven exhibitionisten hun ouders als afwijzend en misbruikend. Marshall et al. (1991) vinden op basis van empirisch onderzoek dat 42% van de exhibitionisten hun ouders ervaart als verwerpend in tegenstelling tot slechts 14% van een groep niet zedendelinquenten. Williams en Finkelhor (1990) hebben vastgesteld dat heel wat volwassen zedendelinquenten in hun kindertijd en jeugd zelf slachtoffer zijn geweest van fysiek en/of seksueel geweld. In de meeste gevallen zijn de eigen ouders de geweldplegers (Freeman-Longo, 1986; Groth, 1979; Quinsey, 1986, e.a.). Knight en Prentky (1990, 1993, 1996) vergeleken zedendelinquenten die vóór hun achttiende jaar hun eerste seksuele vergrijp hadden gepleegd met anderen die dat na hun achttiende hadden gedaan. De groep die reeds voor zijn achttiende jaar een seksueel vergrijp pleegde vertoonde geringe sociale vaardigheden en een `life-style impulsivity' in hun voorgeschiedenis. Dit kwam tot uiting in een slechte schoolloopbaan met veel spijbelen en een roekeloze en agressieve houding tegenover andere mensen. Binnen die groep onderscheidden de onderzoekers verder twee subgroepen: degenen die leeftijdgenoten hadden aangerand of verkracht en degenen die ontucht met jonge kinderen hadden gepleegd. De eerste subgroep bleek vaker te maken te hebben gehad met fysieke en/of seksuele mishandeling, de tweede vooral met emotionele verwaarlozing. Knight en Prentky (1993) kwamen tot de conclusie dat een chaotische opvoeding die gepaard gaat met fysieke en/of seksuele mishandeling een groot risico inhoudt op het stellen van zowel seksueel gewelddadig gedrag (aanrandingen en verkrachtingen) als niet-seksueel gewelddadig gedrag tegenover leeftijdgenoten. Ontucht met jonge kinderen hangt veel meer samen met emotionele verwaarlozing die tot een tekort aan sociale vaardigheden leidt. Kobayashi, Sales, Becker, e.a. (1995) hebben 117 jeugdige zedendelinquenten op hun voorgeschiedenis onderzocht zonder een onderscheid te maken tussen de verschillende typen. Zij kwamen tot de conclusie dat seksuele agressie statistisch significant verband houdt met drie factoren: fysieke mishandeling door de vader, seksueel misbruik door een man, en een gebrekkige vertrouwensrelatie met de moeder. Die laatste factor werd ook door Marshall en Mazzucco (1995) belangrijk genoemd.

Verstoorde hechting in relatie tot intimiteit en eenzaamheid bij seksuele delinquenten.

* Volgens Bruinsma (1996) pleegt meer dan de helft van de zedendelinquenten hun eerste delict in de adolescentie.

Volwassen gehechtheid en ouderlijke sensiviteit 147

In dit deel wordt het accent gelegd op onveilige hechting in relatie tot intimiteit en eenzaamheid bij seksuele delinquenten. Kinderen die in de eerste levensjaren een ontwijkende of angstig/ambivalente hechtingsstijl ontwikkelen tegenover anderen, ontwikkelen gebrekkige vaardigheden in interpersoonlijke relaties en worden volwassenen die moeilijk intieme relaties met anderen kunnen aangaan en behouden, vooral omdat ze angstig zijn voor dergelijke relaties (Feeney & Noller, 1990). Ontwijkende en angstig/ambivalente hechtingsstijlen ontstaan in de vroege kindertijd en blijven voortbestaan in de adolescentie en in de volwassenheid (Marshall, 1994). Dit wil uiteraard niet zeggen dat er bij hen geen verlangen is naar intimiteit. Het is eerder een onvermogen om intieme (liefdes)relaties aan te gaan. Angstig/ambivalent gehechte volwassenen hebben vaak een onbevredigd verlangen naar intimiteit. Zij missen intimiteit en intieme relaties en zoeken voortdurend naar compensaties om dit gemis (tijdelijk) op te vullen. Het plegen van een strafbaar seksueel feit is dan een deficiënte manier om het gemis aan intimiteit te compenseren. Voor hen is het plegen van een seksueel delict de voortzetting van een zoeken naar intimiteit die op normale weg niet kan plaatsvinden. Angstig/vermijdend gehechte volwassenen vermijden sociale contacten omwille van de angst om afgewezen te worden. Zij beperken zich tot oppervlakkige en vluchtige relaties. Gevoelloos/vermijdend gehechte volwassenen staan onverschillig tegenover anderen. Zij hebben geen behoefte aan intimiteit in een relatie. Een belangrijke factor die mensen in een bepaalde situatie kan drijven tot het plegen van seksuele strafbare feiten is in algemene termen uitgedrukt de `vervreemding'. Deze vervreemding wordt door Marshall (1994) de `emotionele eenzaamheid' genoemd en wordt gekoppeld aan de ontwikkeling van een gebrekkige en inadequate hechtingsstijl in de kindertijd (Marshall, 1994). Zoals een inadequate gehechtheid in de kindertijd en de gevolgen hiervan op het volwassen relationeel leven (isolatie en een gebrek aan intieme relaties) een sterke invloed kunnen hebben op de volwassen levenskwaliteit en het ervaren van innerlijke kwetsbaarheid, zo ook stelt Marshall (1994) dat de factoren `eenzaamheid', `gebrekkige gehechtheid' en `het onvermogen om volwassen (liefdes)relaties aan te gaan', interfereren met hoger vermelde factoren. Weiss (1973) onderscheidt twee typen van eenzaamheid: (1) de sociale eenzaamheid en (2) de emotionele eenzaamheid. Sociale eenzaamheid treedt op wanneer een individu breekt met vrienden. Emotionele eenzaam

heid daarentegen wordt gekarakteriseerd door de afwezigheid van een intieme partner. Emotionele eenzaamheid kan van tijdelijke aard (bijv. wanneer er tijdelijk geen intieme partner is), van langdurige aard (bijv. bij overlijden van een intieme partner) of van chronische aard zijn (wanneer er voortdurend vermijdend of angstig/ambivalent gedrag gesteld wordt ten aanzien van intieme relaties). De emotionele eenzaamheid, en vooral de chronische emotionele eenzaamheid, heeft een sterke invloed op de agressieve gedragscomponent. Niettegenstaande tegenslagen op intiem relationeel gebied het gevolg zijn van (1) chronische eenzaamheid of, (2) vermijdend of angstig/ambivalent gedrag ten overstaan van anderen, kan er een sterk verlangen leven naar intieme relaties met anderen (Dahms, 1972). Het probleem is vaak dat intimiteit niet bereikt wordt omdat elk risico op afwijzing of tegenslag niet meer wordt genomen. Als compensatie zoeken zij vaak naar intimiteit in tijdelijke, vluchtige seksuele relaties. Dit gebeurt vaak vanuit de onmogelijkheid en de onmacht om hun intieme behoeften te plaatsen in de context van een emotioneel engagement op lange termijn met een vaste partner (Marshall, 1994).

Het gevaar bij personen die hun intieme noden zoeken in korte en frequente seksuele relaties is dat er een sterke repetitieve drang optreedt omdat het gevoel van bevrediging tijdelijk is. Er is steeds een gemengd gevoel van bevrediging en tegelijk onbevrediging. De combinatie van fysieke bevrediging en tegenslag op intiem relationeel gebied kan de dynamiek verklaren die vooral gekenmerkt is door het stellen van repetitief seksueel delinquent gedrag.

Andere personen die lijden onder emotionele eenzaamheid kunnen hun intieme behoeften bevredigen via seksuele activiteiten en in het bijzonder op een seksueel dominante en agressieve manier. Zoals reeds opgemerkt, missen individuen met een inadequate gehechtheid in de kindertijd het vertrouwen in zichzelf en hebben ze onvoldoende vaardigheden om relaties aan te gaan en te bestendigen (Marshall, 1994). Een chronisch gemis aan intimiteit bij mannen, zoals dit zich voordoet bij chronische emotionele eenzaamheid, kan naast agressie ook leiden tot een sterke vijandigheid tegenover vrouwen (Check, Perlman & Malamuth, 1985 ; Diamant & Windholz, 1981 ; Loucks, 1980). Evenals bij mannen kan emotionele eenzaamheid ook agressieve reacties uitlokken bij vrouwen, niettegenstaande zij veel minder vaak overgaan tot agressief acting-out gedrag (Delozier, 1982 ; Helfer, 1973).

148 S. Bogaerts, J. Goethals & G. Vervaeke

Garlick (1991) vindt dat emotioneel eenzame geweldplegers, kinderen en volwassen vrouwen verantwoordelijk stellen voor hun eenzaamheid, wat hen dan weer het excuus biedt om hun seksuele agressie verder tegenover hen te uiten.

Op dit ogenblik zijn er empirische bevindingen beschikbaar over het verband tussen emotionele eenzaamheid en het gebrek aan intieme relaties bij seksuele geweldplegers (Marshall, 1994; Marshall et al., 1997; Hudson et al., 1997). Enkele studies veronderstellen dat eenzaamheid meer voorkomt bij zedendelinquenten dan bij niet zedendelinquenten (Award et al., 1984 ; Fagan & Wexler, 1988; Marshall, 1994; Marshall et al., 1997; Hudson et al., 1997). Garlick (1991) onderzocht een groep gedetineerde zedendelinquenten en een groep gedetineerde niet zedendelinquenten in een Engelse gevangenis. Hun subjectief gevoel van eenzaamheid en intimiteit werd gemeten. Niet zedendelinquenten voelden zich significant minder eenzaam en scoorden op de intimiteitschaal significant beter dan de zedendelinquenten. Seidman, et al. (1994) onderzochten in twee studies een heterogene groep (zeden)delinquenten. In de eerste studie vergeleken ze verkrachters, pedoseksuelen, niet-seksuele geweldplegers en vermogensdelinquenten met mekaar. Tussen de seksuele delinquenten (verkrachters en pedoseksuelen) en de niet-seksuele geweldplegers waren er geen significante verschillen op de `Intimacy Scale' van Waring (Waring & Reddon, 1983). In hun tweede studie stelden ze evenwel vast dat zedendelinquenten significant minder goed scoorden op de intimiteitschaal dan de vermogensdelinquenten. Op de `UCLA Loneliness Scale' (Russell, Peplau & Cutrona, 1980) scoorden beide groepen zedendelinquenten significant minder goed dan de niet zedendelinquenten.

Een belangrijke opmerking die Marshall (1994) in verband met beide onderzoeken maakt, is dat ze plaatsvonden tijdens de detentieperiode*. Daarom deed hij verder onderzoek bij een groep zedendelinquenten die voorwaardelijk vrij waren. Hij onderzocht intimiteit en eenzaamheid en vergeleek zijn bevindingen met die van Garlick (1991) en Seidman et al. (1992). Ook in deze studie trof hij duidelijk significante verschillen aan tussen seksuele delinquenten en niet-seksuele delinquenten op het vlak van intimiteit en eenzaamheid. Verkrachters en niet-incestueuze pedoseksuelen behaalden de laagste sco

res op de intimiteitschaal. Exhibitionisten daarentegen behaalden de hoogste scores, maar scoorden significant lager dan de controlegroep (Marshall, 1994). Een opmerkelijk vaststelling is dat de scores bij de groep van de incestueuze pedoseksuelen niet verschilden van de scores in de controlegroep. Wat eenzaamheid betrof scoorden alle zedendelinquenten significant hoger dan niet zedendelinquenten en de controlegroep. In de groep van de zedendelinquenten trof men onderling geen verschillen aan wat eenzaamheid betrof. In een later onderzoek vergeleken Marshall et al. (1997) een groep extrafamiliale pedoseksuelen met een groep normalen op intimiteit en eenzaamheid. Pedoseksuelen waren duidelijk minder in staat om intieme relaties aan te gaan en voelden zich eenzamer dan de controlegroep (niet-delinquenten). Ook Garlick (1996) vond dat pedoseksuelen en verkrachters eenzamer waren en minder intimiteit in hun leven hadden dan een controlegroep (niet-delinquenten).

