Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 185

REDACTIONEEL: OP DE DREMPEL VAN 2000

Koos Slob*

Het laatste nummer van de 23e jaargang alweer. Wat is er het afgelopen jaar in seksuologie-land gebeurd? De erectiepil (sildenafil, Viagra^®) heeft vaste voet aan de grond gekregen, nieuwe middelen zijn onderweg. Zegen of vloek? De medicalisering van de seksualiteit en van de seksuologische hulpverlening is voortgegaan .....

Misschien wel het duidelijkst geïllustreerd met het antwoord van uroloog dr Eric Meuleman in de Volkskrant van 24 sept 1999 op de vraag "Is Viagra het wondermiddel waar we heel lang op hebben gewacht?" "Ja. Het merendeel van de patiënten, ruim 70 procent, kun je ermee behandelen. Ik vind het echt een prachtig middel. Het werkt, het is goed toepasbaar, het heeft een belangrijk aspect van het leven bespreekbaar gemaakt." Met name met dit laatste heb ik wat moeite. Is het spreken over seksuele zaken nu makkelijker geworden voor de dokter? Ik denk van niet. Is de patiënt die om een receptje voor sildenafil komt, bereid om een gesprek te voeren? Ik vrees van niet. Nieuwe nascholing voor huisartsen, gefinancierd door de producent van sildenafil, trekt veel minder dokters dan verwacht, cq gehoopt. Zijn de huisartsen nascholings-moe op dit gebied of kunnen ze er adequaat mee omgaan in de dagelijkse praktijk? Ik denk het eerste, maar blijf hopen dat het het tweede is.

Van harte hoop ik dat er in de nieuwe eeuw evenveel `medische' belangstelling komt voor vrouwelijke seksuele problemen als er thans is voor mannelijke problemen. Ik verwacht dat wel. Het lijkt me echter een conditio sine qua non dat vrouwelijke onderzoekers, medische zowel als niet medische seksuologen, zich hiermee intensief bezighouden.

Ik hoop dat in de nieuwe eeuw medische en niet medische seksuologen in dialoog blijven met elkaar omdat, hoe je het ook wendt of keert, seksueel (dis)functioneren een biopsychosociaal gebeuren is. En als dat uitsluitend het terrein van de medici wordt lijkt mij dat geen goede ontwikkeling.

Dit brengt me op de inhoud van dit nummer. Opnieuw de abstracts van de voordrachten op de wetenschappelijke jaarvergadering van de Nederlands-Vlaamse Vereniging voor Impotentie Onderzoek (met m.i. iets té veel aandacht voor Viagra ...). Verder een boeiend artikel van Evers en Van Driel over een soort paradoxale behandeling van

mannen met erectiele disfunctie: ze krijgen de opdracht geen erectie te krijgen bij opwindende vrij-oefeningen! En het werkt. Dat is nog eens wat anders dan een receptje uitschrijven voor sildenafil, clomipramine of papaverine/fentolamine! Van Lankveld doet verslag van zijn gedegen promotie-onderzoek over de effectiviteit van bibliotherapie bij patiënten, vrouwen zowel als mannen, met seksuele problemen. Hoewel positieve resultaten werden verkregen, is het helaas niet voldoende om mensen een boekje aan te raden teneinde zelf hun problemen op te lossen. Begeleiding, hetzij in levende lijve, hetzij telefonisch, blijkt van essentieel belang. Laan geeft in een opiniërend verhaal over sildenafil haar gedachten over de effectiviteit voor behandeling van mannelijke, maar vooral vrouwelijke seksuele problematiek. Ze wijst er fijntjes op dat bij seksuele stoornissen met organische etiologie de psychosociale aspecten niet genegeerd kunnen worden. Van de Wiel bewerkte zijn oratie voor het tijdschrift, verplichte leesstof voor ons allen. Vennix sluit in dit nummer met 3 artikelen zijn NISSO-studie naar travestie af. Het zijn weer boeiende verhalen geworden, zowel theoretisch als voor de dagelijkse praktijk.

Tenslotte, voor het eerst is er in het TvS een briefwisseling tussen twee opponenten: De Savornin Lohman en Straver. De eerstgenoemde voelde zich onrecht aangedaan in een rapport-bespreking, laatsgenoemde diende haar van repliek. Ook voor dit soort zaken is er ruimte in het TvS. Zoals gewoonlijk zijn er dan weer de voor velen boeiende zaken in het literatuurbulletin, kundig en enthousiast verzorgd door de eindredacteur Vroege (uiteraard met hulp van de vele lezenden).

Tenslotte, mogelijk valt u de advertentie voor een nieuwe hoofdredakteur op. In de loop van volgend jaar wil ik er mee stoppen. Het is een heel leuke baan, van harte aanbevolen! Wie wil mij opvolgen? Of weet u iemand die het zou willen en kunnen? Laat het ons weten. Maak van uw hart geen moordkuil:

vertel het ons, schrijf, bel, fax of e-mail!

* Prof. Dr. A.K. Slob, med. fysioloog/seksuoloog nvvs. Afd Endocrinologie & Voortplanting, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 186-191

R.A.F. Evers¹ en H.A. van Driel²

Voorschrijven van het symptoom is een bekende psychotherapeutische techniek. Voor behandeling van erectiestoornissen betekent dat, dat de patiënt bij het vrijen juist moet proberen om geen erectie te krijgen. In dit artikel wordt deze techniek bij erectiestoornissen, onder de naam "het non-prestatiemodel", nader uitgewerkt. Er worden drie casussen beschreven, waarbij deze techniek een centraal ingrediënt van de behandeling vormde.

Erectiestoornissen staan als probleem volop in de belangstelling. Het op de markt komen van sildenafil (= Viagra^®) is hier zeker niet vreemd aan. Verder is auto-injectietherapie (bv. met papaverine/fentolamine [= Androskat^®]) een veel gebruikte medicatie bij erectiestoornissen. Nadeel ervan is dat het geïnjecteerd dient te worden en niet alle patiënten dit langdurig kunnen opbrengen (Borges, 1994; Armstrong et al., 1994). Naast medicamenteuze oplossingen bestaan er psychotherapeutische oplossingen.

Slob (1992) stelt dat de meeste erectieproblemen voornamelijk psychogeen bepaald zijn. Zelfs wanneer er een organische oorzaak gevonden wordt, kan de erectieproblematiek door angst voor falen verergerd worden. Angst voor falen heet in het psychotherapeutisch jargon "anticipatie-angst" en door deze angst kan er een "self-fulfilling prophecy" ontstaan. Men krijgt juist dat wat men vreest. Bij veel patiënten, die last hebben van erectiestoornissen, is dit een centraal mechanisme. In dit opzicht lijken erectiestoornissen op andere klachten waarbij de anticipatieangst eveneens een centrale rol speelt, zoals blozen, trillen en slapeloosheid (Evers en Rijnders, 1982).

In dit artikel willen we laten zien dat een bepaald soort strategie, die bij deze klachten effectief gebleken is, namelijk het voorschrijven van het symptoom, ook een vruchtbare strategie kan zijn bij erectiestoornissen. We zullen allereerst nader ingaan op de strategie van het voorschrijven van het symptoom. Vervolgens bespreken we de toepassing van deze strategie bij erectiestoornissen onder de

noemer van het "non-prestatie-model". Tenslotte wordt een en ander geïllustreerd met drie casussen.

