Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 1-2

REDACTIONEEL: OVER VIAGRA, COPIJ EN OPVOLGING

Koos Slob*

Een nieuw nummer met -hoe kan het eigenlijk anders- een behoorlijke variatie aan seksuologische artikelen en beschouwingen. Daar ben ik heel tevreden mee. Maar ik begin langzamerhand toch ietwat ongerust te worden omdat de hoeveelheid aangeboden copij minder lijkt te worden. Vandaar dat ik toch maar weer eens een oproep doe aan u allen, therapeuten en onderzoekers, lijders en genieters: laat uw stem horen! Laat anderen reageren op uw standpunten, laat anderen leren van uw ervaringen, doe verslag van uw onderzoekingen. Kortom: ga nu eindelijk eens dat artikel schrijven wat u al zo lang van plan was.... Of stimuleer uw collega tot het bewerken van die interessante casus tot een klinische les. Of enthousiasmeer uw student(en) tot het bewerken van hun scriptie tot een mansucript voor het Tijdschrift voor Seksuologie. En bedenk -ik heb het eerder gezegd- "wie schrijft die blijft"!

Een tweede punt waar ik iets over wil zeggen betreft het al dan niet voor vergoeding in aanmerking laten komen van sildenafil (Viagra^R). Dat kreeg de nodige publiciteit in de maand april jl. Mijn uitgangspunt is dat mannen met een erectiele disfunctie die daar problemen mee hebben, in principe in aanmerking moeten kunnen komen voor deze veelal effectieve orale therapie. Ik vind wel dat er grenzen gesteld mogen worden, en ik vind het ook bespreekbaar als mensen zelf een financiële bijdrage zouden leveren. Misschien kan onze beroepsvereniging, de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie NVVS, een studiebijeenkomst organiseren om tot een gefundeerd, gemeenschappelijk standpunt in deze te komen.

Wat me verontrustte was het bericht in de kranten dat er slechts een vergoeding was gevraagd voor patiënten met diabetes mellitus of met neurologische aandoeningen. Als dat bericht juist is ben ik het daar niet mee eens. Ik vind dat je geen uitzonderingen moet maken. Mijn uitgangspunt is dat elke man met een erectiestoornis die hulp zoekt, een goed differentiaal diagnostisch onderzoek dient te krijgen en afhankelijk van de uitkomst daarvan een effectieve therapie mag krijgen. Als er uitzonderingen gemaakt worden voor bepaalde ziekten werkt dat onheus gebruik maken van de regels in de hand! Bovendien irriteert het me dat weer de koppeling zo sterk gelegd wordt tussen erectiele disfunctie en diabetes mellitus, alsof psychorelationele zaken dan niet meespelen, alsof elke man met suikerziekte een erectieprobleem heeft.... (Moors & Slob, 1986; Weinhardt & Carey, 1996). Trouwens waarom zou de 75

jarige man met erectiezwakte die heel goed een viagra-steuntje kan gebruiken er dan niet voor in aanmerking komen? Moet hij dan wachten tot hij suikerziekte krijgt.....?

In het vorige nummer schreef ik over mijn opvolging als hoofdredacteur. Met veel genoegen kan ik zeggen dat we erin geslaagd zijn een uitstekend en gerenommeerd duo te vinden die de hoofdredactie gaan vormen: Dr Jacques van Lankveld, psychotherapeut-seksuoloog en Professor dr Michiel Hengeveld, psychiater-seksuoloog. De combinatie van een medicus en een psycholoog: een multidisciplinaire aanpak. In de loop van dit jaar zullen zij zich inwerken en met ingang van de 25e jaargang nemen zij het roer over. Tegen die tijd kom ik uiteaard uitgebreid hierop terug. Maar ik wilde u het goede nieuws niet onthouden!

Wat kunt u aantreffen in dit nummer? Allereerst een uitstekend overzichtsverhaal van professor dr Peggy Cohen-Kettenis over transseksualiteit. Op heldere wijze wordt gesproken over mogelijke oorzaken, de problemen die deze patiënten in de maatschappij kunnen ervaren en over de hedendaagse behandelmogelijkheden in ons land.

Drs Kees de Bruyn, dr Jacques van Lankveld en drs Elbert Roos zijn in hun dossiers gedoken en hebben retrospectief hun ervaringen met patiënten met primaire en secundaire anejaculatie in maat en getal uitgedrukt. Het bevat duidelijk handvatten en tips voor collega's om de mannen effectief te behandelen. Een goed praktijkverhaal. Hopelijk ook

* Prof. Dr. A.K. Slob, med. fysioloog/seksuoloog nvvs, hoofdredacteur TvS. Afd. Endocrinologie & Voortplanting, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

2 A.K. Slob

een helder voorbeeld voor ons allen om eens in onze eigen statussen te duiken, de zaken op een rij te zetten en er van te leren.

In het derde artikel rapporteren drs Antien van Berkel, professor dr Koos van der Werff ten Bosch en ondergetekende over de behandeling van premature ejaculatie door een verdovende zalf op de penis te smeren. Het blijkt voor een behoorlijk aantal snelle klaarkomers (en hun partners) een effectieve methode te zijn. Prettig voor de seksuologen om te weten, want niet alle mannen met PE zijn gevoelig voor seksuologische therapie.

Drs Rudolf Steinberger vraagt aandacht voor homospecifieke hulpverlening voor homoseksuele transseksuelen. Zijn verhaal heeft heel duidelijk praktische handvatten en is bedoeld om therapeuten voor te bereiden op een eventuele taak bij deze doelgroep.

Dan volgen twee wat meer `juridische, filosofische' beschouwingen. Allereerst van Frits Wafelbakker, arts een verhaal over de betekenis van de leeftijd van 16 in de kinderporno-wetgeving. Een informatief en helder geschreven betoog, met praktische voorbeelden en boeiende casuistiek. Dr. mr. Michael Boelrijk vraagt expliciet aandacht voor de afschaffing van het klachtvereiste bij minderjarige prostituees. Misschien niet voor alle seksuologen even makkelijk te lezen, maar wel zinnig om kennis van te nemen. Dus: lezen!

Peter Leusink, huisarts doet verslag van een symposium over bekkenbodem-disfunctie en seksuele problematiek. Dit is de laatste jaren een topic welke meer en meer in de belangstelling komt binnen de seksuologische hulpverlening (en onder

zoek, getuige de recente promotie van dr Janneke van der Velde - we wachten nog op haar samenvatting voor dit tijdschrift!). Zeker waar het vrouwen met vaginisme betreft. Een informatief verslag al lijkt Leusink toch enigszins teleurgesteld over de handvatten die hij aangereikt kreeg die dag.

Tenslotte een verslag van de 25e bijeenkomst van de International Academy of Sex Research van de hand van drs Mark Spiering en dr Jany Rademakers. Blijkbaar een gevarieerd programma, doch ook zij zijn niet onverdeeld enthousiast over de wetenschappelijke kwaliteit. Ik sluit me geheel bij hen aan, het was ook voor mij een teleurstellende bijeenkomst: te veel herinneringen en navelstaarderij, maar ook ronduit slechte presentaties. Iets wat in zo'n club niet voor mag komen. Ik verwacht dat het dit jaar in Parijs weer goed zal zijn.

Natuurlijk weer een uitgebreid literatuurbulletin verzorgd door de eindredacteur drs Jos Vroege. Voor vele lezers is dat het eerste dat ze opslaan en intellectueel verslinden.

Om af te sluiten: denkt u nog aan mijn oproep voor copij? Gewoon doen, voor uzelf en voor uw collega's. Het is bijna net zo leuk als een marathon lopen, en ik weet wat ik zeg, ik kan uit ervaring vergelijken.

Literatuur

Moors, J.P.C. & A.K. Slob (1986). Seksualiteit en suikerziekte. Ned. T. Geneesk., 130: 576-578.

Weinhardt, L.S. & M.P. Carey (1996). Prevalence of erectile disorder among men with diabetes mellitus: comprehensive review, methodological critique, and suggestions for future research. J. Sex Res., 33: 205-214.

mededeling!

Het Geminachte Lichaam

Een congres over seksualiteits- en lichaamsbeleving na seksueel misbruik voor hulpverleners die in hun dagelijkse praktijk werken met mensen met seksueel misbruikervaringen.

Datum: 29 september 2000

Plaats: Congrescentrum De Reehorst te Ede

Deelnamekosten: Fl. 195,-

Organisatie: Rutgers Stichting

Meer informatie/programma: Regien van Adrichem, 070-346 38 70

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 3-12

Transseksualiteit: een overzicht^o

Peggy T. Cohen-Kettenis*

Transseksualiteit is een extreme vorm van genderidentiteitsstoornis, die onder andere wordt gekenmerkt door de wens tot geslachtsaanpassing. Over de oorzaken is nog weinig bekend. Onderzoek naar hersenkernen heeft een eerste aanwijzing opgeleverd dat er sprake is van structurele verschillen intussen transseksuelen en niet-transseksuelen. Ook bepaalde opvoedingsfactoren lijken gerelateerd te zijn aan transseksualiteit. Bepaalde tegenstrijdige bevindingen met betrekking tot etiologie, psychopathologie en succes van de behandeling zouden kunnen worden verklaard wanneer er rekening wordt gehouden met subtypen transseksuelen, die via verschillende ontwikkelingstrajecten tot hun wens tot geslachtsaanpassing komen. De vaststelling dat via psychotherapie een eenmaal verankerde genderidentiteit niet te veranderen viel en dat bepaalde transseksuelen geen psychopathologie vertonen, heeft klinici ertoe gebracht geslachtsaanpassing als behandelingsmodaliteit te erkennen. De behandeling geschiedt tegenwoordig in de meeste landen op basis van de richtlijnen van de Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, een professionele organisatie op het gebied van de behandeling van genderproblemen. Op grond van evaluatieonderzoek bestaat weinig twijfel dat geslachtsaanpassing het lijden van transseksuelen substantieel verlicht. Soms is psychotherapie zinvol ter aanvulling van deze behandeling, bijvoorbeeld om de betrokkenen te helpen zich aan de nieuwe situatie aan te passen of om thema's te bewerken, die voor de behandeling ontoegankelijk waren.

De ontwikkeling van het gevoel man of vrouw te zijn verloopt bij het merendeel van de mensen in overeenstemming met de uitwendige geslachtskenmerken. Bij een bepaalde groep komen dit gevoel en het lichamelijke geslacht niet overeen. De mate van incongruentie en de wijze waarop dit zich manifesteert lopen uiteen. De meest extreme vorm wordt onder meer gekenmerkt door het streven naar een geslachtsaanpassing.

In het denken over genderidentiteitsstoornissen wordt een onderscheid gemaakt tussen vier begrippen. Het eerste is het begrip genderidentiteit, het zich man of vrouw weten en voelen. Het tweede is het begrip genderrolgedrag, dat wil zeggen dat gedrag dat binnen een bepaalde maatschappij en binnen een bepaalde historische periode overwegend aan één van de twee seksen wordt toegeschreven. Ten derde, het lichamelijke geslacht. Dit bestaat uit diverse aspecten, zoals bijvoorbeeld chromosomen, geslachtsklieren, hormonen, inwendige genitaliën en uitwendige genitaliën. Weliswaar komt ook incongruentie tussen de verschillende lichamelijke aspecten voor, maar wanneer we het in dit verband hebben over het biologische geslacht zullen wij steeds voornamelijk verwijzen naar het genitale geslacht. Immers geslachtstoewijzing bij de

geboorte gebeurt vrijwel altijd op grond van het uitwendige genitale geslacht. Ten vierde de seksuele oriëntatie, dat wil zeggen het zich seksueel aangetrokken voelen tot hetzij mannen, hetzij vrouwen.

Mensen kunnen op al deze dimensies verschillende posities innemen. Elke combinatie van posities is denkbaar en vele komt men in de klinische praktijk ook tegen (Vennix, 1999). Iemand met een mannelijk lichaam kan zich bijvoorbeeld grotendeels man voelen. Hij kan zich regelmatig, maar niet altijd, als man willen gedragen en zich daarbij seksueel aangetrokken voelen tot vrouwen.

In de meest recente versie van het psychiatrische classificatiesysteem Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders komt de term transseksualiteit als diagnose niet meer voor (DSM-IV, 1995). In plaats daarvan wordt de term genderidentiteitsstoornis (GIS) gehanteerd voor personen die zich sterk en persistent met het andere geslacht identificeren en een permanente onvrede hebben met hun anatomische geslacht of zich zeer onbehaaglijk voelen in de gender rol behorend bij hun eigen biologische geslacht. Dit uit zich in de overtuiging in het verkeerde geslacht te zijn geboren of in een preoccupatie met een geslachtsaanpassende behandeling.

^O Geaccepteerd voor publicatie 25 november 1999

* Prof. dr. P. T. Cohen-Kettenis, Hoofd secties klinische psychologie, psychotherapie en gezinstherapie, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht

4 P. T. Cohen-Kettenis

Typische genderontwikkeling

Al in de babyfase begint het proces van kennisverwerving over man- en vrouw-zijn. In het eerste levensjaar is er sprake van het leren discrimineren tussen het uiterlijk van mannen en vrouwen, zoals blijkt uit onderzoek naar de reacties van baby's op gezichten. Wanneer zij nu bij herhaling verschillende gezichten te zien krijgen uit één categorie, bijvoorbeeld foto's van mannen, verliezen ze op den duur hun interesse in deze klasse van stimuli. Ook foto's van andere mannen wekken weinig reactie meer op. Maar wanneer aan het kind een foto wordt getoond uit een nieuwe categorie (in dit voorbeeld: vrouwen) reageren ze wel weer (Fagot & Leinbach, 1993). Het vermogen om een onderscheid te maken tussen de categorie mannen en vrouwen op basis van visuele informatie treedt al op omstreeks de negende maand van het eerste levensjaar. Als het om mannen- en vrouwenstemmen gaat , zijn baby's zelfs al eerder in staat tot een onderscheid in gendercategorieën. Al voor het eerste jaar dus, kunnen baby's de twee klassen onderscheiden. Zij beseffen dan nog niet echt wat het betekent om een jongen of een meisje te zijn. Bovendien zijn zij nog niet in staat zichzelf als jongen of meisje te benoemen. Dit kunnen benoemen en zichzelf en anderen ontwikkelt zich tussen het tweede en derde jaar. Genitale verschillen kent zo'n peuter dan nog nauwelijks. Die worden dan ook niet als indelingscriterium gebruikt. Eerder gebruikt de peuter kenmerken als kleding en haardracht (Fagot en Leinbach, 1993).

De volgende fase in de ontwikkeling van kennis over man- en vrouwzijn, is de fase van de genderstabiliteit, waarin kinderen ontdekken dat meisjes later vrouwen worden en dat jongens later mannen worden. De laatste belangrijke cognitieve mijlpaal tenslotte, is de fase van de genderconstantie. In deze fase gaan kinderen begrijpen dat het geslacht niet verandert als uiterlijke kenmerken (kleding of haardracht) veranderen. Een jongetje wordt niet ineens een meisje als het meisjeskleren draagt of een pruik opzet. Pas aan het einde van de kleuterperiode gaat het kind begrijpen dat genitale verschillen de basis voor het sekseverschil zijn (Martin, 1991).

Kennis over gender leidt tot gedragskeuzes. Dit is vooral het geval in het geval van genderbenoeming. Kinderen die weten dat zij een meisje zijn doen andere dingen dan kinderen die dat niet weten. Allereerst valt op, dat zij in toenemende mate bepaalde modellen selecteren (Bussey, 1986). In de

tweede plaats brengt deze kennis bepaald rolgedrag op gang of versterkt het rolgedrag. Wanneer meisjes die al weten dat zij een meisjes zijn, worden vergeleken met meisjes die dat nog niet weten, dan blijkt dat de eerste groep op peuterleeftijd minder agressie vertoont dande tweede. In het geval van jongens blijken er geen verschillen gevonden te worden (Fagot, Leinbach en Hagan, 1986). In de derde plaats gaan kinderen bewuster kiezen waarmee ze spelen. Als een bepaald onbekend voorwerp, door een proefleider wordt aangeprezen als typisch voor meisjes, dan is dat op zich al voldoende om een peutermeisje er meer mee te laten spelen dan met hetzelfde voorwerp, doch benoemd als typisch iets voor jongens (Martin, 1991). Tenslotte kiezen kinderen die zich bewust zijn van het feit dat ze een meisje of een jongen zijn steeds vaker voor het spelen met kinderen van het eigen geslacht.

Deze keuzes leiden tot een situatie waarin kinderen van de basisschoolleeftijd hun tijd voor een groot deel doorbrengen in groepen van alleen seksegenootjes. Deze `gendersegregatie', zoals dat genoemd wordt, heeft verregaande gevolgen voor de sociale ontwikkeling (Maccoby en Jacklin, 1987).

Genderontwikkeling vindt natuurlijk niet alleen plaats op cognitief gebied. Veel affectieve betekenissen zijn geassocieerd met gender. De kinderen leren dus niet iets neutraals; ze leren over verschillen tussen mannen en vrouwen, gekoppeld aan waarden. Het overbrengen van die, zo nauw met gender verbonden, affectieve betekenissen op de kinderen gebeurt op een aantal manieren. Veel leerprocessen zijn geassocieerd met vader en moeder, personen die al vroeg heel belangrijk zijn voor het kind. Verder gaat het belonen en afstraffen door de omgeving van bepaalde activiteiten of voorkeuren vaak gepaard aan heftige emoties van de ander. Veel jongetjes vinden het bijvoorbeeld belachelijk als een ander jongetje met een pop speelt en laten dit gevoel duidelijk aan de betrokkene merken. Gender wordt zo gekoppeld aan goed of niet-goed, aan leuk of niet-leuk of aan blij of niet-blij. En omdat leren over gender ook leren over het zelf is, krijgen ook die waarden betrekking op het `zelf'.

Atypische genderontwikkeling

Al op zeer jonge leeftijd zijn atypische ontwikkelingsroutes waargenomen. Ouders van jongens met een genderidentiteitsstoornis rapporteren vaak dat hun zonen erop stonden hun moeders kleren en schoenen aan te trekken en dat zij uitsluitend geïnteres

Transseksualiteit: een overzicht 5

seerd waren in speelgoed van meisjes en hoofdzakelijk met meisjes speelden. Zij toonden ongenoegen over het feit dat zij een jongen waren of dat zij geslachtsorganen van een jongen hadden. Onlangs is gevonden dat kinderen met een genderidentiteitsstoornis ook minder dan niet-GIS-kinderen in staat zijn de seksen goed te benoemen en dat zij meer fouten maken wanneer zij vragen beantwoorden over de stabiliteit van gender in de tijd.. Dit suggereert een ontwikkelingsachterstand met betrekking tot verschillende aspecten van gender-leren (Zucker e.a. 1997).

Verschillende factoren zijn genoemd om een atypische genderontwikkeling te verklaren. Het best bestudeerd zijn gezins- of ouderfactoren en biologische factoren.

Omgevingsfactoren

Ouderfactoren zoals extreme nabijheid tot de moeder (`blissfull symbiosis'), een atypische psycho-seksuele ontwikkeling van de ouders, afwezigheid van de vader of de wens van een moeder voor een dochter, werden wel verantwoordelijk geacht voor de ontwikkeling van een GIS. Gedacht werd dat dergelijke kenmerken het kind onvoldoende mogelijkheden zouden geven om zich te identificeren met de ouder van hetzelfde geslacht en/of het kind zouden blootstellen aan crossgender-beloningspatronen. Echter, in een aantal studies waarin deze hypotheses werden getoetst, kon geen empirische ondersteuning worden gevonden (Zucker en Bradley, 1995). Emotionele afstand tussen vader en GIS-zoon, afgemeten aan de hoeveelheid tijd die vader zich herinnerde met zijn zoon te hebben doorgebracht, werd wel gevonden door Green (1987), maar dit kenmerk kon zowel oorzaak als gevolg zijn van de vrouwelijke ontwikkeling van de jongen.

In een aantal onderzoeken werd psychopathologie gerapporteerd bij ouders van GIS-kinderen. Deze ondersteunen een invloed van de omgeving op atypische genderidentiteitsontwikkeling tot op zekere hoogte (Zucker en Bradley, 1995). De gevonden psychopathologie bij ouders van GIS-kinderen kan natuurlijk ook aangeven dat ouders met psychologische problemen vaker professionele hulp voor hun kinderen zoeken dan gezond functionerende ouders van GIS-kinderen.

Specifieke mechanismen, die leiden tot een GIS in plaats van tot andere klinische verschijnselen, zijn nog niet verhelderd. Het is mogelijk dat kindgebonden kenmerken (bijvoorbeeld een verfijnd vrouwelijk uiterlijk of meisjesinteresses) specifieke

reacties bij al instabiele ouders uitlokken. Een onzekere of eenzame moeder kan bijvoorbeeld door het uiterlijk en de interesses van haar zoon geneigd zijn hem, meer dan andere moeders, in haar eigen leefwereld te betrekken. Zij wordt daarvoor beloond doordat hij, gericht op wat hij mooi vindt aan haar uiterlijk kleding, haar daarvoor regelmatig complimenteert. De klinische impressie dat GIS-jongens er mooier/aantrekkelijker uitzien dan niet GIS-jongens werd inderdaad ondersteund in een experimentele studie, terwijl het tegendeel gevonden is voor GIS-meisjes (Zucker en Bradley, 1995).

Retrospectieve studies in volwassen transseksuelen hebben getoond dat er verschillen zijn in opvoedingspatronen van transseksuelen en andere groepen. Man-vrouw transseksuelen karakteriseren hun ouders als minder emotioneel, warm, meer afwijzend en meer (over)controlerend. Vrouw-man transseksuelen beschreven beide ouders als meer afwijzend en minder emotioneel warm, maar alleen hun moeders als meer (over)protectief dan hun vrouwelijke controlegroep (Cohen-Kettenis en Arrindell, 1990).

Omgevingsinvloeden als een factor in de ontwikkeling van GIS lijkt dus enige ondersteuning te vinden in bovengenoemde onderzoeksresultaten. Het is echter denkbaar dat omgevingskenmerken zoals opvoedingspatronen, geassocieerd met de pathologie van de ouders en gezinsconstellatie leiden tot sommige, maar niet alle soorten van genderidentiteitsstoornissen. Voor de ontwikkeling van bepaalde, misschien milde, vormen van genderproblemen zouden zij een voldoende conditie kunnen zijn. Voor de ontwikkeling van andere, kunnen omgevingsfactoren een noodzakelijke, maar niet voldoende conditie zijn.

Biologische factoren

Biomedisch onderzoek naar transseksualiteit heeft zich op drie gebieden begeven.

1. genderidentiteit van personen met een abnormale perinatale endocriene geschiedenis: zoals bijvoorbeeld een overvloed van androgenen bij vrouwen en een gebrek aan androgenen bij mannen.

2. het type van oestrogeen feedback respons van LH.

3. de morfologie van hersenkernen die verschillend zijn voor mannen en vrouwen.

XX-individuen die zijn blootgesteld aan ongewoon hoge testosteronspiegels (zoals meisjes met congenitale adrenale hyperplasie (CAH), een conditie

6 P. T. Cohen-Kettenis

die prenatale blootstelling aan relatief hoge androgeenspiegels veroorzaakt), worden in de eerste soort studies verwacht een mannelijke genderidentiteit te ontwikkelen, zelfs wanneer ze als meisjes zijn opgevoed. Enkele van dergelijke gevallen zijn gerapporteerd (Meyer-Bahlburg, e.a., 1996; Slijper et al. 1998). Zoals Meyer-Bahlburg (1993) aangeeft hebben individuen met seksuele differentiatiestoornissen een verhoogde kans op genderproblemen (vanwege genitale ambiguïteit of sociale reacties op deze ambiguïteit). Echter, in de meeste gevallen zijn CAH-meisjes, die als meisje zijn opgevoed, niet transseksueel. Transseksualiteit is evenmin gevonden onder mannen en vrouwen die voor de geboorte waren blootgesteld aan progestagenen, die anti-androgene of androgene eigenschappen hebben, of aan oestrogene medicatie, zoals di-ethylstilbestrol (Collaer en Hines, 1995). In deze studies werd wel gevonden dat bepaalde aspecten van genderrolgedrag atypisch waren, terwijl weer een onverwacht hoog aantal transseksuelen gevonden in een groep van volwassenen, die voor de geboorte aan barbituraten (waarvan bekend is dat deze de geslachtshormoonstofwisseling beinvloeden) blootgesteld waren (Dessens et al., 1999).

In het tweede soort studies wordt aangenomen dat bij mensen, evenals bij lagere zoogdieren, de neuro-endocriene regulatie van luteinizerend hormoon (LH) een betrouwbare indicator is van de seksuele differentiatie van de hersenen. Gebaseerd op deze aanname werd verondersteld dat man-vrouw transseksuelen, zoals vrouwen, een verhoging in LH-niveaus na oestrogeenstimulatie zouden laten zien, als gevolg van prenatale blootstelling aan atypische geslachtshormoonspiegels. Het omgekeerde werd verwacht bij vrouw-man transseksuelen. Deze hypothese was gebaseerd op dieronderzoek en ondersteund in een studie van Dörner e.a. (1983). In andere, beter uitgevoerde studies, konden deze resultaten echter niet worden gerepliceerd. (Goodman et al., 1985; Gooren, 1986)

Een derde lijn van onderzoek naar biologische determinanten van transseksualiteit betreft studies naar hersenkernen, die sekseverschillen vertonen, bij transseksuelen. De grootte en/of vorm van verschillende hypothalamische kernen zijn geslachts-dimorf. Sekseverschillen in genderidentiteit reproduktie en seksuele oriëntatie worden wel toegeschreven aan deze sekseverschillen in de hypothalamus. Gevonden is nu dat één seksedimorfe kern, de BSTc (centrale deel van de bed nucleus van de stria terminalis), bij alle zes onderzochte man-naar-vrouw transseksuelen significant

kleiner dan die van een controle groep (het volume van de transseksuele groep had slechts 52% van het volume van die van heteroseksuele mannen en 46% het volume van die van homoseksuele mannen). Het volume verschilde echter niet in grootte van de BSTc van een groep van 10 vrouwen (Zhou e.a., 1995). De grootte van de kern bleek bovendien, zowel bij de transseksuelen als bij de controles, niet afhankelijk te zijn van blootstelling van de hersenen aan atypische hormoonspiegels. Dit is de eerste studie waarin een vrouwelijke hersenstructuur bij genetische mannelijke transseksuelen werd aangetoond. Niet-transseksuelen die oestrogenen hadden ingenomen om medische redenen hadden geen kleinere BSTc. Dit maakt het onwaarschijnlijk dat de verschillen in grootte waren veroorzaakt door de hormoonbehandeling van de transseksuelen. Tot dusver bestaat geen directe evidentie bij mensen voor een directe relatie tussen geslachtshormonen en het geslachtsdimorfisme van deze kern. Bij dieren gaat het wel om een hormoon-gereguleerde structuur.