Besluit

De kwaliteit van de hechtingsrelatie tussen kinderen/adolescenten en hun ouders/opvoeders is een belangrijk criterium voor de ontwikkeling van gezonde en intieme (liefdes)relaties als volwassene. Ouders drukken door hun ouderlijke zorg en opvoedingsstijl een stempel op de kwaliteit en de duurzaamheid van de volwassen hechtingsrelatie van hun kind. In het ontstaan van seksueel delinquent gedrag spelen vroegkinderlijke ervaringen van geweld en misbruik binnen het gezin, in combinatie met een inconsistente houding van de ouders een belangrijke rol. Onderzoek toont duidelijk aan dat dit gevolgen heeft voor het aangaan van intieme relaties in de volwassenheid. Seksuele delinquenten zijn banger voor intieme contacten en voelen zich eenzamer dan niet seksuele delinquenten.

Summary

Adult attachment and parental sensitivity in relationship to intimacy and loneliness with sexual offenders.

John Bowlby, the founder of the attachment theory, emphasises the relationship between the experiences of a child with its parents and the way the child as an adult is capable to engage in persistent relations with others. Parents leave by their raising

* Het feit van gedetineerd te zijn is een beïnvloedende factor, omdat gedetineerden door hun situatie minder de mogelijkheid hebben om intieme relaties aan te gaan dan niet gedetineerden. Eenzaamheid kan bovendien een logisch gevolg zijn van de detentieperiode.

Volwassen gehechtheid en ouderlijke sensiviteit 149

style their mark on the quality of adult romantic attachment and on the quality of adult psychological health in general. The way in which a child experiences parental sensitivity in childhood, has influence on the way in which they cope with intimacy in relationships. Research with sexual offenders demonstrates that there is a lack of capacity to have a relationship with other persons. Sexual offenders have more fear for intimacy and feel more loneliness than non-offenders. Early child experiences of violence inside the family in combination with an inconsistent attitude of the parents, is important in the aetiology and the development of sexual delinquent behaviour.

Literatuur

Awad, G., Saunders, E. & Levene, J. (1984). A clinical Study of Male Sex Offenders . International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminologie, 20 : 105-115.

Ainsworth, M.D.S. & Wittig, B. (1969). Attachment and exploratory behavior of one year olds in a strange situation. In B.M. Foss (ed.), Determinants of infant behavior. Volume 4 (pp. 113-136). London : Methuen.

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of attachment : A psychological study of the Strange Situation. Hilsdale, NJ : Erlbaum.

Barbaree, H.E., Marshall, W.L. & Hudson, S.M. (1993). The Juvenile Sex Offender. New York: The Guilford Press.

Bartholomew, K. & Horowitz, L.M. (1991). Attachement styles among young adults : A test of a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61: 226-244.

Bartholomew, K. & Perlman, D. (1994). Attachment Process in Adulthood. Vol. 5. Advances in personal relationships. London : Jessica Kingsley Publishers.

Bartholomew, K. & Shaver, K.P. (1998). Methods of Assessing Adult Attachment. Do They Converge? In J.A., Simpson & W.S. Rholes (eds.), Attachment Theory and Close relationships (pp. 25-45). London : The Guilford Press.

Bowlby, J. (1951). Maternal care and mental health. Geneva : WHO.

Bowlby, J. (1979). The making and breaking of affectional bonds. Britisch Journal of Psychiatry, 130: 201-210, 421-431.

Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss: Vol. 3. Loss : Sadness and depression. New York : Basic Books.

Bowlby, J. (1982a). Attachment and Loss: Vol. 1. Attachment (2^nd ed.). New York : Basic Books.

Bowlby, J. (1981). Loss: sadness and depression, vol 3 of attachment and loss. Harmondsworth: Penguin.

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss: Vol. 1. Attachment. New York: Basic Books.

Bowlby, J. (1973). Attachment and Loss: Vol. 2. Separation: Anxiety and anger. New York: Basic Books.

Bretherton, I. (1985). Attachment theory : Retrospect and prospect. In I. Bretherton & E. Waters (eds.), Growing points of attachment theory and research. Monograpsh of the Society for Research in Child Development, 50 : 3-37.

Bruinsma, F. (1996). De jeugdige zedendelinquent. Diagnostiek, rapportage en hulpverlening. Utrecht: SWP.

Check, J.V.P., Perlman, D. & Malamuth, N.M. (1985). Loneliness and Aggressive Behavior. Journal of Social and Personal Relations, 2 : 243-252.

Collins, N.L. & Read, S.J. (1990). Adult attachment, working models, and relationship quality in dating couples. Journal of Personality and Social Psychology, 58: 644-663.

Cox, D.J. & Daitzman, R.J. (1980). Exhibitionism : Description, Assessment and Treatment. New York : Garland STPM Press.

Crittenden, P.M. (1985). Maltreated infants : Vulnerability and resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 26: 85-96.

Crittenden, P.M. (1988). Relationships at risk. In J. Belsky & T. Nezworski (Eds.), Clinical Implications of Attachment (pp. 136-174). Hillsdale, NJ : Erlbaum.

Dahms, A.M. (1972). Emotional Intimicy : Overlooked Requirement for Survival. Boulder : Preutt Publishing.

Davidson, A.T. (1983). Sexual Exploitation of Children : A Call to Action. Journal of the National Medical Association, 75 : 925-927.

Delozier, P. (1982). Attachment Theory and Child Abuse. In C.M. Parkes & J. Stevenson (eds.), The Place of Attachment in Human Behavior (pp. 95-117). New York: Basic Books.

Diamont, L. & Windholz, G. (1981). Loneliness in College Students : Some Theoretical, Empirical and Therapeutic Considerations. Journal of College Student Personnel, 22 : 515-522.

Egeland, B. & Sroufe, L.A. (1981a). Attachment and early maltreatment. Child development, 52 : 44-52.

Egeland, B. & Sroufe, L.A. (1981b). Developmental sequelae of maltreatment in infancy. In R. Rizley & D. Cicchetti (eds.), Developmental perspectives in child maltreatment (pp. 77-92). San Francisco : Jossey-Bass.

Egeland, B. & Farber, E. (1984). Infant-mother attachment : Factors related to its development and change over time. Child Development, 55, 753-771.

Epstein, S. (1983). The Mother-Father-Peer Scale. Unpublished manuscript. University of Massachuestts at Amherst.

Fagin, C.M.R.N. (1966). The efffects of maternal attendance during hospitalization on the posthospital behavior of young children : A comparative study. Philadelphia : F.A. Davis.

Fagan, J. & Wexler, S. (1988). Explanations of sexual Assault Among Violent Delinquents. Journal of Adolescent Research, 3 : 363-385.

Feeney, J.A. & Noller, P. (1990). Attachment Style as Predictor of Adult Romantic Relationships. Journal of Personality and Social Psychology, 58 : 281-291.

Feeney, J.A., Noller, P. & Callan, V.J. (1994). Attachment style, communication and satisfaction in the early years of marriage. In K. Bartholomew & D. Perlman (eds.), Attachment processes in adulthood (pp. 269-308). London : Jessica Kingsley.

Fehrenback, P.A., Smith, W.R., Monastersky, C. & Deisher, R.W. (1986). Adolescent Sexual Offender: Offender and Offence Characteristics. Journal of Orthopsychiatry, 56: 225-233.

Ford, M.E. & Linney, J.A. (1995). Comparative analysis of Juvenile Sexual Offenders, Violent Nonsexual Offenders and Status Offenders. Journal of Interpersonal Violence, 10: 56-70.

Freeman-Longo, R.E. (1986). The impact of Sexual Victimization on Males. Child Abuse and Neglect, 10 : 411-414.

Frenken, J. (1995). De verkrachter bestaat niet. De stand van zaken in de literatuur. Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid, 9: 944-957.

Frenken, J. (1997). Seksuele Misdrijven en Seksuele Delinquenten. In P.J. Van Koppen, D.J. Hessing & H.F.M. Crombag (eds), Het Hart van de Zaak. Deventer: Gouda Quint.

Garlick, Y. (1991). Intimacy Failure, Loneliness and the Attribution of Blame in Sexual Offending. Mémoire de maîtrise inédit. University of London.

Garlick, Y. (1996). Intimacy deficits and attribution of blame among sexual offenders. Legal and Criminological Psychology, 1: 251-258.

George, C., Kaplan, N. & Main, M. (1985). An Adult Attachment Interview : Interview protocol. Unpublished manuscript, Department of Psychology, University of California: Berkeley.

George, C., Kaplan, N. & Main, N., (1996). Adult Attachment Interview, Translation copyright 1996. Department of Psychology, Mills College, Oakland, CA 94613, 18p.

150 S. Bogaerts, J. Goethals & G. Vervaeke

Goldsmith, H.H. & Alansky, J.A. (1987). Maternal and infant temperamental predictors of attachment: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55 : 805-816.

Grossmann, K.E., Grossmann, K., Huber, F. & Wartner, U. (1981). German children's behavior towards their mothers at 12 months and their fathers at 18 months in Ainsworth's Strange Situation. International Journal of Behavioral Development, 4 : 157-181.

Groth, A.N. (1979). Men Who Rape : The Psychology of the Offender. New York : Plenum Press.

Hazan, C. & Shaver, P. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52 : 511-524.

Hazan, C. & Shaver, P. (1994). Attachment as an organizational framework for research on close relationships. Psychological Inquiry, 5 : 1-22.

Hazan, C. (1992). Processes of Attachment Formation and Transfer. Paper presented tot the International Conference on Personal Relationships, Orono, Maine.

Helfer, R.E. (1973). The Etiology of Child Abuse. Pedriatrics, 51 : 777-779.

Isabella, R.A. (1993). Origins of attachment : Maternal interactive behavior across the first year. Child Development, 64 : 605-621.

Isabella, R.A. & Belsky, J. (1991). Interactional synchrony and the origins of infant-mother attachment : A replication study. Child Development, 62 : 373-384.

Juffer, F. (1993). Verbonden door adoptie. Een experimenteel onderzoek naar hechting en competentie in gezinnen met een adoptiebaby. Amersfoort : Academische Uitgeverij.

Knight, R., Prentky, R. & Cerce, D. (1994). The development, reliability, and validity of an inventory for the multidimensional assessment of sex and aggression. Criminal Justice and Behavior, 21: 72-94.

Knight, R.A. & Prentky, R.A. (1996). Exploring Characteristics for Classifying Juvenile Sex Offenders, - In: Bruinsma, F., De jeugdige zedendelinquent. Diagnostiek, rapportage en hulpverlening. Utrecht: SWP.

Knight, R.A. & Prentky, R.A. (1990). Classifying sexual offenders: The development and corroboration of taxonomic models. In W.L. Marshall, D.R. Laws & H.E. Barbaree (eds), Handbook of sexual assault: Issues, theories and treatment of the offender. New York, Plenum.

Kobayashi, J., Sales, B.D., Becker, J.V., et al., (1995). Perceived Parental Deviance, Parent-Child Bonding, Child Abuse, and Sexual Aggression, Sexual Abuse. A Journal of Research and Treatment, 7: 25-44.

Lamb, M.E., Thompson, R.A., Gardner, W. & Charnov, E.L. (1985). Infant-mother attachment : The origins and developmental significance of individual diffferences in Strange Situation behavior. Hilsdall, NJ : Erlbaum.

Loeber, R. (1990). Development and Risk Factors of Juvenile Antisocial Behavior and Delinquency. Clinical Psychology Review, 10 : 1-41.

Lefrenière, P. & Sroufe, L.A. (1984). Profiles of Peer Competence in the preschool : Interrelations Between Measures, Influence of Social Ecology, and Relation tot Attachment History. Child Development, 21 : 56-68.