Het voorschrijven van het symptoom Wegner (1994) spreekt van ironische processen die kunnen optreden bij pogingen tot mentale contrôle. Hij onderscheidt twee processen die in het geding zijn bij mentale contrôle. Een "opererend proces", dat de gewenste geestelijke gesteldheid bevordert, en een "monitoring proces" dat zoekt naar inhouden die inconsistent zijn met de gewenste gesteldheid. Pogingen tot mentale contrôle kunnen succesvol zijn, tenzij er sprake is van een beperking van de mentale capaciteit. Dit laatste treedt op bij stress, extreem belang van een gewenste toestand e.d. Dan kan er een ironisch effect optreden: de mentale contrôlepoging leidt juist tot het tegenovergestelde van de gewenste toestand. Zo kan iemand, die het heel belangrijk vindt goed te slapen teneinde de volgende dag fit te zijn voor een belangrijk tentamen, geconfronteerd worden met een nacht vol slapeloosheid. Of, iemand die het heel belangrijk vindt om een erectie te krijgen bij het vrijen, merkt dat er geen spoor van een erectie optreedt. Eén van zijn aanbevelingen om zich van dergelijke ironische effecten te bevrijden, is het laten varen van de mentale contrôle. Hij geeft het voorbeeld van iemand die na menig slapeloze nacht opluchting kan vinden in het besluit niet meer te proberen om in slaap te komen. Hier zijn we aangeland op het terrein van de paradoxen.

¹ Drs. R.A.F. Evers, psycholoog, psychotherapeut, seksuoloog NVVS, is werkzaam op de Polikliniek Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en de OEP van RIAGG Rijnmond Noord-West, Rotterdam, coördinator van de polikliniek seksuologie van RIAGG-RNW. Correspondentie-adres: R.A.F. Evers, Polikliniek Psychiatrie AZR-Dijkzigt, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

² Mw.Drs. H.A. van Driel, psychologe, psychotherapeute i.o., is stagiaire psychotherapie op de Polikliniek Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt en werkzaam op de afdeling KNO/audiologie van het AZR-Dijkzigt.

° Geaccepteerd voor publicatie 26 februari 1999.

Het non-prestatiemodel bij erectiestoornissen 187

Als in het kader van een psychotherapeutische behandeling een patiënt opzettelijk het symptoom bij zichzelf moet oproepen teneinde van het symptoom af te komen, spreken we van een therapeutische paradox. Frankl (1960, 1975) was één van de eerste psychotherapeuten die met deze techniek werkte. Hij beschouwde anticipatieangst als "the starting point of any anxiety neurosis". De door hem ontwikkelde techniek van de "paradoxical intention" was erop gericht om door middel van het voorschrijven en het overdrijven van het symptoom de anticipatieangst te beroven van zijn voedingsbodem. In zijn visie is anticipatieangst opgebouwd uit twee factoren: "attention" (overdreven zelfobservatie) en "intention" (extreme doelgerichtheid). Een patiënt, die lijdt aan een bloosfobie, observeert voortdurend of er geen tekenen van blozen zijn ("attention") en heeft het sterke gebod aan zichzelf om vooral niet te blozen ("intention"). De ingrediënten van "attention" en "intention" zorgen er dan voor, dat het gevreesde gebeuren juist optreedt. Analoog kan het gaan bij een patiënt die lijdt aan een erectiestoornis. Tijdens het vrijen wordt de mate van erectie angstvallig in het oog gehouden ("attention") en er is het bevel om een erectie te hebben ("intention"). Ook hier weer zorgen deze twee ingrediënten voor een grote kans op géén erectie.

We citeren hier Evers & Rijnders (1982), die het als volgt formuleren:" De rationale achter de "paradoxical intention" wordt gezocht in het gegeven dat zowel een symptoom als het tegendeel daarvan fenomenen zijn die behoren tot spontaan, door autonome functies bestuurd gedrag. Zoals afdwingen van het tegendeel van het symptoom - als strategie om het symptoom tegen te gaan (bijvoorbeeld jezelf dwingen niet angstig te zijn) - leidt tot een toename van het symptoom, zo leidt afdwingen van het symptoom (zichzelf dwingen angstig te zijn) tot een niet-optreden van het symptoom. Wanneer de therapeut er derhalve in slaagt om de patiënt ervan te overtuigen om zijn syndroom juist wél op te roepen - hetgeen dus neerkomt op de opdracht "wees niet spontaan" - blijkt de patiënt daar niet in te slagen. Het symptoom blijft weg. Dit is het begin van het doorbreken van de bestaande vicieuze cirkel, waardoor een constructieve cognitieve verandering tot stand kan komen."

Barlow (1986) stelt dat vrijwel algemeen wordt aangenomen dat angst een belangrijke rol speelt in het ontstaan en in stand houden van seksuele klachten. Middels experimentele data laat hij zien dat

angst ook heel goed een faciliterend effect kan hebben op seksuele opwinding. Hij maakt een onderscheid tussen seksueel functionele en seksueel disfunctionele mensen. Bij de eerste groep heeft angst een faciliterend effect, bij de tweede groep een remmend effect. Volgens Barlow richten seksueel disfunctionele mannen hun aandacht niet zozeer op de erotische stimuli als wel op allerlei cognities die falen voorspellen. Er treedt een proces op waarin de cognities interacteren met angst met als gevolg een disfunctionele prestatie. Gezien het faciliterende effect dat angst heeft op de seksuele opwinding bij de groep seksueel functionelen acht Barlow het niet raadzaam technieken te gebruiken die zich primair richten op spanningsreductie (zoals bijvoorbeeld relaxatie-oefeningen). Veel meer heil ziet hij in het technieken die zich richten op cognitieve verandering en het anders richten van de aandacht.

Belangrijk bij het gebruik van paradoxale strategieën is het motiveren van de patiënt. Men vraagt hem immers dingen te gaan doen die ogenschijnlijk tegen het gezonde verstand indruisen. Zoals bijvoorbeeld opzettelijk trillen, wanneer trillen het probleem is waarvoor iemand in therapie komt. Een goede manier waarop dit kan gebeuren is door het scheppen van een nieuw betekeniskader. Laten we als voorbeeld blozen nemen. De therapeut kan in een gesprek met een bloosfobische patiënt hem vragen hoeveel macht hij nog eigenlijk heeft op het moment dat hij bloost. Macht bestaat uit wat je nog allemaal kunt waarnemen als je bloost. De gemiddelde patiënt antwoordt dan dat hij bij het optreden van de bloosklacht vrijwel niets meer waarneemt. De therapeut merkt op dat de patiënt zichzelf op dat moment gereduceerd heeft tot één groot blozend hoofd. Meer is er van de patiënt niet over. Echter, je kunt ook leren macht te krijgen terwijl je nog bloost. In het kader van een machtstraining is het nodig dat je bloost. Immers, anders valt er niets te trainen. Vandaar dat de therapeut de patiënt zal vragen in bepaalde situaties opzettelijk te blozen en dan te trainen om macht te krijgen. Wat kan hij nog allemaal waarnemen terwijl hij bloost.