De relatie tussen een GIS in de kindertijd en een GIS in volwassenheid

Niet alle kinderen met een GIS worden na de puberteit transseksuelen. Prospectieve studies bij GIS-jongens tonen aan dat dit verschijnsel sterker is gerelateerd aan latere homoseksualiteit dan aan latere transseksualiteit (Green, 1987, Zucker en Bradley, 1995). Deze bevindingen komen overeen met retrospectieve studies, waarin werd gevonden dat mannelijke en vrouwelijke homoseksuelen zich meer cross-gender-gedrag in de kindertijd herinneren dan mannelijke en vrouwelijke heteroseksuelen (Bell, Weinberg en Hammersmith, 1981). Er zijn veel verschillende verklaringen te geven voor de lage aantallen transseksuelen in prospectieve studies. Het is mogelijk dat GIS in de kindertijd qua ernst meer gemengd is dan GIS in de volwassenheid. In dat geval zouden alleen enkele zeer extreme gevallen transseksuelen worden, terwijl de milde gevallen homoseksueel of heteroseksueel zouden worden. Het is ook mogelijk dat bij een kleine groep GIS-kinderen transseksualiteit kort na de puberteit manifest wordt, maar dat veel later in het leven toch grotere aantallen transseksueel worden. In veel follow-up onderzoeken naar GIS-kinderen werden de kinderen onderzocht in de late adolescentie of jonge volwassenheid. Tussen voormeting en follow-up zat er dus niet genoeg tijd om deze mogelijkheid uit te sluiten. Verder komt transseksualiteit zeer

Transseksualiteit: een overzicht 7

zelden voor, waardoor het noodzakelijk is om veel grotere groepen te volgen dan tot dus ver gebeurd is. Het proces van vroege behandeling kan interfereren met de latere ontwikkeling van transseksualiteit. Ten slotte kan het zijn dat ouders van toekomstige transseksuelen minder geneigd zijn klinische hulp te zoeken voor hun jonge kinderen dan ouders van GIS-kinderen die niet transseksueel worden. Klinici zouden dan voornamelijk de niet-transseksuele GIS-kinderen te zien krijgen.

Prevalentie en sex ratio van GIS

Er zijn geen epidemiologische studies die informatie verschaffen over de prevalentie van GIS in de kindertijd. Prevalentieschattingen van transseksualiteit onder de populatie van 15 jaar en ouder zijn meestal gebaseerd op het aantal transseksuelen dat in grotere centra wordt behandeld of vragenlijst-onderzoek bij geregistreerde psychiaters in een bepaald gebied.

De aantallen variëren sterk per studie. In oudere onderzoeken werden prevalenties gerapporteerd in de range van 1/100.000 tot 1/24.000 voor man naar vrouwen en 1/400.000 tot 1/100.000 voor vrouw naar man (bijvoorbeeld Hoenig en Kenna, 1974; Walinder, 1971). In twee meer recente studies in Singapore en Nederland worden hogere prevalenties aangegeven. Ongeveer 1/10.000 voor man naar vrouw en 1/30.000 voor vrouw naar mannen ( Bakker e.a., 1993; Tsoi, 1988). De verschillen tussen studies kunnen de relatieve ontoegankelijkheid reflecteren van geslachtsaanpassingen in verschillende landen of in een land in een bepaalde periode. Anderzijds is mogelijk dat zij worden veroorzaakt door verschillen in methodologie. In de voormalige Bondsrepubliek Duitsland bijvoorbeeld zijn schattingen, gebaseerd op aanvragen van wettelijke aanpassingen tussen 1981 en 1990, rond 1/100.000 voor vrouw/mannen en 1/40.000 voor man/vrouwen. Dergelijke getallen zijn ook gerapporteerd in een recente studie in Zweden. (Weitze en Osburg, 1996; Bodlund e.a., 1993).

Diagnose

Het is moeilijk om de diagnose transseksualiteit uitsluitend op basis van objectieve criteria te stellen. In de eerste plaats toont en gedraagt men zich niet altijd openlijk als iemand van het andere geslacht. Maar zelfs als het wel gebeurt wijst dit niet noodzakelijkerwijze op een wens tot geslachtsaanpassing. Medische of psychologische instrumenten die

betrouwbaar `transseksualiteit' meten bestaan niet. Voor de diagnose is men afhankelijk van de informatie die door de aanvragers gegeven wordt. Sommige van hen zullen onbewust of met opzet hun levensgeschiedenissen vervormen om geslachtsaanpassing te kunnen krijgen. Slechts in enkele gevallen bestaat er informatie van een partner, ouders of anderen die het verhaal van de patiënt ondersteunen. Vanwege het subjectieve karakter van de beschikbare informatie en het belang van de beslissing die moet worden genomen is de diagnostische procedure uitvoerig en langdurig. Andere aspecten dan bepaling van de GIS vragen eveneens veel aandacht.

In de Standards of Care van de "International Harry Benjamin Gender Dysphoria Association" (HBIGDA), een professionele organisatie op het gebied van transseksualiteit, wordt aanbevolen tot de beslissing voor een geslachtsaanpassing te komen in twee fasen. In de eerste fase wordt een diagnose gesteld op basis van formele psychiatrische classificatie criteria. Ook worden risicofactoren voor postoperatieve mislukking ingeschat.

In de tweede fase wordt de sterkte van de wens tot geslachtsaanpassing ,(zelfs bij teleurstellingen) terwijl men in het nieuwe geslacht leeft, uitgetest. Een andere belangrijke functie van de tweede fase is het testen van iemands capaciteit om in de gewenste genderrol te leven.

De eerste diagnostische fase: procedure

In deze fase wordt in de eerste plaats een uitvoerige anamnese afgenomen. Daarnaast wordt veel aandacht besteed aan de psychoseksuele ontwikkeling van de betrokkene. Ook de subjectieve betekenis van het omkleden wordt besproken. Verder komt het seksuele gedrag, de seksuele oriëntatie en het lichaamsbeeld aan bod. Psychodiagnostisch onderzoek kan worden gebruikt om een indruk te krijgen van intellectuele en emotionele coping mechanismen en om eventuele psychopathologie beter in kaart te brengen. Ook wordt informatie verzameld over het sociale netwerk, omdat tijdens de behandeling sociale ondersteuning onontbeerlijk is.

Om onrealistisch hoge verwachtingen ten opzichte van het toekomstige leven te voorkomen, wordt de patiënt geïnformeerd over de mogelijkheden en de beperkingen van een geslachtsaanpassing. Mogelijk risicofactoren voor postoperatieve spijtgevoelens worden ingeschat. Deze factoren zelf hoeven geen contra-indicatie te zijn voor behandeling, maar bij beslissingen over de aard en intensiteit van de begeleiding gedurende de proce

8 P. T. Cohen-Kettenis

dure wordt met dergelijke factoren rekening gehouden.

Differentiaal diagnose

Sommigen die een geslachtsaanpassing aanvragen, kunnen gewoonweg verward zijn met betrekking tot aspecten van hun gender. Een aantal jonge mannelijke homoseksuelen bijvoorbeeld heeft een geschiedenis van stereotiepe vrouwelijke interesses en cross-dressing. Zij kunnen ook kinderen met een GIS zijn geweest. Wanneer zij hun aantrekkingskracht tot mannen ontdekken, verwarren zij hun homoseksualiteit soms met een GIS, ondanks het feit dat zij geen interesse meer hebben in vrouwelijke activiteiten of voorwerpen en zij zich niet meer verkleden.

De wens om van geslacht te veranderen kan ook ontstaan bij heteroseksuele mannen die seksueel opgewonden raken door zich te kleden in vrouwenkleren (travestiet fetisjisme), bij personen die geslachtsloos willen zijn, maar geen cross-gender identiteit hebben, zoals bij het Skoptisch Syndroom (Coleman en Cesnik, 1990), bij ego-dystone homoseksuelen, of bij patiënten die lijden aan ernstige psychiatrische stoornissen zoals bijvoorbeeld schizofrenie, gepaard gaande met wanen dat men tot het andere geslacht behoort.

Individuen met een GIS, die de media transgenderisten worden genoemd, zoeken geen complete geslachtsaanpassing (Vennix, 1999). In plaats daarvan proberen zij hun masculiene en feminiene aspecten te integreren en zoeken zij slechts gedeeltelijk medische behandelingen, hetzij hormonen, hetzij bepaalde vormen van chirurgie. Het zal duidelijk zijn dat dergelijke vragen door klinici nog zeer voorzichtig worden behandeld. Er zijn geen formele diagnostische of behandelingsprotocollen, vergelijkbaar met de HBIGDA Standards of Care, voor mensen die dergelijke behandelingen aanvragen, maar zij zullen in de toekomst wel nodig zijn.

Verschillende auteurs hebben een onderverdeling in twee typen transseksualiteit voorgesteld. Blanchard (1985) introduceerde de termen `homoseksuele' (dat wil zeggen: seksueel gericht op personen van dezelfde biologische sekse) en `niet-homoseksuele transseksuelen', maar de termen `early onset' en `late onset transseksuelen' of `primaire en secundaire transseksuelen' zijn ook gebruikt om grofweg dezelfde groepen aan te duiden. Blanchard's `homoseksuele' groep bleek zich op jongere leeftijd aan te melden voor geslachtsaanpassing, meer vrouwelijke identificatie in de kindertijd te rapporteren, betere sociale aanpassing in het

nieuwe geslacht te tonen & minder erotische opwinding te vertonen wanneer zij zich omkleden (Blanchard, 1988; Johnson en Hunt, 1990; Doorn, Poortinga en Verschoor, 1994). Het zij overigens opgemerkt dat het genoemde onderzoek vrijwel uitsluitend bij man-vrouw transeksuelen is verricht.

Niet alleen lijken de primaire transseksuelen een andere weg naar geslachtsaanpassing te bewandelen dan de secundaire, ook lijken de postoperatieve resultaten tussen de groepen te verschillen (Blanchard e.a., 1989). Bij de diagnostiek en behandelingskeuzen dient men dan ook rekening te houden met het type transseksualiteit. De post-operatieve spijt van de heteroseksuele groep is overigens goed te begrijpen, aangezien deze groep waarschijnlijk een veel langere geschiedenis heeft van niet-behandelde gender-dysforie, voor langere perioden zonder succes heeft getracht te leven in de oorspronkelijke genderrol en als gevolg daarvan sterkere banden heeft met de oorspronkelijke genderrol (als partner, vader of collega). Zij worden gewoonlijk gezien na een periode van langdurige stress veroorzaakt door een niet geslaagde poging in de oorspronkelijke genderrol te leven.

Adolescenten

De diagnostische procedure voor adolescenten is in principe gelijk aan die van ouderen maar uitvoeriger en daardoor langduriger. Veel klinici menen dat adolescenten nooit toegestaan moet worden om aan een geslachtsaanpassing te beginnen. Op dit moment is dit het beleid in veel landen. De keerzijde van de medaille is dat vroege behandeling zeer voordelig kan zijn voor adolescenten bij wie secundaire geslachtskenmerken nog niet volledig zijn ontwikkeld. Jonge man-vrouw transseksuelen zullen als volwassenen relatief gemakkelijk als vrouw door het leven gaan wanneer zij geen volle baardgroei hebben ontwikkeld en geen lage stem hebben. Bij vrouw-man transseksuelen zal borstverkleining een eenvoudiger ingreep zijn met minder littekenweefsel, als de borsten klein zijn gebleven. Een ander argument ten voordele van vroege behandeling is dat belemmeringen in de emotionele, sociale en intellectuele ontwikkeling gemakkelijker voorkomen kunnen worden, wanneer de onderliggende oorzaak behandeld wordt. Omdat vroege, niet-psychologische behandeling van adolescenten nog in een ontwikkelingsstadium verkeert zijn extra criteria voor de behandeling geformuleerd:

1. een levenslange extreme en volledige cross-gender identiteit. Rond de puberteit eerder een toe dan afnamen van gevoelens.

Transseksualiteit: een overzicht 9

2. afwezigheid van psychopathologie, met uitzondering van problemen die een gevolg zijn van hun leven in de ongewenste genderrol.

3. sociaal functioneren zonder noemenswaardige problemen.

Het is belangrijk dat gedurende het hele proces de klinicus en het gezin regelmatig contact hebben.

De tweede diagnostische fase: procedure

In de tweede diagnostische fase, ook wel `real life test' genoemd, worden patiënten verwacht te leven in de rol van het gewenste geslacht. Belangrijke personen moeten worden ingelicht over de toekomstige veranderingen en een nieuwe naam moet worden gekozen. Behandelingscentra variëren in hun beleid voor criteria voor hormoonbehandelingen. Sommige eisen een periode van succesvol leven in de rol van het andere geslacht zonder hormonen, ondanks een diagnose van transseksualiteit. In andere centra worden hormonen voorgeschreven zodra men gaat leven in de rol van het andere geslacht.

Op weer andere plaatsen wordt een omschreven aantal psychotherapie-sessies vereist. Verplichte psychotherapie heeft ook nadelen. Bij veel personen die een geslachtsaanpassing wensen is de motivatie voor psychotherapie erg laag. Sommige transseksuelen verwachten namelijk dat al hun problemen zullen verdwijnen nadat zij klaar zijn met de behandeling. Anderen hebben de neiging de therapeut te wantrouwen, omdat zij (soms terecht) vrezen dat geslachtsaanpassing hun ontzegd zou worden als zij eerlijk zijn over hun problemen. Psychotherapie kan echter veel goed doen voor transseksuelen in elke fase van de behandeling, als het wordt gebruikt op een ondersteunende en open manier.

Hoewel er wordt verwezen naar een `test' bij de `real life test' kunnen de beste beslissingen alleen genomen worden op basis van wederzijds vertrouwen. Patiënten zijn niet altijd blij met de lange duur van de procedure, maar de meesten van hen begrijpen de noodzaak ervan. Immers, niemand is gebaat bij haastig werk.

In hun beslissingen dienen klinici rekening te houden met het subtype transseksualiteit en de daaraan verbonden risico's. Bij transseksuelen, die ambivalent lijken over hun geslachtsaanpassing, kan de hormoonbehandeling aangepast worden in duur of type toegediende hormonen. Andere mogelijkheden om differentiatie in het voortraject van de behandeling aan te brengen, zijn een verlenging van de `real life test' of de eis om enige tijd in de

andere rol te leven zonder hormonen.

Meestal verdwijnen dysfore gevoelens als resultaat van de eerste lichamelijke veranderingen (zie hieronder) en de mogelijkheid om in de nieuwe sociale rol te leven. Gedurende de `real life test' is een regelmatig contact met een psycholoog of psychiater die op de hoogte is van dit type behandeling vereist. In deze sessies is de sociale transformatie een belangrijke focus van de discussies. Deze periode van verandering is vaak een turbulente. Het destabiliseert families, huwelijken en vriendschappen. De hormonale veranderingen, de nieuwe sociale codes, scheiding van een welbekende oude situatie en de behoefte om te experimenteren met nieuw sekse-stereotiepe gedrag, worden ervaren als een tweede adolescentie, zelfs door volwassenen.

Behandeling

Psychologische interventies

Personen die voornamelijk verward zijn over hun gender of waarvan de wens voor geslachtsaanpassing te maken lijkt te hebben met andere factoren dan een echte, complete cross-gender identiteit, zijn het meest gebaat bij psychologische interventies.

Psychotherapie of counseling kan gericht zijn op het beter begrijpen en hanteren van thema's in het leven die te maken hebben met mannelijkheid en vrouwelijkheid en het uitproberen van te hanteren en alternatieve oplossingen. Voorbeelden van alternatieve oplossingen zijn: part-time leven in het andere geslacht, bijvoorbeeld alleen in een omgeving waar men dit accepteert, of stressoren te onderkennen die leiden tot de wens om zich te verkleden en deze stressoren aan te pakken op een andere manier dan alleen via omkleding. Voor anderen is groepstherapie een uitkomst. De informatie die van mensen komt, die in verschillende fasen zijn van het begrijpen van hun genderprobleem & de ondersteuning in het vinden van manieren om met deze problemen om te gaan, kan erg veel goed doen voor groepsleden.

Huwelijks- of gezinstherapie is nuttig als iemands cross-genderinteresses en -gedrag eerder conflicten geeft tussen de partners of leden van de familie dan intrapsychische conflicten. Farmacotherapie, gecombineerd met psychotherapie, is succesvol gebleken in gevallen van het Skoptisch Syndroom, omdat de medicatie ervoor zorgde dat de patiënten meer toegankelijk werden voor psychotherapie (Coleman en Cesnik, 1990). Klinische behandeling in psychiatrische ziekenhuizen kan nodig zijn voor

10 P. T. Cohen-Kettenis

personen die lijden aan ernstiger psychiatrische condities.

Hoewel men het er onder ervaren klinici (bijv. blijkend uit de HBIGDA Standards of Care) redelijk over eens is dat de genoemde behandelingsmethoden voor de diverse doelen het meest aangewezen zijn, is de effectiviteit van de genoemde behandelingsvormen ter behandeling van milde of atypische genderidentiteisstoornissen nooit getoetst in methodologisch verantwoorde studies.

Psychotherapie is niet alleen geschikt voor mensen die niet voor een geslachtsaanpassing in aanmerking komen. Ook zij die dat wel doen kunnen baat hebben bij diverse vormen van psychotherapie. Zij kunnen bijvoorbeeld hun verleden beter willen begrijpen, dilemma's van dat moment willen uitzoeken, of angsten die te maken hebben met hun toekomstige genderrol willen beheersen. Het kan ook zijn dat zij de behoefte hebben aan ondersteuning wanneer zij naar buiten treden met hun wens tot geslachtsaanpassing, wanneer zij om moeten gaan met verlies, wanneer zij rouwen over ervaringen in hun voorgeschiedenis en wanneer zij proberen zich aan te passen aan hun nieuwe levenssituatie. Psychotherapie vormt dan een aanvulling op de geslachtsaanpassende behandeling.

Psychotherapie met als doel (primaire) transseksuelen van hun GIS af te helpen is in het verleden vaak toegepast vanuit de gedachte dat de geest het lichaam diende te worden aangepast en niet andersom. Echter, tot op heden is dit geen effectieve behandelingsvorm gebleken (Cohen-Kettenis en Kuiper, 1984).

Hormoonbehandeling

De sociale rolverandering gedurende de `real life test' wordt gewoonlijk ondersteund door hormoontherapie. Voordat deze begint vindt er een lichamelijk onderzoek plaats om fysieke aandoeningen zoals chromosomale of hormonale abnormaliteiten uit te sluiten en om te voorkomen dat er complicaties als het resultaat van de hormoonbehandeling kunnen optreden.

Bij man-vrouw transseksuelen worden de oorspronkelijke geslachtskenmerken onderdrukt door bijvoorbeeld Luteïne Hormoon Releasing Hormoon (LHRH) agonisten of Cyproteron-acetaat. Als resultaat van dit deel van de hormoonbehandeling verminderen de lichaamsbeharing, de zin in seksualiteit en de erecties. Omdat gezichtsbeharing erg resistent is tegen anti-androgeentherapie zijn additionele epilatietechnieken nodig voor een succesvolle demasculinisatie. Ook is extra logopedie no

dig, omdat de stembanden door anti-androgeen-behandeling niet korter worden en de man naar vrouw moet leren zijn stem op een vrouwelijke manier te gebruiken. Om vrouwelijke geslachtskenmerken, zoals borsten, te induceren en een meer vrouwelijke vetverdeling rond de heupen en taille, schouders en kaken, worden oestrogenen gebruikt.

Bij vrouw-man transseksuelen worden androgenen gebruikt om mannelijke kenmerken op gang te brengen zoals een lage stem, gezichts- en lichaamsbeharing en een meer masculine lichaamsvorm. In Nederland wordt de hormonale behandeling bij een selecte groep adolescenten in beperkte vorm gestart, wanneer zij aan de eerdergenoemde additionele criteria voor behandeling voldoen. In deze groep is het de bedoeling om in eerste instantie de ontwikkeling van de eigen geslachtskenmerken te blokkeren, echter zonder de inductie van cross-genderkenmerken, bijvoorbeeld borsten bij jongens of een baard bij meisjes. Dit kan worden bereikt door toediening van Luteïne Hormoon Releasing Hormone (LHRH) agonisten. Deze stoffen onderbreken de gonadale produktie van geslachtshormonen en een pre-pubertaire toestand wordt bereikt. Pas in tweede instantie worden oestrogenen aan de man-naar-vrouwen en androgenen aan de vrouw-naar-mannen toegediend (pas na het 16e jaar). Ouders worden altijd bij de behandeling van hun kinderen betrokken en zij moeten hun formele toestemming geven voordat de behandeling wordt gestart. Uit follow-up onderzoek blijkt dat patiënten die tot dusver voor het 18e jaar met hormoonbehandeling zijn begonnen postoperatief goed functioneren (Cohen-Kettenis en van Goozen, 1997).

Operaties

Wanneer de `real life test' heeft geresulteerd in een bevredigende verandering van de sociale rol wordt de patiënt verwezen voor operaties. Bij man naar vrouwen vindt een creatie van de neovagina plaats en wanneer het borstweefsel te weinig heeft gereageerd op de oestrogeentherapie wordt ook een borstvergroting gedaan.

Bij vrouw naar mannen wordt altijd overgegaan tot borstverkleining. Omdat creatie van een neo-fallus nog in een experimentele fase is, kiezen sommige vrouw naar mannen ervoor om een neoscrotum te laten maken met testikelprothesen met of zonder een metaidoioplastie. Hierbij wordt de door de androgenen enigszins gegroeide clitoris getransformeerd in een microfallus (Hagen en Mulder, 1995).

Transseksualiteit: een overzicht 11

wanneer de persoon ongehuwd is en als man niet meer in staat is kinderen te verwekken of dan wel als vrouw niet meer in staat is kinderen te baren. Na deze verandering heeft de persoon alle rechten en plichten, behorend bij het `nieuwe' geslacht. Een man-vrouw transseksueel kan dan bijvoorbeeld trouwen met een biologische man.

Voor een naamswijziging heeft een patiënt geen toestemming nodig van een behandelteam. Elke persoon in Nederland kan op eigen initiatief en met hulp van een advocaat een verzoek indienen tot wijziging van de voor- en/of achternaam.

Ook in diverse andere landen bestaat wetgeving rond wijziging van de geboorteakte na de geslachtsaanpassing.

Summary

Transexualism: a review

Transsexualism is the extreme end of the spectrum of gender identity disorders characterized by, among other things, a pursuit of sex reassignment surgery (SRS). The origins of transsexualism are still largely unclear. A first indication of anatomic brain differences between transsexuals and non-transsexuals has been found. Also, parental (rearing) factors seem to be associated with transsexualism. Some contradictory findings regarding etiology, psychopathology and success of SRS seem to be related to the fact that certain subtypes of transsexuals follow different developmental routes. The observations that psychotherapy is not helpful in altering a crystallized cross-gender identity and that certain transsexuals do not show severe psychopathology has led clinicians to adopt sex reassignment as a treatment option. In many countries transsexuals are now treated according to the Standards of Care of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, a professional organization in the field of transsexualism. However, psychotherapy may be needed to help transsexuals in adapting to the new situation or in dealing with issues that could not be addressed before treatment.

Literatuur

Bakker, A., P. van Kesteren, , L.J.G. Gooren & P.D. Bezemer (1993). The prevalence of transsexualism in the Netherlands. Acta Psychiatrica Scandinavica, 87: 237-238.

Bell, A.P., M.S. Weinberg & S.K. Hammersmith (1981). Sexual preference: Its development in men and women. Indiana University Press, Bloomington.

Blanchard, R. (1985). Typology of male-to-female transsexualism. Archives of Sexual Behavior, 14: 247261.

Blanchard, R. (1988). Nonhomosexual gender dysphoria. Journal of Sex Research, 24: 188193.

Blanchard, R., B.W. Steiner, L.H. Clemmensen & R. Dickey (1989). Prediction of regrets in postoperative transsexuals. Canadian Journal of Psychiatry, 34: 4345.

Bodlund, O., G. Kullgren, E. Sundblom & T. Höjerback (1993). Personality traits and disorders among transsexuals. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88: 322-327.

Bussey, K. (1986). The first socialization. In N. Grieve en A. Burns (red.), Australian women: New feminist perspectives. Oxford University Press, Melbourne.

Resultaten van geslachtsaanpassing

Sinds de eerste geslachtsveranderende operaties is een groot aantal follow-up onderzoeken verricht. Hieruit komt het volgende beeld naar voren.

Studies verschillen in sterke mate met betrekking tot methodologie, aantal proefpersonen en uitkomstcriteria. Ondanks deze verschillen tussen studies kan de algemene conclusie worden getrokken dat geslachtsaanpassing de genderdysforie effectief behandeld. Succespercentages variëren. Oude overzichtsartikelen rapporteren bevredigende resultaten in 71,4% van de man naar vrouwen en 89,5% van de vrouw naar mannen (bijvoorbeeld Pauly, 1981; Money en Ehrhardt, 1970). In meer recente overzichtsartikelen zijn de getallen 87% en 97% (Green en Fleming, 1990; Pfäfflin en Junge, 1990). Opvallend is dat de resultaten van transseksuelen die zich als adolescent hadden aangemeld voor behandeling en op tamelijk jonge leeftijd waren behandeld aanmerkelijk gunstiger bleken dan die van op volwassen leeftijd behandelde transseksuelen (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; Kuiper & Cohen-Kettenis, 1988). Negatieve resultaten worden ook beschreven. Pfäfflin en Junge (1990) hebben 18 gevallen van man naar vrouwen en 5 vrouw naar mannen gevonden die, nadat zij een geslachtsaanpassing ondergingen, teruggekeerd zijn in hun oorspronkelijke genderrol in verband met post-operatieve spijt. Na analyse van een aantal uitvoerige gevalsbeschrijvingen concluderen zij dat de meeste gevallen van post-operatieve spijt vermeden hadden kunnen worden indien een uitvoerige differentiële diagnose was toegepast, er sprake was geweest van een adequate `real life test' en de kwaliteit van de operaties redelijk was geweest. De resultaten van de meeste follow-up studies maken duidelijk dat opheffing van de genderproblemen niet gelijk staat aan een leven zonder zorgen. Daarom is het goed als er, ook na de behandeling, psychologische begeleiding kan worden aangeboden.

Juridische procedures

Volgens boek 1 van het Burgerlijk Wetboek (artikel 28 ev) kan elke Nederlander die de overtuiging heeft tot het andere geslacht te behoren en aan het verlangde geslacht is aangepast, voorzover dit medisch en psychologisch verantwoord is, bij de rechtbank verzoeken om een wijziging van vermelding van het geslacht in de geboorteakte. Dit is mogelijk

12 P. T. Cohen-Kettenis

Cohen-Kettenis, P.T. & W. Arrindell (1990). Perceived parental rearing style, parental divorce and transsexualism: a controlled study. Psychological Medicine, 20: 613-620

Cohen-Kettenis, P.T. & A.J. Kuiper, (1984). Transseksualiteit en psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 4: 373-378.

Cohen-Kettenis, P.T. & S.H.M. van Goozen (1997). Sex reassignment of adolescent transsexuals: A follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36: 263-271.

Coleman, E. & J.A. Cesnik (1990). Skoptic Syndrome: The treatment of an obsessional gender dysphoria with lithium carbonate and psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 2: 204-217.

Collaer, M.L. en M. Hines (1995). Human behavioral sex differences: A role for gonadal hormones during early development? Psychological Bulletin, 118: 55-107.