Loucks, S. (1980). Loneliness, Affect, and Self-Concept : Construct Validity of the Bradley Loneliness Scales. Journal of Personality Assessment, 44 : 142-147.

Main, M. & Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure disorganized/disoriented attachment pattern. In T.B. Brazelton & M. Yogman (eds.) Affective development in infancy (pp. 95-124). Norwood, NJ : Ablex.

Main, M., Kaplan, N. & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood, and adulthood : A move to the level of representation. In I. Bretherton & E. Waters (eds.), Growing points of attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50 (1-2, Serial No. 209), 66-104.

Marshall, W.L., Champagne, F., Brown, C. & Miller, S. (1997). Empathy, intimacy, loneliness, and self-esteem in non familial child molesters: A brief report. Journal of Child Sexual Abuse, 6: 87-98.

Marshall, W.L. (1994). Pauvreté des liens d'attachment et déficiences dans les rapports intimes chez les agresseurs sexuels. Criminologie, 27:  55-69.

Marshall, W.L. (1989a). Invited Essay : Intimacy, Loneliness, and Sexual Offenders. Behavior Research and Therapy, 27 : 491-503.

Marshall, W.L. & Barbaree, H.E. (1984). A Behavioral View of Rape. International Journal of Law and Psychiatry, 7 : 51-77.

Marshall, W.L., Payne, L., Barbaree, H.E. & Eccles, A. (1991). Exhibitionists : Sexual Preferences for Exposing. Behavior Research and Therapy, 29: 37-40.

Marshall, W.L. & Mazzucco, A. (1995). Self-Esteem and Parental Attachments in Child Molesters, Sexual Abuse. A Journal of Research and Treatment, 7: 279-285.

Miner, M.H. & Dwyer, S.M. (1997). The psychosocial development of sex offenders. Differences between exhibitionists, childmolesters, and incest offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 4, 36-44.

Parker, G., Tupling, H. & Brown, L.B. (1979). A Parental Bonding Instrument. Britisch Journal of Medical Psychology, 52 : 1-10.

Quinsey, V.L. (1986). Men Who Have Sex With Children. In D.N. Weisstub (ed.), Law and Mental Health : International Perspectives (pp. 140-172, vol 2). New York : Pergamon Press.

Sagi, A., Lamb, M.E., Lewkowicz, K.S, Shoham, R., Dvir, R. & Estes, D. (1985). Security of infant-mother, -father, -metapelet attachments among kibbutz-reared Israeli children. In I. Bretherton & E. Waters (eds.), Growing points of attachment theory and research. Monograpsh of the Society for Re-search in Child Development, 50 : 257-275.

Seidman, B., Marshall, W.L., Hudson, S.M. & Robertson, P.J. (1994). An Examination of Intimacy and Loneliness in Sex Offenders.Journal of Interpersonal Violence, 9: 518-534.

Simpson, J.A., Rholes, W.S. & Nelligan, J.S. (1992). Support seeking and support giving within couples in an anxiety-provoking situation : The role of attachment styles. Journal of Personality and Social Psychology, 62 : 434-446.

Sprangler, G. & Grossmann, K.E. (1993). Biobehavioral organization in securely and insecurely attached infants. Child Development, 59 : 1097-1101.

Sperling, M.B. & Berman, W.H. (1994). Attachment in Adults. Clinical and Development Perspectives. New York : The Guilford Press.

Sroufe, L.A. & Waters, E. (1977). Attachment as an organizational construct. Child Development, 48: 1184-1199.

Sroufe, L.A. (1983). Infant-Caregiver Attachment and Patterns of Adaptation in Preschool : The Roots of Maladaptation and Competence. In M. Perlmutter (ed.), Minnesota Symposium on Child Psychology (pp. 41-83), Hilsdale, New York : Lawrence-Erlbaum Associates.

Thompson, R.A., Lamb, M.E. & Estes, D. (1982). Stability of infant-mother attachment and its relationship to changing life circumstances in an unselected middle-class sample. Child Development, 53: 144-148.

Volwassen gehechtheid en ouderlijke sensiviteit 151

Tingle, D., Barnard, G.W., Robbins, L., Newman, G. & Hutchinson, D. (1986). Childhood and Adolescent Characteristics of Pedophiles and Rapists. International Journal of Law and Psychiatry, 9 : 103-116.

Van De Woestijne, O. (1993). Separatie-angst, gehechtheid en eenzaamheid bij adolescenten. Leuven : niet gepubliceerde licentiaatsverhandeling Faculteit der Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, 80p.

Van IJzendoorn, M.H., Tavecchio, L.W.C., Goossens, F.A., Vergeer, M.M. & Zwaan, J. (1983). How B is B4 ? Attachment and security of Dutch Children in Ainsworth `s Strange Situation and at home. Psychological Reports, 52 : 683-691.

Van IJzendoorn, M.H. (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen. Intergenerationele overdracht van gehechtheid in theorie, (klinisch) onderzoek en gevalsbeschrijving. Houten/Zaventem : Bohn Stafleu Van Loghum.

Van IJzendoorn, M.H., Juffer, F. & Duyvesteyn, M.G.C. (1994). Doorbreken van intergenerationele overdracht van onveilige gehechtheid. In M.H. Van IJzendoorn, H. (ed). Gehechtheid van ouders en kinderen. Intergenerationele overdracht van gehechtheid in theorie, (klinisch) onderzoek en gevalsbeschrijving. (pp. 144-183). Houten/Zaventem : Bohn Stafleu Van Loghum

Van IJzendoorn, M.H., Kranenburg, M.J., Zwart-Woudstra, H.A., Van Busschbach, A.M. Lambermon, M.W.E. (1991). Parental attachment and children's socioemotional development : Some findings on the validity of the Adult Attachment Interview in the Netherlands. International Journal of Behavioral Development, 14 : 375-394.

Van IJzendoorn, M.H., Feldbrugge, J.T.T.M., e.a. (1997). Attachment representations of Personality-disordered criminal offenders. American Journal of Orthopsychiatry, 67: 449-459.

Verschueren, K. & Marcoen, A. (1993). Hechtingsstijl, intimiteit en vertrouwen in de jongvolwassenheid : een reflectie van de ervaren ouderlijke sensitiviteit ? Psychologica Belgica, 33 : 49-76.

Ward, T., Hudson, S.M., Marshall, W.L. & Siegert, R. (1995). Attachment Style and Intimacy Deficits in Sexual Offenders: A Theoretical Framework, Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 7: 317-335.

Weiss, R.S. (1973). Loneliness : The Experience of Emotional and Social Isolation. Cambridge : MIT press.

Williams, L.M. & Finkelhor, D. (1990). The Characteristics of Incestuous Fathers : A Review of Recent Studies. In W.L. Marshall, D.R. Laws & H.E. Barbaree (eds.), Handbook of Sexual Assault : Issues, Theories and Treatment of the Offender. (pp. 231-255) New York : Plenum Press.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 152-162

In mijn praktijk heb ik een vrouw met het vulvair vestibulitis syndroom behandeld. Deze bleek hieraan te zijn geopereerd zonder dat de klacht veranderde. De klacht reageerde goed op mijn seksuologische behandeling die gedragstherapeutisch was. Dit riep bij mij de vraag op of de operatie wel een eerste keuze van behandeling had mogen zijn.

In dit artikel zal eerst het vulvair vestibulitis syndroom worden omschreven. Vervolgens worden de operatieve en de gedragstherapeutische behandeling als de twee meest gepraktiseerde behandelvormen voor het vulvair vestibulitis syndroom in Nederland en de onderzoeksresultaten ervan beschreven. Daarna wordt de casus gepresenteerd. Als laatste volgt de discussie en mijn conclusie.

Definitie

Het Vulvair Vestibulitis Syndroom (VVS) of Focale Vulvitis (FV) is een vorm van dyspareunie - recidiverende of aanhoudende genitale pijn samenhangend met de coïtus (American Psychiatric Association, 1994; Koster van Groos, 1995) - waarbij scherpe pijn of schrijnende, brandende sensaties wordt ervaren bij het aanraken van de vulva (Abramov et al., 1994; Bergeron et al., 1997a+b; Byth, 1998; Friedrich, 1987, 1988; Gianotten et al., 1988; Jantos & White, 1997; de Jong et al., 1995, 1998; van Lunsen et al., 1996; van der Meijden et al., 1994; McKay,

1989, 1991, 1992; Pagano, 1999; Peckham et al., 1986; Ramakers & van Lunsen, 1997a+b; Weijmar Schultz et al., 1992, 1996a+b, 1997; White & Jantos, 1998). De diagnose wordt gesteld als er pijn optreedt bij het aanraken van of het drukken op het vulvaire vestibulum en het aanwezig zijn van vulvair erytheem (rode plekjes in het vestibulum van de vulva) bij lichamelijk onderzoek. De duur van de symptomen is minstens zes maanden. Veelal leidt de pijn tot vermindering van het seksuele verlangen en seksuele opwinding. Er is vaak verminderde lubricatie. Er kan een hypertonie van de bekkenbodemmusculatuur en/of een vaginistische reactie - een recidiverende of aanhoudende onwillekeurige spasme van de musculatuur van het buitenste derde deel van de vagina waardoor geslachtsgemeenschap wordt belemmerd (American Psychiatric Association, 1994; Koster van Groos, 1995) - aanwezig zijn. De vaginistische reactie is primair wanneer het vanaf het begin van het seksuele functioneren aanwezig is en secundair wanneer het na een periode van seksueel functioneren is ontstaan. De vulvaire vestibulitis is primair wanneer de pijn bestaat vanaf de eerste pogingen om tampons vaginaal in te brengen of de eerste pogingen tot coïtus (Byth, 1998; Goetsch, 1996; Marinoff & Turner, 1992). De vulvaire vestibulitis is secundair wanneer er een periode is geweest waarbij het inbrengen van de tampons en de seksuele gemeenschap zonder pijn

* Drs. L. P. Scharwächter, klinisch psycholoog NIP/psychotherapeut BIG/filosoof/ seksuoloog NVVS. Rutgers Stichting, Apeldoornseweg 52-54, 6814 BM Arnhem. Afdeling Medische Psychologie, Bosch Medicentrum, locatie Groot Ziekengasthuis, Nieuwstraat 34, 5211 NL `s Hertogenbosch.

⁰ Geaccepteerd voor publicatie 7 maart 2000

Het Vulvair Vestibulitis Syndroom 153

was.

White en Jantos (1997) bestudeerden in een gecontroleerd onderzoek de elektromyografieresponsen van de bekkenbodemmusculatuur bij patiënten met het vulvair vestibulitis syndroom. De groep met het vulvair vestibulitis syndroom heeft vergeleken met de controlegroep een verhoogde grondlijn in de rusttoestand (71%), een slechte contractiepotentiaal (65%), een verhoogde standaarddeviatie in de rusttoestand (93%), langzaam tot slecht herstel na contractie (86%) en een lage frequentie (69%). De studie laat zien dat 88% van de patiënten met het vulvair vestibulitis syndroom op zijn minst aan drie van de hier genoemde elektromyografieresponscriteria beantwoordt en dat de diagnose vulvair vestibulitis kan worden bevestigd door: 1. de instabiliteit van de bekkenbodemspieren, 2. het slechte herstel van de bekkenbodemspieren na contractie en 3. de verhoogde grondlijn in de rusttoestand met een ander te kiezen criterium: of 4. de gereduceerde frequentie of 5. de gereduceerde bekkenbodemspiercontractiesterkte.

Incidentie en prevalentie

De incidentie en prevalentie van het vulvair vestibulitis syndroom zijn onbekend (Baggish & Miklos, 1995; Barbero et al., 1994; Furlonge et al., 1991; Glatt et al., 1990; de Jong et al., 1998; Meana & Binik, 1994; Paavonen, 1995a+b; Pagano, 1999). Het syndroom is voor het eerst door Skene in 1889 beschreven. Sinds het syndroom in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw opnieuw in de aandacht is gekomen, wordt er in de gynaecologische praktijk een toenemend aantal vrouwen met het vulvair vulvitis syndroom geconstateerd. Het is onduidelijk of het syndroom meer voorkomt of meer wordt waargenomen. Goetsch (1991) vindt bij een studie in haar eigen, algemeen gynaecologische praktijk een prevalentie van 15%.