Er kunnen twee uitkomstvarianten van een dergelijke opdracht zijn: ófwel de patiënt bloost inderdaad en voldoet aldus aan de door de therapeut geformuleerde opdracht. Het gesprek kan dan gaan over de mate waarin patiënt in staat was macht uit te oefenen. Ofwel - en deze uitkomst is waarschijnlijk - patiënt bloost niet langer. In het laatste geval kan de therapeut opmerken dat de gekozen situaties misschien te gemakkelijk waren en patiënt voorstellen een moeilijkere situatie in te gaan met de

188 R.A.F. Evers en H.A. van Driel

zelfde opdracht: proberen te blozen. De betekenis van blozen is veranderd van een gevreesde gebeurtenis in iets wat je nodig hebt om te kunnen trainen. Het netto resultaat is dat het blozen steeds minder kans krijgt om op te treden.

Het non-prestatiemodel

Masters en Johnson (1970) benadrukken het belang van niet-prestatiegericht vrijen. Bij een paar met seksuele problemen starten zij de behandeling dan ook met een coïtusverbod. Vervolgens leren zij het paar binnen de context van dit verbod vrijen weer leuk en prettig te vinden. Het model, dat hier beschreven wordt, borduurt voort op deze grondhouding. Je erectie verliezen tijdens het vrijen kan door iemand als een pijnlijke gebeurtenis beleefd worden. Dit kan een volgende keer bij het vrijen het gevoel oproepen te moeten presteren. Immers, de ervaring heeft nu geleerd dat een erectie hebben niet altijd vanzelfsprekend is. Juist deze prestatiehouding maakt dat het dan weer niet gaat.

Overigens hoeft de gebeurtenis niet alleen pijnlijk te zijn voor de man. De vrouw kan het gevoel hebben dat het aan haar ligt; dat zij niet langer aantrekkelijk is. Vrijen krijgt de connotatie van een onplezierige gebeurtenis. Zaken, die aan vrijen voorafgaan - zoals intimiteit, elkaar aanraken, op hetzelfde tijdstip naar bed gaan - worden meer en meer vermeden. Er kan een stereotyp patroon ontstaan waarin de man `s avonds bij het naar bed gaan blijft dralen en pas naar bed gaat als hij vrijwel zeker weet dat zijn vrouw in slaap is. De enkele keer dat er nog gevreeën wordt draait meestal op een mislukking uit. Wanneer het een keer wél gaat, met andere woorden als de erectie in stand blijft, moet de zaak snel afgehandeld worden. Zoals een patiënt het uitdrukte: "mijn erectie is een angstig bezit".

Bij toepassen van het "non-prestatiemodel" analyseert de therapeut samen met het paar nauwkeurig het patroon van vrijen. Meestal wordt een patroon gevonden overeenkomstig het bovengeschetste. De therapeut legt nu het accent op het thema "presteren". Aan de ene kant, zo geeft hij aan, is het heel begrijpelijk dat je wilt presteren. Immers, je hebt gefaald en dat wil je rechtzetten. Aan de andere kant, zo geeft hij aan, werkt deze houding blijkbaar niet. Al met al is het met het verloop van de tijd alleen maar slechter gegaan. De wijze van vrijen tot dusverre vat de therapeut samen onder de noemer "prestatievrijen". Het is dui

delijk, zo merkt hij op, dat prestatievrijen het probleem niet oplost voor het paar. Vandaar dat hij een nieuwe vorm van vrijen wil introduceren. De therapeut legt uit dat bij het prestatievrijen de man meer met zijn gedachten dan met zijn seksuele gevoelens bezig is. Omdat hij zó met zijn gedachten bezig is te presteren, is het invoelbaar dat hij de sensaties in zijn penis nauwelijks opmerkt. Het is belangrijk, zo stelt de therapeut, dat de patiënt weer leert voelen. Vandaar dat hij de volgende oefening wil voorstellen. Het paar krijgt de opdracht elkaar te strelen. Onderdeel van de streeloefening is dat de vrouw de penis van haar man zo geraffineerd mogelijk streelt. Om de sensaties in zijn penis weer goed te leren kennen, is het belangrijk dat de man niet met presteren bezig is. Dit kan heel gemakkelijk opgelost worden, zo stelt de therapeut, als hij zich voorneemt om geen erectie te krijgen. Zijn taak is dus om te merken wat voor prettige sensaties het strelen op een slappe penis bij hem kan oproepen.

De omkering heeft nu plaatsgevonden. In plaats van te pogen een erectie te krijgen, moet de patiënt nu pogen om geen erectie te krijgen. In de context van de behandeling heeft het niet-een-erectie-krijgen nu een positieve connotatie. Immers, het is dé manier waarop patiënt weer kan leren voelen. Doorgaans leidt de geschetste opdracht snel tot herstel van de erectie. Vaak meldt het paar dit schuldbewust. Soms formuleren zij het als volgt: "het is niet gelukt". Bij navraag blijkt dan dat de man toch een erectie heeft gekregen. Het is in deze fase belangrijk dat de therapeut het krijgen van een erectie niet gaat bekrachtigen. Immers, dan zou toch weer de prestatie om de hoek komen kijken. Wel kan de therapeut zich begripvol tonen. Het al of niet krijgen van een erectie heb je nu eenmaal niet in de hand. Als de patiënt oprecht probeert geen erectie te krijgen, dan is de therapeut tevreden. Komt er dan toch een erectie, dan kan hij er niets aan doen.

Als eenmaal tijdens de streeloefeningen goede erecties verkregen zijn, kan de volgende stap gemaakt worden: aanzet tot coïtus, waarbij de patiënt de opdracht krijgt om te verslappen op het moment van penetratie en dan na te gaan welke prettige sensaties het kan geven om met een slappe penis tegen de (schaam)lippen van zijn vrouw te wrijven. Doorgaans leidt deze opdracht ertoe dat de erectie juist in stand blijft. De volgende stap is coïtus met de opdracht om tijdens de coïtus te verslappen. Ook hier krijgt de patiënt de opdracht om te letten op de prettige sensaties die de slappe penis nog steeds

Het non-prestatiemodel bij erectiestoornissen 189

oproept. De therapeutische houding blijft steeds dezelfde. Een oprechte poging van de patiënt is voldoende. Omdat erecties nu eenmaal een autonoom proces betreffen, kan het de patiënt niet kwalijk genomen worden als de opdracht niet lukt. De therapeut volhardt in deze houding totdat het paar een tijdlang probleemloos coïtus kan hebben.

Casus 1

Patiënt was een 51-jarige man, van beroep jurist. Hij was vijf jaar geleden weduwnaar geworden. In het huwelijk was seks nooit een probleem geweest. Hij had ook nooit erectiestoornissen gekend. Gemiddeld vrijde het paar tweemaal per week. Een jaar na het overlijden van zijn vrouw durfde patiënt voor het eerst weer seksueel contact met een vrouw aan. Deze vrouw had een geamputeerde borst, waarover zij patiënt niet had ingelicht. Toen hij eenmaal geconfronteerd werd met de geamputeerde borst verloor hij zijn erectie. Kort daarna leerde patiënt een andere vrouw kennen. Toen hij met haar ging vrijen schoot er door zijn hoofd: "als het nu maar gaat". Er gebeurde hetgeen patiënt vreesde: het ging niet. Een derde contact verliep op dezelfde wijze. Patiënt kwam in therapie met zijn huidige vriendin. Ook in deze relatie had hij het probleem meegenomen. Zij vrijden gemiddeld zo'n twee keer per week waarbij het nooit tot een coïtus kwam. Patiënt bevredigde zijn vriendin oraal.