Dessens, A.B., P.T. Cohen-Kettenis, G.J Mellenbergh, N.van de Poll, J. Koppe & K. Boer, (1999). Prental exposure and psychosexual development. Archives of Sexual Behavior, 28: 32-44

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV. (1995). American Psychiatric Association (APA), Washington, D.C.

Doorn, C.D., J. Poortinga & A.M. Verschoor (1994). Cross-gender identity in transvestites and male transsexuals. Archives of Sexual Behavior, 23: 185-203.

Dörner, G., W. Rohde, G. Schott & Ch. Schnabel (1983). On the LH response to oestrogen and LHRH in transsexual men. Experimental Clinical Endocrinology, 82: 257-267.

Fagot, B.I. & M.D. Leinbach (1993). Gender role development in young children: From discrimination to labeling. Developmental Review, 13: 86-106.

Fagot, B.I., M.D. Leinbach & R. Hagan (1986). Gender labeling and the adoption of sex typed behaviors. Developmental Psychology, 22: 440-443.

Goodman, R.E, D.C. Anderson, D.E. Bulock, B. Sheffield, S.S. Lynch & W.R. Butt (1985). Study of the effect of estradiol on gonadotropin levels in untreated male-to-female transsexuals. Archives of Sexual Behavior, 14: 141-147.

Gooren, L.J.G. (1986). The neuroendocrine response of luteinizing hormone to estrogen administration in heterosexual, homosexual and transsexual subjects. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 63: 583-588.

Green, R. (1987). The "sissy boy syndrome" and the development of homosexuality. Yale University Press, New Haven.

Green, R. & D. Fleming (1990). Transsexual surgery followup: Status in the 1990s. Annual Review of Sex Research, 1: 163174.

Hage, J.J. & J.W. Mulder, (red.). (1995). Plastische chirurgie van het genitale gebied. NVPRC Leeuwarden.

Hoenig, J. & J.C. Kenna (1974). The prevalence of transsexualism in England and Wales. British Journal of Psychiatry, 124: 181-190.

Johnson, S.L. & D.D. Hunt (1990). The relationship of male transsexual typology to psychosocial adjustment. Archives of Sexual Behavior, 19: 349-360.

Kuiper, A.J. & P.T. Cohen-Kettenis (1988). Sex reassignment surgery: A study of 141 Dutch transsexuals. Archives of Sexual Behavior, 17, 5: 437-457.

Maccoby, E.E. & C.N. Jacklin (1987). Gender segregation in childhood. In H.W. Reese (red.), Advances in child development and behavior. Academic Press, New York.

Martin, C.L. (1991). The role of cognition in understanding gender affects. In H.W. Reese (red.), Advances in child development and behavior. Academic Press, New York.

Meyer-Bahlburg, H.F.L. (1993). Gender identity development in intersex patients. Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America, 2: 501-512.

Meyer-Bahlburg, H., R. Gruen, P. Trautman, M. New, M. Shimsi & A. Morishima (1996). Gender change from female to male in classical congenital adrenal hyperplasia. Hormones and Behavior, 30: 319-332.

Money, J. & A.A. Ehrhardt (1970). Transsexuelle nach dem Geschlechtswechsel (Transsexuals after sex change). In G. Schmidt, V. Sigusch & E. Schorsch (red.), Tendenzen der Sexualforschung. Enke, Stuttgart.

Pauly, I. (1981) Outcome of sex reassignment surgery for transsexuals. Australian N Z Journal Psychiatry, 15: 4551.

Pfäfflin, F. & A. Junge (1990). Nachuntersuchung von 85 operierten Transsexuellen. Zeitschrift für Sexualforschung, 3: 331-348.

Slijper, F.M.E., S.L.S. Drop, J.C. Molenaar & S.M.P.F. de Muinck-Keizer Schrama (1998) Long term psychological evaluation in intersex children. Archives of Sexual Behavior, 27: 125-144.

Tsoi, W.F. (1988). The prevalence of transsexualism in Singapore. Acta Psychiatrica Scandinavica, 78: 501-504.

Vennix, P. (1999). Travestie en lichaamsbeleving. Tijdschrift voor Sekuologie, 23: 91-98.

Vennix, P. (1999). Transgenderisme. Tijdschrift voor Sekuologie, 23:211-217.

Wålinder, J. (1971). Incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden. British Journal of Psychiatry, 119: 195-196.

Weitze, C. & S. Osburg (1996). Empirical data on epidemiology and application of the German transsexuals' act during its first ten years. Archives of Sexual Behavior, 25: 409-425.

Zhou, J., M.A. Hofman, L.J.G. Gooren & D.F. Swaab (1995). A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature, 378: 68-70.

Zucker K.J. & S.J. Bradley (1995). Gender identity disorder and psychosexual problems in children and adolescents. Guilford Press, New York.

Zucker, K.J., S.J. Bradley, M. Kuksis, P.K. Pecore, A. Birkenfeld-Adams, R.W. Doering, J.N. Mitchell & J. Wild (1999) Gender constancy judgements in children with gender identity disorder: Evidence for a developmental lag. Ingediend voor publikatie.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 13-25

Een aantal gevallen van primaire en secundaire anejaculatie: een retrospectieve dossieranalyse en een voorstel voor multidisciplinaire behandeling.^o

J. Kees de Bruyn¹, Jacques J.D.M. van Lankveld² en Elbert G. Roos³

Binnen de polikliniek voor Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie en de polikliniek voor Fertiliteitsstoornissen van het Leids Universitair Medisch Centrum werd een onderzoek gedaan naar anejaculatie bij mannen. Een aantal biografische, psychologische en relationele kenmerken van mannen met anejaculatie werden onderzocht, evenals kenmerken en effecten van de gecombineerde psychologische en medische behandeling van anejaculatie zoals toegepast in deze poliklinieken. Door middel van een dossieronderzoek werden gegevens verkregen van 15 mannen met anejaculatie (12 met primaire en 3 met secundaire anejaculatie), in leeftijd variërend van 19 tot 67 jaar, die tussen 1984 en 1996 op deze poliklinieken gezien werden.

Opvallende bevindingen bij deze groep mannen waren het bestaan van negatieve opvattingen omtrent masturbatie en beperkte, c.q. vaak afwezige ervaring met masturbatie. Verder bleek in veel gevallen sprake van angst voor verlies van controle en van andere vormen van angstklachten, c.q. van angststoornissen. Ook was er in de meestal sprake van slechte communicatie tussen de patiënt en diens partner en van relationele strijd om de dominantie.

Een multidisciplinaire benadering met psychologische en fertiliteitmethoden bleek effectief te zijn bij het behandelen van anejaculatie. Zeven van de acht uitbehandelde mannen hadden tijdens de therapie geleerd om in waaktoestand tot ejaculatie te komen. Vijf van de zeven patiënten met een kinderwens hadden deze tijdens het verloop van de behandeling zien vervullen met gebruikmaking van eigen genetisch materiaal, alhoewel slechts enkelen door ejaculatie tijdens coïtus.

Anejaculatie bij mannen is een van de minst bekende problemen in de seksuologie (Spector & Carey, 1990). Van anejaculatie als seksuele disfunctie wordt gesproken wanneer tijdens seksuele activiteit de ejaculatiereflex uitblijft ondanks een normale erectie en intense seksuele stimulatie (Pryde & Woods, 1980). Anejaculatie wordt in de DSM-IV geclassificeerd onder `Male Orgasmic Disorders' (APA, 1994, p. 507). Er dient sprake te zijn van herhaaldelijk uitstel of uitblijven van het orgasme bij de man na normale seksuele opwinding gedurende seksuele activiteit die naar het oordeel van de clinicus adequaat is qua aandacht, intensiteit en duur, rekening houdend met de leeftijd van de betrokkene. Het probleem dient aantoonbaar lijden of relatieproblemen te veroorzaken, is niet eerder toe te schrijven aan een andere As I stoornis (behalve een andere seksuele disfunctie) en is niet uitsluitend het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug of genees-

middel) of een somatische aandoening.

De mannelijke orgasmestoornissen vormen een domein in de seksuologie waarin terminologie en differentiaal diagnose in het verleden aanleiding hebben gegeven tot grote verwarring (Vandereycken, 1983). In de literatuur worden diverse, aan anejaculatie verwante, termen aangetroffen, zoals retarded ejaculation, ejaculatory incompetence, anorgasmie, aspermatisme, ejaculatory failure, ejaculatory overcontrol, inhibited male orgasm, inability to ejaculate, prae-orgasmie, impotentio ejaculandi en non emissive erection. Hoewel men met behulp van de termen `anaestetische' of `anhedonische ejaculatie' (normale ejaculatie zonder de bijbehorende orgastische gevoelens; Williams, 1985) en `retrograde ejaculatie' (een orgasme dat wel subjectief ervaren wordt, maar zonder transport van het sperma naar buiten; door het ontbreken van de reflectoire sluiting van de blaashals komt het sperma in de blaas terecht), waarschijnlijk terecht, een onder

¹ Correspondetie: J.K. de Bruyn, androloog/seksuoloog NVVS, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Polikliniek Psychosomatische

Gynaecologie en Seksuologie en hoofd sectie KID en andrologische cryopreservatie van de polikliniek Voortplanting; Postbus 9600, 2300 RC Leiden

² Dr. J.J.D.M. van Lankveld, psycholoog/psychotherapeut/seksuoloog NVVS, Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM), Afd. Medische Psychologie en Departement Medische Klinische en Experimentele Psychologie, Universiteit Maastricht (UM);

³ Drs. E.G. Roos, psycholoog, Polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie, LUMC, Leiden, stagiaire.

^o Geaccepteerd voor publicatie 25 januari 2000

14 J.K. de Bruyn, J.J.D.M. van Lankveld en E.G. Roos

scheid kan maken tussen orgasme en ejaculatie, zullen wij in het vervolg van dit artikel ejaculatie en orgasme als een geheel beschouwen. Evenals bij andere seksuele disfuncties, kan bij anejaculatie onderscheid gemaakt worden tussen primaire (lifelong) en secundaire (acquired) problematiek, waarbij de ejaculatiestoornis ontstond na een voorafgaande periode van normaal seksueel functioneren. Ook dient onderscheid te worden gemaakt tussen situatieve anejaculatie, waarbij de stoornis slechts in sommige perioden en/of situaties aanwezig is (Campden-Main & Sara, 1985; Shull & Sprenkle, 1980), en niet aan een situatie of periode gebonden, volledige (generalized) anejaculatie.

De literatuur beschrijft weinig onderzoek dat uitsluitend gericht is op volledige anejaculatie. Het meest beschreven anejaculatietype is situatieve anejaculatie, waarbij de man alleen in specifieke situaties en bij specifieke vormen van stimulatie (meestal masturbatie) klaarkomt (Libman, Brender, Burstein & Hodgins, 1984). De man met anejaculatie wordt soms beschreven als de ideale minnaar (zie Dekker, 1993). Als hij geen last heeft van erectieproblemen, kan hij immers langdurig doorgaan met coïteren, zonder dat het klaarkomen hem een herstelperiode oplegt. Dit eindeloos kunnen, c.q. moeten doorgaan met de seksuele stimulatie is in de probleembeleving van de patiënt zelf echter meestal aversief. Apfelbaum (1989) noemt een man met dit probleem een `sexual workhorse'. Soms simuleert de patiënt een orgasme om zijn partner gerust te stellen en niet eindeloos te hoeven doorgaan (Wilensky & Myers, 1987).

De prevalentie van anejaculatie is laag, zeker vergeleken met andere mannelijke seksuele disfuncties zoals premature ejaculatie en erectieverlies. Kinsey e.a. (1948) vonden primaire anorgasmie bij slechts 15 van de 10000 in hun studie geïnterviewde mannen. In klinische populaties worden percentages van 0% tot 13% gerapporteerd (Dekker, 1993). Geboes, Steeno en De Moor (1975) rapporteerden primaire anejaculatie bij 15% van een door hen behandelde groep van 486 mannen met seksuele stoornissen. De grote verschillen in de gevonden percentages zijn toe te schrijven aan de gehanteerde operationalisaties en de samenstelling van de onderzochte groepen. Deze samenstelling wordt waarschijnlijk voor een groot deel verklaard door de onderzoekslocatie (fertiliteitpolikliniek, neurologiepolikliniek, seksuologische hulpverlening) en de selectie door verwijzers van daar naar verwezen patiënten.

Over de etiologie van de anejaculatiestoornis is

weinig bekend, evenmin als van de fysiologische en psychologische processen die een rol spelen tijdens normale ejaculatie en orgasme (Dekker, 1993; Zgourides, & Warren, 1989). Brindley en Gillan (1982) veronderstellen dat bij anejaculatie sprake is van neurologische abnormaliteit op het niveau van het ruggenmerg. Bij een deel van de mannen (en vrouwen) met afwezig of geremd orgasme vonden zij een abnormale glandipudendale of bulboca-vernosusreflex. Tot nu toe is geen replicatie van deze bevindingen gepubliceerd. Bemelmans en Meuleman (1997) stellen dat het meestal gaat om mannen met een dwarslaesie, voorafgaande chirurgie of een chronische ziekte die gepaard gaat met neurologische afwijkingen, zoals diabetes mellitus of multiple sclerose. In hun populatie van 72 primaire anejaculatiepatiënten vonden Geboes e.a. (1975) echter nauwelijks somatische pathologie. Ook de bijdrage aan de etiologie van psychologische factoren is onduidelijk (Dekker, 1993). De bestaande verklaringsmodellen uit de hoek van de psychoanalyse (Ovesey & Meyers, 1968) of de leertheorie (Dow, 1981) ontberen empirische ondersteuning. Enkele studies suggereren een verband met psychologische kenmerken. Munjack, Kanno en Oziel (1978) vergeleken mannen met premature ejaculatie en anejaculatie met een controlegroep van gezonde mannen. Mannen met anejaculatie scoorden significant hoger dan de controlegroep op neuroticisme, depressie en angst. Dezelfde onderzoekers suggereerden ook een relatie tussen gegeneraliseerde angststoornis en anejaculatie. Munjack en Kanno (1979) vonden retrospectief een relatie tussen anejaculatie en diagnoses van obsessief-compulsieve en obsessief-paranoïde persoonlijkheid, emotionele onrijpheid en afhankelijke persoonlijkheidstrekken.

Bij de behandeling van vrouwelijke pre-orgasmie (Lopiccolo & Lobitz, 1972) wordt de nadruk gelegd op het leren opwekken van een orgasme door middel van intense masturbatie, alvorens gedacht wordt aan generalisatie van het kunnen klaarkomen naar de situatie van seksuele interactie met een partner. Alhoewel hier een parallel denkbaar is met mannelijke anejaculatie, wordt het verband tussen masturbatieervaring en het vermogen tot klaarkomen in de literatuur over anejaculatie niet uitgebreid beschreven. Mannen met anejaculatie worden als onvruchtbaar beschouwd en langs medische weg wordt getracht alsnog een zwangerschap te realiseren. Er zijn dan een aantal keuzemogelijkheden: oogsten van eigen zaadcellen via rectale elektro-stimulatie van de nervus pudendus, via lang volgehouden kunstmatige vibratie aan de schacht of de

Een aantal gevallen van primaire en secundaire anejaculatie 15

eikel van de penis, het opvangen van ejaculatio nocturnus gevolgd door cryopreservatie van het zo verkregen semen, ofwel via het winnen van zaadcellen direct uit de zaadbal of bijbal (zie voor een beknopt Nederlands overzicht van deze technieken: Bemelmans & Meuleman, 1997). Bij het nastreven van een zwangerschap kan echter ook gebruik worden gemaakt van allogeen genetisch materiaal, zoals bij kunstmatige inseminatie met donorsperma (KID) of In Vitro Fertilisatie met donorsperma (IVFD). Al deze interventies vormen een oplossing voor het fertiliteitsprobleem, maar niet voor anejaculatie. Het aanzienlijke aantal publicaties dat in de recente medische literatuur verschenen is over rectale elektrostimulatie (en de vaak negatieve gevolgen daarvan voor de spermakwaliteit, zie o.a. Belker e.a., 1998; Brackett e.a., 1997; Chung e.a., 1995), illustreert de medisch-technologische oriëntatie. Voor de geneigdheid in het medische circuit te blijven, zijn enkele redenen aan te wijzen. Allereerst wordt de hulpvraag vaak voorgelegd aan een medicus en gesteld in termen van een medisch probleem (`Ik kan geen zwangerschap tot stand brengen'), zodat de denkstap naar een medisch-technische oplossing snel gemaakt is (`Ik probeer sperma bij deze man te produceren'; Stewart & Ohl, 1989). Op de tweede plaats heeft de psychologische behandeling van anejaculatie in de literatuur een ongunstige prognose gekregen, waardoor de motivatie van hulpverleners om een dergelijke behandeling te starten of ervoor te verwijzen vaak ontbreekt. De empirische onderbouwing van het gebrekkige succes van psychologische benaderingen ontbreekt echter. De exclusief op medisch handelen gerichte voorkeur bij anejaculatiebehandeling is ons inziens daarom onterecht. Tenslotte heeft de man zelf vaak het idee dat zijn probleem medisch van aard is, of hij wenst alleen de kinderwens te vervullen en stelt geen belang in het verbeteren van zijn seksuele functioneren en beleving.

De waarschijnlijk meest toegepaste psychologische benadering is de sensate focus therapie volgens Masters en Johnson (1970), waarbij de partners een stapsgewijs opgebouwd programma van seksuele oefeningen uitvoeren (Dekker, 1993). Uit de gedragstherapie afkomstig zijn `systematische desensitisatie' en `successieve approximatie' (Rozani, 1972). Bij systematische desensitisatie, die gericht is op angstreductie, worden volgens een hiërarchische ordening in de richting van toenemende angst, seksuele situaties en stimuli gepresenteerd, terwijl de patiënt ontspanningsinstructies uitvoert. Bij successieve approximatie leert de pa

tiënt om met kleine stapjes het gewenste gedrag te bereiken en dat uiteindelijk in de gewenste situatie toe te passen. Pettitt (1982) beschrijft een succesvolle behandeling van een man met primaire anejaculatie met behulp van meditatie. Araoz (1982) geeft de mogelijkheid aan van de behandeling van anejaculatie met behulp van hypnose, maar rapporteert geen resultaten.

De aantallen patiënten met anejaculatie in gepubliceerde effectrapportages zijn klein. Het meest voorkomend zijn casestudies van zowel medische als psychologische behandelingen (Catalan, 1993; Slob & Pisa-Minderman, 1982; Slob, 1983). De grootste steekproefomvang (N=72) werd gevonden in een studie van Geboes e.a. (1975). Er zijn geen gecontroleerde studies bekend. Uit diverse publicaties wordt niet duidelijk of het patiënten betreft met volledige anejaculatie of om vertraagde ejaculatie, noch of het handelt om globale dan wel situatieve problematiek. De resultaten van medische interventies zijn vooral beschreven met het oog op het vervullen van de kinderwens. Hovav, Shotland, Yaffe en Almagor (1996) beschrijven een behandeling waarin bij 20 mannen ejaculaties werden opgewekt met behulp van transrectale elektrostimulatie van de nervus pudendus, echter zonder vermelding van het effect op het latere seksuele functioneren. Algehele anesthesie is noodzakelijk voor het kunnen uitvoeren van deze voor de man uiterst pijnlijke interventie. Everaert en Oosterlinck (1997) beschrijven de toepassing van elektrovibratie aan de glans penis bij een zevental mannen.

Samenvattend kan worden gezegd, dat de kennis over de etiologie van anejaculatie zeer beperkt is, evenals over de werking van de normale, niet-problematische ejaculatie. Datzelfde geldt voor de psychologische behandeling van anejaculatie en de effecten ervan.

Het doel van de huidige studie is het beschrijven van een groep Nederlandse mannen met anejaculatie, van een multidisciplinaire behandeling van de stoornis en van het behandelresultaat. Na de start van de polikliniek seksuologie in het Leids Universitair Medisch Centrum in 1992 bleek de onderhavige problematiek met enige regelmaat ter behandeling aangeboden te worden. De eerste ervaringen van een van de auteurs (JKdB) met de behandeling van anejaculatie waren echter al van veel eerdere datum, zodat besloten werd patiënten vanaf 1984 te includeren met het doel zoveel mogelijk van de beschikbare informatie te verzamelen. Wij zullen de term anejaculatie gebruiken vanwege het belang van het verkrijgen van het ejaculaat

16 J.K. de Bruyn, J.J.D.M. van Lankveld en E.G. Roos

in de context van de fertiliteitsproblematiek, waarbinnen de mannelijke orgasmestoornis zich frequent voordoet en van waaruit deze studie is opgezet. In deze studie worden mannen beschreven bij wie zowel ejaculatie als orgasmebeleving tijdens seksuele activiteit uitblijven. Eveneens vanwege de fertiliteitscontext van de stoornissen beperken we ons tot volledige anejaculatie, waarbij orgasme en ejaculatie onder geen enkele voorwaarde op basis van bewust toegediende seksuele stimulatie bereikt worden. Mannen met situatieve anejaculatie, waarbij onder bepaalde omstandigheden een zaadlozing mogelijk is, werden niet meegenomen. Wel werd zowel primaire als secundaire problematiek geïncludeerd.

Methode

De onderzoeksgroep bestaat uit alle patiënten met anejaculatie, zowel primair als secundair, die zich in de periode van 1984 tot en met 1996 hebben aan

gemeld bij de Fertiliteitspolikliniek of de polikliniek voor Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Als inclusie-criteria werden gehanteerd: (1) de aanwezigheid van een anejaculatieprobleem van het `lifelong' of het `acquired type'; (2) van het `generalized type' (niet beperkt tot een bepaald soort stimulatie, bepaalde situaties of (een) bepaalde partner(s)) en (3) ten gevolge van psychische factoren (een somatische aandoening of het gebruik van psychoactieve middelen spelen geen (overwegende) rol in de etiologie). Alle in het onderzoek betrokken mannen waren voorafgaand aan de start van hun behandeling voor het anejaculatieprobleem lichamelijk onderzocht op de voor anorgasmie relevante parameters (endocrinologisch, urogenitaal, evt. neurologisch). Bij medische bevindingen die het aangeboden probleem mogelijk verklaarden, werd adequate medische behandeling geboden. Bij geen van de in de huidige onderzoeksgroep geïncludeerde mannen waren dergelijke so

Tabel 1. Demografische gegevens van mannen met anejaculatie N=15)

Burgelijke staat

Geslacht van partner

Heeft patiënt kinderen?

Heeft partner kinderen?

Hoogst genoten opleiding

Geloof

Hoe streng religieus?

Ongehuwd, zonder partner

Gehuwd

Ongehuwd, samenwonend

Vrouw

Man

Geen partner

Ja

Ja

LBO

MULO

MBO

HBO

WO

Protestant

Rooms-Katholiek

Geen

Heel streng

Streng

Gematigd

Heel weinig

Niet van toepassing

N

1

13

1

13

1

1

1

2

7

1

3

2

2

10

3

2

3

5

2

3

2

Een aantal gevallen van primaire en secundaire anejaculatie 17

matische factoren aanwezig.

Dataverzameling werd in 1997 gedaan door een stagiaire klinische psychologie (ER) in de vorm van een dossieronderzoek, waarbij voor iedere patiënt een topiclijst werd ingevuld. De variabelen in deze lijst werden gekozen op basis van de literatuur over etiologie en behandeling van anejaculatie en van de klinische indrukken van de betrokken behandelaars. Bij ontbrekende of onduidelijke gegevens werden de therapeuten die betrokken waren bij de behandeling van de patiënten geïnterviewd door de stagiaire (ER) die niet bij de behandeling betrokken was. De patiënten werden niet zelf geïnterviewd. Met behulp van de werkaantekeningen in het dossier trachtte de behandelaar in die gevallen de hiaten of onduidelijkheden op te lossen. In iets minder dan de helft van de geanalyseerde dossiers ontbraken een of meer van dergelijke gegevens. Wanneer de gewenste gegevens niet gereconstrueerd of verhelderd konden worden werden de betreffende data als definitief ontbrekend aangeduid.

Resultaten

Biografische gegevens (Tabel 1)

In de studie werden vijftien blanke mannen geïncludeerd, allemaal geboren in Nederland. Deze mannen vormden in de jaren sinds de invoering van het landelijke registratiesysteem voor het Landelijk Overleg Poliklinieken Seksuologie (Vroege, 1997, 1998, 1999) gemiddeld ongeveer 1,4% van het totale aantal mannen die zich vanwege seksuele moeilijkheden aanmeldden voor hulpverlening bij de Polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie van het LUMC. Ze vormen eveneens gemiddeld bijna 3% van alle mannen die zich aanmelden voor kunstmatige inseminatie met donorsperma bij het LUMC. De leeftijden varieerden van 19 tot 67 jaar (M=37 jaar; SD=13 jaar). Hun relaties duurden op het moment van aanmelding gemiddeld 9,5 jaar (SD: 8,3) met een spreiding van 1 tot 29 jaar. Opvallend was dat in de onderzochte groep het percentage streng gelovige protestantse mannen hoog was. Van de tien protestantse mannen waren acht streng religieus en twee weinig religieus. De drie rooms-katholieke mannen in de onderzoeksgroep waren allen weinig religieus. Een brede spreiding van opleidingsniveaus werd aangetroffen.

Aanmeldingsgegevens

De voornaamste reden van aanmelding was een onvervulde kinderwens, respectievelijk van tien van de vijftien patiënten. Slechts een patiënt presen

teerde de orgasmestoornis als hulpvraag. Drie mannen meldden zich aan wegens seksuele problemen in het algemeen. Eén man werd aangemeld wegens achterstand in zijn seksuele ontwikkeling.

Bij zes mannen ging het om een tweede verwijzing, drie van een uroloog, de overige van, respectievelijk, een psychiater, een GG & GD arts en een vrijgevestigde seksuoloog. Negen mannen waren verwezen door de huisarts.

De duur van het fertiliteitsprobleem varieerde van 1 tot 10 jaar (M=3.3 jaar; SD = 3.1; N = 10). Van een man was de kinderwens vervuld via KID, terwijl de partner van een andere patiënt twee kinderen had uit een vorige relatie. Deze man had geen behoefte aan meer kinderen. Van een man waren geen gegevens bekend omtrent kinderwens. Bij twee andere patiënten was een fertiliteitsprobleem niet aan de orde; een homoseksuele man van 65 jaar, en een man van 19 jaar, zonder partner.