Glatt et al. (1990) krijgen uit een vragenlijstonderzoek onder vrouwen met een respons van 75.5% dat 39% nog nooit, 7% zelden, 46% soms, 5.4% frequent en 2.6% altijd dyspareunie had gehad. Van de onderzochten had 13.7% voor de pijnklacht een professionele hulpverlener in de gezondheidszorg geconsulteerd en maar 4.8% ontving een specifieke diagnose of behandeling. Van de onderzochten wist 19.2% niet wat de oorzaak van de dyspareunie was en 15.7% wist niet wat ze konden doen om de pijn te vermijden of te verminderen. Bij 15% was de klacht spontaan verdwenen.

Etiologie

Over de oorzaak van het VVS bestaan meerdere hypothesen. Tot nu toe is er geen éénduidige oorzaak-gevolg verband bewezen (Abramov et al., 1994; Baggish & Miklos, 1995; Barbero et al., 1994; Bazin, et al., 1994; Bergeron et al., 1997a+b; Bornstein et al., 1992; Byth, 1998; Dennerstein & Scurry, 1999; Drenth, 1998; Dupree & Tyler, 1994; Glazer et al., 1995; Foster et al., 1993; Friedrich, 1987, 1988; Furlonge et al., 1991; Gianotten et al., 1988; Jantos & White, 1997; de Jong et al., 1995, 1998; van Lankveld et al., 1995, 1996; van Lunsen et al., 1992, 1996; Mann et al., 1992; Marinoff & Turner, 1991, 1992; McKay, 1989, 1991, 1992; van der Meijden et al., 1994; Michlewitz et al., 1989; Nadarajah & Haye, 1990; Oates, 1990; Ostergard, 1990; Paavonen, 1995a+b; Pagano, 1999; Peckham et al., 1986; Ramakers & van Lunsen, 1997a+b; Rendler & Melmed, 1995; Sjöberg & Lundqvist, 1997; Stewart et al., 1994; Sonnendecker et al., 1993; Weijmar Schultz et al, 1992, 1996a+b, 1997; White & Jantos, 1998). Verondersteld wordt dat de oorzaak multifactorieel is en zowel lichamelijke, psychologische, seksuologische, relationele, sociale als culturele componenten een rol spelen, die op elkaar inwerken en de dyspareunie circulair in stand houden. Voor een bespreking van de etiologieën verwijs ik naar de hier genoemde overzichtsartikelen.

Twee behandelmethoden en hun resultaten

Het vulvair vestibulitis syndroom wordt farmacologisch, operatief en gedragstherapeutisch behandeld (Baggish & Miklos, 1995; Bergeron et al., 1997a; Byth, 1998; de Jong et. al., 1998; Marinoff & Turner, 1991, 1992). De resultaten van de medicamenteuze behandelingen zijn beperkt en wisselend. Er zijn weinig goed gecontroleerde studies en er zijn weinig goed gedocumenteerde onderzoeken naar de lange termijn resultaten van de verschillende behandelvormen. Voor een samenvattende beschrijving van de onderzoeken en de onderzoeksresultaten van de behandelingen verwijs ik naar de hier genoemde overzichtsartikelen.

Door een gebrek aan goed gecontroleerd onderzoek is over het spontaan herstel bij het vestibulair vestibulitis syndroom nauwelijks iets bekend. Peckham (1986) neemt bij een onbehandelde controlegroep waar dat 37% volledig verbetert, 16% gedeeltelijk verbetert en 47% onveranderd blijft. Pagano (1999) vindt een spontane verdwijning of verbete

154 L. P. Scharwächter

ring na het eerste contact in 21% van zijn onderzoeksgroep. In het eerste gesprek pleegt hij echter een aantal interventies. Hij geeft een verklaring voor de klacht en een aantal gedragsadviezen. Een deel van zijn onderzoeksgroep (13%), patiënten zonder

candida, behandelt hij met een antischimmeltherapie (carbamazepine). Hij vermoedt dat het positieve behandelresultaat bij 13% een placebo-effect is.

Op het moment zijn er twee behandelmethoden

Tabel 1.

Behandelresultaten bij het opereren van het vulvair vestibulitis syndroom (gem. = gemiddeld, med. = mediaan)

onderzoekers aantal follow-up helemaal veel enigzins onver verslechterd

pat. maanden verbeterd verbeterd verbeterd veranderd

Abramov et al., 7 12 100%

1993

Barbero et al., 21 1-6 90.5% 9.5%

1994

Bergeron et al., 38 13-120 31.5% 26.3% 13.2% 26.4% 2.6%

1997b gem.=39

Bornstein et al., 11 ? 82% 9% 9%

1995

Friedrich, 25 3-36 56% 32% 12%

1987

Goetsch, 12 6-72 83.3% 8.3% 8.3%

1996 med.=26

de Jong et al., 14 36-84 21.4% 21.4 57.2%

1995

Mann et al., 56* 6-54 29% 37% 21% 9% 2%

1992

Marinoff & Turner, 73 ? 82% 15% 3%

1991

Marinoff et al., 19 ? 84% 11% 5%

1993

Michlewitz et al., 16 ? 100%

1989

Pagano, 22 12-60 63.6% 27.3% 9.1%

1999

Peckham et al., 8 >5 75% 12.5% 12.5%

1986

Reid et al., 22 ? 59% 41%

1988

Schover et al., 38 8 47% 37% 16%

1992

Schreuder-Bais 158 24-36 57% 29.7% 12% 1.3%

et al.,1997

Weström, 12 19 58.3% 25% 16.7%

1991

Weijmar Schultz et 7 8-56 57.1% 28.6% 14.3%

al., 1996a+b, 1997 gem.=36

Woodruff & et al., 18 6-60 100%

1981

Woodruff et al., 14 6-36 100%

1983

Woodruff & Fried- 44 ? 81.8% 13.6% 4.6%

rich, 1985

* 1 (2%) geen respons

Het Vulvair Vestibulitis Syndroom 155

die in Nederland het meest worden voorgestaan en toegepast. De ene is een operatieve behandeling: de perineoplasty van Woodruff (Woodruff et al., 1981; Woodruff & Parmley, 1983; Woodruff & Friedrich, 1985). Deze operatie houdt in het wegnemen van vestibulumepitheel en hymen, gevolgd door een opschuifplastiek van de vaginawand.

Het gerapporteerde succes varieert van 21.4% tot 100%. (Zie tabel 1). Woodruff en collega's (1981, 1983) berichten een 100% succespercentage. Een dergelijk hoog percentage is nog alleen door Abramov et al. (1993) en Michlewtiz et al. (1989) gerepliceerd. De laagste uitkomst krijgt de Jong et al. (1995): 21.4%. Op basis van een vergelijkend literatuuronderzoek constateren Baggish en Miklos (1995) en Weijmar Schultz et al. (1996a+b, 1997) dat de lange termijn succespercentages tussen de 40% en 60% liggen. Bij het onderzoek van Friedrich (1987) klagen twee vrouwen (8%) dat na de operatie het gebrek aan lubricatie voor hen een significant probleem is geworden. Schreuder-Bais et al. (1997) vinden in hun onderzoek dat er sinds de operatie bij 39,2% van de patiënten tijdens de seksuele opwinding minder lubricatie dan voorheen is hetgeen door de schrijvers als een negatief effect van de operatie wordt gezien.

Bij de wetenschappelijke onderzoeken zijn veel methodologische tekortkomingen die de resultaten afzwakken (Bergeron et al, 1997a+b; de Jong et al., 1995; Lunsen et al., 1992). In de meeste studies is geen controlegroep aanwezig. Veelal zijn er retrospectief, geselecteerde, kleine en geen prospectief gerandomiseerde, grote steekproeven. Gestandaardiseerde protocollen zijn zeldzaam. De selectiecriteria zijn minimaal, onduidelijk en/of onsystematisch. De pijnmeting is rudimentair of wordt helemaal niet gedefinieerd. Het is niet duidelijk hoe de gerapporteerde succespercentages moeten worden geïnterpreteerd, omdat de criteria voor succes niet worden gedefinieerd, er geen standaard assessmentprocedure wordt beschreven en er weinig informatie over de lengte van de folluw-up is. De evaluatie van de behandeling is altijd niet "blind" hetgeen ze zeer subjectief maakt. Vergelijking tussen de verschillende onderzoeksresultaten wordt nog meer gehinderd door het gebruik van variaties in de operatietechniek. Mogelijke andere behandelingen tijdens de periode tussen de operatie en de follow-up worden niet genoemd. Daarnaast wordt een operatie nogal eens gecombineerd met gedragstherapeutische technieken. Hierdoor is het niet mogelijk om de verbetering alleen aan de operatie toe te schrijven.

De andere behandeling is gedragstherapeutisch (de Jong et al., 1995, 1998; van Lunsen et al., 1992, 1996; van Lunsen & Stam, 1990; Ramakers & van Lunsen, 1997a+b; Schacht, 1982; Weijmar Schultz et al., 1996a+b, 1997). Naar deze behandelvorm is nog nauwelijks wetenschappelijk onderzoek verricht. De gedragstherapie probeert het geconditioneerde pijngedrag te deconditioneren. De gedragstherapie doet dit onder andere door het op natuurlijke wijze laten herstellen van de geïrriteerde huid in het vestibulum van de vulva door de instandhoudende factoren weg te nemen. Er wordt gebruik gemaakt van maatregelen ter vermindering van de mechanische irritatie zoals een coïtusstop en het vervangen van schurende kleding door zachte stoffen, hygiënische maatregelen zoals de vulva niet met zeep wassen, beschermende maatregelen zoals het aanbrengen van een beschermende, inerte crème (bijvoorbeeld met Lanette Crème FNA), ontspanningsmaatregelen zoals bekkenbodemmusculatuurrelaxatieoefeningen, seksuele maatregelen zoals het herstellen of aanleren van het door de cliënte en haar partner gewenste seksuele gedrag, psychologische en relationele maatregelen.

Van Lunsen et al. (1992) vinden dat 75% van 200 behandelde vrouwen volledig klachtenvrij is bij een follow-up van drie maanden na afsluiting van de therapie.

Weijmar Schultz et al. (1996a+b, 1997) die in een prospectief gerandomiseerd onderzoek gedragstherapie zonder en met een Woodruff-perineoplastieke operatie volgens het protocol van Dony (1992) vergeleken, krijgen drie jaar na de behandeling als resultaat dat 79% van de vrouwen in meerdere of mindere mate met een gedragstherapie geholpen is. Als daarna alsnog wordt geopereerd dan stijgt het percentage naar 89%.

Toen bleek dat er geen statistisch significant verschil tussen de twee onderzoeksgroepen bestond qua uitkomst, behandelduur en het aantal consulten en de onderzoekers het onderzoek wilden continueren, kregen de "patiëntenzorgers" onder de onderzoekers er (ethische?) problemen mee om toch primair te blijven opereren. Besloten werd de randomisatie van de toewijzing aan de onderzoekscondities op te heffen en aan de patiënten zelf de keuze te laten welke therapie ze wilden ondergaan.

"Onze conclusie is ... dat een gedragstherapeutische benadering de voorkeur geniet bij de behandeling van FV en dat operatieve interventie moet worden toegepast als een additionele vorm van behandeling in die gevallen waarin de vicieuze cirkel

156 L. P. Scharwächter

van irritatie, bekkenbodemhypertonie en seksueel onaangepast gedrag niet kan worden doorbroken" (Weijmar Schultz et al., 1996a, p. 83; 1997, p. 7).