Het non-prestatiemodel werd geïntroduceerd. Het kostte weinig moeite beiden te motiveren voor de opdracht: "nagaan welke prettige sensaties het strelen van een slappe penis geeft". De volgende zitting meldde het paar dat het niet gegaan was. Patiënt had een stevige erectie gekregen, die gebleven was. Voor de volgende zitting werd dezelfde opdracht gegeven. Deze zitting meldde het paar dat ze twee keer zonder problemen coïtus gehad hadden. De therapeut merkte op dat dit enerzijds natuurlijk heel prettig was, anderzijds dat het naar zijn gevoel eigenlijk te snel ging. Hij herhaalde kort het non-prestatiemodel en stelde voor dat de man zou proberen tijdens de coïtus zijn erectie te verliezen. Het paar ging accoord met deze opdracht. De volgende zitting bleek dat het hem niet gelukt was zijn erectie te verliezen. Beiden gaven te kennen dat ze het gevoel hadden dat ze het probleem te boven gekomen waren. Er werd een controle-afspraak over drie maanden gemaakt. Bij deze controle-afspraak bleek dat het probleem niet was teruggekomen.

Casus 2

Patiënt was een Hindoestaanse man van 30 jaar. Hij was sinds 8 jaar getrouwd. In het begin van de relatie was de seks bevredigend. In een periode dat het moeilijk ging op zijn werk kreeg patiënt erectieproblemen. Hoewel de moeilijkheden op de zaak tot het verleden behoorden, persisteerden de erectieklachten. Het paar vrijde nog gemiddeld één keer per maand zonder het gewenste resultaat: een geslaagde coïtus.

Ook bij dit paar werd het non-prestatiemodel geïntroduceerd. Het kostte enige moeite het paar van de "logica" van het non-prestatiemodel te overtuigen. Ook aan dit paar werd de gebruikelijke opdracht, het geraffineerd strelen van de slappe penis, gegeven. De volgende zitting meldde het paar dat ze de opdracht volgens afspraak tweemaal gedaan hadden. Eén keer had de man enige erectie gekregen. De therapeut benadrukte het belang van geen erectie krijgen. In de behandeling werd een tijdlang de genoemde opdracht herhaald, hetgeen uiteindelijk leidde tot goede erecties. Bij de volgende stap, de erectie verliezen bij penetratie, meldde het paar dat dit niet gelukt was. Vervolgens werd de opdracht gegevens tijdens coïtus de erectie te verliezen. Af en toe verloor de man inderdaad zijn erectie, hetgeen door de therapeut geprezen werd. Toen het paar een maandlang zonder problemen coïtus had, werd een controle-afspraak over drie maanden gemaakt. Het paar meldde toen dat het met hun seksleven bevredigend ging. Erectieverlies trad nog sporadisch op, zonder dat het paar hier langer een probleem van maakte.

Casus 3

Patiënt was een 29-jarige bioloog. Hij kende zijn huidige vriendin drie jaar. Het eerste jaar waren er geen seksuele problemen. De laatste twee jaar had patiënt erectieproblemen. De laatste maanden voorafgaande aan het eerste gesprek ging de coïtus helemaal niet meer. Dit patroon was ook in eerdere relaties terug te vinden. De eerste tijd ging het met de seks goed, daarna traden er erectieproblemen op. Hij weet dit aan het gegeven dat hij seks met iemand die hij goed kende niet meer zo opwindend vond. Op dit thema werd allereerst nader ingegaan. De therapeut sloot zich aan bij de stelling dat seks in een beginnende relatie opwindender is dan in een relatie die al enige tijd duurt. Echter dat seks in een langer bestaande relatie op zich ook heel bevredigend kan zijn. Mevrouw sloot

190 R.A.F. Evers en H.A. van Driel

zich onmiddellijk bij die zienswijze aan. Het kostte de rest van de zitting om de man tot deze zienswijze te verleiden.

De volgende zitting werd het non-prestatiemodel geïntroduceerd, met de gebruikelijke opdracht. De zitting erop meldde het paar dat ze de opdracht trouw gedaan hadden. Patiënt bleek inderdaad geen erectie gekregen te hebben. Dit werd door de therapeut positief benoemd. De volgende twee zittingen meldde patiënt beginnende erecties. De therapeuts houding bleef consequent: het prijzen van het feit dat patiént geen volledige erectie gekregen had. Gedétailleerd werd ingegaan op hoe zijn vriendin zijn penis streelde en wat een nog geraffineerdere methode zou kunnen zijn om dit te doen. Langzaam aan begon patiënt af en toe een erectie te krijgen.

Omstreeks de negende zitting meldde patiënt goede erecties. Toen werd de volgende stap geïntroduceerd: het verliezen van de erectie tijdens penetratie. Patiënt gedroeg zich conform de opdracht en verloor inderdaad zijn erectie. Ook dit werd geprezen.

Twee zittingen verder meldde patiënt dat het hem niet meer gelukt was zijn erectie te verliezen. Vervolgens werd overgegaan op de opdracht "coïtus met erectieverlies". Dit lukte af en toe wel en af en toe niet. Ook verloor patiënt af en toe tijdens het voorspel zijn erectie. Dit deerde hem echter niet langer; hij concentreerde zich op de prettige sensaties die zijn niet-geërecteerde penis opleverde.

Het paar werd na drie maanden voor controle gezien. Zij meldden dat zij tevreden waren over de seksualiteit. Meestal verliep de coïtus goed, af en toe verloor patiënt zijn erectie zonder dat het paar zich daar verder druk over maakte. De keren dat hij zijn erectie verloor, bevredigde hij zijn vriendin oraal.

Besluit

Bij het introduceren van het non-prestatiemodel ontstaat er een andere betekenisgeving. Tijdens het vrijen geen erectie krijgen heeft niet langer de betekenis van falen, maar slechts voldoen aan een therapeutische opdracht. Als patiënt toch een erectie krijgt, is dit niet erg als hij maar oprecht aan zichzelf gevraagd heeft om geen erectie te krijgen. In feite: wat er ook gebeurt, de patiënt doet het goed. Het introduceren van het non-prestatiemodel is een voorbeeld van een paradoxale strategie.

Paradoxale strategieën binnen sekstherapie zijn niet nieuw. Vandereycken (1982) stelt dat de gebrui

kelijke Masters & Johnson-procedure betreffende het coïtusverbod soms een paradoxaal effect kan opleveren. Verder noemt hij het "propadvies" van Annon (1974): mannen met erectieproblemen moeten hun slappe penis in de vagina van de vrouw proppen en zich concentreren op de sensaties die dit contact oplevert. Een ander voorbeeld dat hij geeft betreft een patiënt met erectiestoornissen die het moeilijk vond adviezen van de therapeut over te nemen. Vanwege patiënt's spanningen en somberheid werden een tranquillizer en antidepressieve medicatie voorgeschreven. Vandereycken waarschuwde de patiënt dat het effect van de medicatie kon zijn dat het impotentie induceerde. De volgende zitting meldde de patiënt triomfantelijk dat de waarschuwing volledig onterecht geweest was. Integendeel, voor het eerst sinds maanden had hij een sterke erectie gekregen.