Seksuele klachten (Tabel 2)

De geïncludeerde groep bestond uit twaalf mannen met primaire en drie met secundaire anejaculatie. Tien patiënten hadden ook andere seksuele klachten. Het meest opvallend zijn het relatief grote aantal mannen (n=6; 40%) dat problemen met het seksueel verlangen rapporteerde en het bestaan van primaire dyspareunie bij twee van de vijftien patiënten. Meer of minder frequente erectiestoornissen bij coïtus kwamen bij vier mannen voor maar waren niet dominant in het klachtenpatroon. Het secundair verminderen van het seksueel verlangen is begrijpelijk als reactie op het al lang bestaande ejaculatieprobleem. Bij de pijnstoornis kan gedacht worden aan een causale rol bij de ejaculatiestoornis. Door de optredende pijn of de anticipatie daarop, kan de angst voor de pijn een remmende invloed uitoefenen op de seksuele opwinding, mogelijk door het in beslag nemen van de benodigde aandachtscapaciteit. Ook vijf van de partners bleken seksuele klachten te hebben, van zeer uiteenlopende aard. Van een partner ontbraken gegevens omtrent seksuele klachten. We hebben gekeken naar het voorkomen van dezelfde combinaties van seksuele klachten van patiënten en partners, maar deze werden niet gevonden. Omdat dit ook een element was, dat in de psychologische behandeling aan de orde kwam, werd geïnformeerd naar ervaringen met naar zichzelf kijken in een spiegel. Eén man durfde dit helemaal niet. Slechts twee mannen durfden uitgebreid en kritisch naar zichzelf te kijken. Zes andere mannen durfden wel te kijken, maar deden dit oppervlakkig. Bij zes patiënten was hier niet naar

18 J.K. de Bruyn, J.J.D.M. van Lankveld en E.G. Roos

Tabel 2. Seksuele klachten van mannen met anejaculatie (N=15) en hun partners (N=14)

Burgelijke staat

Geslacht van partner

Heeft patiënt kinderen?

Heeft partner kinderen?

Hoogst genoten opleiding

Geloof

Hoe streng religieus?

Ongehuwd, zonder partner

Gehuwd

Ongehuwd, samenwonend

Vrouw

Man

Geen partner

Ja

Ja

LBO

MULO

MBO

HBO

WO

Protestant

Rooms-Katholiek

Geen

Heel streng

Streng

Gematigd

Heel weinig

Niet van toepassing

N

1

13

1

13

1

1

1

2

7

1

3

2

2

10

3

2

3

5

2

3

2

gevraagd.

Seksuele voorgeschiedenis

Vier patiënten hadden eerdere seksuele relaties gehad. Vijf van de veertien partners hadden een eerdere seksuele relatie. Elf mannen hadden af en toe een nachtelijke zaadlozing. Eén patiënt had dat wel in het wat verdere verleden gehad, maar niet meer in de periode voor aanmelding. Deze informatie en andere details van de seksuele voorgeschiedenis kwamen vaak pas geleidelijk naar voren in het verloop van de behandeling. Zes mannen hadden gemasturbeerd in hun puberteit, voor ze aan een relatie begonnen. Slechts één van hen kon destijds klaarkomen. Op het moment van aanmelding, blijken in totaal zeven mannen meer of minder frequent te masturberen zonder daarbij te ejaculeren. Een verschil van opvatting bleek te bestaan tussen patiënten en partners over het belang van coïtus binnen hun seksuele relatie. Tegenover twaalf van de partners, gaven slechts zes patiënten

aan coïtus belangrijk te vinden; door zes anderen werd coïtus uitdrukkelijk als onbelangrijk gewaardeerd, ondanks de centrale plaats van coïtus bij de bestaande kinderwens. De indruk bestaat dat dit fenomeen geassocieerd is met faalangst. Coïtus is de seksuele activiteit waarbij het seksuele falen het meest pregnant naar voren komt, en er is veel sprake van vermijding. Het devalueren van coïtus kan deze mannen helpen om de discrepantie op te lossen tussen hun seksuele verlangen, dat bij een meerderheid niet volledig verdwenen is en het vermijden van coïtus. Bij vijf patiënten waren, volgens de therapeut, religieuze restricties merkbaar op gebied van seksualiteit.

Slechts één patiënt had anticonceptie gebruikt in zijn voorechtelijke seksuele contacten. Acht patiënten hadden voorheen seksueel contact zonder anticonceptie. Op vijf anderen was dit niet van toepassing omdat ze geen seksuele contacten hadden. Van een patiënt ontbrak deze informatie. Geen van de veertien patiënten met een relatie gebruikten

Een aantal gevallen van primaire en secundaire anejaculatie 19

anticonceptie ten tijde van de aanmelding. Slechts een partner gebruikte anticonceptie ten tijde van de aanmelding, terwijl elf geen anticonceptie toepasten en van twee partners gegevens hierover ontbraken.

Psychosociale kenmerken.

Een meer of minder sterke mate van angst voor controleverlies was, volgens de therapeut, bij elf patiënten te constateren. Naast deze angst werden door tien mannen andere angstklachten en fobieën gerapporteerd. De angstklachten waren: angst om homoseksueel te zijn, doodsangst, sociale angst, tril- en transpiratieangst, angst voor beschadiging van de penis, angst voor onvruchtbaarheid en faalangst. Doodsangst en angst om homoseksueel te zijn kwamen bij meerdere mannen voor. Eén man had agorafobische klachten. Vijf patiënten hadden problemen op het werk. Bij vier mannen was er volgens de therapeut sprake van stresserende factoren in het gezin van herkomst, variërend van fysiek geweld door de vader, het moeten dragen van teveel (werk)verantwoordelijkheid op 10-jarige leeftijd tot het uit huis gezet zijn vanwege het homo-zijn. De mate van alcoholgebruik was bij een man hoog en bij acht anderen matig. Vier mannen gebruikten helemaal geen alcohol. Van twee mannen was dit gegeven onbekend. Drugsgebruik speelde geen rol in deze patiëntengroep. Eén patiënt had ervaringen met fysiek geweld in zijn voorgeschiedenis. Deze man was hiervan in zijn jeugd regelmatig zelf slachtoffer, maar ook getuige van het fysieke geweld gepleegd door zijn vader tegen zijn moeder. Vier van de partners hadden seksueel geweldervaringen. In alle gevallen was een mannelijk familielid (oom, neef, etc.) de dader.

Relatiekenmerken

In veel relaties waren volgens de therapeut forse relatieproblemen aanwezig. Volgens de partners zelf was de relatiesatisfactie daarentegen over het algemeen hoog. De communicatie tussen de partners was volgens de therapeut slechts in twee gevallen goed tot zeer goed, maar bij de andere paren matig tot zeer slecht. De communicatie van de partners rondom seksuele thema's gaf hetzelfde beeld te zien. Drie patiënten hadden volgens de therapeut een dominante positie in hun relatie. Zeven patiënten stelden zich submissief op binnen de relatie en drie patiënten waren volgens de therapeut noch dominant, noch submissief. In twee gevallen was sprake van een symmetrische relatie waarin beide partners om de dominantie streden. Dit gegeven ontbrak van

een paar, dat na de intake niet meer voor behandeling terugkwam.

In de relaties van dertien patiënten waren geen kinderen. Tien patiënten ondervonden veel druk van hun partner om het anejaculatie probleem op te lossen. Een voorbeeld van de druk die de partner kan uitoefenen toont de melding in het dossier, dat de vrouw tijdens een therapiesessie vertelde haar partner pas echt man te kunnen noemen, wanneer hij kan klaarkomen en wanneer hij haar een kind kan geven. Eerder, buiten de therapie had de vrouw dit ook enkele keren tegen haar man gezegd.

De behandeling

De behandelingen werden deels binnen de polikliniek Fertiliteitsstoornissen en deels binnen de polikliniek voor Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie uitgevoerd. Met de patiënt werd bij de start afgesproken om zowel aandacht aan het fertiliteitsaspect te besteden, indien van toepassing, als aan de psychologische aspecten van het niet kunnen ejaculeren. Als beperkt doel van de behandeling werd het bereiken van een zaadlozing door enige vorm van seksuele stimulatie gesteld. Coïtus was voor vrijwel alle betrokken mannen al voorafgaand aan de behandeling mogelijk. Het bereiken van de zaadlozing door of tijdens coïtus werd niet als expliciet doel gesteld. Hiermee werd het zeer beperkte belang van coïtus erkend, dat door het merendeel van de mannen werd gerapporteerd.

Psychologische aspecten

In het psychologische deel van de behandeling ligt de nadruk op het leren genieten van seks. De patiënten vertellen vaak van lange periodes waarin ze vreselijk hun best deden om een zaadlozing te bereiken. Alle mannen zijn gaan anticiperen op het niet kunnen bereiken van dit doel, en lopen vooruit op faalervaringen. Ze hebben een rigide patroon ontwikkeld van zichzelf observeren en scherp monitoren van de hoogte van hun seksuele opwinding. Slechts beperkte aandacht is gericht op seksuele prikkels. Het beleven van lust aan solo-seks of seksueel contact met hun partner is bij sommige patiënten nooit tot ontwikkeling gekomen, terwijl het bij anderen wel aanwezig was, maar volledig naar de achtergrond is verdwenen. Evenals bij de behandeling van vrouwelijke pre-orgasmie (LoPiccolo & Lobitz, 1972) wordt in de huidige behandeling getracht de angstige anticipatie, en het vruchteloos steeds maar sterker stimuleren, te couperen. De verschillende technieken zijn erop gericht dat de

20 J.K. de Bruyn, J.J.D.M. van Lankveld en E.G. Roos

man een positiever zelfbeeld en lichaamsbeeld ontwikkelt en dat seks sterker geassocieerd wordt met positief gevoel en succeservaringen.

Er wordt gebruik gemaakt van technieken uit sekstherapie, cognitieve therapie en gedragstherapie. De voornaamste zijn:

1. Spiegeloefeningen (McCarthy, 1984): De patiënt kijkt een paar keer per week enige tijd naar zichzelf in de spiegel, zowel aangekleed als naakt. De opdracht is om uitgebreid naar de verschillende lichaamsdelen te kijken en zich bewust te worden van wat hij mooi vindt aan zijn eigen lichaam, om naar zichzelf te knipogen en om hardop iets positiefs te zeggen over zichzelf. Door deze oefening wordt de patiënt vertrouwder met zijn eigen lichaam en vergroot hij zijn waardering voor zijn eigen lichaam.

2. Masturbatieoefeningen (Zilbergeld, 1985): verschillende mogelijkheden om te masturberen worden uitgelegd en de opdracht is om enkele keren per week te masturberen zonder klaar te komen, maar te focussen op de sensaties in zijn lichaam met een niet-oordelende houding. Doelen zijn om de druk van het moeten klaarkomen te verminderen en de patiënt te leren zich beter te concentreren op prikkels die zijn opwinding verhogen.

3. Training in erotisch fantaseren: De man krijgt de instructie om in waaktoestand te fantaseren over personen of seksuele situaties waar hij opgewonden van raakt (Smith & Over, 1990). Deze vorm van `covert rehearsal' wordt zowel in een zelfstandige oefening als tijdens masturbatieoefeningen toegepast. De man leert zo opwinding stimulerende cognities beter vast te houden, en oefent met de hierdoor toegevoegde waarde tijdens masturberen. Met de patiënt wordt, bijvoorbeeld, nagegaan waar hij aan dacht of over fantaseerde op de dag of de avond voor een nachtelijke zaadlozing. Door voor het slapen deze fantasieën in versterkte vorm op te roepen wordt geprobeerd een nachtelijke zaadlozing uit te lokken. Om de zaadlozing goed waar te kunnen nemen draagt de man `s nachts een condoom. In de vele gevallen dat het lukt op deze wijze een nachtelijke zaadlozing te provoceren, wordt de associatie tussen seksuele fantasie en ejaculatie versterkt. De ervaring dat hij dit door eigen inspanning tot stand heeft gebracht, en de tastbaarheid van het bewijs dat hij kan ejaculeren, versterken zijn overtuiging van seksuele competentie. Wanneer de meest voorkomende thema's van de seksuele fantasie duide

lijk zijn geworden, krijgt de patiënt de opdracht om deze tijdens masturberen en partnerseks toe te passen. Hierdoor leert hij zijn seksuele fantasieën te sturen. Het helpt hem om, net als bij de masturbatie-oefeningen, zijn aandacht tijdens vrijen met zijn partner meer te richten op voor hem lustopwekkende seksuele prikkels.

4. Autonomie versterkende interventies: De patiënt wordt door discussie, rollenspel en huiswerkopdrachten geleerd zich assertiever te gedragen, en om, bijvoorbeeld, soms nee te zeggen tegen seksuele initiatieven van zijn partner. Hij krijgt opdrachten om tijd voor zichzelf te nemen, bijvoorbeeld door op een vrije dag een uitgebreid bad te nemen. Hij wordt gestimuleerd om de tijd nemen om van dingen te genieten zonder verplichtingen. Hij leert zo zich emotioneel sterker, minder afhankelijk te voelen tegenover zijn partner.

In sommige gevallen gaven de therapeuten ook opdrachten als vrijen met het licht aan, naar erotische films kijken, met anderen praten over het probleem, emoties uiten door bijvoorbeeld te schreeuwen en te huilen. In de behandelingen waarbij de partner een grotere rol speelde werden communicatieoefeningen gedaan. Communicatieoefeningen werden gemotiveerd met het argument dat hiermee de kwaliteit van de seksuele relatie te verbeteren was, en daardoor een grotere kans op het kunnen bereiken van een ejaculatie. Ondanks de in veel gevallen geconstateerde relatieproblematiek werd in de meeste gevallen geen expliciete relatietherapie voorgesteld, met name vanwege de bij de meerderheid van de paren aanwezige relatiesatisfactie. De definitie van het te bewerken probleem en het te realiseren behandeldoel werden hiermee zoveel als mogelijk in handen van de hulpvragers gelaten. In het geval van het homoseksuele paar is een langdurige relatietherapie gedaan. Van veel therapiesessies werd een belangrijk deel besteed aan het bespreken van de morele aspecten van het ejaculatieprobleem en andere aspecten van seksualiteit. Door dit op een accepterende wijze te bespreken werd gewerkt aan het verminderen van religieuze restricties vanuit de opvoeding en de ontkrachten van mythen rond seksualiteit. In enkele gevallen werd het gebruik van een vibrator (Everaert & Oosterlinck, 1997) voorgeschreven. Dit apparaat geeft in sterkte regelbare vibratie en kan tegen de schacht van de penis of tegen de eikel gehouden worden. Het werd in de thuissituatie gebruikt als de ejaculatie ook na langere tijd uitbleef en zorgde voor het eenmalig overschrijden van de reflex

Een aantal gevallen van primaire en secundaire anejaculatie 21

drempel. De verwachting hierbij is dat het voelen van de sensaties van een zaadlozing in waaktoestand de behandeling versnelt, zodanig dat ejaculatie ook tijdens masturbatie of coïtus mogelijk wordt. Op geen van beide poliklinieken werden tijdens de behandeling medicijnen voorgeschreven.

Fertiliteitsaspecten

Behandeling bij de fertiliteitspolikliniek werd gestart als het paar ook een kinderwens had. Door de fertiliteitsbehandeling tegelijk met de seksuologische therapie aan te bieden, neemt de druk van de partner op de patiënt bij de meeste paren af. Daardoor kan de patiënt zijn aandacht beter richten op de thema's die in de seksuologische behandeling aan de orde zijn. Om dezelfde redenen werd ook cryopreservatie (het invriezen van sperma) toegepast in het stadium waarin men nachtelijke zaadlo

zingen kon opvangen. Deze interventie verschaft het paar de zekerheid dat er een mogelijkheid is om op een later moment te kiezen voor een vervulling van de kinderwens met behulp van inseminatie of in vitro fertilisatie met eigen sperma. Inseminatie kan door het paar zelf (Zelf Inseminatie met Eigen `s nachts opgevangen sperma; ZIE) of de arts (Kunstmatige Inseminatie met Eigen sperma; KIE, of Intra Uteriene Inseminatie; IUI) gedaan worden. In geval van (deel)behandeling op de fertiliteitspolikliniek waren de partners altijd bij een of meer gesprekken aanwezig.

Resultaten van de behandeling (Tabellen 3 en 4)

De frequentie van de behandelcontacten was gemiddeld een gesprek per maand. In de meeste behandelingen lag het accent op de man, ook al was

Tabel 3. Kenmerken van de toegepaste behandelingen bij anejaculatie (N=8).

M

13.1

5.1

5.1

SD

9.7

8.5

8.9

range

1-31

0-12

0-33

N

10

5

11

1

2

1

8

4

9

6

2

7

6

5

3

4

5

1

1

Aantal seksuologische behandelcontacten

Aantal seksuologische behandelcontacten met partner

Aantal fertiliteits-behandelcontacten

Aantal hulpverleners

Therapievorm

Stadium van behandeling

Aantal fertiliteitsbehandelingen

Behandelgegevens van uitbehandelde patiënten (N=8)

Mate van compliance volgens therapeut

Toegepaste psychologische methodieken

Behandelgegevens van uitbehandelde patiënten met kinderwens (N=7)

Toegepaste fertiliteitstechnieken

een

meerdere

individueel

relatietherapie

verwijzing na intake

drop-out

afgerond

lopend

hoog

laag

cognitieve herstructurering

geleide fantasie

relaxatietraining

vibrator

cryopreservatie

zelfinseminatie (ZIE)

kunstmatige inseminatie (KIE)

intra-uterine inseminatie (IUI)

22 J.K. de Bruyn, J.J.D.M. van Lankveld en E.G. Roos

Tabel 4. Toegepaste behandelmethoden en resultaten bij mannen met anejaculatie (N=8)

Patiëntnummer

8

0

0

0

0

1

1

1

1

1

0

Toegepaste behandelmethoden

Zelf Inseminatie met Eigen sperma (ZIE)

Kunstmatige Inseminatie met Eigen sperma (KIE)

Intra Uterine Inseminatie (IUI)

Cryopreservatie

Cognitieve herstructurering

Geleide fantasie

Relaxatietraining

Behandelresultaten

masturbatie

ejaculatie

zwangerschap

0=nee; 1=ja.

1

0

1

1

0

1

1

0

0

1

1

2

1

1

0

0

1

1

0

1

1

1

3

0

0

1

1

0

1

1

1

1

1

4

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

5

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

6

0

1

1

1

1

0

1

1

0

0

7

1

1

1

0

1

0

0

1

1

0

de partner vaak bij meerdere gesprekken aanwezig. Bij het homoseksuele paar werd gekozen voor relatietherapie. Bij drie patiënten is het niet tot een therapie gekomen. Twee van hen werden doorverwezen naar een psychiater, respectievelijk vanwege jeugdtrauma (lichamelijk geweld en pedagogische verwaarlozing) en een onverwerkt oorlogsverleden. Eén patiënt is na het intakegesprek niet voor behandeling teruggekomen.

Alle patiënten kregen huiswerkopdrachten en oefeningen tijdens de psychologische behandeling, waaronder de opdracht om te masturberen. Voor zes patiënten waren dit de eerste ervaringen met masturbatie.

Bij het afsluiten van de behandeling konden zeven van de acht mannen tot ejaculaties komen. Hiermee verviel voor hen de ingangsdiagnose anejaculatie. Hiervan kon een patiënt dit alleen met gebruikmaking van de vibrator. De zes andere patiënten konden ejaculeren zonder hulpmiddel. Twee van deze zes patiënten hadden in een eerder stadium

een hulpmiddel nodig om te kunnen ejaculeren, dat ze na verloop van tijd echter achterwege konden laten. Bij een patiënt was de anejaculatie ondanks een `volledige' behandeling niet opgelost. Deze man kreeg de vibrator mee om thuis te blijven proberen. Tot op heden heeft hij niet gemeld dat hij in waaktoestand in staat is geweest om tot een ejaculatie te komen. Circa een jaar na afloop van de behandeling meldde hij echter, dat zijn vrouw zwanger was geraakt met behulp van ZIE met een zelf opgevangen nachtelijke zaadlozing. Van de mannen die het langst geleden zijn behandeld zijn geen follow-up gegevens verzameld. We kunnen helaas geen gegevens rapporteren over de satisfactie van de behandelde patiënten of hun partners, met betrekking tot de behandelwijze van hun seksuele klacht, het kunnen ejaculeren dat bij vrijwel alle mannen gerealiseerd was, noch over hun verdere seksuele functioneren na afloop van de behandeling. Deze data waren niet systematisch verzameld en konden retrospectief ook op geen enkele wijze

Een aantal gevallen van primaire en secundaire anejaculatie 23

betrouwbaar gereconstrueerd worden.

Gegevens over de toepassing van fertiliteitstechnieken zijn te vinden in tabellen 3 en 4, maar vragen om enige toelichting. Als indicaties voor de toepassing van de verschillende bevruchtingsmethoden zijn gehanteerd: ZIE, wanneer op de dag van de ovulatie vers semen door masturbatie of nachtelijke zaadlozing verkregen kunnen worden; KIE, wanneer alleen ingevroren semen (van ejaculatio nocturnus) beschikbaar is van een redelijke semenkwaliteit; IUI, wanneer alleen ingevroren semen (van ejaculatio nocturnus) beschikbaar is van een slechte of matige semenkwaliteit. Voor vijf patiënten werd tijdens de behandeling de kinderwens vervuld. Bij vier paren trad tijdens of na de behandeling een zwangerschap op door het toepassen van ZIE. Hieruit werden drie kinderen geboren. Bij een paar kwam een zwangerschap tot stand met behulp van IUI. Bij een paar kwam een eerste zwangerschap tot stand met behulp van KIE en een tweede door intravaginale ejaculatie. Een patiënt bleek in een later stadium onvruchtbaar te zijn vanwege azoöspermie. Bij dit paar bleef de kinderwens onvervuld terwijl de homoseksuele patiënt geen kinderwens had. In de fertiliteitsbehandeling werden geen KID noch IVF toegepast. Bij een paar werden zowel ZIE als KIE toegepast.

Discussie

Het doel van het onderzoek was het beschrijven van een groepje mannen met primaire en secundaire anejaculatie. Uit de retrospectieve gegevens van de vijftien mannen met dit probleem, kunnen wellicht enkele hypothesen gedestilleerd worden omtrent de psychologische determinanten van de stoornis, die de moeite waard lijken om in de toekomst te onderzoeken.

Uit de seksuele ontwikkelingsgeschiedenissen van deze mannen kwam naar voren dat het merendeel een negatieve opvatting had over masturbatie, zowel in hun vroege seksuele ontwikkelingsfase als binnen de context van hun huidige relatie. Deze bevindingen komen overeen met die van Geboes e.a. (1975) die het etiologisch belang benadrukken van gebrek aan goede seksuele voorlichting bij deze klacht. Het gegeven dat negen van de vijftien patiënten nooit gemasturbeerd hadden voor ze seksueel contact met een partner kregen, geeft steun aan het `gebrek-aan-solo-ervaring'-model met zijn sterke accent op solomasturbatie oefeningen zoals dat ten grondslag ligt aan de behandeling van vrouwen met pre-orgasmie (LoPiccolo & Lobitz, 1972).

Ook ondersteunt dit de aanbeveling van Slob en Pisa-Minderman (1982) om zeker bij jonge mannen niet te snel te denken aan medische ingrepen.

De meeste patiënten hadden een zekere mate van angst voor controleverlies. Er kwamen hiernaast ook andere angsten voor. Een hypothese zou kunnen zijn dat er een overeenkomst is tussen het verschijnsel van volledige anejaculatie en angstklachten met betrekking tot de aandachtsallocatie. In beide stoornissen speelt overmatige, op het eigen functioneren c.q. het eigen slagen of falen gerichte aandacht (`zelf-focus') een belangrijke rol. De man let dan op de lichaamssensaties die het orgasme zouden kunnen aankondigen, en vergelijkt dit met zijn herinneringen aan eerdere lichaamssensaties tijdens seksuele ervaringen. Dit sterke zelfbewustzijn kan een remmend effect op het klaarkomen hebben. Alhoewel het kunnen bereiken van een orgasme afhankelijk is van een zekere mate van gericht zijn op de eigen opwinding (Everaerd e.a., 1977), is het echter denkbaar dat negatieve zelfevaluaties (`zie je wel, ik haal het toch weer niet') tijdens deze op zichzelf gerichte aandacht de opwinding afremmen.

Wat betreft de kenmerken van de relatie lijkt tussen patiënt en partner vaak sprake te zijn van slechte communicatie in het algemeen en over seks in het bijzonder. Ook zijn er aanwijzingen dat in veel gevallen sprake is van dominantie van de partner binnen de relatie. Daarmee correspondeert een submissieve opstelling van de man of een strijd om de regelgeving in een complementaire relatie. Het merendeel van deze patiënten rapporteerde een grote ervaren druk van de partner om het probleem op te lossen. De relationele spanningen die dit met zich mee brengt en de al dan niet voor de man zelf bewust toegankelijke gevoelens van irritatie of boosheid gericht op zijn partner kunnen eveneens een opwinding remmend effect hebben (Beck, & Bozman, 1995). Deze bevindingen stemmen ook overeen met die van Frank e.a. (1976) die vonden dat eenvijfde van de mannen die zich voor relatietherapie aanmeldden, desgevraagd geremd orgasme rapporteerden.

Een ander doel van de studie was het beschrijven van de behandelresultaten van een gecombineerde psychologische behandeling en kunstmatige inseminatietechnieken bij anejaculatie. Deze behandeling is in de hier beschreven groep redelijk succesvol geweest. Aan het einde van de combinatiebehandeling kunnen zeven van de acht patiënten in waaktoestand ejaculaties opwekken, waarvan zes zonder gebruik te maken van hulpmiddelen.

24 J.K. de Bruyn, J.J.D.M. van Lankveld en E.G. Roos

Belker, A.M., R.J. Sherins, L. Dennison-Lagos, L.P. Theorsell en J.D. Schulman (1998). Percutaneous testicular sperm aspiration: a convenient and effective office procedure to retrieve sperm for in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. Journal of Urology, 160: 2058-2062.

Bemelmans, B.L.H. en E.J.H.Meuleman (1997). Infertiliteit bij ejaculatiestoornissen en anorgasmie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141: 1141-1144.

Brackett, N.L., O.F. Padron en C.M. Lynne (1997). Semen quality of spinal cord injured men is better when obtained by vibratory stimulation versus electrostimulation. Journal of Urology, 157: 151-157.

Brindley, G.S. en P. Gillan (1982). Men and women who do not have orgasms. British Journal of Psychiatry, 140: 351-356.

Catalan, J. (1993). Primary male anorgasmia and its treatment: three case reports. Sexual and Marital Therapy, 8: 283-285.

Campden-Main, B. en M.L. Sara (1985). Retarded ejaculation. Medical Aspects of Human Sexuality, 19: 21-29.

Chung, P.H. B.S. Verkauf, R.D. Eichberg, L. Casady, E.J. Sanford en G.B. Maroulis (1996). Electroejaculation and assisted reproductive techniques for anejaculatory infertility. Obstetrics and Gynecology, 87: 22-26.

Dekker, J. (1993). Inhibited Male Orgasm. In: O'Donohue, W. en Geer, J. (Red.). Handbook of Sexual Dysfunctions. Allyn en Bacon, Boston.

Dow, M.G. (1981). Retarded ejaculation as a function of nonaversive conditioning and discrimination: a hypothesis. Journal of Sex and Marital Therapy, 7: 19-53.

Everaerd, W., A.X. van Naerssen en P.T. Cohen-Kettenis (1977). Anders denken over seksualiteit. Van Loghum Slaterus, Deventer.

Everaert, K. en W. Oosterlinck (1997). Diagnosis and treatment of psychosocial induced anejaculation or anorgasm by vibratory stimulation. Acta Urologica Belgica, 65: 59-61.

Frank, E., C. Anderson en D.J. Kupfer (1976). Profiles of couples seeking sex therapy and marital therapy. American Journal of Psychiatry, 133: 559-562.

Geboes, K., O Steeno en P. De Moor (1975). Primary anejaculation: diagnosis and therapy. Fertility and Sterility, 26: 1018-1020.