In 1998 schrijven Weijmar Schultz en van de Wiel dat sinds de resultaten van het bovenstaande onderzoek patiënten met het vulvair vestibulitis syndroom in het Academisch Ziekenhuis Groningen primair met gedragstherapie worden behandeld. "Er wordt alleen geopereerd op strikte indicatie: 1. als geen duidelijke winst meer te behalen valt met de gedragstherapeutische maatregelen, 2. als ook de bekkenbodemspierspanning geen klachtenonderhoudend moment meer vormt en 3. als de hyperaemische foci ter plaatse van het vestibulum dat nog wel zijn. .... Patiëntes die niet voldoende gemotiveerd kunnen worden voor een niet-operatieve aanpak worden ... niet meteen geopereerd." (p. 157). Sinds 1991 zijn er op basis van deze criteria in het Academisch Ziekenhuis Groningen negen vrouwen met het vulvair vestibulitis syndroom met een Woodruff plastiek geopereerd. Na de operatie werd de gedragstherapeutische behandeling voortgezet. Zeven vrouwen zijn genezen en twee zijn nog onder behandeling en hun prognose wordt gunstig geacht.

De Jong et al. (1998) schrijven: "Uit de huidige literatuur valt te concluderen dat operatie een bescheiden plaats zou moeten innemen met een scherpe indicatie, evenals voor andere behandelingen die het aangedane gebied destrueren. Op grond van de huidige gegevens kan geconcludeerd worden dat de rationaliteit om te opereren ontbreekt. .... Gedragstherapeutische behandelingen, waarbij met verschillende causale en onderhoudende factoren rekening gehouden wordt, zijn de behandeloptie van eerste keus" (p. 58).

Van Lunsen et al. (1996) formuleren het als volgt: "In een eigen studie bleek dat de gevolgen van operatie vaak desastreus waren (de Jong et al., 1995). .... De conclusie van dit onderzoek was dat geen enkele aanwijzing gevonden kon worden voor een positieve bijdrage van de operatie aan het genezen van focale vulvitis. Integendeel. .... De emotionele schade van de operatie was aanzienlijk. .... Het is overigens opvallend hoe weinig aandacht in de literatuur is voor de psychologische en seksuologische aspecten van focale vulvitis. .... Chirurchische behandeling van focale vulvitis is ons inziens niet geïndiceerd omdat de ratio voor een dergelijke behandeling ontbreekt en de resultaten matig tot slecht zijn. Een chirurchische interventie houdt geen rekening met de psychologische en psychoseksuele aspecten van het probleem en is bovendien irrever-

sibel. .... De conclusie dat er niet alleen geen indicatie is voor irrationeel chirurchisch ingrijpen, maar dat er een reëel behandelingsalternatief is" (p. 23-25).

De Jong et al. (1998) trekken de consequentie uit hun conclusie: "Het AMC is het enige centrum waar VVS in principe niet operatief wordt behandeld. De keus daarvoor is in eerste instantie gemaakt uit theoretische en ethische overwegingen en in tweede instantie het gegeven dat 91% van de vrouwen een jaar na een Woodruff operatie nog steeds ernstige dyspareunie had, en er een reëel behandelalternatief voorhanden was..." (p. 58).

Weijmar Schultz en van de Wiel (1998) reageren hier op met: "... Hulpverleners doen patiënten onrecht door, conform het AMC-standpunt, in een zogenaamde geïntegreerde benadering operatieve interventie bij voorbaat uit te sluiten, en dat notabene op `theoretische en ethische overwegingen' en niet door deugdelijk onderzoek. Bij een werkelijk geïntegreerde benadering past het de patiënt mede de keuze te laten welke therapie aan te gaan, vooral ook als de literatuur geen uitsluitsel geeft" (p. 157).

Geconcludeerd kan worden dat er op basis van de resultaten van het huidige wetenschappelijke onderzoek geen significant verschil is tussen een operatieve en een gedragstherapeutische behandeling van het vulvair vestibulitis syndroom. De keuze voor een bepaalde behandelvorm wordt nogal eens op praktische gronden genomen: de stijl van de kliniek of de eigen discipline. De keuze om primair gedragstherapeutisch en niet primair of helemaal niet operatief te behandelen wordt op ethische gronden genomen. Er zijn meer goed gecontroleerde en goed gedocumenteerde studies nodig met een standaard assessment procedure, met een lange termijn follow-up en met succescriteria op fysiek, seksueel, psychologisch, relationeel, sociaal en cultureel vlak.

De casus

De aanmeldingsklacht

Cliënte had zich met dyspareunie (DSM-IV-As I-codering: 302.76 (American Psychiatric Association, 1994; Koster van Groos, 1995)) en een vaginistische reactie aangemeld. Ze had sinds zeven jaar pijn bij de gemeenschap. Sinds twee jaar had ze vanwege angst voor de pijn geen gemeenschap meer. De zin in coïtale seks was sterk verminderd. Ze had als gevolg van dit probleem een chronische aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken (DSM-

Het Vulvair Vestibulitis Syndroom 157

IV-As I-codering: 309.0 (American Psychiatric Asso-ciation, 1994; Koster van Groos, 1995)) ontwikkeld.

Enige biografische gegevens

Bij de aanmelding was cliënte 24 jaar. Haar man was 27 jaar. Ze waren tweeëneenhalf jaar gehuwd en hadden daarvoor vijf jaar verkering.

Cliënte is een zich afhankelijk opstellende, hardwerkende kraamverzorgster, die niet snel kwaad wordt. Zij komt uit een Nederlands-Hervormd gezin. Haar vader is boer. Moeder helpt mee op de boerderij mee. Cliënte is de oudste van vier dochters. In het praktische en lacherige meidengezin wordt over gevoelens niet gepraat.

De man van cliënte is een volgzame, weinig pratende, weinig zelfreflectieve, hardwerkende bouwvakker. Ook hij komt uit een Nederlands-Hervormd gezin. Zijn vader legt riolering aan. Hij is het vierde kind, de tweede zoon en heeft nog vier zussen. Zijn moeder hield haar kinderen in de hand en liet ze in de puberteit wat vrijer. In zijn gezin van herkomst wordt eveneens niet over gevoelens gepraat.

Seksuologische anamnese

Cliënte is in de puberteit niet seksueel met haar lichaam bezig geweest. Ze streelde en masturbeerde zichzelf niet. Net als bij haar man werd in haar gezin van herkomst niet over seks gepraat. De echtelieden hadden met elkaar het eerste seksuele contact. Zij is bij coïtale seks erg gespannen, wordt niet opgewonden en lubriceert niet. In het begin van hun seksuele relatie was ze angstig, gespannen, verkrampte ze vaginaal en lukte de penetratie niet. Geleidelijk aan wel, maar zij bleef angstig en gespannen en de gemeenschap gaf een branderige, schrijnende pijn, hetgeen haar weer angstig en gespannen voor de volgende gemeenschap maakte. In het begin van de relatie coïteerde het stel twee keer per week. Later hadden ze één maal per twee weken seks, meestal oraal en manueel, waarbij zij beiden tot een orgasme kunnen komen.

Cliënte consulteerde voor vaginale infecties en pijn tijdens haar verkering regelmatig de huisarts. Deze constateerde rondom haar huwelijk bij inwendig onderzoek geen fysieke afwijkingen. Een half jaar na het huwelijk had zij geen zin meer in seksuele gemeenschap, omdat ze veel vaginale pijn had. De huisarts had haar een jaar voor de aanmelding bij de Rutgers Stichting naar een gynaecoloog van een streekziekenhuis verwezen. Deze concludeerde vaginistische klachten leidend tot dyspareunie. Hij behandelde een schimmelinfectie (candida) met diflucan en de vaginistische reactie met pelottes,

hetgeen onvoldoende effect had. De overgang van de pelottes naar de gemeenschap lukte niet.

In verband met de aanwezige afwijkingen aan het epitheel van de introïtus vaginae werd cliënte voor een opschuifplastiek naar een gynaecoloog van een academisch ziekenhuis verwezen. Tien maanden na de eerste aanmelding bij de gynaecoloog van het streekziekenhuis werd cliënte geopereerd. De ingreep vond plaats onder narcose. Er vond een resectie van het vestibulum epitheel en hymen tot naast de meatus urethra en tot twee centimeter onder de commissura posterior plaats. Hierna volgde een opschuifplastiek van de vagina. Postchirurchisch blijkt cliënte niet meer op natuurlijke wijze te lubriceren en is ze voor vaginale seks de rest van haar leven op kunstmatige lubricans aangewezen.

De pelottenabehandeling is bij de seksuoloog van het academische ziekenhuis niet opgestart, omdat cliënte vanwege een drie maanden durende wachttijd zich inmiddels bij de Rutgers Stichting had aangemeld. Een belangrijke, andere reden was dat cliënte zich door de gynaecoloog van het academische ziekenhuis in de steek gelaten voelde en het vertrouwen in hem verloren had omdat de dyspareunische klacht onveranderd was gebleven, terwijl de gynaecoloog haar had verteld dat de operatie medisch gezien was geslaagd en cliënte niet meer bij hem hoefde terug te komen. Dit vertelde cliënte.

Het bleek dat cliënte haar vagina vooraf aan het vrijen met zeep waste, omdat ze de vaginale afscheiding vies vond. De geslachtsgemeenschap deed en wilde ze primair voor haar man. Ze vond dat ze dat als gezonde vrouw hem geslachtsgemeenschap diende te bieden. Ze voelde zich als vrouw tekort schieten, zichzelf minder waard en zich schuldig dat ze hem dit niet kon geven. Hij vond gemeenschap wel fijn, maar hij zei zonder te kunnen leven. Dit kon zij zich niet voorstellen. Tijdens de behandeling bleek echter dat hij zich inderdaad tevreden voelde met de extracoïtale seks die ze hadden. Cliënte dacht dat haar vagina te krap was om zijn penis te herbergen. Middels seksuele educatie over de rekbaarheid van de vaginawand heb ik in het begin van de behandeling geprobeerd deze gedachte te corrigeren. Bij het echtpaar was een zwangerschapswens aanwezig.

De behandeling

Na de intake met beide partners werd cliënte voor een inwendig onderzoek naar een consult bij de arts van de Rutgers Stichting verwezen. Bij het vaginaal toucher werd hypertonie van de bekkenbodem-

158 L. P. Scharwächter

musculatuur geconstateerd. In het begin van het vestibulum van de vagina werden erythemateuze foci (rode plekjes) tussen vijf en zeven klokuur waargenomen die bij de touch test (lichte aanraking met een wattenstokje) pijnlijk waren. Cliënte kreeg ter bescherming van de vulvaire huid een afdekkende, inerte crème (cremor cetomacrogolis FNA) mee die ze elke ochtend moest aanbrengen.

Vervolgens hebben er acht behandelsessies en één afsluitende sessie met een maandelijkse frequentie plaatsgevonden. De behandeling was gedragstherapeutisch en daarmee op de leertheorie gebaseerd. De gedragstherapie richtte zich op de behandeling van het vulvair vestibulitis syndroom, de vaginistische reactie en de hypertonie van de bekkenbodemmusculatuur.

De eerste behandelsessie werd, na de psycho-educatie over de klacht en de voorgenomen behandeling volgens het meersporenmodel (de Jong et. al., 1995, 1998; van Lunsen, 1995; van Lunsen et al., 1992, 1996; Lunsen & Stam, 1990; Ramakers & van Lunsen, 1997a+b; Weijmar Schultz et al., 1996a+b, 1997), met de echtelieden afgesproken dat de coïtusstop als pijnstop vooreerst zou blijven gehandhaafd. Tevens werden maatregelen ter voorkoming van de mechanische huidirritatie, zoals de vulva niet met een washand wrijvend wassen maar alleen spoelen met de douchestraal en na het wassen niet wrijvend drogen met de handdoek maar drogen met de föhn, in plaats van het herenzadel een dameszadel op de fiets zetten, en hygiënische adviezen, zoals de vulva niet reinigen met zeep maar met water, doorgenomen. Vervolgens werd afgesproken dat cliënte met een handspiegel haar vulva zelf zou onderzoeken op de roodheid van de huid en het natuurlijk herstel van de vulvaire huid met haar eigen waarneming zelf zou gaan volgen. Om de bekkenbodemmusculatuur te ontdekken en te leren aan- en ontspannen werd de Kegeloefening (het streepjesplassen) als huiswerkopdracht meegegeven. Als ze de spieren op deze wijze had ontdekt dan zou ze het aan- en ontspannen met een handspiegel gaan observeren. Vervolgens zou ze ook overdag een paar maal met haar kleren aan gaan zitten en het aan- en ontspannen van de bekkenbodemmusculatuur oefenen. Bij de ontspanning zou ze speciaal receptieve aandacht aan de inwendige, zintuiglijke waarneming van de bekkenbodemspieren geven om de ontspanning te vermeerderen en te laten bestaan. Aangezien er geen afwijkend mictiepatroon aanwezig was, werd er geen mictie regime afgesproken.