Het is vanzelfsprekend van cruciaal belang dat het paar de uitgangspunten van het non-prestatiemodel overneemt. Soms treedt hierbij aanvankelijk weerstand op. Het paar, dan wel één van de twee, blijft op het standpunt staan dat erecties gewoon bij vrijen horen, dat vrijen zonder coïtus geen vrijen is e.d. Opvallend is dat het meestal de man is die dit naar voren brengt. Nogmaals expliciet maken hoe het vrijen tot dusverre ging, biedt doorgaans een goede oplossingsmogelijkheid. Geschetst wordt hoe de man met een angstige bezorgdheid het vrijen tegemoet treedt, hoe hij zich tijdens het vrijen bezorgd afvraagt waar de erectie nu toch blijft en hoe het vrijen in een gemeenschappelijke teleurstelling uitmondt. En hoe deze ervaring de angstige bezorgdheid over een toekomstige vrijpartij weer voedt. De therapeut concludeert dan ook dat hij niet ziet hoe deze manier van vrijen, dat van het etiket `prestatie-vrijen' voorzien wordt, tot een oplossing kan leiden. En gezien de duur van het probleem, lijkt de tijd ook niet voor een oplossing te zorgen. Over het algemeen leidt een dergelijke confrontatie uiteindelijk tot een verandering van standpunt. Het is onze ervaring dat wanneer de uitgangspunten van het non-prestatiemodel eenmaal door het paar zijn overgenomen er verder geen noemenswaardige weerstand meer optreedt. De verklaring lijkt te liggen in het gegeven dat alle oefeningen volstrekt logisch volgen uit de uitgangspunten van het non-prestatiemodel. Ook de beginopdracht om de penis zo geraffineerd mogelijk te strelen roept geen weerstand op. Het wordt niet opgevat als verkapte kritiek hoe de penis in het verleden gestreeld werd, maar opgevat als een

Het non-prestatiemodel bij erectiestoornissen 191

logisch iets om maximale gevoelssensaties bij de man op te roepen.

Sinds kort is sildenafil (= Viagra^®) op de markt. Dit leidt onvermijdelijk tot de vraag of men bij de hier beschreven patiëntengroep moet kiezen voor sildenafil dan wel het toepassen van het non-prestatiemodel. De patiëntengroep, waar het hier om gaat, lijdt aan een psychologisch probleem, namelijk anticipatieangst. Het non-prestatiemodel probeert niet alleen deze angst te reduceren, maar schept tevens een klimaat waarin deze angst ook in de toekomst minder kans krijgt. Aannemende dat sildenafil bij een individuele patiënt met sterke anticipatieangst helpt, blijft de vraag of dit effect behouden blijft als men de sildenafil staakt. Gewend als deze patiënt is te anticiperen kan hij gemakkelijk op de volgende gedachte komen: "Die andere keren ging het goed, maar toen gebruikte ik Viagra^®. Als het nu ook maar zonder gaat." Zo hij inderdaad op deze gedachte komt, ligt het weer optreden van de cirkel van de anticipatieangst voor de hand.

Overigens kan men ook nog speculeren over een mogelijke combinatie van sildenafil en het non-prestatiemodel. De gebruikelijke uitleg behorend bij het non-prestatiemodel wordt gegeven. Eraan toegevoegd wordt dat het belangrijk is te oefenen in een conditie die zo verschillend mogelijk is van de oorspronkelijke conditie. Eerst was hij almaar bezig met een erectie proberen te krijgen, waardoor hij niet toekwam aan het voelen van de sensaties in zijn penis. Nu krijgt hij sildenafil voorgeschreven dat, zoals hij weet, de erectie bevordert. Dit geeft het optimale trainingsklimaat om te oefenen met de gedachte geen erectie te willen krijgen, zodat alle aandacht gericht kan worden op de prettige sensaties in zijn penis. Patiënten bij wie anticipatieangst op de voorgrond staat en die verder melden geen erecties te krijgen bij erotische prikkels in niet-vrijsituaties en ook weinig melding maken van ochtenderecties zouden mogelijk gebaat zijn bij een dergelijke combinatie.

Het non-prestatiemodel kent een belangrijke limiet. De patiënt moet in principe openstaan voor een andere betekenisgeving. Wanneer dit niet het geval is - bijvoorbeeld bij een patiënt die, ondanks uitvoerig urologisch onderzoek waarbij niets gevonden wordt, blijft vasthouden aan een organische genese van zijn klacht - zal introductie van het non-prestatiemodel tot weinig verandering leiden.

Summary

The non-effort model in case of erectile dysfunction

Prescribing the symptom is a well-known therapeutic technique. In this article the use of this technique in the case of erectile dysfunction is described. In order to overcome the erectile dysfunction the patient is instructed to try not to get an erection during various forms of love-making. The rationale of this procedure is explicitely discussed with the patient. Three cases are presented in which the use of prescribing the symptom was the main therapeutic intervention.

Literatuur

Annon, J.S. (1974). The behavioral treatment of sexual problems. Vol. I: Brief therapy. Enabling Systems, Honolulu.

Armstrong, D.K.B., Convery, A.G. en Dinsmore, W.W. (1994). Reasons for patient dropout from an intracavernous auto-injection programme for erectile dysfunction. British Journal of Urology, 74: 99-101.

Barlow, D.H. (1986). Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive interference. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54: 140-148.

Borges, F.D. (1994). A new approach to the pharmacologic treatment of impotence. International Journal of Impotence Research, 6: 137-143.

Evers, R.A.F. en Rijnders, P. (1982). Paradoxale benadering: een systematische toepassing vanuit twee modellen. Samson, Alphen aan den Rijn.

Frankl, V.E. (1960). Paradoxical intention: A logotherapeutic technique. American Journal of Psychotherapy, 14: 520-535.

Frankl, V.E. (1975). Paradoxical intention and dereflection: Two logotherapeutic techniques. In: S. Arieti & G. Chrzanowski (eds.), New Dimensions in Psychiatry. Wiley, New York.

Masters, W.H. en Johnson, V.E. (1970). Human Sexual Inade-quacy. Little, Brown & Co, Boston.

Slob, A.K. (1992). De potentie van psychofysiologisch onder-zoek. Tijdschrift voor Seksuologie, 16: 84-98.

Vandereycken, W. (1982). Paradoxical Strategies in a Blocked Sex Therapy. American Journal of Psychotherapy, 36: 103-108.

Wegner, D.M. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological Review, 101: 34-52.

Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 192-197

De behandeling van seksuele disfuncties bij heteroseksuele paren met behulp van cognitief-gedragstherapeutische bibliotherapie met beperkte therapeutische ondersteuning

Jacques J.D.M. van Lankveld*

Met behulp van bibliotherapie is onderzocht in hoeverre de belangrijkste elementen uit de sekstherapeutische (Masters & Johnson, 1970) en cognitief-therapeutische (Munjack e.a., 1984, Everaerd & Dekker, 1985) benadering van seksuele disfuncties ook effectief zijn buiten de therapeutische setting. In de onderzochte vorm van bibliotherapie is gebruik gemaakt van een schriftelijke handleiding met een aanbod van zeer beperkte professionele begeleiding per telefoon. In een gecontroleerde studie werd het effect van deze methode onderzocht bij 199 heteroseksuele paren, die at random werden toegewezen aan een behandelgroep of een wachtlijstgroep. Direct na afloop van de behandelperiode rapporteerden zowel mannelijke als vrouwelijke respondenten in de behandelgroep minder klachten met betrekking tot de lage frequentie van seksueel contact, vergeleken met paren in de controlegroep. Mannelijke respondenten hadden ook minder psychische klachten die samenhingen met het hebben van een seksueel probleem. Deze effecten gingen tijdens de follow-up periode voor een belangrijk deel weer verloren. Vrouwen met vaginisme rapporteerden minder vaginistische klachten aan het einde van de behandelperiode dan vrouwen in de controlegroep met hetzelfde probleem. Vrouwen met dyspareunie, daarentegen, rapporteerden meer klachten van een pijnlijke vagina en moeite met coïtus aan het einde van de behandelperiode dan vrouwen in de controlegroep met dit probleem. Deze effecten bleven behouden na de follow-up periode. De implicaties van deze bevindingen voor de praktijk van de behandeling van seksuele disfuncties worden besproken.