Hovav,Y., Y. Shotland, H. Yaffe en M. Almagor (1996). Electro-ejaculation and assisted fertility in men with psychogenic anejaculation. Fertility and Sterility, 66: 620-623.

Kinsey, A.C., W.B.Pomeroy en C.E. Martin (1948). Sexual behavior in the human male. Saunders, Philadelphia.

Libman, E., W. Brender, R. Burstein en S. Hodgins (1984). Ejaculatory incompetence: A theoretical formulation and case illustration. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15: 127-131.

Lopiccolo, J. en W.C. Lobitz (1972). The role of masturbation in the treatment of orgasmic dysfunction. Archives of Sexual Behavior, 2: 163-171.

Masters, W.H. en V.E. Johnson (1970). Human sexual inadequacy. Little Brown, Boston.

McCarthy, B.W. (1984). Strategies and techniques for the treatment of inhibited sexual desire. Journal of Sex and Marital Therapy, 10: 97-104.

Munjack, D.J. en P.H. Kanno (1979). Retarded ejaculation: a review. Archives of Sexual Behavior, 8: 139-150.

Munjack, D.J., P.H. Kanno en L.J. Oziel (1978). Ejaculatory disorders: some psychometric data. Psychological Reports, 43: 783-787.

Ovesey, L. en H. Meyers (1968). Retarded ejaculation. American Journal of Psychotherapy, 22: 185-201.

Pettitt, G.A. (1982). Retarded ejaculation: adjunctive treatment by hypnotically induced dreams in the context of sex therapy. Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 10: 89-98.

Methodologische kanttekeningen

Wat betreft de beschrijving van de kenmerken van anejaculatiepatiënten werd dit onderzoek beperkt door het ontbreken van een controlegroep die niet behandeld werd of bijvoorbeeld uitsluitend een medische behandeling ondergingen. Bovendien betreft het een relatief klein aantal personen. De validiteit en betrouwbaarheid van de in dit onderzoek toegepaste dataverzamelingswijze is niet vast te stellen, onder meer door het retrospectieve karakter van de studie. Met name is er een aanzienlijk risico van bias ten aanzien van de oudere data die, gedeeltelijk, slechts door een beroep te doen op de herinneringen van de behandelaars gecompleteerd konden worden.

Summary

Men with primary and secondary anejaculation: A retrospective record analysis and a suggestion for a multidisciplinary approach of treatment.

This article describes assessment and treatment data of fifteen men suffering from generalised anejaculation, either of the lifelong or acquired type. These patients were seen between 1984 and 1996 at the outpatient clinics for sexology and infertility of the Leiden University Medical Centre. Ages at referral varied between 19 and 67 years. Investigation of the biographical, psychological and relationship characteristics collected through retrospective inspection of patient records revealed some remarkable findings. Negative attitudes towards masturbation were abundant, while direct experience with masturbation was lacking in many cases. Anxiety symptoms were observed in many of these patients, e.g. fear of loss of control. The therapists despite the contrary finding that most partners were satisfied with their relationships observed relationship difficulties and problematic partner communication. A multidisciplinary approach of treatment is described, in which assisted reproduction methods are combined with elements from sex therapy, cognitive therapy and behaviour therapy. Of eight patients who terminated treatment within the studied period, seven were able to reach ejaculation in waking condition using various forms of sexual stimulation. Of seven of these patients and their female partner, who wanted to become pregnant, five attained that goal during or immediately after treatment. The implications for the aetiology of generalised anejaculation are discussed.

Literatuur

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). APA, Washington DC.

Apfelbaum, B. Retarded Ejaculation: A much misunderstood syndrome. In: Leiblum, S.R. & Rosen, R.C. (Ed.). (1989). Principles and Practice of Sex Therapy (2nd. ed.) The Guilford press: New York, London.

Araoz, D. L. (1982). Hypnosis and Sex Therapy. Brunner/Mazel, New York.

Beck, J.G. en A.W.Bozman (1995). Gender differences in sexual desire: The effects of anger and anxiety. Archives of Sexual Behavior, 24: 595-612.

Een aantal gevallen van primaire en secundaire anejaculatie 25

Pryde, N. en B. Woods (1980). A case of absolute ejaculatory incompetence treated without extravaginal ejaculation. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 11: 219-222.

Rozani, J. (1972). Ejaculatory incompetence treated by deconditioning anxiety. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 3: 65-67.

Shull, G.R. en D.H. Sprenkle (1980). Retarded ejaclation: reconceptualization and implication for treatment. Journal of Sex and Marital Therapy, 6: 234-246.

Slob, A.K. en J. Pisa-Minderman (1982). Niet kunnen klaarkomen: een rondgang door de geneeskunde. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 126: 1484-1487.

Slob, A.K. (1983). Primair onvermogen tot ejaculatie en orgasme bij masturbatie: niet altijd een moeilijk probleem. Tijdschrift voor Seksuologie, 7: 170-172.

Smith, D. en R. Over (1990). Enhancement of fantasy-induced sexual arousal in men through training in sexual imagery. Archives of Sexual Behaviour 19: 477-489.

Spector, I.P. en M.P. Carey (1990). Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: a critical review of the empirical literature. Archives of Sexual Behavior, 19: 389-408.

Stewart, D.E. en D.A. Ohl (1989). Idiopathic anejaculation treated by electro-ejaculation. International Journal of Psychiatry in Medicine, 19: 263-268.

Vandereycken, W. (1983). Van geremde zaadlozing tot onvermogen om klaar te komen: een overzicht van ejaculatiestoornissen. Tijdschrift voor Seksuologie, 7: 31-37.

Vroege, J.A. (1997). LOPS-registratie 1996. Intern rapport Landelijk Overleg van Polikliniek Seksuologie in Academische Ziekenhuizen (LOPS)/Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek (NISSO), Utrecht.

Vroege, J.A. (1998). LOPS-registratie 1997. Landelijk Overleg van Polikliniek Seksuologie (LOPS)/Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek (NISSO), Utrecht.

Vroege, J.A. (1999). LOPS-registratie 1998. Landelijk Overleg van Polikliniek Seksuologie (LOPS)/Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek (NISSO), Utrecht.

Wilensky, M. en M.F. Myers (1987). Retarded ejaculation in homosexual patients: A report of nine cases. Journal of Sex Research, 13: 85-91.

Williams, W. (1985). Anaesthetic ejaculation. Journal of Sex and Marital Therapy, 11: 19-29.

Zgourides, G.D. en R. Warren (1989). Retarded ejaculation: overview and treatment implications. Journal of Psychology and Human Sexuality, 2: 139-150.

Zilbergeld, B. (1978). Male sexuality. Little Brown, Boston.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 26-30

PREMATURE EJACULATIE BEHANDELD MET LOCALE VERDOVING VAN DE PENIS^o

Koos Slob¹, Antien van Berkel² & Koos van der Werff ten Bosch³

Doel: Het testen van de effectiviteit van locale verdoving van de penis bij de behandeling van premature ejaculatie (PE) in een prospectief onderzoek.

Patiënten en methode: 15 mannen met PE participeerden. Zij moesten achtereenvolgens 2.5 gr prilocaine (25 mg/g)/lidocaine (25 mg/g) crème (Emla^R) op eikel en schacht van de penis aanbrengen, een condoom omdoen, 10 minuten wachten, het condoom afdoen, de crème afvegen en met de seksuele activiteit beginnen. Patienten vulden dagelijks vragenlijsten betreffende hun seksueel functioneren in.

Resultaten: Er bleek een significante (p=0.003) verlenging van het geschatte interval tussen intromissie en ejaculatie van circa 2 minuten zonder de crème tot circa 8 min na gebruik van de crème. Het gevoel van controle over ejaculatie was ook toegenomen (p=0.005). Er bleek een significante toename (p=0.005) in orgasme-frequentie van de vrouwelijke partner (rapportage door man). Onplezierige verschijnselen waren verminderde gevoeligheid van de penis, en een onvolledige erectie welke evenwel zelden intromissie en ejaculatie verhinderden.

Conclusies en aanbevelingen: Prolicaine/lidocaine crème op de penis aangebracht is een effectieve behandeling voor mannen met premature ejaculatie. Het wordt aanbevolen patienten zelf de voor hen optimale hoeveelheid crème te laten uitzoeken. Indien alleen verdoving van de eikel voldoende blijkt kan de voorhuid (indien aanwezig) het gebruik van het condoom overbodig maken.

Premature ejaculatie (PE) is waarschijnlijk de meest frequente seksuele disfunctie die naar schatting bij bijna 30% van de mannen voorkomt (Spector & Carey, 1990; Laumann, Gagnon, Michael & Michaels, 1994). Vele jaren was gedragstherapie de enig beschikbare en geaccepteerde behandeling: de start-stop methode (Semans, 1956) en de knijptechniek (Masters & Johnson, 1970). De laatste jaren zijn een aantal onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van psychofarmaca (met name antidepressiva) bij de behandeling van PE (Riley, Peet & Wilson, 1993; Crenshaw & Goldberg, 1996; Rowland & Slob, 1997; Waldinger, 1997; Rowland, Cooper & Slob, 1998). De meeste onderzochte medicamenten bleken redelijk tot zeer effectief (bv clomipramine -Anafranil^R-, paroxetine -Seroxat^R-) in het uitstellen van de ejaculatie (Rowland et al, 1998), zowel bij dagelijks gebruik (Waldinger, Hengeveld, Zwinderman & Olivier, 1998), als bij incidenteel gebruik, dwz circa 5 tot 24 uur voor de geplande seksuele activiteit

(Haensel, Rowland, Kallan & Slob, 1997; Strassberg, de Gouveia Brazao, Rowland, Tan & Slob, 1999).

Een andere wijze van therapie is het lokaal aanbrengen van een verdovende crème op de penis, waardoor het optreden van de ejaculatiereflex mogelijk wordt vertraagd. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van zulk een behandeling. Eén voorbeeld hiervan is het Koreaanse onderzoek met de zogenaamde SS-crème, gebaseerd op de traditionele `Chinese Royal Herb Remedy', en bestaande uit een mengsel van 9 natuurlijke producten (Xin, Choi, Lee & Choi, 1997). Het tweede voorbeeld is de beperkte studie naar de effectiviteit van een hydrofiele prilocaine/lidocaine crème (Berkovitch, Keresteci & Koren, 1995). De resultaten waren veelbelovend, doch onvoldoende gedocumenteerd ten aanzien van seksuologische details. In feite werd slechts gerapporteerd op een 4-punts schaal hoe de crème de coitus-beleving beinvloedde (-1=minder dan gewoonlijk; 0=geen

¹ Prof. Dr. A.K. Slob, med. fysioloog-seksuoloog nvvs; ² Drs A. van Berkel, student geneeskunde; ³ Emer. Prof. Dr. J.J. van der Werff ten Bosch, arts-endocrinoloog. Afdeling Endocrinologie & Voortplanting, Erasmus Universitair Medisch Centrum (EMCR), Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

^o Dit artikel (geaccepteerd voor publicatie 22 september 1999) is een bewerking van A.K. Slob, A. van Berkel en J.J. van der Werff ten Bosch (2000). Premature ejaculation treated by local penile anaesthesia in an uncontrolled clinical replication study. J. Sex Research, in press.

Dank is verschuldigd aan Dr. W.C.J. Hop voor zijn statistische hulp; Dr. P. Brasem van Astra Pharmaceutics BV voor het gratis beschikbaar stellen van de Emla^R crème en een kleine financiële bijdrage voor overhead kosten; en F. Julsing, directeur NVSH-middelen depot, voor de gratis levering van condooms.

Bibliotherapie voor patiënten met PE: M. Waldinger (1999). Klaar is Kees. De Arbeiderspers, Amsterdam.

Premature ejaculatie behandeld met locale verdoving van de penis 27

verandering; 1=beter; 2=prima): gemiddelde met crème 1.3 (spreiding 0-2). Voorts rapporteerden 5 patiënten een verbeterde ejaculatielatentie tussen 15-20 min na vaginale intromissie, bij 4 was dit 5 tot 10 min, en bij 2 was er geen verbetering (Berkovitch et al, 1995).

Dit motiveerde ons tot een uitgebreider onderzoek naar de effectiviteit van prilocaine/lidocaine crème (Emla^R). Hoewel Berkovitch et al (1995) een dubbelblind, placebo gecontroleerd design voorstelden, meenden wij dat zulks moeilijk te verwezenlijken was, aangezien het effectieve preparaat overduidelijk aan de penis gevoeld zou worden, en het placebomiddel dus ook herkend zou worden vanwege het uitblijven van dat gevoel. Idealiter zou ook dit soort onderzoek dubbelblind en placebo-gecontroleerd zou moeten worden gedaan, maar hoe? Wij besloten hun gehele methodologie van crème applicatie etc over te nemen, doch het onderzoek uit te breiden met het verzamelen van specifiek seksuologische gegevens door middel van vragenlijsten.

Patiënten en methoden

Patiënten werden gerecruteerd via een interview met AKS in een plaatselijk dagblad, waarin zij werden uitgenodigd om zich telefonisch aan te melden voor deelname aan deze prospectieve studie. Inclusie criteria waren: 1. lijdend aan PE, dwz een ejaculatie voor of binnen 1-2 min na intromissie, 2. ontbreken van ziekten en van medicatie welke het seksueel functioneren kan beinvloeden, 3. leeftijd tussen 20 en 70 jaar, 4. stabiele heteroseksuele relatie waarbij de partner bereid was te participeren, en 5. een coitusfrequentie van minstens 1x per week. 6. Patiënten moesten in staat zijn vragenlijsten in te vullen.

Van de 27 patiënten die in eerste instantie in de studie werden opgenomen, waren er 15 die de studie voltooiden. Uitval werd veroorzaakt door bijvoorbeeld: weigering van de partner te participeren; relatieproblemen; `er niet toe komen de crème te gebruiken'; `onwil' de vragenlijsten in te vullen; niet willen coiteren zonder crème. Alle in dit artikel gepresenteerde gegevens zijn verkregen door vragenlijsten, welke via de post patiënten en onderzoekers bereikten. Soms was telefonisch contact nodig voor aanvulling of verduidelijking van de ingevulde vragenlijsten.

Vragenlijsten

Allereerst ontvingen de patiënten vragenlijst A over:

sociale, medische en seksuologische anamnese; gedetailleerde vragen over PE, en over seksuele activiteiten en eventuele disfuncties gedurende de afgelopen 4 weken. Na terugsturen van vragenlijst A ontving de patiënt een pakket bevattende 12 condooms, 5 tubes met 5 gr prilocaine (25 mg/g)/lidocaine (25 mg/g) crème (Emla^R), en vragenlijst B. Patiënten werd gevraagd om in vragenlijst B te rapporteren over hun seksuele ervaringen met het gebruik van de creme, alsmede 2 of 3 keer zonder het gebruik van de crème. Patiënten dienden na elke seksuele activiteit vragenlijst B in te vullen en na 4-6 weken aan de onderzoekers terug te sturen.

Na terugsturen van vragenlijst B ontvingen de mannen tenslotte vragenlijst C met specifieke vragen over hun subjectieve ervaringen met het gebruik van condoom en crème.

Instructies gebruik condoom en crème

Ongeveer de helft van de inhoud van een tube crème diende te worden aangebracht op eikel en schacht van de penis, waarna een condoom moest worden omgedaan. Na 10 minuten diende het condoom verwijderd te worden, moest de crème goed worden afgeveegd om een eventueel verdovend effect bij de genitalia van de partner te voorkomen, en kon met vrijen begonnen worden.

Verwerking gegevens

Voor elke patiënt werden telkens 2 gemiddelden berekend uit de `dagboekjes' (vragenlijst B): één voor de vrijage-gegevens met, en één voor de gegevens zonder het gebruik van de crème.

Resultaten

Tabel 1, de uitgangswaarden verkregen uit vragenlijst A, laat zien dat voorafgaande aan het onderzoek, alle deelnemers seksueel actief waren, dat zij leden aan PE, zonder duidelijke erectiele disfunctie (ED) (4 van de 15 rapporteerden sporadisch een iets minder dan volledige erectie bij seksuele activiteit).

Er moet op gewezen worden dat sommige van de gemiddelde waarden in tabel 1 scores aanduiden i.p.v. tijdseenheden (zie voetnoot in Tabel 1). Bijvoorbeeld de duur van het voorspel is gemiddeld ongeveer 6-10 minuten, de duur tussen intromissie en ejac/org is tussen 1 en 2 minuten, met minder dan gemiddeld 8 bekkenstoten. In gemiddeld 31% van de keren vindt er ejaculatie plaats vóór intromissie, een fenomeen dat 4 van de 15 mannen nooit ervaren.

28 K. Slob, A. van Berkel & K. van der Werff ten Bosch

Tabel 1. Verschillende sociale en seksuele aspecten van 15 mannen met premature ejaculatie, voorafgaande aan het onderzoek.

¹ geschatte duur in minuten: 1=0-1 min; 2=1-2 min; 3=3-5 min; 4=6-10 min; 5=11-15 min.

² geschatte aantal: 1=0-3; 2=4-7; 3=8-12; 4=13-20.

³ 1=geen; 4=matig; 7=volledige controle

Leeftijd (jaren)

Duur van de relatie (jaren)

Maandelijks aantal:

- ochtend erecties

- coitus

- masturbaties

Duur¹ voorspel

Duur¹ tot ejaculatie:

- tijdens coitus

- bij masturbatie

Aantal² bekkenstoten tot ejaculatie

Ejaculatie al vóór intro missie (% keren)

Gevoel van controle³ over ejaculatie

tijdens coitus

Volledige erectie bij seks activiteit (% keren)

Gem SD

43 11

14.3 11.4

13 9.5

6.5 4.8

2.1 2.5

3.9 0.9

1.4 0.6

1.8 0.9

2.2 0.9

31 33

1.3 0.5

92 15

Spreiding

21 - 64

0.5 - 40

0 - 30

1 - 20

0 - 8

3 - 5

1 - 3

1 - 4

1 - 4

0 - 100

1 - 2

50 - 100

klacht die het meest gehoord werd was een verminderde gevoeligheid van de penis, met een niet volledige erectie, hoewel intromissie gewoonlijk mogelijk bleef. Drie van de 15 mannen meldden dat zij soms (varierend van 1 op 4 tot 2 op 3 keren) geen orgasme konden bereiken tijdens coitus. Dit geschiedde alleen bij gebruik van de crème. Eén patient, vanwege onvolledig ingevulde vragenlijsten niet verwerkt in de gepresenteerde data, bleek geen erectie te kunnen krijgen met het gebruik van de crème.

Discussie

Dit onderzoek bevestigt het werk van de Koreaanse onderzoekers, Xin et al (1993; 1997) en van Berkovitch et al (1995), waarbij werd aangetoond dat het aanbrengen van een verdovende crème op de penis het optreden van snelle ejaculatie kon verminderen. Wij onderzochten de effectiviteit van prilocaine/lidocaine crème (Emla^R) omdat het gemakkelijk (op recept) te verkrijgen is, en wij gebruikten vragenlijsten om gedetailleerde seksuologische

Tabel 2 bevat de data verkregen tijdens het onderzoek (vragenlijsten B en C). De verdovende crème veroorzaakte een zeer significante verlenging van de tijd tussen penis-intromissie en ejaculatie, van minder dan 2 minuten (gemiddeld 115 sec) zonder de crème, tot 8 minuten (gemiddeld 489 sec) met de crème. Ook was het controle-gevoel over ejaculatie (het gevoel de ejaculatie te kunnen tegenhouden) zeer sterk toegenomen. Hoewel de mate van seksuele opwinding niet was veranderd door de crème, was de mate van erectie wél enigszins afgenomen (p=0.051). Gemiddeld (2.9 op 4-punts schaal) was de tevredenheid van de man met het vrijen toegenomen met het gebruik van de crème; 10 mannen rapporteerden `beter' of `prima', 3 `gelijk' of `beter', 1 `gelijk', en 1 `slechter'.

Het is opvallend dat de mannen rapporteerden dat hun vrouwelijke partners tijdens coitus significant (p=0.005) vaker een orgasme hadden: van 29% zonder de crème, naar 69% met het gebruik van de crème.

Onprettige effecten, cq bijwerkingen, van de crème werden gemeld door 10 van de 15 mannen. De

Premature ejaculatie behandeld met locale verdoving van de penis 29

gegevens te verwerven. Bij onze patiënten veroorzaakte de crème een significante verlenging van de geschatte tijd tussen intromissie en ejaculatie van circa 2 tot circa 8 minuten. Tevens was het gevoel van controle over de ejaculatie significant verbeterd, terwijl de vrouwelijke partners (volgens de mannen) significant vaker een orgasme kregen. Achteraf betreuren we het dat we in dit onderzoek geen informatie aan de vrouwelijke partner hebben gevraagd. Dat zou ongetwijfeld interessante gegevens hebben opgeleverd, en wellicht afwijkend van de man.

Een van de onprettige aspecten van deze studie bleek het verplicht gebruik van een condoom, om zowel eikel als schacht te verdoven. Sommige patiënten rapporteerden dat het aanbrengen van de crème enkel en alleen op de eikel zeer effectief was. Achteraf gezien hadden we dit misschien kunnen verwachten op grond van de publicatie van Xin et al (1995). Deze onderzoekers lieten zien dat latentietijd van somatosensorische evoked potentials bij PE-patiënten significant langer werd na aanbrengen van hun SS-creme op de eikel, terwijl de latentietijd van de penisschacht niet werd beinvloed door de crème. In hun klinisch onderzoek (Xin et al, 1997) brachten hun patiënten de SS-crème alleen aan op de eikel. Wellicht kan de prilocaine/lidocaine crème alleen op de eikel worden aange

bracht, waardoor het gebruik van een condoom niet meer noodzakelijk is. Dit geldt te meer voor mannen met een intacte voorhuid.

Het optreden van geringe erectiele disfunctie bij PE-patiënten kan misschien worden voorkomen door de hoeveelheid crème te verminderen. Patiënten moeten zelf hun optimale hoeveelheid crème gaandeweg ontdekken. Bovendien is de kans op erectiele disfunctie waarschijnlijk minder wanneer alleen de eikel wordt ingesmeerd.

Het zou interessant zijn te weten wat de effectiviteit van de crème is bij langdurig gebruik, bijvoorbeeld gedurende een jaar. Misschien is het in het begin wel effectief, doch op de lange duur niet (meer). Wellicht dat na stoppen van de therapie bij een aantal mannen de disfunctie is verdwenen, zoals we zien optreden na stoppen met autoinjectietherapie bij patiënten met erectiele disfunctie (Rowland, Boedhoe, Dohle & Slob, 1999).

In een vervolgstudie (idealiter dubbelblind en placebogecontroleerd) dienen de vrouwelijke partners te participeren met aparte vragenlijsten om in te vullen.

Conclusies

Prilocaine/lidocaine crème (Emla^R) aangebracht op de penis is een effectieve behandeling van man

Tabel 2. Verschillende coitale aspecten van 15 mannen met premature ejaculatie, met en zonder het gebruik van een verdovende crème aangebracht op de penis.

Aantal coitus

Mate van seksuele opwinding¹

Mate van erectie¹

Controle over ejaculatie¹

Duur van coitus tot ejaculatie (sec)

Subjectief beleven van coitus met gebruik van crème²

Coitus met crème

Gem SD

3.9 2.0

6.9 2.1

7.9 2.0

4.7 3.1

489 465

2.9 0.8

Coitus zonder crème

Gem SD

2.2 0.9

7.6 2.1

8.8 1.5

2.5 2.2

115 142

Wilcoxon signed

ranks test

n.s.

p = 0.051

p = 0.005

p = 0.003

¹ 1=minimaal; 10=maximaal

² 1=slechter dan gewoonlijk; 2=gelijk, geen verandering; 3=beter; 4=prima

30 K. Slob, A. van Berkel & K. van der Werff ten Bosch

nen met premature of snelle ejaculatie. Patiënten dienen zelf hun optimale hoeveelheid te ontdekken, waarschijnlijk tussen 1 en 2.5 gr. Als alleen verdoving van de eikel voldoende is, kan de voorhuid, indien aanwezig, het gebruik van een condoom overbodig maken.

Summary

Premature ejaculation treated by local penile anaesthesia

Purpose: To test the efficacy of local penile anaesthesia in the treatment of premature ejaculation (PE) in a prospective study.

Patients and Methods: 15 men with PE (no co-morbidity) participated. Patients were to apply 2.5 g prilocaine/lidocaine cream to the penis, to put on a condom, wait 10 min, remove the condom, wipe off cream and start sexual activity. Various sexual data were collected through postal questionnaires.

Results: There was a significant (p=0.003) prolongation in the time between penile intromission and ejaculation from about 2 min without the cream to 8 min with the cream. The sense of control over ejac/orgasm had also increased (p=0.005). There was significant (p=0.005) increase in the occurrence of female's orgasm during intercourse. Unpleasant effects were numbness of the penis, and less than full erection which rarely impeded intromission and orgasm.

Conclusions and Recommendations: Prilocaine/lidocaine cream applied to the penis is an effective treatment for men with PE. It is recommended to advise patients to titrate their own optimal effective amount of cream, usually less than 2.5 g. When anaesthesia of the glans penis suffices, the foreskin, if present, may obviate the use of condom to allow the active substances to penetrate the skin.

Literatuur

Berkovitch, M., A.G. Keresteci en G. Koren (1995). Efficacy of prilocaine-lidocaine cream in the treatment of premature ejaculation. Journal of Urology, 154: 1360-1361.

Choi, H.K., Z.C. Xin en I.R. Cho (1993). The local therapeutic effect of SS-cream on premature ejaculation. Korean Journal of Andrological Science, 11: 99-106.

Crenshaw, T.L. en J.P. Goldberg (1996). Sexual Pharmacology. Norton, New York.

Haensel, S.M., D.L. Rowland, K.T.H.K. Kallan en A.K. Slob (1997). Clomipramine and sexual function in men with premature ejaculation and controls. Journal of Urology,156: 1310-1315.

Laumann, E., J. Gagnon, R. Michael en S. Michaels (1994). The social organization of sexuality: sexual practices in the United States. University of Chicago Press, Chicago.

Masters, W.H. en V.E. Johnson (1970). Human sexual inadequacy. Little, Brown & Co, Boston.

Riley, A.J., M. Peet en C. Wilson (eds)(1993). Sexual Pharmacology. Clarendon Press, Oxford.

Rowland, D.L., S.E. Cooper en A.K. Slob (1998). The treatment of premature ejaculation: psychological and biological strategies. Drugs of Today, 34: 879-899.

Rowland, D.L. en A.K. Slob (1997). Premature ejaculation: Psychophysiological considerations in theory, research, and treatment. Annual Review of Sex Research, 8: 224-253.

Rowland, D.L., H.S.M. Boedhoe, G. Dohle en A.K. Slob (1999). Intracavernosal self-injection therapy in men with erectile dysfunction: satisfaction and attrition in 119 patients. International Journal of Impotence Research, 11: 145-151.

Semans, J.H. (1956). Premature ejaculation: a new approach. Southern Medical Journal, 49: 353-357.

Spector, I.P. en M.P. Carey (1990). Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: A critical review of the empirical literature. Archives of Sexual Behavior, 19: 389- 403.