De tweede sessie was de huid hersteld en weer

rose. Cliënte had haar bekkenbodemspieren ontdekt en kon deze aan- en ontspannen. Als huiswerkopdrachten werden afgesproken dat cliënte tijdens het opbrengen van de beschermende, inerte crème de huid lichtjes zou masseren en op een ander tijdstip haar vinger met een lubricatiemiddel stap voor stap geleidelijk aan met behulp van de Kegeloefening in de vagina zou inbrengen (Yaffé & Fenwick, 1990). Het ontspannen van de bekkenbodemmusculatuur en het steeds laten rusten van de vinger tijdens het inbrengen ervan kreeg daarbij speciale aandacht.

In mijn seksuologische praktijk werk ik niet met pelottes vanwege het lichaamseigene van vingers waardoor niet alleen in de vaginawand zintuiglijk wordt waargenomen maar ook in de vingers. Het lichamelijk tweezijdig voelen van de spiercontractie en -ontspanning vergroot de controle en relaxatie door biofeedback. Tevens lijkt me in verband met de beleving van zelfcontrole de psychologische betekenis van belang: vingers zijn van jezelf, pelottes komen van een ander. Door dit proces wordt mijns inziens het vagina- en lichaamsbewustzijn vergroot, het lichaam meer eigen gemaakt als behorend tot het persoonlijke zelf en de autonomie vermeerderd.

De derde sessie bleef de huid rose en de de pijn weg. Cliënte kon de vinger goed inbrengen. Afgesproken werd dat ze zou gaan oefenen met twee vingers. De vierde sessie bleek dit goed te gaan. Afgesproken werd dat ze het zou gaan oefenen met drie vingers die tot een driezijdige pyramidevorm zouden worden gelegd.

De vijfde sessie meldde cliënte dat ze twee vingers ontspannen kon inbrengen. Bij drie vingers kwam ze halverwege vast te zitten. De vagina beleefde ze als te krap, hetgeen haar angstig en gespannen maakte. Ze was bang om weer pijn te ervaren. Ze dacht nog steeds dat haar vagina te nauw was om een penis of drie vingers te herbergen. Het niet lukken van de oefening zag ze als een bewijs. Met seksuele educatie werd opnieuw deze irrationele gedachte uitgedaagd en de instructies voor het aan- en ontspannen van de bekkenbodemmusculatuur werden herhaald.

De zesde sessie bleek het tot haar eigen verbazing wel te gaan, hetgeen ze als een opluchting ervoer. Vervolgens werd afgesproken dat de man dezelfde stapsgewijze opbouw met zijn vingers zou verrichten, zodat zij kon gaan wennen aan het onder haar controle toelaten van het niet lichaamseigene in haar vagina. De zevende sessie bleek dat cliënte twee vingers van haar man in haar vagina kon toelaten. Het onder haar controle geleidelijk de

Het Vulvair Vestibulitis Syndroom 159

penis in haar vagina toelaten werd afgesproken.

De achtste sessie bleek dat goed te gaan. Stapsgewijs opbouwend, eerst met haar vingers en daarna met zijn vingers en vervolgens op dezelfde wijze met de penis, kon ze de penis in haar vagina toelaten. Als huiswerkoefening werden ter opeenvolging de "sensate focus"oefeningen van Masters en Johnson (1970), het opbouwen met de vingers en het toelaten van de penis voorgesteld. Cliënte werd uitgenodigd om hierbij te proberen zich iets meer aan haar spontane seksuele behoeften en reacties over te geven.

De negende sessie bleken ze samen vijf maal prettig gemeenschap te hebben gehad. De seksuele consumptie werd onmiddellijk met een zwangerschap vruchtbaar bekroond. Cliënte ervoer geen pijn en was minder angstig en gespannen geworden. Ze kreeg meer zin in coïtale seks en raakte steeds sneller opgewonden. Haar visie op seksualiteit was veranderd. In tegenstelling tot voor de sekstherapie durfde ze zichzelf toe te staan dat ze op andere manieren dan gemeenschap mocht vrijen en tijdens het vrijen te volgen wat ze lichamelijk als prettig ervoer in de plaats van te volgen wat volgens haar normen hoorde. Ze durfde nu "nee" te zeggen als ze niet wilde vrijen. De depressieve stemmingstoestand was verdwenen.

Uit een telefonische follow-up, een jaar na de bevalling, bleek het behaalde behandelresultaat te zijn gehandhaafd.

Discussie

Geenszins wordt hier beweerd dat deze vorm van gedragstherapie de enige vorm is. Cognitieve en emotionele herstructurering kan op een andere manier worden gedaan, zoals bijvoorbeeld door bibliotherapie, rationeel emotieve therapie van Ellis (van Lankveld, 1993) en het socratische gesprek volgens de cognitieve therapie van Beck (1995). Voor het ontspannen van de bekkenbodemmusculatuur zijn er andere gedragsoefeningen voorhanden, zoals autogene relaxatietraining (van der Velde & van Lunsen, 1997). Er kan ook van biofeedbackapparatuur gebruik worden gemaakt (Glazer et al., 1995). Glazer et al. vinden na vier maanden oefenen met elektromyografie een toename van de bekkenbodemmusculatuurcontracties met 95,4%, een afname van de bekkenbodemmusculatuurspanning in de rusttoestand met 68% en een afname van de bekkenbodemspierspanninginstabiliteit in de rusttoestand met 62%. Na zes maanden was bij 83% van de 33 patiënten een afname van de pijn.

Tweeëntwintig van de 28 patiënten (78,6%) die

gemiddeld 13 maanden abstinent van de coïtus waren geweest, hernamen na de behandeling de seksuele gemeenschap. Zeventien van de 33 patiënten (51,5%) rapporteerden een pijnvrije seksuele gemeenschap. Vanuit de literatuur is er geen evidentie dat het bewustzijn van de bekkenbodemspieraktiviteit in combinatie met de bekwaamheid om de bekkenbodenmusculatuur vrijwillig te relaxeren bijdragen aan het neutraliseren van de onvrijwillige bekkenbodemspieraktiviteit (van der Velde, 1999).

De hier beschreven klachtgerichte gedragstherapie werd niet gecompliceerd door traumatische ervaringen in het verleden of communicatie- en partnerrelatieproblematiek. De relatief snelle verbetering van de vaginistische reactie is mogelijk toe te schrijven aan het feit dat cliënte eerder met een pelotte-behandeling bij de gynaecoloog van het streekziekenhuis bezig is geweest.

Retrospectief is niet meer aan te tonen of deze casus voor de operatie met de gedragstherapie succesvol zou zijn behandeld en of het succes van de gedragstherapie juist aan de operatieve behandeling is te danken. Het naar voren brengen van deze gevalsbeschrijving heeft echter een andere reden die hieronder zal worden uitgelegd.

In de patiëntenvoorlichtingsfolder van het academisch ziekenhuis staat: "In [dit ziekenhuis] gaat de voorkeur uit naar een operatieve behandeling gecombineerd met pelotte-therapie. In [dit] ... ziekenhuis is hier veel ervaring mee en worden goede resultaten bereikt. In andere academische ziekenhuizen wordt in eerste instantie veel gebruik gemaakt van een niet-operatieve therapie." Naast de operatieve behandeling wordt de niet-operatieve meersporenbehandeling kort uitgelegd.

De cliënte van de hierboven beschreven casus was een zich afhankelijk opstellende jong volwassene. Na de intake heb ik met haar besproken dat ze zich ten opzichte van de deskundigen wel erg afhankelijk had opgesteld. Uit wat ze vertelde bleek dat ze zich hopeloos voelde en dacht dat de pijn nooit over zou gaan. Ze hoopte dat de operatie haar de oplossing zou bieden. Ze legde alle verantwoordelijkheid over haar eigen lichaam in de handen van de arts. Ze heeft niet met de gynaecoloog het behandalternatief onderzocht. In de folder staat vermeld dat de patiënt niet hoeft te aarzelen om aan de gynaecoloog vragen te stellen. Ze heeft aan hem nooit vragen over de andere behandeling gesteld. Volgens zeggen van de cliënte is de gynaecoloog zelf ook niet op het behandelalternatief inge

160 L. P. Scharwächter

gaan. In de verwijzersbrief van de gynaecoloog van het streekziekenhuis wordt al een behandelindicatiestelling vermeld. Er staat feitelijk dat patiënte naar het academisch ziekenhuis voor een "opschuifplastiekje" wordt verwezen. Aangezien cliënte een functioneel en praktisch ingesteld iemand is, paste de operatie als een "snelle", technische oplossing van het probleem bij haar beleving.

De keuze van de behandeling voor het vulvair vestibulitis syndroom kan niet alleen aan de patiënt of alleen aan de arts worden overgelaten. Ik ben het met Weijmar Schultz et. al. (1996 a+b, 1997) en Weijmar Schultz en van de Wiel (1998) eens dat de uiteindelijke beslissing voor welke behandeling te volgen een van de patiënt en de dokter samen is, maar ook dat ze voorstellen om niet meteen te opereren omdat dat nog altijd nog kan. "Echter, alleen opereren omdat men niet in staat is zijn of haar patiënten een adequate gedragstherapeutische begeleiding te bieden, mag niet voorkomen. In dat geval verdient verwijzen de voorkeur (Weijmar Schultz et. al.,1996a, p. 83.)". Ik ben het met Abramov et al. (1994), Baggish en Miklos (1995), Byth (1998), Marinoff en Turner (1992), Paavonen (1995 a+b) en Pagano (1999) eens die vinden dat het vulvair vestibulitis syndroom in eerste instantie conservatief moet worden behandeld en dat een operatieve behandeling een laatste toevlucht is.

De hier gepresenteerde casus deed mij verdiepen in de wetenschappelijke basis van de operatieve behandeling. Aangezien er tot nu toe geen duidelijke medische etiologie is gevonden en er statistisch gezien geen significant verschil is met het niet operatieve behandelalternatief van de gedragstherapie is er wetenschappelijk gezien geen noodzaak om het vulvair vestibulitis syndroom primair operatief te behandelen. Een operatie is een ingrijpen in het lichaam dat mijns inziens zorgvuldige afweging over de noodzaak ervan behoeft. Een niet noodzakelijk ingrijpen op de fysieke integriteit van het menselijk lichaam is volgens mijn ethisch normbesef onacceptabel. Zeker als het tot onherstelbare, lichamelijke beschadigingen kan leiden. Daarnaast is nog nauwelijks wetenschappelijk onderzocht wat de psychologische gevolgen van een dergelijke operatie op de lichaamsbeleving, het (seksuele) zelfbeeld, de seksualiteitsbeleving en de autonomie zijn en wat de gevolgen voor het seksuele gedrag en voor de partnerrelatie zijn. Dit geldt ook voor de gedragstherapie. Bij de in dit artikel beschreven casus is bij de start van de diagnostiek en de therapie de stap van een gedragstherapeutische diagnostiek en behandeling overgeslagen. Op grond van

de huidige resultaten van het empirisch onderzoek is dit laakbaar en ethisch onaanvaardbaar.