Sinds het baanbrekende werk van Masters & Johnson (1970) in de jaren zestig, is gebleken dat seksuele problemen in veel gevallen met succes behandeld kunnen worden met kortdurende psychologische therapieën (Hawton, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). De toegepaste interventies in deze therapieën, die veelal aangeduid worden met `sekstherapie' of `sensate focus therapie', zijn psycho-educatie en gedragstherapeutische methodieken zoals systematische desensitizatie. In latere instantie werd hieraan cognitieve herstructurering toegevoegd (Munjack, Schlaks, Sanchez, Usigli, Zulueta & Leonard, 1984; Everaerd & Dekker, 1985). Alhoewel het enthousiasme onder professionele hulpverleners voor het verlenen van hulp bij seksuele disfuncties sinds de introductie van sekstherapie is toegenomen, kan de empirische evidentie voor de effectiviteit van sekstherapie echter slechts voor enkele disfunctie-typen voldoende worden geacht. Zo concluderen Heiman & Meston

(1997) in een overzichtsartikel, dat alleen de behandeling van primaire anorgasmie bij vrouwen en van mannelijke erectiestoornis voldoet aan de kwaliteitseisen die door de American Psychological Association's Task Force (1995) gesteld worden aan een effectieve behandeling. De effectiviteit van sekstherapie voor deze seksuele disfuncties is in meerdere goed gecontroleerde studies vastgesteld. Voor de andere seksuele disfuncties is de status van sekstherapie minder solide.

In dezelfde periode waarin de effectiviteit van sekstherapie bij verschillende probleemtypen werd onderzocht, is een begin gemaakt met ontmantelingsstudies, waarin verschillende deelaspecten en randvoorwaarden van de interventie worden onderzocht. Zo werd vergelijkend onderzoek verricht naar sekstherapie met dagelijkse, wekelijkse en tweewekelijkse zittingen, met één en twee therapeuten, met een therapeut van hetzelfde of het andere geslacht als de patiënt, met dan wel zonder

* Dr. J.J.D.M. van Lankveld, psycholoog/psychotherapeut/seksuoloog NVVS. Werkadres: Afdeling Medische, Klinische en Experimentele Psychologie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, P. Debyelaan 25, 6202 AZ Maastricht.

° Dit is een samenvatting van een academisch proefschrift `Cognitive-behavioral bibliotherapy for sexual dysfunctions in heterosexual couples', Rijksuniversiteit Leiden, 1998.

Geaccepteerd voor publicatie 10 mei 1999.

Seksuele disfunctie behandeling met cognitief-gedragstherapeutische bibliotherapie 193

tijdelijk verbod op het hebben van gemeenschap, met en zonder aanvullende sociale vaardigheidstraining of relatietherapie (voor overzichten van deze materie, zie o.m. Rosen & Leiblum, 1995; Heiman & Meston, 1997). Met behulp van bibliotherapie is vanaf 1975 (Lowe & Mikulas, 1975) getracht vast te stellen welke rol de aandacht van een therapeut in het therapeutische proces van sekstherapie speelt. De therapeutische interventies, instructies en suggesties die de therapeut normaliter in het directe contact aan de patiënt zou geven, worden op schrift gesteld en de patiënt past deze naar eigen inzicht toe in de thuissituatie. Het bibliotherapie-materiaal brengt de therapeutische interventie derhalve over zonder de fysieke aanwezigheid van een behandelaar, die mogelijk een zogenaamd non-specifiek verwachtingseffect zou kunnen hebben. Indien met bibliotherapie een significant en klinisch relevant effect kan worden aangetoond, wordt aannemelijker gemaakt, dat het therapie-effect tenminste voor een belangrijk deel is toe te schrijven aan de inhoud van de therapeutische suggesties.

Met behulp van een meta-analyse (Van Lankveld, 1998a), waarin uitsluitend gecontroleerde studies opgenomen werden, werd een kwantitatieve samenvatting gemaakt van de state-of-the-art van bibliotherapie voor seksuele disfuncties. De opgenomen studies zijn beschreven tussen 1975 en 1989. In alle gevallen betreft het de bibliothera-peutische equivalent van sekstherapie zoals beschreven door Masters & Johnson in hun boek `Human Sexual Inadequacy' (1970). Er werden geen studies gevonden die de bibliotherapeutische toepassing van cognitieve therapie (Munjack e.a., 1984; Everaerd & Dekker, 1985) onderzochten. De meta-analyse combineerde de effecten van 12 gecontroleerde studies, waarvan de data betrekking hadden op 397 proefpersonen, behandeld in 16 bibliotherapiegroepen. 87% van de studies betrof bibliotherapie voor vrouwelijke of mannelijke orgasmeproblemen. Het combineren van meerdere studies wordt mogelijk gemaakt door de behandelresultaten van alle studies, hoe verschillend deze ook vaak worden gerapporteerd, te vertalen naar een en dezelfde rekeneenheid, de effectgrootte. In deze meta-analyse werd als effectgrootte gekozen het verschil tussen de behandelde groep en de controlegroep op de uitkomstmaat na afloop van de therapie, gedeeld door de standaard deviatie van de controlegroep op deze uitkomstmaat. Voor zover mogelijk werd op dezelfde manier een effectgrootte berekend van het resultaat na een follow-up periode.

Er werd een gemiddelde effectgrootte (ES) gevonden van 0.68 standaard deviatie (SD) na afloop van de behandelperiode (0.50 SD na weging van de studies op basis van hun steekproefgrootte). Slechts 9 studies rapporteerden follow-up data, met een gemiddelde ES van 0.30 SD (0.21 SD na weging van de studies op basis van hun steekproefgrootte). Dit effect was niet statistisch significant. Het effect zou marginaal significant zijn geweest indien de andere studies een gemiddeld even groot follow-up effect gerapporteerd hadden. Er moet op grond van de data echter geconcludeerd worden dat er sprake is van een minder gunstig resultaat wanneer de bibliotherapie enige tijd geleden is afgerond.

Het onderhavige onderzoek dat volledig beschreven is in Van Lankveld (1998b) heeft tot doel gehad de empirische basis van de bibliotherapeutische benadering van seksuele disfuncties te verbreden. Het aantal proefpersonen waarbij deze benadering is toegepast is aanzienlijk uitgebreid. De bibliotherapie werd toegepast bij een breder scala van seksuele disfuncties. De in de cognitief-gedragstherapeutische bibliotherapie (CGB) beschreven interventie is te omschrijven als een integratie van de sekstherapie-aanpak volgens Masters & Johnson (1970) en de cognitieve therapie van seksuele stoornissen (Munjack e.a., 1984; Everaerd & Dekker, 1985). Het effect van CGB werd onderzocht in een gecontroleerde klinische trial, met gerandomiseerde toewijzing van de proefpersoonparen aan een behandelde groep of een wachtlijstgroep. De behandelperiode duurde 10 weken, gevolgd door een follow-up periode van 10 weken voor behandelgroep zowel als controlegroep.