Strassberg, D.S., C.A. de Gouveia Brazao, D.L. Rowland, P. Tan en A.K. Slob (1999). Clomipramine in the treatment of rapid (premature) ejaculation. Journal of Sex & Marital Therapy, 25: 89-101.

Waldinger, M.D. (1997). When seconds count. Selective serotonin reuptake inhibitors and ejaculation. PhD-thesis, University of Utrecht, The Netherlands.

Waldinger, M.D., M.W. Hengeveld, A.H. Zwinderman en B. Olivier (1998). Effect of SSRI antidepressants on ejaculation: A double-blind, randomized, placebo-controlled study with fluoxetine, fluvoxetine, paroxetine, and sertraline. Journal of Clinical Psychopharmacology, 18: 274-281.

Xin, Z.C., Y.D. Choi, S.H. Lee en H.K. Choi (1997). Efficacy of a topical agent SS-cream in the treatment of premature ejaculation: preliminary clinical studies. Yonsei Medical Journal, 38: 91-95.

Xin, Z.C., Y.D. Choi, D.H. Seong en H.K. Choi (1995). Sensory evoked potential and effect of SS-cream in premature ejaculation. Yonsei Medical Journal, 36: 397-401.

Premature ejaculatie behandeld met locale verdoving van de penis 29

Literatuur

de Jong, T. (1999). Man of Vrouw - Min of Meer. Gesprekken over een niet-gangbare sekse. Thesis Publishers/Schorer Boeken, Amsterdam.

Maasen, T. (1999). Groepspsychotherapie voor homoseksuele mannen; in: Berk, T., M. Bolten en E. Gans (red., 1995): Handboek Groepspsychotherapie, hoofdstuk L7. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

Olthof, J. en E. Vermeulen (1994). De mens als verhaal. De tijdstroom, Utrecht.

Schippers, J. (1997). Liever mannen - Theorie en praktijk van de hulpverlening aan homoseksuele mannen. Thesis Publishers/Schorer Boeken, Amsterdam.

Samenvatting

Homoseksuele vrouw-naar-man transseksuelen hebben moeite een geschikte therapeut te vinden. Met dit gegeven als uitgangspunt werpt de auteur een blik op de discussie over de maatschappelijke positie van deze groep. In samenwerking met ervaringsdeskundigen vertelt de auteur vanuit een narratieve en homovriendelijke benadering, elementen uit het collectieve zelfverhaal van deze groep. Voor de hulpverlening belangrijke aspecten zijn de transseksualiteitsbehandeling bij het genderteam van de Vrije Universiteit in Amsterdam; gender-identititeit versus seksuele voorkeur; het dubbele mannelijkheidsbewijs; afweerstrategieën en identiteitsvorming en seksualiteit. De beschouwing eindigt met aandachtspunten voor methodische hulpverlening en een casus ter illustratie.

Summary

It is difficult for homosexual women-to-men transsexuals to find a qualified therapist. With this in mind, the author takes a brief look on the discussion of this group's position in society. In cooperation with experienced experts, the author retells elements of this group's collective self-tale, using narrative and gay affirmative perspective. Important aspects for therapy concern the transformation treatment at the Free University of Amsterdam, gender-identity versus sexual preference, the double-proof of masculinity, defence strategies to identity formation, and sexuality. The reflection ends with comments on the methodology of therapy with homosexual women-to-men transsexuals. Finally, a case is presented for

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 32-

Forum: Kennelijk zestien jaar bereikt... Over de leeftijdsgrens in de kinderporno-wetgeving^o

Frits Wafelbakker, arts*

(Kinder)porno-affaires vormen nogal eens voorpagina-nieuws, ook voor serieuze kranten. Er is echter in ons land `binnen de seksuologie' weinig belangstelling voor en in de Nederlandse literatuur is er betrekkelijk weinig over te vinden, zoals Gijs (1996) en Frenken (1999) al berichtten.

In 1995 werd de strafmaat bij overtreding van art 240 b Sr, het zgn. kinderporno-artikel, zestienvoudig verhoogd, van drie maanden tot vier jaar. In geval van commercieële handelingen werd de straf zelfs naar zes jaar opgetrokken. Het delict kreeg daardoor een zwaar karakter en er werd ook huiszoeking mogelijk. Reden genoeg om zorgvuldig te kijken naar de drie delen van het delict: `seksuele gedraging', `kennelijke leeftijd van zestien jaar' en `in voorraad hebben'.

Ditmaal aandacht voor het leeftijdscriterium, dat aanvankelijk nauwlijks onderbouwd werd en dat in de praktijk nogal wat problemen oplevert. Een aantal aspecten van leeftijd en leeftijdsbepaling komen aan de orde.

Wetsgeschiedenis

In 1886 wordt in art 240 Wetboek van Strafrecht de verspreiding van `eenige voor de eerbaarheid aanstotelijke afbeelding' strafbaar gesteld. Tot die tijd gold art. 330 van de Code Pénal, die de `outrage public à la pudeur' bedreigde met maximaal een jaar gevangenisstraf. Met `eerbaarheid' werd de seksuele eerbaarheid bedoeld en het artikel was vooral gericht op bescherming tegen opdringerigheid en onverhoedse confrontatie. Geleidelijk begint men zich echter ook zorgen te maken over vrijwillige kennisname van pornografische geschriften en in 1911 wordt een gewijzigd art 240 Sr aangenomen, waarbij ook het vervaardigen van geschriften en voorwerpen strafbaar werd gesteld. Er kwam voorts een art 240 bis Sr dat `de onschuld der kinderen moest beschermen in de periode van geslachtelijke vorming'. Daarin wordt een leeftijdsgrens van achttien jaar aangegeven.

Justitie blijft ook lang na de Tweede Wereldoorlog bezorgd over het feit dat zoveel mensen behagen hebben aan `voor de eerbaarheid aanstotelijke' geschriftem en voert nog jaren een restrictief beleid. In 1955 wordt `De Liefde van Bob en Daphne', door Han B.Aalberse, in beslag genomen en in 1966 wordt de NVSH vervolgd voor de uitgave van Annakarin Svedberg's `Is pornografie schadelijk?'. In 1969 vraagt NVSH zich, niet voor het eerst, op een studiecongres af of de Staat nog langer als

zedenmeester moet optreden (Nabrink, 1978).

In 1970 wordt een Adviescommissie Zedelijkheidswetgeving ingesteld, meestal genoemd naar haar latere voorzitter Melai, die in 1973 met een Tweede interimrapport komt, over exhibitionisme, naaktrecreatie en pornografie. Dit leidt geruime tijd later tot de indiening van een wetsontwerp ter wijziging van art 240. Bij de Tweede Kamer-discussie in de jaren 1979-1984 worden verschillende amendementen ingediend, waaronder dat van Mw Groenman (D66), met de strekking het verspreiden en aanbieden van zgn. kinderporno te verbieden. Daarbij speelt niet meer het aspect zinnenprikkeling, maar het vermoeden dat bij de vervaardiging van kinderporno kinderen seksueel worden misbruikt. Minister Korthals Altes (Justitie) komt op 2 oktober 1984 met een gewijzigd voorstel van wet, dat een nieuw artikel 240 b bevat: `met gevangenisstraf van ten hoogste drie maanden of een geldboete van de derde categorie wordt gestraft degene die een afbeelding- of een informatiedrager bevattende een afbeelding - van een seksuele gedraging, waarbij iemand die kennelijk de leeftijd van zestien jaar nog niet heeft bereikt, is betrokken, hetzij verspreidt of openlijk tentoonstelt, hetzij om verspreid of openlijk tentoongesteld te worden vervaardigt, invoert, doorvoert, uitvoert of in voorraad heeft'. Het gehele wetsontwerp wordt door de Tweede Kamer aangenomen.

Er worden achteraf wel vragen gesteld bij de ver

* F. Wafelbakker, arts-seksuoloog. Vlaskamp 352, 2592 AK 's Gravenhage

^o Geaccepteerd voor publicatie 24 januari 2000

Forum: Kennelijk zestien jaar bereikt... 29

rassende en snelle aanvaarding van deze verbodsbepaling door de Kamer. De Adviescommissie Melai had in haar Tweede interimrapport geen aanbeveling van deze strekking gedaan en er was ook geen wetenschappelijke literatuur in ons land voorhanden (Slagter, 1985). De Nederlandse strafwetgeving bevatte voordien geen afzonderlijke strafbaarstelling van kinderpornografie. Ook Schalken (1988) spreekt over een opmerkelijk snelle wetgevingsprocedure: zonder schriftelijke gedachtenwisseling met de Tweede Kamer en zonder voorafgaande advisering door de Raad van State werd bij nota van wijziging, behorende bij het reeds aanhangige wetsvoorstel een nieuw art. 240 b ingevoegd, dat op 3 juli 1985 in werking trad.

Er werd dus ook niet gewacht op het `Verslag van de werkgroep kinderpornografie', ingesteld naar aanleiding van onrust en Amerikaanse beschuldigingen dat Nederland `een min of meer belangrijke rol' had bij de produktie van kinderporno. Dat kwam in augustus 1986 uit en het gaf een `algemene marktanalyse van kinderporno' en een schets van de Nederlandse situatie (de Wit, 1986).

Op 30 juli 1987 worden in de Staatscourant de `Beleidsuitgangspunten inzake kinderpornografie' gepubliceerd, gericht op een landelijk uniform opsporings- en vervolgingsbeleid en op een uniforme interpretatie van art 240 b. Zij dragen echter weinig bij aan de gewenste duidelijkheid.

Negen jaar later, 15 september 1996, treedt een `Handleiding van het college van procureurs-generaal' in werking, die de Beleidsuitgangspunten vervangt. Daarin wordt wel een nadere toelichting gegeven op inhoud en reikwijdte van `seksuele gedraging', en `in voorraad hebben', maar over de `kennelijke leeftijd' wordt niet gerept.

Bij de afbeelding van jeugdigen/jongeren in zgn. porno (foto, film, video, internet of andere gegevensdragers) rijzen er regelmatig vragen over de leeftijd van de getoonde personen. Het bepalen daarvan levert in de praktijk problemen op.

Kalenderleeftijd, mentale leeftijd en biologische leeftijd

De wetgever, die ten aanzien van porno de formule `kennelijk nog geen 16 jaar' kiest, duidt daarbij op de kalenderleeftijd, of chronologische leeftijd. Daaronder wordt verstaan de leeftijd, vanaf het moment van de geboorte tot het moment van waarneming. Het strafrechtelijk optreden bij verdenking op het overtreden van deze leeftijdseis geschiedt `vanuit de intentie de (afgebeelde) jeugdige te beschermen

tegen seksueel misbruik', omdat het op beeld vastleggen van een seksuele gedraging van een jeugdige schadelijk kan zijn, `(a) hetzij omdat het tot die gedraging brengen al schadelijk is, (b) hetzij vanwege de publicatie daarvan' (Handleiding college p-g, 1996).

Men gaat bij het onderhavige art 240 b uit van de fictie dat kinderen van een bepaalde kalenderleeftijd ook een bepaalde psycho-seksuele ontwikkeling hebben doorgemaakt, die tot een zekere `mentale rijpheid' heeft geleid, ook wel aangeduid als `mentale leeftijd'. Uit recent onderzoek in ons land blijkt dat er een brede leeftijdsspreiding bestaat bij het doorlopen van de `seksuele carriere'. Sommige jeugdigen hebben op 12-jarige leeftijd al een coitus doorgemaakt, anderen hebben dat op 18-jarige leeftijd nog niet. In 1990 had de helft van de scholieren op de leeftijd van 17,5 jaar seksuele gemeenschap gehad. In 1995 was dat gegeven enkele maanden gedaald (Vogels & van Vliet, 1990; Brugman, Goedhart, Vogels & van Zessen, 1995). Het is echter ook duidelijk dat het bij porno niet mogelijk is om een gedifferentieerd `mentaal leeftijdsbeleid' te voeren.

Er zijn, globaal genomen, twee benaderingen mogelijk van de leeftijd van een jeugdige, waarvan de geboortedatum niet bekend is:

1. Algemene indruk. De meeste mensen kunnen de leeftijd van een kind/jeugdige wel binnen een redelijke marge schatten. In sommige beroepen verwerft men zich gemeenlijk al doende ervaring met het taxeren van de leeftijd van jeugdigen: onderwijsgevenden, kinder-, jeugd- en schoolartsen, kinderpsychologen, e. a.. Voor artsen maakt dit onderdeel uit van de zgn. `klinische blik', waarbij een zekere intuitie kan meespelen. Veel artsen hebben de gewoonte om zich bij patienten af te vragen of de totale indruk `conform leeftijd' is, dan wel jonger of ouder.

Dit zgn. klinische beeld berust op een groot aantal afwegingen, bewust of onbewust, met betrekking tot lichamelijke - en gedragsfactoren: lichaamslengte, lichaamsbouw, lichaamsbeweging en - motoriek, gelaatskleur en - doorbloeding, gelaatstrekken (jeugdig rond, of meer hoekig bij ouderen), neusvorm, stemhoogte, spraak en taalgebruik,blik, oogopslag en blik, wimperlengte, beharing en haardracht, enz. Deze beoordeling stoelt op persoonlijke ervaring en is moeilijk objectiveerbaar.

2. Biologische leeftijd. Vanaf de geboorte maakt een kind een complexe lichamelijke ontwikkeling en groei door, die hoewel vloeiend, toch in

30 F. Wafelbakker

fasen kan worden onderscheiden. Van een aantal ontwikkelingsfasen, zoals tanddoorbraak, lichaamslengte, bot-ontwikkeling, groei van geslachtsdelen, testis-volume, borsten en schaambeharing, zijn tabellen, groeidiagrammen en atlassen vervaardigd door bij grote groepen jeugdigen met een nauwkeurig bekende kalenderleeftijd, die fasen vast te leggen. Daardoor beschikt men over referentie-leeftijden voor een aantal biologische factoren. Het is mogelijk is om aan de hand daarvan een `biologische leeftijd' te bepalen, waarbij echter niet te ontkomen valt aan een bepaalde spreiding: er is binnen de populatie een continuum van `vroege' rijping, via `norm'-rijping naar `late' rijping. Okselbeharing, baard/snorgroei en stembreuk zijn ook duidelijke biologische verschijnselen die in de puberteit beginnen, maar die lenen zich minder voor een gestandaardiseerde leeftijdsbeoordeling. Bij personen/modellen/acteurs/actrices in porno beschikt men door de aard van het materiaal vrijwel alleen over een indruk van genitalia, borsten en pubesbeharing, en soms over de stem.

Ten aanzien van de geslachtelijke ontwikkeling worden vaak de stadia van genitaal-, borst- en pubesontwikkeling gebruikt, waarvan de Engelse onderzoeker Tanner criteria opstelde, en de leeftijdsfasen aangaf, geillustreerd met frontaal opgenomen zwart-wit foto's (Tanner, 1962) of met naar deze foto's bewerkte tekeningen (Tanner, 1978; Slob, Vink, Moors & Everaerd, 1998).

Deze criteria zijn in ons land ten behoeve van de groeidiagrammen aangescherpt en van kleurenfoto's voorzien. Auteur was verantwoordelijk voor het aspect geslachtsrijping en koos voor opnamen van de geslachtsdelen in driekwart-positie, waardoor het overschrijden van de liesplooi door de zich uitbreidende pubesbeharing duidelijker zichtbaar werd (van Wieringen, Wafelbakker, Verbruggen & de Haas, 1971; Burgmeijer, Fredriks, van Buuren, Verloove-Vanhorick & Wit, 1998). Dit is met name van belang voor de onderscheiding van P4, nog niet volwassen pubesbeharing, naar P5, volwassen, waarbij de pubesbeharing zich over de liesplooi heen tot op de dijen uitstrekt.

In deze groeidiagrammen is van de verschillende stadia van genitaal-, borst-, en pubesontwikkeling de mediane leeftijd aangegeven. Voor jongens ligt anno 1997 de P5 mediaan bij 15 jaar, voor meisjes even boven 14 jaar. Het taxeren van de pubesstadia is soms onmogelijk door geheel of partieel scheren; dat laatste lijkt een tijdgebonden/modieus ka

rakter te hebben.

Ten aanzien van de puberteits-rijpingsstadia doen zich nog drie moeilijkheden voor.

1. De `Tanner-stadia' vertonen een leeftijdsspreiding, van twee jaar naar beide kanten van de mediaan. Tussen `vroeg-bloei'en `laat-bloei' kan vier jaar liggen. Stadium P5, in de diagrammen van jongens bij een mediaan van 15 jaar, kan al bereikt zijn bij 13 jaar, maar ook pas bij 17 jaar. Jarvie, in Toronto, die onderzoek deed naar kinderpornografie, onderscheidt ook `chronological age' van `biological age' en merkt op dat `the individual reaches physical maturity at widely varying ages as defined by the birth certificate' (Jarvie, 1992).

2. Er is in onze welvaartsmaatschappij sprake is van een `seculaire verschuiving', waardoor de geslachtsrijping geleidelijk vroeger optreedt. Het tempo van die `eeuwtrend' bedraagt 2-3 maanden per tien jaar. Iedere tien jaar treedt de eerste menstruatie, bij meisjes die dan `groot meisje' worden, 2-3 maanden eerder op. Dit dwingt tot periodieke herziening van de rijpingskenmerken in de groeidiagrammen. Daarnaast is er de reeds genoemde voortschrijdende vervroeging van de psycho-seksuele ontwikkeling.

3. Landen die een lager welvaartsnivo hadden of hebben, tonen in het algemeen een minder sterke seculaire groeiverschuiving. Daardoor kunnen jeugdigen uit Oost-Europa achter zijn in hun puberteitsontwikkeling, in vergelijking met jeugdigen uit West-Europa. Een 16-jarige jeugdige uit Oost-Europa kan dus jonger overkomen dan een 16-jarige bij ons. Er zijn geen precieze gegevens bekend uit Oost-Europa en de herkomst van de jeugdige `acteurs' is veelal onbekend. `Kennelijk 16 jaar' is een norm in de Nederlandse strafwet, waarbij geen rekening gehouden wordt met niet-Nederlandse omstandigheden.

In een kabinetsnota van juli 1999 stelt minister Korthals een verhoging van het leeftijdscriterium voor met twee jaar. Dit voorstel houdt dus geen rekening met de seculaire vervroeging van de geslachtsrijping en van het seksueel gedrag.

Wel laat zich vermoeden dat het bij een leeftijdsgrens van 18 jaar voor `leken' eenvoudiger wordt om te beoordelen of er minderjarigen bij een porno-product betrokken waren, al zullen er ook dan nog vragen kunnen rijzen, met name bij geschoren schaambeharing.

Overigens spelen leeftijdsvragen niet alleen bij porno, maar ook bij jeugdige immigranten die ons

Forum: Kennelijk zestien jaar bereikt... 29

land binnenkomen zonder identificatiepapieren, en die geen of een betwijfelbare lage kalenderleeftijd opgeven, om tot `alleenstaande minderjarige asielzoeker' (AMA) gerekend te worden en direct verblijfsvergunning te krijgen. In sommige landen van de `derde wereld' ontbreekt een betrouwbare geboorteregistratie en/of beschikt men niet over een goed bevolkingsregister.

Bij zulke AMA's beschikt men echter over ruimere mogelijkheden om tot een reeele benadering van de leeftijd te komen (botleeftijd, tanddoorbraak, enz.).

Waarom de omschrijving `kennelijk'?

Er zijn binnen de snelle ontstaansgeschiedenis van art 240 b geen overwegingen bekend omtrent de keuze van het `kennelijk zestien jaar'. Er waren ook andere mogelijkheden geweest. Men had voor een absolute leeftijdsgrens kunnen kiezen. Dat dwingt producenten tot een `declaratie' van de leeftijd van modellen/acteurs/actrices, iets wat zeker mogelijk is, ook al achten sommigen zo'n vermelding fraude-gevoelig. Ook was een `dubbele' constructie mogelijk geweest in de trant van: `waarvan hij de leeftijd van nog geen 16 jaar kent of redelijkerwijze moet vermoeden'? Deze dubbele constructie is in onze strafwetgeving niet ongebruikelijk en ook enkele Amerikaanse Staten gebruiken dit soort dubbele omschrijvingen: `a child who is, or appears to be, under sixteen (Indiana); `knows or reasonably should know to be under the age of eighteen' (Illinois) (Posner & Silbaugh, 1996). Overigens heeft ook in de Verenige Staten `knwowingly the use of a minor engaging in sexually explicit conduct' tot uitgebreide discussie geleid (Egan, 1996).

Het begrip `kennelijk' heeft in van Dale (1976) vijf betekenissen, waarvan de volgende hier van toepassing zijn: 2. `gemakkelijk onderkenbaar, herkenbaar', en 3. `goed waarneembaar, duidelijk, klaarblijkelijk'. Men kan het `van Dale' niet aanrekenen dat het begrip `kennelijk 16 jaar bereikt' in de praktijk kennelijk (!) toch problemen oplevert.

De werkgroep De Wit (1986) voorziet in haar verslag al dat `de in de wettekst gehanteerde terminologie verschillen in interpretatie mogelijk maken: wanneer is er sprake van kennelijk jonger dan zestien jaar, wanneer van seksuele gedraging?'

De werkgroep doet ten aanzien van de leeftijdsgrens de volgende suggesties: `in de VS heeft de wetgever onder meer lichamelijke kenmerken opgesomd om het correct schatten van de leeftijd van afgebeelde personen te bevorderen. De werkgroep

ziet daar niet zo veel in. Het zal vooral het gezond verstand en ervaring met de materie moeten zijn die hier de grens aangeven. Mochten de afbeeldingen op zich geen volstrekte duidelijkheid bieden, dan kan de context waarin ze geplaatst zijn, met name de combinatie van tekst en afbeeldingen, de doorslag geven voor het ontstaan van een gerechtvaardigde verdenking. Bij twijfel kan op den duur ook de opgebouwde ervaring bij de Centrale Recherche Informatiedienst (CRI) dienst doen, zeker als terzake van bepaalde afbeeldingen, die immers regelmatig in verschillende publicaties terugkomen, al veroordelingen zijn gevallen'.

Het is duidelijk dat de werkgroep De Wit voornamelijk dacht aan pornoboekjes en nog niet aan videobanden, en allerminst aan multi-media mogelijkheden.

Door de formulering `kennelijk zestien jaar nog niet bereikt' legt de wetgever de verantwoording voor het `kennelijke' bij de producent/importeur/handelaar van/in het materiaal, en bij de consument, die de gegevensdrager in voorraad heeft.

Maar tegelijkertijd wordt ook het O.M. opgezadeld met de bewijsplicht: `Voor het OM ligt er het probleem om te bewijzen dat de afgebeelde jeugdige kennelijk jonger is dan zestien jaar. Dat is zo opgelost dat er, gelet op het uiterlijk en de lichaamsbouw voor een ieder duidelijk is, dat het betreffende kind nog geen zestien jaar is. De werkelijke leeftijd hoeft niet bewezen te worden. Dat zou als de identiteit van het kind onbekend is ondoenlijk zijn' (Moerings & Swier, 1997).

De praktijk leert dat onzekerheid omtrent de leeftijd van porno-acteurs/actrices vooral rijst bij oudere pubers. Bij jongere kinderen is het voor iedereen duidelijk dat ze geen zestien zijn en dat bij seksueel misbruik daarvan de strafwet overtreden wordt.

Omdat er consumenten zijn met een duidelijke voorkeur voor erotisch materiaal met jeugdiger personen wordt de aanwezige schaambeharing soms geschoren, waardoor oudere adolescenten jeugdiger ogen. Ook dit kan leiden tot onduidelijkheid met betrekking tot de `kennelijke leeftijd'.

In de recente kabinetsnota van minister Korthals (Justitie) over Seksueel misbruik en geweld (juli 1999) wordt voor het eerst officieel gepoogd om het begrip `kennelijk' te onderbouwen: `In de uitvoeringspraktijk is soms discussie geweest over de betekenis van het woord "kennelijk". De vraag is gerezen of dit woord de reikwijdte van de bepaling beperkt of verruimt. Opneming van het woord "kennelijk" berust op de overweging dat het bewijs van de leeftijd van het slachtoffer niet altijd gemakkelijk

30 F. Wafelbakker

te leveren valt, in het byzonder als zijn of haar identiteit niet bekend is. Daarom behoeft de leeftijd van het slachtoffer niet bewezen te worden. Aan de hand van de afbeelding moet een schatting worden gemaakt van de leeftijd. Het kan dus zijn dat vervolging en veroordeling achterwege blijven, omdat het kind ouder wordt geschat dan 15, terwijl de werkelijke leeftijd jonger dan 16 is. Ook het omgekeerde kan zich voordoen: vervolging en veroordeling kunnen volgen omdat het afgebeelde kind jonger dan 16 oogt, terwijl het in werkelijkheid ouder kan zijn dan 15'.

Het is jammer dat er alleen ingegaan wordt op het begrip `kennelijk' en niet op de ratio voor de keuze van 16 jaar. Wel kondigt minister Korthals in zijn recente nota aan dat de leeftijdsgrens voor deelname aan de productie van pornografie gesteld zal worden op 18 jaar, zodat dan voldaan zal worden aan het Verdrag van de International Labour Organization (ILO) inzake het verbod op kinderarbeid. Daarbij wordt geheel voorbij gegaan aan de vraag of alle `kinderporno' wel binnen een arbeidsrelatie tot stand komt. Frenken (1999) geeft drie categorieen van vervaardigers aan, waarbij slechts een met commerciele oogmerken, waarbij mogelijk ook sprake is van arbeidsverhoudingen. Tijdens de Holland Festival tentoonstelling `Attack', zomer 1999, werden foto's in beslag genomen die meer de indruk wekken in familiekring te zijn opgenomen, dan in een arbeidsrelatie.

Leeftijdsgrenzen voor porno in andere landen

Er is naar de mening van zedelijkheidsrechercheurs nogal wat internationale handel in porno - ook Internet is grensoverschrijdend - en dus is de vraag gewettigd naar de leeftijdsgrenzen die andere landen aanhouden en de formuleringen die daarvoor gekozen zijn. De Verenigde Staten van America hebben een uiteenlopend leeftijdsbeleid met betrekking tot `possesion of obscene materials'. Elf staten hebben daarvoor geen speciale wetgeving. Zes staten spreken over afbeeldingen van `a child' zonder meer. In dertien staten gaat het over `a minor' zonder meer. Een leeftijdsgrens van 16 jaar wordt door vijf staten gehanteerd, een grens van 17 jaar door drie staten en een van 18 jaar door twaalf staten.

Overigens lijkt de Amerikaanse wetgeving vooral gericht op bestrijding van lust bij de consument: `sexual stimulation or sexual gratification of any individual who may view such depiction'. Dat het verbod van kinderporno dient ter bestrijding van sekueel misbruik van jeugdigen komt niet aan de

orde, (Posner & Silbaugh, 1996).