Gezien de wetenschappelijk gelijke behandelresultaten dient mijns inziens op basis van de hierboven genoemde ethische grond het vulvair vestibulitis syndroom in eerste instantie gedragstherapeutisch te worden behandeld en pas in tweede instantie aan de cliënte een operatie te worden voorgelegd. Vanuit de beroepsvereniging dient mijns inziens een standaard opgesteld te worden om niet aan het beroepsveld de vrijheid over te laten deze volgorde om te draaien. Navraag bij de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie leert dat zij binnenkort met richtlijnen voor de behandeling van het vulvair vestibulitis syndroom ten behoeve van de beroepsgroep komt. Informeel is mij medegedeeld dat deze richtlijnen lijken op de in dit artikel genoemde indicatiecriteria van Weijmar Schultz en van de Wiel (1998). Hopelijk wordt er door de beroepsgroep aan gehouden.

Conclusie

Het vulvair vestibulitis syndroom primair gedragstherapeutisch en niet primair operatief behandelen is wetenschappelijk en ethisch een minder pijnlijke praktijk. Een operatieve behandeling kan altijd nog secundair plaatsvinden.

Summary

The primacy of surgery over behavioural therapy as the first treatment of choice for vulvar vestibulitis syndrome: scientifically and ethically a painful practice

In this article, the results of scientific research and a casestudy on the surgical and behavioural therapy of the vulvar vestibulitis syndrome are presented. The primacy of surgery over behavioural therapy as the first treatment of choice for vulvar vestibulitis syndrome is questioned and rejected as being unnecessary because of these scientific results and on these grounds it is judged as ethically unacceptable: an unnecessary intervention on the physical integrity of the human body. The profession has to standardize the first treatment of choice. The Dutch Society of Obstetrics and Gynaecology comes with directives to treat the vulvar vestibulitis syndrome primary with behavioural therapy and secondary with surgery.

Literatuur

Abramov, L., I. Wolman & M. P. David (1994). Vaginismus: an important factor in the evaluation and management of vulvar vestibulitis syndrome. Gynecology obstetrics Investigation, 38: 194-197.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. American Psychiatric Association, 1994, Washington.

Het Vulvair Vestibulitis Syndroom 161

Baggish, M. S. & J. R. Miklos (1995). Vulvar pain syndrome: a review. Obstetrical and Gynecological Survey, 50: 618-627.

Barbero, M., L. Micheletti, M. C. Z.Valentino, M. Preti, P. Nicolaci,

B. Ghiringhello & G. Borgno (1994). Membranous hypertrophy of the posterior fourchette as a cause of dyspareunia and vulvodynia. The Journal of Reproductive Medicine, 39: 949-952.

Bazin, S., C. Bouchard, J. Brisson, C. Morin, A. Meisels & M. Fortier (1994). Vulvair vestibulitis syndrome: an exploratory case-control study. Obstetrics & Gynecology, 83 (1): 47-50.

Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: basics and beyond. The Guilford Press, New York.

Bergeron, S., Y. M. Binik, S. Khalifé, & K. Padigas (1997a). Vulvar vestibulitis syndrome: a critical review. The Clinical Journal of Pain,13: 27-42.

Bergeron, S., C. Bouchard, M. Fortier, Y. M. Binik & S. Khalifé (1997b). Theb surgical treatment of vulvar vestibulitis syndrome: a follow-up study. Journal of Sex & Marital Therapy, 23: 317-325.

Bornstein, J., Y. Ben-David, L. Hornstein & H. Abrammovici (1992). Vulvar vestibulitis: a familial occurence? The Cervix and the lower female genital tract, 10: 167-169.

Bornstein, J., D. Zarfati, Z. Goldik & H. Abramovici (1995). Perineoplasty compared with vestibuloplasty for severe vulvar vestibulitis. Britisch Journal of Obstetrics and Gynaecology, 102: 652-655.

Byth, J. L. (1998). Understanding vulvodynia. Australasian Journal of Dermatology, 39: 139-150.

Dennerstein, G. & J. Scurry (1999). Vulvair vestibulitis syndrome. Australian and NZ Journal of Obstetrics and Gynaecology, 39: 397.

Dony, J. M. J. & H. J. M. de Rooy (1992). Focale vestibulodynie: primair een medisch probleem en met chirurchie te verhelpen. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie, 105: 326-328.

Drenth, J. J. (1998). What's in a name? Focale vulvitis, vestibulodynie, vulvair vestibulitis of toch maar gewoon dyspareunie? Tijdschrift voor Seksuologie, 22: 145-151.

Dupree Jones, K. & S. Tyler Lehr (1994). Vulvodynia: diagnostic techniques and treatment modalites. Nurse Practioner, 19: 34-46.

Foster, D. C., J. C. Robinson & K. M. Davis (1993). Urethral pressure variation in women with vulvar vestibulitis syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 169:107-112.

Friedrich, E. G. (1987). Vulvar vestibulitis syndrome. Journal of Reproductive Medicine, 32: 110-114.

Friedrich, E. G. (1988). Therapeutic studies on vulvair vestibulitis. The Journal of Reproductive Medicine, 33: 514-518.

Furlonge, C. B., R. N. Thin, B. E. Evans & P. H. McKee (1991). Vulvar vestibulitis syndrome: a clinico-pathological study. Britisch Journal of Obstetrics and Gynaecology, 98: 703-706.

Gianotten, W. L., A. P. Bak, A. C. Drogendijk & W. I. van der Meiden (1988). Focale vulvitis en focale vestibulodynie: een vorm van pijn bij het vrijen. Voorlopige stand van zaken. Tijdschrift voor Seksuologie, 12: 181-188.

Glatt, A. E., S. H. Zinner & W. M. McCormack (1990). The prevalence of dyspareunia. Obstetrics & Gynecology, 75: 433-436.

Glazer, H. I., G. Rodke, C. Swencionis, R. Hertz & A. W.Young (1995). Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of pelvic floor musculature. The Journal of Reprocuctive Medicine, 40: 283-290.

Goetsch, M. F. (1991). Vulvar vestibulitis: prevalence and historic features in a general gynecologic practice population. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 164: 1609-1616.

Goetsch, M. F. (1996). Simplified revision of the vulvar vestibule for vulvar vestibulitis. American Journal of Obstetry and Gynecology, 174: 1701-1707.

Jantos, M. & G. White (1997). The vestibulitis syndrome: medical and psychosexual assessment of a cohort of patients. The Journal of Reprocuctive Medicine, 42: 145-152.

Jong, J. M. J. de, R. H. W. van Lunsen, E. A. Robertson, L. N. E. Stam & F. B. Lammes (1995). Focal vulvitis: a psychosexual problem for wich surgery is not the answer. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 16: 85-91.

Jong, J. de, M. Ramakers en R. van Lunsen. (1998). Het vulvair vestibulitis syndroom, een review. De dynamiek van een pijnlijk syndroom. Tijdschrift voor Seksuologie, 22: 52-61.

Koster van Groos, G. A. S. (1995). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV. Swets & Zeitlinger, Lisse.

Lankveld, J. J. D. M. van (1993). Zelf je seksuele relatie verbeteren. Servire, Cothen.

Lankveld, J. J. D. M. van, A. M. A. Brewaeys, M. M. ter Kuile & P. Th. M. Weijdenborg (1995). Difficulties in the differential diagnosis of vaginismus, dyspareunia and mixed sexual pain disorder. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 16: 201-209.

Lankveld, J. J. D. M. van, Ph. Th. M. Weijenborg & M. M. ter Kuile (1996). Psychologic profiles of and sexual function in women with vulvar vestibulitis and their partners. Obstetrics & Gynecology, 88: 65-69.

Lunsen, H. W. van (1995). Het (hypertone)bekkensyndroom (HBS). Profundum, 2: 19-22.

Lunsen, R. van & L. Stam (1990). Dyspareunie, de multidisciplinaire behandeling van een pijnlijk probleem. In: J.P.C. Moors (red.). Vaginisme en dyspeuranie. Bohn Stafleu en Van Loghum, Houten/Antwerpen.

Lunsen, H. W. van, M. J. de Jong, E. A. Robertson, F. B. Lammes & N. E. Stam (1992). Focale vulvitis: een multi-factorieel bepaald syndroom dat een seksuologische meersporenbenadering behoeft, geen chirurchisch ingrijpen. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecology,105: 324-326.

Lunsen, H. W. van, M. J. Ramakers, D. J. Duyvis & L. N. E. Stam. (1996). Focale vulvitis: een syndroom gekenmerkt door oppervlakkige dyspareunie, vulvodynie, seksuele dysfunctie en bekkenbodemhypertonie. Profundum, 2: 20-25.

Mann, M. S., R. H. Kaufman, D. Brown & E. Adam (1992). Vulvar vestibulitis: significant clinical variables and treatment outcome. Obstetrics & Gynecology, 79: 122-125.

Marinoff, S. C. & M. L. C. Turner (1991). Vulvar vestibulitis syndrome: an overview. American Journal of Obstetry and Gynecology, 165: 1228-1233.

Marinoff, S. C. & M. L. C. Turner (1992). Vulvar vestibulitis syndrome. Dermatologic Clinics, 10: 435-444.

Marinoff, S. C., M. L. Turner, R. P. Hirsch & G. Richard (1993). Intralesional alpha interferon: cost-effective therapy for vulvar vestibulitis syndrome. The Journal of Reproductive Medicine, 38: 19-24.

Masters, W. H. & V. E. Johnson (1970). Human sexual inadequacy. Little Brown, Boston.

McKay, M. (1989). Vulvodynia. A multifactorial clinical problem. Archives of Dermatology, 125: 256-262.

McKay, M. (1991). Vulvitis and vulvovaginitis: cutaneous considerations. American Journal of Obstetry and Gynecology, 165: 1176-1182.

McKay, M. (1992). Vulvodynia. Diagnostic patterns. Dermatologic Clinics, 10: 423-433.

Meana, M. & Y. M. Binik (1994). Painful coitus: a review of female dyspareunia. The Journal of Nervous and Mental Disease, 182: 264-272.

Meijden, W. I. van der, L. A. J. Blindeman, W. A. Gianotten, A. C. Drogendijk & S. Chadha-Ajwani (1994). Focal vulvitis. British Journal of Dermatology, 131: 727-728.

162 L. P. Scharwächter

Michlewitz, H., R. D. Kennison, R. N. Turksoy & L. C. Fertitta (1989). Vulvair vestibulitis - Subgroup with Bartholin gland duct inflammation. Obstetrics & Gynecology, 73: 410-413.

Nadarajah, R. & K. R. Haye (1990). Focal vulvitis and localised dyspareunia. Genitourinary Medicine, 66: 463.

Oates, J. K. (1990). Focal vulvitis and localised dyspareunia. Genitourinary Medicine, 66: 28-30.

Ostergard, D. R. (1990). Vestibulitis: a cause of dyspareunia. Medical aspects of Human Sexuality, 24: 36-39.

Paavonen, J. (1995a). Diagnosis and treatment of vulvodynia. Annals of Medicine, 27: 175-181.

Paavonen, J. (1995b). Vulvodynia - a complex syndrome of vulvar pain. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 74: 243-247.

Pagano, R. (1999). Vulvair vestibulitis syndrome: an often unrecognized cause of dyspareunia. Australian and NZ Journal of Obstetrics and Gynaecology, 39: 79-83.

Peckham, B. M., D. G. Maki, J. J. Patterson & G-R. Hafez (1986). Focal vulvitis: a characteristic syndrome and cause of dyspareunia. American Journal of Obstetry and Gynecology, 154: 855-864.

Ramakers, M. J. & H. W. van Lunsen (1997a). Vulvair vestibulitis (focale vulvitis): oorzaken, diagnostiek en behandeling. Bijblijven, 13: 20-27.

Ramakers, M. J. & H. W. van Lunsen (1997b). Vulvodynie met als oorzaak vulvair vestibulitissyndroom. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141: 2100-2105.