Proefpersonen

Het effect van bibliotherapie voor seksuele disfuncties is onderzocht in twee sub-steekproeven die in totaal bestonden uit 199 paren, respectievelijk uit 398 proefpersonen. In alle gevallen betrof het heteroseksuele paren met seksuele disfuncties, die voldeden aan de diagnostische criteria van DSM-IV. De eerste groep paren werd geworven met advertenties in landelijke en regionale bladen. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk ten opzichte van de tweede groep was het ontbreken van eerdere professionele hulp voor het huidige seksuele probleem in de voorgeschiedenis van de respondenten in deze groep. De andere sub-steekproef bestond uit patiëntenparen van de polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie van

194 J.J.D.M. van Lankveld

het Leids Universitair Medisch Centrum. Deze paren hadden zich in eerste instantie aangemeld voor professionele hulpverlening en stonden op de wachtlijst voor behandeling. In de wachtperiode konden zij deelnemen aan het bibliotherapie-onderzoek. De data van beide partners werden verzameld in afzonderlijk gehouden interviews. Behalve dat de mannen in de polikliniekgroep jonger waren dan die in de advertentiegroep, werden geen verschillen tussen beide subgroepen gevonden met betrekking tot demografie, seksuele voorgeschiedenis of hulpverleningsgeschiedenis. Daarentegen bleek de variantie van de demografische data voor een veel groter deel verklaard te worden door het disfunctietype. Het zelfde patroon werd gevonden met betrekking tot seksuele, individueel psychologische, psychiatrische en relationele kenmerken. Voor het verdere onderzoek werden beide subgroepen samengevoegd.

De zelfhulpmethode

De bibliotherapiemethode was ingebed in een `minimale interventiestrategie'. De paren in de behandelgroep ontvingen een zelfhulphandleiding (Van Lankveld, 1993). Zij werden geïnstrueerd hoe zij de handleiding dienden te gebruiken en kregen het aanbod om gebruik te maken van therapeutische ondersteuning in de vorm van telefonisch contact met een seksuoloog. Dit contact diende door de participanten zelf geïnitieerd te worden. Slechts voor een klein deel van de behandelgroep werden vooraf een vast aantal telefonische contacten afgesproken. De cognitief-gedragstherapeutische zelfhulpmethode zoals beschreven in de handleiding combineert elementen uit de sekstherapie zoals beschreven door Masters & Johnson (1970) met de methode van rationeel-emotieve zelfhulp zoals beschreven door Maultsby (1975). Deze cognitieve interventies worden toegepast in een `trouble-shooting model'. Wanneer men vastloopt met het toepassen van de sensate focus aanpak, worden aanwijzingen gegeven, hoe men de cognitieve blokkades kan opsporen die hier een rol in spelen. Volgens een vast stramien worden dergelijke cognitieve verstoringen vervolgens beschreven in termen van `aanleiding', `automatische gedachten', en `gevolgen voor gevoel en gedrag'. De patiënt wordt voorgesteld om een haalbaar en redelijk veranderdoel te formuleren. Daarna start de uitdaging van de (irrationele) automatische gedachten. Daarbij wordt steeds gebruik gemaakt van twee vragen: `Is mijn automatische gedachte waar?' en `Helpt

mijn automatische gedachte mij om mijn doel te bereiken?'. Omdat dit in dergelijke situaties vaak niet het geval is, dient de automatische gedachte bijgesteld te worden. Hiervoor geeft de handleiding concrete suggesties. Met behulp van deze nieuwe redelijke gedachte kan de patiënt trachten het oefenen in het sensate focus traject te verbeteren.

Resultaten van cognitief-gedragstherapeutische bibliotherapie voor seksuele disfuncties

Het behandeleffect werd gemeten met behulp van vragenlijsten die respondenten invulden na afloop van de behandel- en follow-up periode. Deze vragenlijsten onderzochten het seksuele functioneren (GRISS: Rust & Golombok, 1986a, 1986b; Ter Kuile, van Lankveld, Kalkhoven & Van Egmond, 1999; Van Lankveld & Ter Kuile, 1999), seksuele en relationele satisfactie (MMQ: Arrindell, Boelens & Lambert, 1983; en ILKS: Vennix, 1983), en een aantal psychologische stressgevolgen van het hebben van het seksuele probleem (last hebben, zich belemmerd voelen, zich zorgen maken) met behulp van een zelf geconstrueerd vragenlijstje. Ook werd rechtstreeks gevraagd naar de mate van verbetering of verslechtering van de seksuele klachten. Direct na afloop van de behandelperiode rapporteerden zowel mannelijke als vrouwelijke respondenten in de behandelgroep minder klachten met betrekking tot een lage frequentie van seksueel contact, vergeleken met paren in de controlegroep. Mannelijke respondenten hadden ook minder psychische klachten die samenhingen met het hebben van een seksueel probleem (ervaren last van, ervaren belemmering in de dagelijkse bezigheden door, en zich zorgen maken over het seksuele probleem).

De effecten die aan het einde van de behandelperiode werden vastgesteld, gingen tijdens de follow-up periode voor een deel verloren, alhoewel nog steeds sprake was van positieve veranderingen ten opzichte van de baseline-meting voorafgaande aan de start van de bibliotherapie. De verschillen tussen behandelgroep en controlegroep waren echter niet meer statistisch significant.

Behalve het hoofdeffect van de interventie dat gold voor alle seksuele disfunctietypen werd een interactie-effect gevonden met seksueel disfunctietype. Behandelde vrouwelijke respondenten met vaginisme rapporteerden minder vaginistische klachten aan het einde van de behandelperiode dan vrouwen in de controlegroep met hetzelfde probleem. Behandelde vrouwelijke respondenten met dyspareunie, daarentegen, rapporteerden meer

Seksuele disfunctie behandeling met cognitief-gedragstherapeutische bibliotherapie 195

klachten van een pijnlijke vagina en moeite met coïtus aan het einde van de behandelperiode, vergeleken met vrouwen in de controlegroep met dezelfde disfunctie. Deze effecten bleken aan het einde van de follow-up periode nog steeds in even sterke mate aanwezig te zijn.

Een positief resultaat van CGB is herkenbaar in de behoefte aan verdere seksuologische hulpverlening na deelname aan het bibliotherapie-onderzoek. In totaal namen 84 paren deel aan de studie terwijl zij op de wachtlijst stonden voor sekstherapie. Van de 46 paren die na randomisatie in de behandelgroep kwamen, zagen 9 paren (19.6%) af van verdere behandeling, tegenover slechts 1 paar (2.6%) van de in totaal 38 polikliniekparen in de controlegroep. Voor de paren die afzagen van verdere behandeling had de CGB tot een voldoende bevredigend resultaat geleid. Het gevonden verschil is statistisch significant.

De gevonden resultaten van CGB werden onderzocht op robuustheid door een analyse van het `intention-to-treat' effect. Wanneer gecorrigeerd werd voor het ontbreken van gegevens, doordat (een klein aantal) respondenten zich tijdens het onderzoek hadden teruggetrokken, bleven de behandeleffecten even groot.

Er bleek, zoals te verwachten, een positieve associatie te bestaan tussen de mate van compliance met de bibliotherapiemethode en het behandeleffect bij vrouwelijke respondenten aan het einde van de behandelperiode. Een dergelijke samenhang ontbrak echter met het effect na de follow-up periode, en ook met het effect van de behandeling bij mannen. Het belangrijkste compliance-aspect, dat samenhing met het behandeleffect, was de frequentie van telefonisch contact met de therapeut. Hoe vaker er contact was geweest in de behandelperiode, des te groter de kans op een positief resultaat.