In New South Wales (Australië) geldt een leeftijd van 16 jaar (Whitehall, 1980). Het Duitse Straf-gesetzbuch vermeldt in paragraaf 184, over `Verbreitung pornographischer Schriften', onder (3) `Wer pornografische Schriften (par 11 Abs. 3), die Gewalttätigkeiten, den sexuellen Miszbrauch von Kindern (...) zum Gegenstand haben, verbreitet (...)'. Het begrip `Schriften' omvat ook bijvoorbeeld afbeeldingen en `Kindern' zijn volgens de Duitse rechtspraak personen onder 14 jaar (Jescheck, 1999; de Hullu e.a., 1985). Hieraan ontlenen Nederlandse videohandelaren de opvatting dat in de BRD voor het participeren in porno `zonder beloning' een leeftijdsgrens van 14 jaar geldt. In paragraaf 182, over `Sexueller Miszbrauch von Jugendlichen' geldt echter een leeftijdsgrens van 16 jaar. Over Oost-Europa zijn moeilijk gegevens te verkrijgen.

Beoordeling `kennelijke leeftijd' is moeilijk voor politie

Eind 1997 werden in Twente een aantal videotheken gecontroleerd. Er waren signalen dat de handel in kinderporno zich door opsporingsacties in de Randstad naar de regio had verplaatst. Bij zestien zaken werden in totaal 932 videobanden in beslag genomen. Hieronder zouden 230 banden met kinderporno geweest zijn. De politie toonde zich zeer geschrokken en deelde mee dat bij twijfel over de leeftijd van personen op pornovideo's altijd advies zal worden gevraagd aan de jeugd-en zedenpolitie. Maar de regiopolitie in Twente vond wel dat `er een grijs veld is, waarbij het inschatten van de leeftijd erg moeilijk is' (Trouw 15-11-'97).

Ook de videohandel was ontdaan en de Nederlandse Video Detaillisten Organisatie (NVDO) constateerde dat er bij de opsporing en vervolging geen sprake is van landelijke uniformiteit. Het wordt aan plaatselijke functionarissen overgelaten om de `kennelijke leeftijd' van de afgebeelde figuren te bepalen (NVDO, 1997).

Dat bleek voor veel politiecorpsen, die in 1994 de specialisatie `kinder-en zedenpolitie' hadden opgeheven, een te zware taak. In de ministeriele notitie van juli 1999 wordt echter het (her)instellen van speciale zedenrechercheurs aangekondigd, en wellicht groeit dan ook de deskundigheid met betrekking tot het leeftijdsaspect.

Casuistiek

Ter ilustratie volgt hier de beschrijving van een ca

Forum: Kennelijk zestien jaar bereikt... 29

Bij onbekende kalenderleeftijd blijven als richtsnoer

alleen algemene indruk en biologische leeftijd . Ter illustratie volgt de beschrijving van een rechtsgeding inzake `kennelijke leeftijd'.

Literatuur

Adviescommissie zedelijkheidswetgeving (1973). Tweede interimrapport. Staatsuitgeverij, `s-Gravenhage.

Brugman E., H. Goedhart, T. Vogels en G. van Zessen (1995). Jeugd en seks 95. Resultaten van het nationale scholieren-onderzoek. SWP, Utrecht.

Burgmeier, R.J.F., A.M.Fredriks, S.van Buuren, S.P.Verloove-Vanhorick & J.M.Wit (1998). Groeidiagrammen 1997. Bohn Stafleu Van Loghum, Utrecht.

Egan, C.(1996). Level of scienter required for child pornography distributors: the Supreme Court's interpretation of `knowingly' in 18 U.S.C. par. 2252. Journal criminal law & criminology 86: 1341-1382.

Frenken, J.(1999). Omvang en verscheidenheid van kinderpornografie in Nederland. Maandblad Geestelijke volksgezondheid : 3: 215-228.

Gijs, L.(1996). Enkele beschouwingen over pornografie. Tijdschrift voor Seksuologie 20: 84-98.

Handleiding college van procureurs-generaal (1996) Vastgesteld 8-2-1996; inwerkingtreding 15-9-1996. Staatscourant 7-11-1996: 11.

Jarvie, I.C. (1992). Child pornography and prostitution. In: O'Donahue, W. & Geer, J.H. (edit.) The sexual abuse of children; Theory and research, vol 1. Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale N.J.

Jescheck, H.H.(Red.)(1999). Strafgesetzbuch. C.H.Beck/Deutscher Taschenbuch Verlag, Munchen.

Moerings, M. & B. Swier (1997). Recht rond zedendelicten. Handboek voor de (juridische) hulpverlening. Samsom, Alphen aan den Rijn.

Nabrink, G. (1978). Seksuele hervorming in Nederland. SUN,

Nijmegen.

Nederlandse Video Detaillisten Organisatie (1997). Extra nieuwsbulletin: 17 november, Delft.

Notitie Seksueel misbruik en geweld (1999). Ministerie van

Justitie, `s-Gravenhage.

Posner, R.A. & K.B. Silbaugh (1996). A guide to America's sex laws. University of Chicago Press, Chicago.

Schalken, T.M. (1988). Pornografiediscussie gaat over grenzen van staatsmacht. NRC-Handelsblad 27-10-1988: 8.

Slagter, S. (1985). Kinderporno. Een probleem of een geproblematiseerd onderwerp? Tijdschrift familie - en jeugdrecht 7: 13-16.

Slob, A.K., C.W.Vink, J.P.C.Moors & W.Everaerd (Red.)(1998). Leerboek seksuologie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem.

Tanner, J.M. (1962). Growth at adolescence. 2nd edition. Blackwell Scientific Publications, Oxford.

Tanner, J.M. (1978). Foetus into man: physical growth from conception to maturity. Open Books, London.

Vogels, T. & R. van der Vliet (1990). Jeugd en seks. Gedrag en gezondheidsrisico's bij scholieren. SDU, Den Haag.

Whitehall, J.(1980). Loopholes for child pornography. Medical Journal Australia 2: 681-684.

Wieringen, J.C. van, F. Wafelbakker, H.P. Verbruggen & J.H. de Haas (1971). Growth diagrams 1965 Netherlands. Nederlands Instituut Praeventive Geneeskunde, TNO, Leiden/Wolters-Noordhoff, Groningen.

Wit, L.A.J.M. de (voorz.) (1986). Verslag van de werkgroep kinderpornographie. Ministerie van Justitie, `s-Gravenhage.

sus. In Amsterdam werden in 1996 bij een inval in een video-distributiebedrijf video's in beslag genomen, waarbij een aantal met vermoedelijk kinderporno. De rechtbank vroeg ten aanzien van vijf videobanden aan een deskundige om bij benadering aan te geven wat ongeveer de leeftijd kan zijn van de jongens die er op voorkomen. De deskundige, een psycholoog, stelde voorop dat het niet mogelijk is om een exacte leeftijd aan te geven van elk van de jongens. `Wel kan ongeveer een schatting gemaakt worden van de leeftijdsgrens. Hierbij wordt gelet op lichaamsbouw, - expressie en gedrag'. De banden werden bekeken met een vijftal medewerkers. De schattingen lagen tussen 11/12 en 15/16 jaar. De deskundige voegde toe de stellige indruk te hebben dat op verschillende banden ook enkele jongens meespeelden van 11-12 jaar.

De verdediging vroeg om een contra-expertise. Daarbij kreeg de auteur de mogelijkheid om achter gesloten deuren, tesamen met rechtbank, O.M., vier verdachten en vijf advocaten een aantal fragmenten uit de video's te beoordelen, die door een zedenrechercheur van de Amsterdamse politie vertoond werden. Van de drie hier bruikbare criteria voor puberteitsontwikkeling, pubesbeharing, genitaal- en borst-ontwikkeling, vormde pubesbeharing de beste indicator. Het genitaal-stadum van jongens is tijdens een erectie moeilijk te beoordelen. De borstontwikkeling gevoegd bij de pubesbeharing, maakte ook van het enige meisje in de produktie een inschatting mogelijk.

Naar het oordeel van auteur participeerden in alle vijf getoonde video's acteurs/actrice die de indruk maakten jonger te zijn dan 16 jaar, maar in de getoonde fragmenten werden door hem geen 11/12-jarigen waargenomen.

Het O.M. vroeg straffen, die varieerden van twee jaar tot zes maanden tegen de vijf beklaagden, allen uit hetzelfde bedrijf. De uitspraak van de rechtbank was twee maanden tegen alle beklaagden. Het O.M ging in beroep. De zaak loopt thans nog.

Samenvatting

Beschreven wordt het te haastige ontstaan van art. 240 b Wetboek van Strafrecht, het zgn. kinderporno-artikel en het vrijwel ontbreken van een rationele onderbouwing daarvan. Het leeftijdsaspect, `kennelijk zestien jaar bereikt', wordt nader geanalyseerd. De begrippen kalenderleeftijd, mentale leeftijd en biologische leeftijd leveren zowel theoretische als praktische vragen op. Voor de bescherming van de jeugdige wordt impliciet uitgegaan van een zekere gewenste mentale leeftijd.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 38-

FoRum: Minderjarige prostituees en voorgestelde afschaffing van het klachtvereiste

Michael Boelrijk¹

Het streven naar de optimale bescherming van minderjarigen tegen inbreuken in hun lichamelijke integriteit leidt vaak naar de illusie dat het afschaffen van het klachtvereiste alleen maar voordelen heeft. In deze bijdrage wordt de discussie over het klachtvereiste beschouwd met betrekking tot de economische seksuele exploitatie van minderjarigen. Het is zinvol voor de vereenvoudiging van de vervolging van plegers van seksuele contacten met een minderjarige prostituee het klachtvereiste in de specifiek op economische seksuele exploitatie gerichte delicten niet (meer) op te nemen. De Tweede Kamer sprak februari 1999 over het wetsvoorstel tot opheffing van het bordeelverbod. Op 26 oktober 1999 heeft de Eerste kamer dit wetsvoorstel aangenomen (Kamerstukken II & I, 1998/99, 25437). De wet van 28 oktober 1999 (Staatsblad 1999, 464) treedt volgens de laatste berichten oktober 2000 in werking. Daarmee zal het bordeelverbod dat sinds 1912 in Nederland geldt verdwijnen. In de meeste andere wetsvoorstellen die betrekking hebben op de zedelijkheidswetgeving staan ook voornemens van de minister geformuleerd. Deze veranderingen hebben met name betrekking op het klachtvereiste voor de ontuchtbepalingen. Daarnaast laat de minister van Justitie zich ook in diverse recente notities uit over kort gezegd "seks met minderjarigen". Een voorbeeld van een dergelijke notitie is de op 19 juli 1999 door minister Korthals van justitie aan de Tweede Kamer gestuurde beleidsvoornemens van het Kabinet (Kamerstukken II, 1998/99, 26690). In deze Nota Bestrijding seksueel misbruik van en seksueel geweld tegen kinderen staat onder andere het voornemen van Korthals om het klachtvereiste uit de seksuele delicten te schrappen. Het is erg verwarrend dat er naast elkaar meerdere wetswijzigingen betrekking hebben op het aangaan van een seksueel contact met minderjarigen. Het valt op dat de wetgever, politici en de meeste publicisten weinig blijk geven over enig overzicht te beschikken

van de verschillende juridische ontwikkelingen op dit terrein. In deze bijdrage bespreek ik de voorstellen in de noodzakelijke samenhang. Dit artikel heeft tot doel via kritiek op de op handen zijnde wetswijziging in het kader van de opheffing van het bordeelverbod te laten zien welke structuur van bepalingen met betrekking tot seks met minderjarigen een effectieve bescherming biedt.

Het klachtvereiste heeft tot doel het slachtoffer invloed te kunnen laten uitoefenen op strafrechtelijke procedures. Daarbij gaat de wetgever er van uit dat het slachtoffer in vrijheid leeft om aldus te beslissen over zijn / haar seksuele zelfbeschikkingsrecht. In situaties van betaalde seks moet men betwijfelen of er nog wel sprake is van een dergelijke mate van vrijheid. Het seksuele zelfbeschikkingsrecht van minderjarigen kan en moet los gezien worden van betaalde seks met een minderjarige. Anders haalt men twee verschillende en afzonderlijke handelingen door elkaar. Het zelfbeschikkingsrecht wordt voornamelijk geregeld in de zogenoemde klachtdelicten. Het Wetboek van Strafrecht kent verschillende bepalingen om een volwassene die seks heeft met een minderjarige te straffen. Als het kind echter ouder dan twaalf jaar is dan is er sprake van een zogenoemd klachtdelict. Een klachtdelict betekent dat de officier van justitie de verdachte alleen kan vervolgen als het kind (of zijn ouders) expliciet aan de officier van justitie heeft gevraagd om de verdachte te vervolgen. Volgens een arrest van de Hoge Raad van 16 juni 1998 brengt het belang van de klachtgerechtigde met zich mee dat een opsporingsonderzoek door de politie achterwege blijft als geen klacht is gedaan, tenzij de klachtgerechtigde (door de aangifte) te kennen heeft gegeven het opsporingsonderzoek te wensen. Wanneer het slachtoffer in een afhankelijkheidsverhouding tot de verdachte staat (de verdachte is de ouder van het kind of heeft een opvoedkundige of verzorgende taak) dan is het niet nodig dat het

¹ Dr.mr. Michael Boelrijk, NMI-mediator & jeugd- en zedenzakenadviseur voor het bureau EMPATHY conflictbemiddelaars, Postbus 113, 1180 AC Amstelveen.

De meeste van de in dit artikel genoemde publicaties zijn te raadplegen via website: www.empathy.nl. Geaccepteerd voor publicatie 21 december 1999.

Minderjarige prostituees en voorgestelde afschaffing van het klachtvereiste 29

kind een klacht indient. Deze klachtdelicten zijn in het wetboek van strafrecht opgenomen om de minderjarige van twaalf jaar en ouder inspraak te geven over het wel of niet vervolgen van de verdachte. Met andere woorden het laat voor het kind de mogelijkheid bestaan om te bepalen dat de officier van justitie geen strafvervolging van de verdachte instelt. Dit is bijvoorbeeld wenselijk als twee vijftienjarigen met elkaar seks hadden en dat ook allebei wilden en leuk vonden. Alle seksuele handelingen met personen jonger dan zestien jaar zijn strafbaar. Op seksuele contacten met een kind jonger dan twaalf jaar rust een absoluut verbod. Maar ook op seksuele handelingen met twaalf- tot zestienjarigen rust een absoluut verbod indien er sprake is van een van de volgende gevallen. Een absoluut verbod geldt indien er, bijvoorbeeld, sprake is van het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel aan het slachtoffer of het misdrijf de dood ten gevolge heeft. Zowel het minderjarige slachtoffer zelf, zijn ouders als de Raad voor de Kinderbescherming zijn bevoegd deze klacht in te dienen. Bij wetswijziging van de seksuele delicten van 1 december 1991 hebben ook het minderjarige slachtoffer en de Raad voor de Kinderbescherming dit klachtrecht gekregen. Degene die aangifte doet, verklaart dat hij/zij wenst dat de pleger vervolgd zal worden. Een gespecialiseerde zedenrechercheur die een aangifte opneemt legt altijd een klachtformulier voor. Het klachtvereiste bestaat voor artikel 245 Wetboek van Strafrecht, seksueel binnendringen van een persoon in leeftijd tussen twaalf en zestien jaar, sinds de invoering van het wetboek in 1886. Ook artikel 248ter Wetboek van Strafrecht, het verleiden tot ontucht van een minderjarige van onbesproken gedrag, kent sinds het in 1911 werd ingevoerd een klachtvereiste. Bij de op 1 december 1991 in werking getreden herziening van de zedendelicten is ook een klachtvereiste voor artikel 247 Wetboek van Strafrecht ingevoerd. Dit artikel beschermt onder andere personen jonger dan zestien jaar tegen ontucht. De toenmalige minister Hirsch Ballin wilde in 1991 voor alle seksuele handelingen met personen tot zestien jaar een absoluut verbod. Onder druk van het parlement is het klachtvereiste uiteindelijk toch toegevoegd.

Het algemene nut van het klachtvereiste voor situaties waarin beneden zestienjarigen een seksueel contact aangaan zonder dat ze daarvoor betaald worden, besprak ik eerder (Boelrijk, 1996). In essentie komt de belangenafweging voor handhaving van het klachtvereiste op het volgende neer. De wens van de Tweede Kamer tot invoering van het

klachtvereiste is destijds mede ingegeven om jeugdigen van twaalf jaar en ouder de mogelijkheid te laten met elkaar seksueel te experimenteren. Een potentiële bedreiging met een strafrechtelijke vervolging acht zij onwenselijk. Het klachtvereiste is mijns inziens een goed middel om slachtoffers invloed te kunnen laten uitoefenen op een strafrechtelijke vervolging. Indien het klachtvereiste afgeschaft zou worden, zal dat daarnaast een criminalisering van dat gedrag teweegbrengen. De indruk ontstaat dan dat kinderen nooit en te nimmer zich met seksuele handelingen mogen inlaten. De overheid heeft mijns inziens niet tot taak kinderen elke seksuele handelingen te ontzeggen. De bescherming van jeugdigen tegen seksuele contacten lijkt aan de andere kant door het klachtvereiste niet te werken in situaties waarin de jongere geen weerstand biedt tegen de seksuele handelingen als gevolg van zijn onmondigheid. Een ander argument is dat verandering van wetgeving altijd nieuwe opsporingsproblemen creëert. Het nieuwe absolute verbod zal er toe leiden dat rechercheurs van meer zaken waarvan zij kennis dragen proces-verbaal opmaken. Slachtoffers zullen daardoor vaker terugdeinzen met de politie te overleggen over mogelijke gevolgen van het doen van aangiften. Juist een stabilisering van de huidige weldoordachte zedenwetgeving zal de aangiftebereidheid verhogen. De slotsom zal mijns inziens moeten zijn dat de wetgever het klachtvereiste bij de artikelen 245, 247 en 248ter Sr dient te handhaven. Hoewel ook dit systeem niet perfect is komt het zowel tegemoet aan de noodzakelijke bescherming tegen ongewenste seksuele contacten met minderjarigen alsmede aan de gerechtvaardigde bescherming van de keuzevrijheid voor het aangaan van seksuele contacten voor minderjarigen van twaalf jaar en ouder. Het eindrapport van de commissie de Savornin Lohman over het klachtvereiste gaat onvoldoende in op het gerechtvaardigde belang van de minderjarige om invloed te kunnen uitoefenen op het verrichten van een opsporingsonderzoek (Savornin Lohman, 1998). De door deze commissie voorgestelde invoering van een hoorrecht in deze zaken is door de minister overgenomen. Het hoorrecht van de betrokken minderjarige wordt echter in praktijk gebracht in een later stadium van het strafrechtelijke onderzoek. Op dat moment zijn de jongeren, de verzorgers en overige betrokkenen reeds zwaar belast door het strafrechtelijk onderzoek. Er zijn derhalve verscheidene argumenten voorhanden om het klachtvereiste in niet-betaalde seksuele contacten te handhaven om zodoende tegemoet te ko

40 M. Boelrijk

men aan het zelfbeschikkingsrecht voor het aangaan van seksuele contacten en het besluit om een strafrechtelijk opsporingsonderzoek in te laten stellen. Zie over al deze juridische aspecten Boelrijk (1997). Voor de visie op het gebruiken van minderjarige prostituees dienen echter andere overwegingen meegewogen te worden. Hieronder ga ik in op de overwegingen in dat kader.

De Wet Opheffing Bordeelverbod staat los van het voorstel van de huidige minister Korthals van justitie om het klachtvereiste voor de seksuele delicten volledig te laten vervallen (Kamerstukken II, 1998/99, 25078, nr. 8 van 30-12-1998, p.19). De discussie over betaalde seksuele contacten met minderjarigen behandelt een zeer specifieke problematiek. Hierbij is de beschermde norm dat minderjarigen niet gebruikt mogen worden voor economische uitbuiting. Seksuele exploitatie van minderjarigen moet op alle mogelijke manieren bestreden worden. Het in de Wet Opheffing Bordeelverbod voorgestelde artikel 250a lid 1 Wetboek van Strafrecht, stelt strafbaar degene die een minderjarige stimuleert tot prostitueren of daar voordeel uit trekt. Door een wijziging van artikel 248a (nu nog artikel 248ter Wetboek van Strafrecht) en het voorgestelde artikel 248b Wetboek van Strafrecht wordt strafbaar de prostituant van, dat wil zeggen degene die tegen betaling seksueel contact heeft met, een minderjarige. In de toekomst zal derhalve ook de prostituant van een zestien- of zeventienjarigen strafbaar handelen. Er staat een strafmaximum van vier jaren op. Ook vervalt in die situatie het klachtvereiste uit de bepalingen 245 en 247 Wetboek van Strafrecht. Het strafmaximum voor de exploitatie van prostitutie door middel van geweld of misbruik en het inschakelen van minderjarigen wordt verhoogd van één naar zes jaren.

Het doel van de Wet Opheffing Bordeelverbod is om bordelen medio 2000 te legaliseren. Deze verandering komt aan de rechten van prostituees ten goede. Naast de bordelen bestaan er in de relaxsector echter de moeilijker te controleren escortservices. Dan bestaan er ook nog de prostituees die hun diensten op straat moeten aanbieden. Helaas is de controle op escort- en straatprostitutie veel moeilijker. Het gevolg kan zijn dat illegalen en minderjarige prostituees (worden gedwongen om) in de escort onder te duiken. Het gedrag van de prostituant van een minderjarige prostituee (dus diegene die gebruik maakt van de commerciële exploitatie van minderjarigen) is makkelijk strafbaar te maken zonder afbreuk te doen aan het wenselijke systeem van klachtvereiste bij de ontuchtbepa-

lingen. De minister van Justitie wil het werven van minderjarige (personen jonger dan 18 jaar) prostituees zoveel mogelijk ontmoedigen. In de Tweede Kamer zijn in februari 1999 tijdens de behandeling van het wetsvoorstel een aantal praktische bezwaren aangevoerd tegen het invoeren van een "seks met minderjarige prostituee-delict". In de onderstaande bijdrage reageer ik alsnog op de aangevoerde bezwaren. Het blijkt namelijk dat er nog steeds veel misverstanden bestaan over deze problematiek. Vervolgens noem ik enkele argumenten waarom een aparte omschrijving voor dit delict wenselijk blijft in plaats van het knoeien in de bestaande seksuele klachtdelicten.

Tijdens de bespreking van het wetsvoorstel opheffing bordeelverbod in de Tweede Kamer gaven diverse kamerleden blijk van hun gebrek aan inzicht in de betreffende wetgeving. De opmerkingen van de kamerleden gebruik ik in een poging wijdverbreide misverstanden te verduidelijken. Groen Links kamerlid Halsema betoogde dat door de strafbaarstelling van "seks met een kindprostituee" een grotere groep gecontroleerd moet worden. Dit betoog heeft echter betrekking op de opsporingpraktijk en behoort geen discussiepunt te zijn in de formulering van strafbare feiten. Dit staat dus los van de vraag of het wenselijk is dat de betaalde seks met een minderjarige strafbaar wordt. Ook de bedenking van D66-er Boris Dittrich heeft betrekking op de handhaving van de wet. Dittrich vindt het lastig om van de klant te verlangen dat die naar het paspoort van de prostituee vraagt om zodoende te kunnen vaststellen dat het om een meerderjarige gaat. Uit de huidige zedenwetgeving en de eenduidige uitleg die rechters geven aan het "schuldbestanddeel" blijkt echter al de onderzoeksplicht van een volwassene om voorafgaande aan een seksueel contact met een jong uitziend persoon de leeftijd van het slachtoffer te achterhalen. Dittrich deed de suggestie om het opsporingsonderzoek te concentreren op de plichten van een bordeelhouder. Hij vergeet daarbij echter dat veel minderjarige prostituees niet in een bordeel werken. De kamerleden die het delict "seks met een kindprostituee" strijdig vinden met de regel van seksuele zelfbeschikking van minderjarigen maken een denkfout. De kamerleden Halsema en Barth voerden bezwaren aan die verband houden met het klachtdelict "ontucht met een minderjarige" en dus niet met een nieuw delict van "seks met een minderjarige prostituee". Ik zal toelichten waarom dit verschillende normen zijn.

Er is een wezenlijk verschil tussen de vrijetijds

Minderjarige prostituees en voorgestelde afschaffing van het klachtvereiste 41

besteding "seks tussen minderjarigen onderling" en de functie van een minderjarige prostituee. In dat kader is het onderzoek van Venicz en Vanwesenbeeck (1999) relevant. Het verrichten van betaalde seks door minderjarigen houdt altijd lichamelijke en geestelijke gezondheidsrisico's in en dient men te ontmoedigen. Ik noem hier vijf redenen waarom in mijn visie de wetgever er alles aan moet doen om het ongezonde en psychisch belastende werk van een minderjarige prostituee zoveel mogelijk te voorkomen. Ten eerste moet de wetgever zich houden aan zijn eigen wetten en internationale verdragen die fysiek zware arbeid of arbeid tijdens de nachtelijke uren door minderjarigen, dus ook de zestien- en zeventienjarigen, verbiedt. Deze norm staat onder andere duidelijk verwoord in het VN Verdrag inzake de Rechten van het Kind. Met uitzondering van Somalië en de Verenigde Staten zijn alle staten in de wereld partij bij dit verdrag. Ten tweede is het ongehoord als de overheid in zijn wetgeving niet zoveel mogelijk voorkomt dat een minderjarige blootgesteld wordt aan gevaarlijke ziektes. Een prostituee behoort immers tot één van de voornaamste risicogroepen voor het oplopen van AIDS en andere SOA. Ten derde werkt het feit dat men in de prostitutie heeft gewerkt bijna altijd tegen een andere carrière. Een prostituee loopt het risico dat hij of zij later op een ongelegen moment herkend wordt door een klant. Ten vierde is het voor de meeste (kind)prostituees frustrerend dat zij het risico lopen dat in de rest van hun leven foto's of films kunnen opduiken waaruit hun prostitutie

verleden blijkt. Ten vijfde is het verrichten van seksuele diensten tegen betaling een rechtshandeling. Minderjarigen zijn volgens artikel 1:234 Burgerlijk Wetboek handelingsonbekwaam om een overeenkomst af te sluiten. Het gaat alle perken te buiten als de wettelijk vertegenwoordiger (stilzwijgend) toestemming geeft voor het aangaan van deze overeenkomst.

Een bijdrage aan het ontmoedigingsbeleid van het gebruiken van minderjarigen voor prostitutie is de formulering van een apart strafbaar feit over "seks met een minderjarige prostituee". Er bestaat volgens mij een essentieel verschil tussen gewone seks tussen twee minderjarigen en betaalde seks met een minderjarige. Laat voor de normale seksuele contacten tussen twee minderjarigen het klachtvereiste bestaan. Echter betaalde seks ook met een zestien- of zeventienjarige, "vrijwillige" prostituee dient te allen tijde strafbaar te zijn.

Literatuur

Boelrijk, M.N.A. (1996). Wetswijziging leeftijdsgrens seksuele delicten. Nederlands Juristen Blad 71: 1672-1673.

Boelrijk, M.N.A. (1997). Minderjarige zedendelinquenten en het strafrecht; De strafrechtelijke aanpak van minderjarige plegers van seksuele delicten. VU uitgeverij, Amsterdam

Savornin Lohman, J. de, W.M.E.H. Beijers, C.P. van Gelder, M.J.H. Goderie, S.M.A. Nieborg, R.A.L. Rijkschroeff en E.C.A. Verkuyl (1998). Het functioneren van het klachtvereiste in de zedelijkheidswetgeving. Verwey-Jonker instituut, Utrecht.