Reid, R., M. D. Greenberg, Y. Daoud, M. Husain, S. Selvaggi, & E. Wilkinson, (1988). Colposcopic findings in women with vulvar pain syndromes: a priliminary report. The Journal of Reproductive Medicine, 33: 523-532.

Rendler, T. J. & M. H. Melmed (1995). Vulvar vestibulitis - with special reference to sexual functioning. Nurse Practioner, 20: 9-10.

Schacht, H. (1982). Seksuele stoornissen. In: Orlemans, J.W.G., W. Brinkman, W. P. Haaijman & E. J. Zwaan (red.). Handboek voor gedragstherapie, deel 2. Van Loghum Slaterus, Deventer.

Schover, L. R., D. D. Young & R. Cannata (1992). Psychosexual aspects of the evaluation and management of vulvair vestibulitis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 167: 630-636.

Schreuder-Bais, C. A., M. I. Baas & J. M. J. Dony (1997). De waardering voor operatieve behandeling van focale vestibulitis. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecology, 110: 37-38.

Sjöberg, I. and E. N. Lundqvist (1997). Vulvar vestibulitis in the North of Sweden: an epidemiological case-control study. The Journal of Reproductive Medicine,42: 166-168.

Sonnendecker, E. W. W., H. E. M. Sonnendecker, C. A. Wright & G. B. Simon (1993). Recalcitrant vulvodynia: a clinicopathological study. South African Medical Journal, 83: 730-733.

Stewart, D. E., A. E. Reicher, A. H. Gerulath & K. M. Boydell (1994). Vulvodynia and psychological distress. Obstetrics & Gynecology, 84: 587-590.

Velde, J. van der & H. W. van Lunsen (1997). Seksuele dysfunctie en de rol van de bekkenbodem bij vrouwen. Bijblijven, 13: 5-11.

Velde, J. van der (1999). A psychophysiological investigation of the pelvic floor: the mechanism of vaginismus. Academisch Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.

Weström, L. (1991). Vulvar vestibulitis. The Lancet, 338: 1088.

Weijmar Schultz, W. C. M., H. B. M. van der Wiel, L. van der Schoor, W. L. Gianotten, W. I. van der Meijden, L. Blindeman, S. Chadha & A. C. Drogendijk (1992). De behandeling van focale vulvitis: een prospectief gerandomiseerd onderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie, 105: 328-330.

Weijmar Schultz, W. C. M., W. L. Gianotten, W. I. van der Meijden, H. B. M. van der Wiel, L. Blindeman, S. Chadha & A. C. Drogendijk (1996a). Zorg rond de seksualiteit (x). Focale vulvitis, wiens vinger op de zere plek? Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecology, 109: 78-83.

Weijmar Schultz, W. C. M., W. L. Gianotten, W. I. van der Meijden, H. B. M. van der Wiel, L. Blindeman, S. Chadha & A. C. Drogendijk (1996b). Behavioral approach with or without surgical intervention to the vulvar vestibulitis syndrome: a prospective randomized and non-randomized study. Journal of Psychomatic Obstetrics and Gynecology, 17: 143-148.

Weijmar Schultz, W. C. M., W. L. Gianotten, W. I. van der Meijden, H. B. M. van der Wiel, L. Blindeman, S. Chadha & A. C. Drogendijk (1997). Gedragstherapie met of zonder operatieve interventie bij het syndroom focale vulvitis: een pros-pectief gerandomiseerd en niet-gerandomiseerd onderzoek. Tijdschrift voor Seksuologie, 21: 1-9.

Weijmar Schultz, W. C. M. & H. B. M. van de Wiel (1998). Integratie duldt geen uitsluiting: een reactie op De Jong et al., 1998. Tijdschrift voor Seksuologie, 22: 157.

White, G. & M. Jantos (1998). Sexual behavior changes with vulvar vestibulitis syndrome. The Journal of Reproductive Medicine, 43: 783-789.

White, G., M. Jantos & H. Glazer (1997). Establishing the diagnosis of vulvar vestibulitis. The Journal of Reproductive Medicine, 42: 157-160.

Woodruff, J. D., R. Genadry & S. Poliakoff (1981). Treatment of dyspareunia and vaginal outlet distortions by perineoplasty. Obstetrics & Gynecology, 57: 750-754.

Woodruff, J. D. & T. H. Parmley (1983). Infection of the minor vestibular gland. Obstetrics & Gynecology, 62: 609-612.

Woodruff, J. D. & E. G. Friedrich (1985). The vestibule. Clinical Obstetrics and Gynecology, 28: 134-141.

Yaffé, M & E. Fenwick (1990). Seks; praktisch handleiding voor de vrouw. Zomer & Keunig, Ede/Antwerpen.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 163-164

Mevrouw M. Raadgers, fysiotherapeute-docente, gaf een verhandeling over de anatomie en de functies van de bekkenbodem met als aandachtspunt de hypotonie. De wederzijdse relatie tussen seksualiteit en incontinentie werd aan de hand van onderzoeksgegevens goed weergegeven. Het belangrijkste vond ik haar uitgangspunten die ze ook als docente naar haar leerlingen uitdroeg: bij bekkenbodemproblematiek altijd naar seksualiteit vragen, altijd uitleg geven over de relatie tussen bekkenbodem en seksualiteit en altijd alert zijn op de invloed die alle penetrerende handelingen op de persoon hebben. Ik denk dat weinig (huis)artsen dit in de opleiding te horen krijgen.

Mevrouw E. de Groot, psycholoog-seksuoloog, vulde haar aan wat betreft de hypertone bekkenbodem. Tevens liet ze aan de hand van de responscurve van Masters & Johnson zien wat de bekkenbodem doet in de verschillende fasen van seksuele opwinding. Ze meldde, op grond van één onderzoek (Roughan & Kunst, 1981), dat bekkenbodemoefeningen het orgasme niet verbeteren. Laat ik dat nou altijd wel gedacht hebben. Het bleef helaas bij benoemen van een feit. Dat gold ook voor het gegeven dat lichamelijk onderzoek lang niet altijd noodzakelijk of gewenst is bij bekkenbodemproblemen. Wanneer dan wel of niet, en door wie? Prikkelende vragen en meningen bleven uit. De toe

hoorders hadden geen gelegenheid te reageren.

Uroloog E. Messelink vervolgde met aan de manlijke bekkenbodem gerelateerde klachten. Termen als chronische prostatitis en prostatodynie werden terecht als obsoleet terzijde geschoven omdat dit teveel de prostaat als organisch substraat benadrukt. Interessant was het concept van `wind-up' als een soort aandrijfveer in het CZS waardoor de pijn in het doelweefsel sterker wordt ervaren dan op grond van de pijnbron kan worden verwacht. Dit kan gevolgen hebben voor de therapie, nader onderzoek volgt. Jammer vond ik de te grote aandacht voor de pijn. Seksuele disfuncties als erectiestoornis en vroegtijdige zaadlozing kwamen niet aan de orde. Is er überhaupt wel een relatie met bekkenbodemproblemen of sterker: is bijvoorbeeld een erectiestoornis wel een seksuele disfunctie of moeten we spreken van een angststoornis welke zich uit in het bekkenbodemgebied met erectieproblemen tot gevolg? Dat waren interessante discussiepunten geweest.

En daarmee komen we bij de verhandeling van mevrouw dr. J. van der Velde, psycholoog. Zij sprak over haar eigen promotieonderzoek (Van der Velde, 1999). Interessant vond ik te horen dat de mate van willekeurige activiteit over de bekkenbodem niet verschilt tussen vrouwen met en zonder vaginisme. Deze willekeurige controle (dat wat de fysiothera

* Drs P. Leusink, huisarts/seksuoloog NVVS i.o., Polikliniek Seksuologie Groene Hart Ziekenhuis, Graaf Florisweg 77-79, 2805 AH Gouda

^o Geaccepteerd voor publicatie 18 februari 2000

164 P. Leusink

peut de vrouwen leert?) is daarmee níet de bepalende factor in het vóórkomen van de onwillekeurige contracties. Wat betreft de onwillekeurige spieractiviteit is haar belangrijkste conclusie dat het niet het seksuele maar het bedreigende is dat de vaginistische reactie bepaalt. Ze onderbouwde dit goed met haar onderzoek.

Niet duidelijk werd wát dan, buiten het laboratorium, het bedreigende is bij de vrouwen die vaginistisch reageren. En waarom leidt dat bij sommige vrouwen tot chronische nekpijn en bij anderen tot een vaginistische reactie? Is er toch ook niet een seksuele context die zorg draagt voor de conditionering?

Ook deze spreekster bleef vriendelijk: helaas geen statements wat nu de implicaties voor de behandeling zijn. Fysiotherapeuten: handen thuis? Geen arts-seksuologen maar psycholoog-seksuologen die de hoofdbehandelaar dienen te zijn?

Tot slot sprak mevrouw dr. H. van der Horst, huisarts, over seksualiteit en het Irritable Bowel Syndrom (in het Nederlands onterecht spastische darmsyndroom genoemd, de spreekster geeft de voorkeur aan IBS). Een kwart van de vrouwen heeft ten gevolge van deze darmklachten tevens seksuele klachten (met name verminderd verlangen en dispareunie)(Fass, et al., 1998). Bij een populatie vrouwen met deze darmproblemen die een polikliniek bezochten had 53% een voorgeschiedenis van seksueel misbruik(Delvaux, et al.,1997). Nu gaat het beginnen dacht ik. Maar hier bleef het bij. De relatie tussen bekkenbodemproblemen en IBS werd niet gelegd en over de seksuele problemen werd verder niet meer gesproken.

Er waren vier workshops: twee over hypertonie, één over hypotonie en één over de manlijke bekkenbodem. In deze laatste had ik zitting. Ook hier kwam het gesprek tussen huisartsen en andere disciplines niet uit de verf. In één workshop deden de aanwezige bekkenbodemfysiotherapeuten allemaal inwendig onderzoek, ze vroegen allemaal naar

seksualiteit en iedereen verwees door bij problemen. In een andere workshop was men met inwendig onderzoek erg terughoudend. Voor de enkele aanwezige huisartsen was bekkenbodemproblematiek geheel nieuw. Ik denk dat de grootte van de groep (25 deelnemers) niet de beoogde veiligheid schiep om tot verdieping en kritisch bevragen te komen. Ook in andere workshops kwam het niet tot uitwisseling tussen huisartsen en fysiotherapeuten. De aanwezige fysiotherapeuten constateerden gebrek aan samenwerking met hen.

Al met al kan ik concluderen dat bekkenbodemproblematiek een redelijk goed kader schept om seksuele vraagstukken te onderzoeken en te behandelen. Angst, pijn, genot en seksuele functies kunnen op deze plek samenkomen. Soms bekruipt me echter de gedachte dat we naar een epifenomeen kijken: alsof het waaien van de bladeren iets zou zeggen over wat de wind is en alsof schudden aan de boom wind zou veroorzaken.

Dit biedt een uitdaging aan alle betrokkenen (huisartsen, fysiotherapeuten, onderzoekers en seksuologen) elkaar op te zoeken en te bevragen. En het cliché benadert ook hier weer de werkelijkheid: nader onderzoek is nodig.

Literatuur

Fass R., S. Fullerton, B. Naliboff, T. Hirsh, E.A. Mayer (1998). Sexual dysfunction in patients with irritable bowel syndrome and non-ulcer dyspepsia. Digestion, 59: 79-85

Delvaux M., P. Denis, H. Allemand (1997). Sexual abuse is more frequently reported by IBS patients than by patients with organic digestive diseases or controls. Results of a multicentre inquiry. French Club of Digestive Motility. Eur J Gastroenterol Hepatol., 9: 345-352.

Roughan P.A. & L. Kunst (1981). Do pelvic floor exercises really improve orgasmic potential? J Sex Marital Ther., 7: 223-229.

Van der Velde J. (1999). A psychophysiological investigation of the pelvic floor. The mechanism of vaginismus. Academisch proefschrift Universiteit van Amsterdam.