Venicz, L. en I. Vanwesenbeeck (1998). Aard en omvang van (gedwongen) prostitutie onder minderjarige (allochtone) meisjes. NISSO oktober 1998.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 42-

Bekkenbodem en seksualiteit^o

P. Leusink*

Verslag van een symposium gehouden op 13 januari 2000 te Gouda, georganiseerd door de Stichting ter Bevordering van Seksuologie in de huisartspraktijk en de Stichting Pelvic Floor Netherlands.

Dit symposium beoogde huisartsen, fysiotherapeuten en seksuologen met elkaar in gesprek te laten komen omtrent diagnostiek en therapie van bekkenbodemdisfunctie met extra aandacht voor seksuele aspecten en met aandacht voor de onderlinge samenwerking.

De demografie van het deelnemersveld gooide echter ten aanzien van deze doelstelling van meet af aan roet in het eten: er waren een handvol seksuologen, 10 - 15 huisartsen en de resterende 90 deelnemers waren fysiotherapeuten. Daarbij was 95% van de deelnemers vrouw, voorwaar geen teken van een geëmancipeerde belangstelling voor deze problematiek.

Dát er nog zo'n 15 huisartsen waren zou eigenlijk al tot tevredenheid moeten stemmen, maar van de beoogde doelstelling van het symposium kwam daardoor weinig terecht, zo bleek met name uit de gedachtenwisseling tijdens de workshops. Daarover later meer. Eerst waren er de lezingen.

Mevrouw M. Raadgers, fysiotherapeute-docente, gaf een verhandeling over de anatomie en de functies van de bekkenbodem met als aandachtspunt de hypotonie. De wederzijdse relatie tussen seksualiteit en incontinentie werd aan de hand van onderzoeksgegevens goed weergegeven. Het belangrijkste vond ik haar uitgangspunten die ze ook als docente naar haar leerlingen uitdroeg: bij bekkenbodemproblematiek altijd naar seksualiteit vragen, altijd uitleg geven over de relatie tussen bekkenbodem en seksualiteit en altijd alert zijn op de invloed die alle penetrerende handelingen op de persoon hebben. Ik denk dat weinig (huis)artsen dit in de opleiding te horen krijgen.

Mevrouw E. de Groot, psycholoog-seksuoloog, vulde haar aan wat betreft de hypertone bekkenbodem. Tevens liet ze aan de hand van de responscurve van Masters &Johnson zien wat de bekkenbodem doet in de verschillende fasen van seksuele opwinding. Ze meldde, op grond van één onderzoek (Roughan, et al., 1981), dat bekkenbodemoefeningen het orgasme niet verbeteren. Laat ik dat nou altijd wel gedacht hebben. Het bleef helaas bij benoemen van een feit. Dat gold ook voor het gegeven dat lichamelijk onderzoek lang niet altijd noodzakelijk of gewenst is bij bekkenbodemproblemen. Wanneer dan wel of niet, en door wie? Prikkelende vragen en meningen bleven uit. De toe

hoorders hadden geen gelegenheid te reageren.

Uroloog E. Messelink vervolgde met aan de manlijke bekkenbodem gerelateerde klachten. Termen als chronische prostatitis en prostatodynie werden terecht als obsoleet terzijde geschoven omdat dit teveel de prostaat als organisch substraat benadrukt. Interessant was het concept van `wind-up' als een soort aandrijfveer in het CZS waardoor de pijn in het doelweefsel sterker wordt ervaren dan op grond van de pijnbron kan worden verwacht. Dit kan gevolgen hebben voor de therapie, nader onderzoek volgt. Jammer vond ik de te grote aandacht voor de pijn. Seksuele disfuncties als erectiestoornis en vroegtijdige zaadlozing kwamen niet aan de orde. Is er überhaupt wel een relatie met bekkenbodemproblemen of sterker: is bijvoorbeeld een erectiestoornis wel een seksuele disfunctie of moeten we spreken van een angststoornis welke zich uit in het bekkenbodemgebied met erectieproblemen tot gevolg? Dat waren interessante discussiepunten geweest.

En daarmee komen we bij de verhandeling van mevr. dr. J. van der Velde, psycholoog. Zij sprak over haar eigen promotieonderzoek (Van der Velde, 1999). Interessant vond ik te horen dat de mate van willekeurige activiteit over de bekkenbodem niet verschilt tussen vrouwen met en zonder vaginisme. Deze willekeurige controle (dat wat de fysiothera

* P.Leusink, huisarts/seksuoloog NVVS i.o., Polikliniek Seksuologie Groene Hart Ziekenhuis, Graaf Florisweg 77-79, 2805 AH Gouda

^o Geaccepteerd voor publicatie 18 februari 2000

Bekkenbodem en seksualiteit 43

peut de vrouwen leert?) is daarmee níet de bepalende factor in het vóórkomen van de onwillekeurige contracties. Wat betreft de activiteit van de onwillekeurige spieractiviteit is haar belangrijkste conclusie dat het niet het seksuele maar het bedreigende is dat de vaginistische reactie bepaalt. Ze onderbouwde dit goed met haar onderzoek.

Niet duidelijk werd wát dan, buiten het laboratorium, het bedreigende is bij de vrouwen die vaginistisch reageren. En waarom leidt dat bij sommige vrouwen tot chronische nekpijn en bij anderen tot een vaginistische reactie? Is er toch ook niet een seksuele context die zorg draagt voor de conditionering?

Ook deze spreekster bleef vriendelijk: helaas geen statements wat nu de implicaties voor de behandeling zijn. Fysiotherapeuten: handen thuis ? Geen arts-seksuologen maar psycholoog-seksuologen die de hoofdbehandelaar dienen te zijn ?

Tot slot sprak mevr. dr. H. van der Horst, huisarts, over seksualiteit en het Irritable Bowel Syndrom (in het Nederlands onterecht spastische darmsyndroom genoemd, de spreekster geeft de voorkeur aan IBS). Een kwart van de vrouwen heeft ten gevolge van deze darmklachten tevens seksuele klachten (met name verminderd verlangen en dispareunie)(Fass, et al., 1998). Bij een populatie vrouwen met deze darmproblemen die een polikliniek bezochten had 53% een voorgeschiedenis van seksueel misbruik(Delvaux, et al.,1997). Nu gaat het beginnen dacht ik. Maar hier bleef het bij. De relatie tussen bekkenbodemproblemen en IBS werd niet gelegd en over de seksuele problemen werd verder niet meer gesproken.

Er waren vier workshops: twee over hypertonie, één over hypotonie en één over de manlijke bekkenbodem. In deze laatste had ik zitting. Ook hier kwam het gesprek tussen huisartsen en andere disciplines niet uit de verf. In één workshop deden de aanwezige bekkenbodemfysiotherapeuten allemaal inwendig onderzoek, ze vroegen allemaal naar sek

sualiteit en iedereen verwees door bij problemen. In een andere workshop was men met inwendig onderzoek erg terughoudend. Voor de enkele aanwezige huisartsen was bekkenbodemproblematiek geheel nieuw. Ik denk dat de grootte van de groep (25 deelnemers) niet de beoogde veiligheid schiep om tot verdieping en kritisch bevragen te komen. Ook in andere workshops kwam het niet tot uitwisseling tussen huisartsen en fysiotherapeuten. De aanwezige fysiotherapeuten constateerden gebrek aan samenwerking met hen.

Al met al kan ik concluderen dat bekkenbodemproblematiek een redelijk goed kader schept om seksuele vraagstukken te onderzoeken en te behandelen. Angst, pijn, genot en seksuele functies kunnen op deze plek samenkomen. Soms bekruipt me echter de gedachte dat we naar een epifenomeen kijken: alsof het waaien van de bladeren iets zou zeggen over wat de wind is en alsof schudden aan de boom wind zou veroorzaken.

Dit biedt een uitdaging aan alle betrokkenen (huisartsen, fysiotherapeuten, onderzoekers en seksuologen) elkaar op te zoeken en te bevragen. En het cliché benadert ook hier weer de werkelijkheid: nader onderzoek is nodig.

Literatuur

Roughan PA, Kunst L. (1981). Do pelvic floor exercises really improve orgasmic potential? J Sex Marital Ther., 7: 223-229.

Van der Velde J. (1999). A psychophysiological investigation of the pelvic floor. The mechanism of vaginismus. Academisch proefschrift Universiteit van Amsterdam .

Fass R, Fullerton S, Naliboff B, Hirsh T, Mayer EA. (1998). Sexual dysfunction in patients with irritable bowel syndrome and non-ulcer dyspepsia. Digestion, 59:79-85

Delvaux M, Denis P, Allemand H. (1997). Sexual abuse is more frequently reported by IBS patients than by patients with organic digestive diseases or controls. Results of a multicentre inquiry. French Club of Digestive Motility. Eur J Gastroenterol Hepatol.,9:345-352.

Tijdschrift voor Seksuologie, 2000, 24: 44-

Forum: de 25e annual meeting van de International Academy of Sex Research (IASR), 23-26 juni 1999, Stony Brook, New York, U.S.A.^o

Mark Spiering¹ en Jany Rademakers²

De International Academy of Sex Research (IASR) is een wetenschappelijke vereniging van seksonderzoek(st)ers. In 1974 was de eerste conferentie, gehouden aan de State University van New York in Stony Brook. Dit jaar was de 25e bijeenkomst, en daarom wederom in Stony Brook georganiseerd. Gastheer was Richard Green en de opkomst was voor Academy-begrippen groot, 170 personen. Gedurende drie en een halve dag waren er zeven symposia (o.a. pijnstoornissen, kindermisbruik, vrouwelijke homoseksualiteit, interseksualiteit), een debat over de bruikbaarheid van diermodellen en vier "invited lectures". Stony Brook ligt aan de noordkust van Long Island (New York), een welvarend en groen gebied. Het was ook nog heel mooi weer.

Woensdagmiddag startte deze jubileumbijeenkomst met een symposium over pijnstoornissen. Het symposium werd georganiseerd door Yitzchak Binik. Er werden enkele studies gepresenteerd van de onderzoeksgroep van Binik in Montreal, Canada. Centraal thema van het symposium was: heeft de pijn die vrouwen met dyspareunie bij het vrijen hebben vooral een seksuele achtergrond, of fungeert het seksuele gedrag (geslachtsgemeenschap) als stimulus in een gebied dat toch al pijnlijk is? In het eerste geval is therapie belangrijk, in het tweede geval zou daar eigenlijk geen reden voor zijn. De conclusie was dat de seksuele component in het verleden eigenlijk te veel aandacht heeft gekregen. Uit een van de gepresenteerde studies bleek dan ook dat bij vrouwen met vulvaire vestibulitis operatief ingrijpen (vestibulectomy) betere resultaten gaf dan biofeedback of therapie. Overigens bleek later in de wandelgangen dat op de onderzoeken wel wat kritiek te geven is. De vraag is of het eigenlijk gaat om een of-of-probleem, of dat een én-én benadering van pijnstoornissen het meest zinvol is.

Aansluitend hield Dagmar Herzog een lezing over de seksuele revolutie in West-Duitsland en de erfenis van het Nazi-verleden. Zij plaatste het verzet van Duitse studenten in de jaren zestig in een grotere politieke context. In plaats van een reactie op de burgerlijke waarden en normen van de jaren

vijftig -zoals in veel westerse landen plaatsvond- was de seksuele revolutie in Duitsland ook een manier om een aantal conflicten tussen de generaties op het gebied van Nazisme en de Holocaust uit te vechten.

Op dag twee hield Paul Okami de eerste presentatie, als onderdeel van een door hem georganiseerd symposium over seksueel misbruik van kinderen. Vanuit utilitaristisch perspectief kan men stellen "Harm = Wrong", het toebrengen van schade of letsel is fout. Emotie-onderzoekers hebben echter, betoogde Okami, deze stelling ook omgedraaid, "Wrong = Harm", datgene wat fout is leidt tot schade. Deze misplaatste omdraaiing veroorzaakt theoretische chaos. Gerelateerd aan het seksueel misbruik van kinderen betekent dat het volgende. Het gedrag wordt als fout beschouwd en vervolgens wordt er gezocht naar empirisch bewijs van toegebrachte schade. Het was een mooie wetenschapsfilosofische inleiding tot de presentatie van Bruce Rind. Uit zijn in het Psychological Bulletin gepubliceerde meta-analyse (Rind, Tromovitch en Bauserman, 1998) blijkt de correlatie tussen seksueel misbruik en psychopathologie laag (r < .10) en kan een causaal verband niet worden bevestigd. Conclusie: het wijdverspreid professioneel en populair geloof dat seksueel misbruik in de jeugd altijd leidt tot ernstige psychische klachten op latere leeftijd is niet wetenschappelijk hard te maken. Andere factoren

¹ Drs. M. Spiering, psycholoog, onderzoeker in opleiding, Programmagroep Klinische Psychologie en Onderzoekschool Experimentele Psychopathologie, Universiteit van Amsterdam, Roetersstraat 15, 1018 WB Amsterdam.

² Dr. J. Rademakers, psycholoog, hoofd onderzoeksafdeling Seksualiteit en de Levensloop, NISSO, Oudenoord 182, 3513 EV Utrecht. ^o Geaccepteerd voor publicatie 20 oktober 1999

25^e jaar-bijeenkomst IASR 1999 43

bepalen in hoeverre mensen later problemen krijgen.

De derde presentie in dit symposium was van Elizabeth Allgeier. Zij heeft twee groepen studenten vergeleken, één met en één zonder seksuele contacten als kind met een volwassene. Afhankelijke variabelen waren o.a. zelfbeeld, assertiviteit, het aantal seksuele contacten, het hebben van een relatie en de relatiesatisfactie. Bij deze vergelijking zijn geen groepsverschillen gevonden. Ook hier dus dezelfde discrepantie tussen onderzoeksresultaten en het algemene idee over schadelijke effecten van seksuele kind-volwassene interacties.

Michael Nash had de laatste presentatie in dit symposium. Hij ging dieper in op het verschil in bijdrage van "seksueel misbruik" tegenover "familie-omstandigheden" tot psychopathologie op latere leeftijd. Seksueel misbruik alleen verklaart niets, familie-omstandigeheden wel veel. Omdat seksueel misbruik vaak plaatsvindt in een problematische gezinscontext zijn deze factoren echter moeilijk te scheiden.

Het tweede programma-onderdeel was de invited lecture van William Simon: "Menselijke seksualiteit: De toekomst van een illusie". Simon wordt, samen met John Gagnon, beschouwd als een van de grootheden op het terrein van de sociale seksuologie. Des te spijtiger was het dat zijn presentatie voor de meeste aanwezigen nauwelijks te volgen was. Simon plaatste de constructie van menselijke seksualiteit in het licht van een aantal sociale en wetenschappelijke gebeurtenissen. Centraal stond het thema van seksualiteit als een sociaal fenomeen versus seksualiteit als een bron voor individuele vervulling. Wat de boodschap echter precies was bleef onduidelijk.

Het tweede symposium van donderdag was georganiseerd door Richard Green zelf en stond in het teken van het 25-jarig jubileum van de Academy. Leden die 25 jaar geleden aanwezig waren en enkele van de eerste voorzitters hielden een korte speech met veel romantisch terugblikken maar ook enkele interessante analyses en toekomstvisies. Aan het woord kwamen: John Bancroft, Anke Ehrhardt, John Gagnon, Paul Gebhard, James Geer, Richard Green, Joe Herbert, Harold Lief, Joseph LoPiccolo, Heino Meyer-Bahlburg, Ira Reiss, Gunter Schmidt, Pepper Schwartz (met Leonore Tiefer), William Simon en Richard Whalen. Het geheel was voor oudere leden wellicht boeiender dan voor aspirant-

onderzoekers. In ieder geval staan alle beroemdheden nu op video, geïnteresseerden kunnen een kopie bestellen.

De dag werd besloten met wat meer wetenschappelijk spektakel, een debat over diermodellen en menselijke seksualiteit. Kim Wallen fungeerde als de representant van de dieronderzoekers, hij verdedigde het nut van dieronderzoek met betrekking tot theorievorming over menselijke seksualiteit. Hij presenteerde dieronderzoek als eerste fase: het vormen van hypothesen en toetsen bij dieren. Daarna kunnen dan generalisatie-studies naar de menselijke soort volgen. Hij illustreerde zijn betoog met enkele empirische voorbeelden hiervan. John Gagnon was zijn tegenstander: Diermodellen kunnen ons niets leren over menselijk functioneren en het gebruik van dieren is bovendien ethisch onverantwoord. Joe Herbert was een uitstekende voorzitter, de zaal discussieerde stevig mee. In dit verband was er onder andere een krachtige interventie van Alan Dixson, schrijver van het naar het schijnt uitstekende boek "Primate Sexuality" (1998): "Reeds lang is bekend dat de mens een primaat is. Met betrekking tot gedrag van ratten vindt iedereen onderzoek met een ander knaagdier relevant, maar onderzoek met andere primaten dan de mens wordt voor menselijk gedrag door sommigen opeens als niet ter zake doende beschouwd".

De derde dag begon met een door Paula Rust verzorgd symposium over vrouwelijke homoseksualiteit. Dennis McFadden was de eerste spreker, één van de hoogtepunten van het congres. Hoewel het soort van onderzoek niet iedereen zal aanspreken werd toch menigeen getroffen door zijn originaliteit, fanatisme en enthousiasme. Onderwerp van studie: het perifere auditieve systeem. "Niet dat simpele visuele systeem maar het auditieve, met verbindingen tot diep in het brein.", aldus McFadden. Met kleine microfonen en elektroden meet hij respectievelijk spontane geluiden en uitgelokte elektro-potentialen. Op basis hiervan kan hij differentiëren tussen heteroseksuele vrouwen enerzijds en homo-en bi-seksuele vrouwen anderzijds. Deze differentiatie kan niet worden gevonden voor homo- en hetero-mannen. Dit alles zou te maken hebben met androgene invloeden.

De volgende twee presentaties van dit symposium waren helaas van mindere kwaliteit. Holly Devor's boodschap was dat vrouwen die seksuele relaties

met andere vrouwen prefereren steeds meer het etiket "lesbisch" afwijzen. Paula Rust ging in haar presentatie in deze lijn verder door alle mogelijke combinaties van seksuele identiteit, seksuele attractie en seksueel gedrag anders te labelen. Zo zijn er o.a. "bisexuals", "bisexual queers", "lesbians", "gay's", "homosexuals", "dykes", "gay bisexuals" en "bisexual lesbians". Onduidelijk bleef de wetenschappelijke waarde van haar taxonomische inspanningen, behalve dan misschien de boodschap "definieer duidelijk waar je het over hebt".

Na dit symposium volgde een interessante lezing door Lori Leonard, antropologe, over vrouwenbesnijdenis. Nadat de dag daarvoor het geloof in de relatie tussen seksueel misbruik van kinderen en psychopathologie aan de orde was gesteld, werd vandaag het geloof dat vrouwenbesnijdenis te maken heeft met religie, patriarchie, traditie, mistiek en/of zingeving onderuit gehaald. In haar veldonderzoek in Chad (Afrika) hoorde zij bijvoorbeeld: "Er is geen doel, het is louter voor plezier". In de onderzochte populatie waren vrouwelijke adolescenten zelf de motor achter de vrouwenbesnijdenis. Terwijl ouders en dorpsautoriteiten er niet voor of zelfs op tegen zijn, zien de adolescenten het als modern, onschuldig, leuk, etcetera. Er bestaat geen diepere uitleg voor hun gedrag en alles gebeurd volstrekt vrijwillig. Deze uitkomst van haar veldonderzoek gaat lijnrecht in tegen de heersende opinie en werd ook op symposia niet altijd enthousiast ontvangen.

Het laatste symposium van de dag had interseksualiteit tot onderwerp. Milton Diamond, president van de IASR, was de organisator. De twee eerste spreeksters op het symposium, Alice Dreger en Cheryl Chase, hielden beiden een pleidooi voor de behoeften, wensen en rechten van mensen met een intersekse. Met name werden veel misstanden besproken van situaties waar artsen voor mensen beslissingen hadden genomen ten aanzien van hun sekse, vaak zonder overleg met de betrokkenen (en hun ouders) en met verstrekkende gevolgen. Beide lezingen waren vooral politieke statements. Milton Diamond hield zelf nog een presentatie over de ontwikkelings- en psychosociale aspecten van het "androgen insensitivity syndrome". Het was vooral een beschrijvend verhaal over de 33 respondenten die aan zijn onderzoek op dit terrein hadden meegewerkt.

Dag vier begon met een uitstekend. De invited lecture door Frederick Crews was qua presentatie zeker de beste van het congres. Onderwerp was het recovered memory fenomeen, dat door Crews als onzin werd afgedaan. En passant werd de vloer aangeveegd met de hele psychoanalytische beweging (zie: Crews, 1998). Crews stelt dat door (al dan niet bewuste) therapeutische suggestie herinneringen van incest en andere traumatische seksuele ervaringen bij de cliënt worden ingebracht. De recovered memory beweging is machtig met onder andere invloed in de advocatuur, de (populaire) psychologie en de media. Er zijn vele slachtoffers, bijvoorbeeld mensen die onterecht zijn aangeklaagd wegens vermeend misbruik van hun kind en cliënten die langdurige, nutteloze behandelingen ontvangen. Het was een zeer helder betoog waar door de analytici in de zaal weinig tegen in te brengen viel. Crews kent de analytische beweging van binnenuit en staat ver boven de stof. Moeiteloos en fanatiek beantwoordde Crews vragen, waar nodig met gedateerde citaten uit brieven van Freud. Duidelijk was wel dat de hele discussie in de Verenigde Staten over het recovered memory fenomeen erg gepolariseerd is: er zijn mensen die er heilig in geloven en mensen die het als pure onzin afdoen. Een meer genuanceerde, wetenschappelijke benadering van het onderwerp lijkt in die context onmogelijk, waarschijnlijk ook vanwege de vergaande juridische en financiële consequenties.

Het eerste symposium van de dag betrof drie presentaties van jonge aankomende talenten, allen gefinancierd door het Sexuality Research Fellowship Program, onderdeel van de SSRC (Social Science Research Council). De eerste was van Shwana Hudson, sociologe, over seks op televisie. Centrale onderzoekshypothesen van haar promotieproject: "Is er meer seks op televisie dan vroeger en wordt deviant en ongeoorloofd seksueel gedrag op televisie in een positief kader gebracht?" Beide hypothesen bleken niet door haar onderzoek ondersteund te worden. Djuana Stoakley, psychologe, vertelde over haar onderzoek naar verbanden tussen familie- en gemeenschapsfactoren en adolescent seksueel gedrag. Die verbanden bleken wel aanwezig maar vervolgonderzoek was nodig om een en ander expliciet te maken. De achtergrond van het onderzoek was het voorkomen van ongewenste zwangerschappen bij de jeugd. Shonna Trinch promoveert op het gebied van Spaanse talen en literatuur. Zij analyseert aangiften van

(Spaanstalige) slachtoffers van seksueel geweld. Socioculturele taboes, attituden tegenover seks en genderrollen beïnvloeden het taalgebruik, bijvoorbeeld het gebruik van eufemismen, van slachtoffer en hulpverlener. Al met al een bijzonder slecht symposium. De wetenschappelijke informatie was gering en had in een veel korter tijdsbestek duidelijk gemaakt kunnen worden. Daar bovenop kwamen nog de bedroevend slechte presentatietechnieken zoals bijvoorbeeld onleesbare sheets.

Het volgende symposium was van Pepper Schwartz en hoewel wetenschappelijk ook niet echt spraakmakend was het in ieder geval "gezellig". Thema was de relatie tussen seksonderzoek en de media. June Reinisch beet de spits af en sprak over haar (negatieve) ervaringen met de media als directrice van het Kinsey Institute (1982-1993). Ook besprak zij de gang van zaken rond haar recentelijke publicatie in het Journal of the American Medical Association (JAMA; Sanders en Reinisch, 1999). Voor wie het nog niet weet: In 1991 verzamelde data werden opeens relevant met betrekking tot de Lewinski-affaire. Er bleek namelijk dat 60% van de ondervraagden orale seks geen "echte seks" vonden. Sanders en Reinisch maakten een "brief report" voor de JAMA dat in januari werd geplaatst. De editor van dit blad werd echter om zijn besluit voor plaatsing ontslagen. Al met al redelijk boeiend, maar wel wat ver van ons Europese bed.

Wat volgde wat Neil Malamuth over pornografie consumptie en seksuele agressie. Een bepaalde groep mannen kan worden geïdentificeerd als risicogroep door de factoren "mannelijke vijandigheid" (Hostile Masculinity) en "onpersoonlijke seksuele oriëntatie" (Impersonal Sexual Orientation). Alleen voor deze groep mannen bleek het toevoegen van de variabele "pornografie consumptie" als predictor zinnig. De presentatie bevatte veel oud en reeds bekend materiaal. De laatste presentatie over Bill, Hillary en Monica was van Schwartz zelf en had een hoog cabaret-gehalte. Weinig nieuws maar wel een zeer juiste opmerking van John Bancroft tijdens de discussie over het analyseren van Clinton's en Lewinski's gedrag. Hij vond het onjuist om als "expert" dergelijke analyses te geven: Er is geen toestemming van de betrokkenen en onvoldoende informatie.

Het congres werd besloten met het "presidential address" door Milton Diamond. Vooral een opsom

ming van al wat hij gedurende zijn carrière heeft gedaan. En dat is veel en veelzijdig, bijvoorbeeld dieronderzoek, onderzoek over interseksualiteit en seksuele voorlichting; een ongelofelijke productie. Geen duidelijke boodschap, behalve dan dat wetenschap/seksonderzoek vooral leuk is.

Al met al een bijeenkomst die aanleiding geeft voor ambivalente gevoelens. Er is altijd veel discussie over de tweedeling van het seksuologisch onderzoek in "sociaal" en "natuurwetenschappelijk". Een sterk punt van de Academy is dat beide benaderingen in één congres aan bod komen en dat onderzoekers uit beide kampen elkaars werk becommentariëren. Het wetenschappelijk programma was echter van mindere kwaliteit als voorheen. Vaak duurde presentaties te lang en er waren er veel die weinig aan de wetenschappelijke lectuur toevoegden en voorbijgingen aan het oorspronkelijke doel van de Academy, namelijk dat collega's elkaar op de hoogte te brengen van hun huidige onderzoek en ongepubliceerde, nieuwe data presenteren. De invloed van de "oude generatie seksonderzoekers" in bestuur en programmering lijkt wat onevenwichtig groot, maar dat kan ook liggen aan het jubileumkarakter van deze bijeenkomst. Positief was de sfeer, iedereen was goed aanspreekbaar en er waren genoeg belangrijke en interessante mensen gekomen. Volgend jaar weer een Europese aflevering, locatie is dan Parijs.

Referenties

Crews, F. (Ed.). (1998). Unauthorized Freud: Doubters confront a legend. New York: Viking.

Dixson, A. (1998). Primate sexuality: Comparative studies of the prosimians, monkeys, apes, and human beings. Oxford: Oxford University Press.

Rind, B., Tromovitch, P. en Bauserman, R. (1998). A meta-analytic examination of assumed properties of child sexual abuse using college samples. Psychological Bulletin, 124: 22-53.

Sanders, S. en Reinisch, J. (1999). Would you say you "had sex" if . . . ? The Journal of the American Medical Association, 281: 275-277.