In een afzonderlijke gerandomiseerde, gecontroleerde trial werd het effect van CGB met minimale therapeutische ondersteuning onderzocht bij gynaecologische patiënten en hun partners. Veel mannen en vrouwen zoeken hulp voor hun seksuele problemen bij medici, allereerst de huisarts, en in tweede instantie de uroloog of gynaecoloog, met name wanneer gedacht wordt aan overwegend lichamelijke oorzaken voor het probleem, zoals ingeval van dyspareunie bij de vrouw of van erectiestoornis. De respondenten werden geworven via de polikliniek gynaecologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. De bibliotherapie-interventie, het instrumentarium om het resultaat vast te

stellen, de duur van de behandeling en van de follow-up periode, evenals alle andere aspecten van de onderzoeksprocedure waren identiek aan die in de eerder besproken trial. Een verschil met deze eerste studie, was de toevoeging van enkele andere exclusie-criteria, namelijk de diagnose van gynaecologische aandoeningen, die het ontstaan of in standhouden van de aangemelde seksuele disfunctie eenduidig konden verklaren, en de diagnose van gynaecologische kanker. De studie werd gestart met 22 paren, waarvan 20 paren gevolgd konden worden tot het einde van de behandelperiode en 18 paren tot het einde van de follow-up periode. Er werden geen significante effecten van bibliotherapie gevonden met betrekking tot de toestand van de seksuele disfunctie noch met betrekking tot andere aspecten van het seksuele of relationele functioneren. Hieruit moet geconcludeerd worden, dat CGB, zoals geïmplementeerd in de huidige studie, niet effectief was bij seksuele disfuncties van gynaecologische patiënten en hun partners. De zeer beperkte compliance van de respondenten met de aanwijzingen in de bibliotherapiehandleiding en de grote inspanning die het kostte om deelnemers te werven voor de studie kunnen worden gezien als aanwijzingen dat vooral gebrek aan motivatie voor een dergelijke psychologische benadering van seksuele problemen een belangrijke oorzaak was van het uitblijven van elk behandeleffect.

Implicaties voor de psychologische behandeling van seksuele disfuncties

Cognitief-gedragstherapeutische bibliotherapie (CGB) bij heteroseksuele paren met een breed scala aan seksuele disfuncties bleek een positief effect te hebben van dezelfde orde van grootte als eerdere bibliotherapeutische benaderingen (van Lankveld, 1998a), die gebaseerd waren op sensate focustherapie (sekstherapie) volgens Masters & Johnson (1970). Helaas kan de effectgrootte van de CGB niet gemakkelijk worden vergeleken met het einde-behandelingseffect van de gangbare benadering van seksuele disfuncties, waarvan het face-to-face contact met een therapeut een essentieel aspect is, omdat relevante onderzoeksdata ontbreken. Immers, van deze benadering zijn tot op heden geen kwantitatieve overzichtsartikelen of meta-analyses van gecontroleerde studies gepubliceerd.

De proefpersonen in de hier genoemde onderzoeken werden pas toegelaten tot het onderzoek na een uitgebreide selectieprocedure. Proefpersonen met een diagnose van depressieve stoornis

196 J.J.D.M. van Lankveld

of met ernstige relatiemoeilijkheden werden uitgesloten van deelname. Samenvattend kan de toepassing van CGB worden aanbevolen aan heteroseksuele paren met seksuele disfuncties waarvan beide partners niet depressief zijn en wier relatie stabiel en over het algemeen positief bevonden wordt.

Voor de meerderheid van de seksuele disfuncties blijkt het effect van CGB echter slechts tijdelijk van aard te zijn. De oorzaken hiervan zijn niet vastgesteld in de hier gerapporteerde studies. Er kan hierover slechts gespeculeerd worden. Een van de mogelijke oorzaken is, dat de vermijding van seksuele interactie, die kenmerkend is voor paren met seksuele disfuncties, tijdelijk wordt opgeheven wanneer men de richtlijnen en suggesties voor oefeningen in de handleiding opvolgt. Eerdere interactiepatronen keren echter wellicht terug bij het uitblijven van verdere verbetering, bijvoorbeeld omdat de moeilijkheden met betrekking tot de seksuele fysiologie nog onvoldoende zijn opgelost.

Enkele bevindingen uit de effectstudie van CGB geven aanwijzingen voor verbetering van de minimale interventie-strategie waarin de bibliotherapeutische benadering is ingebed. Er bleek een significant verband te bestaan tussen de mate van verbetering door CGB en compliancevariabelen. Hoe vaker er telefonisch contact was geweest met de therapeut, des te groter de kans op verbetering bij de vrouwelijke partners. Dit pleit voor het instellen van regulier ondersteunend contact met een hulpverlener, telefonisch of anderszins. Het ontbreken van een positief effect van CGB bij gynaecologische patiënten en hun partners, van wie de compliance aanzienlijk lager bleek te zijn dan van de deelnemers in de grotere effectstudie, vormt `circumstantial evidence' voor deze veronderstelling. De suggestie van meer therapeutische ondersteuning stimuleert echter geen verkapte terugkeer naar het gangbare behandelmodel van frequent face-to-face contact met een seksuoloog. De opbrengst van gangbare face-to-face hulpverlening moet al aanzienlijk hoger liggen om de kosten-effectiviteitsratio van CGB te benaderen. Ook bij frequenter ondersteunend contact in het kader van CGB gaat het nog steeds om zeer beperkte ondersteuning, zowel in aantal sessies, duur van de sessies, als qua vorm van contact. Telefonische ondersteuning is in een aantal opzichten minder veeleisend dan face-to-face-contact. Het kan vanuit de vertrouwde woonomgeving aangegaan worden, vereist geen reizen van patiënt en partner. Een voorwaarde is waarschijnlijk wel dat in een initiële fase

een positieve werkrelatie tussen patiënt en ondersteuner tot stand komt.

CGB lijkt een veelbelovende interventie te zijn voor de behandeling van vaginisme. Gemiddeld verminderen de klachten van vrouwen met vaginistische reacties met meer dan een standaarddeviatie tussen baseline en follow-up meting. De klinische relevantie van dit resultaat wordt geïllustreerd door een andere bevinding. Een aantal paren in de experimentele groep waarvan de vrouwelijke partner vaginistisch reageerde, gaf na deelname aan het onderzoek te kennen dat ze afzagen van verdere seksuologische behandeling. Zij wilden niet op de wachtlijst blijven omdat ze een voldoende resultaat hadden bereikt.

Op grond van de resultaten van het huidige onderzoek is CGB niet aan te raden bij paren waarvan de vrouwelijke partner pijn heeft bij het vrijen (dyspareunie; seksuele pijnstoornis). In tegenstelling tot de resultaten bij vrouwen met vaginisme, namen in deze groep de seksuele pijnklachten toe. De hypothese werd geopperd dat deze toename van de pijnklachten te wijten is aan de hogere frequentie van seksuele interactie. Frequent oefenen, waarbij ook het vulvovaginale gebied wordt aangeraakt, en waarbij mogelijk al na te korte tijd geprobeerd wordt om gemeenschap te hebben, kan tot toename van de vaginale pijnklachten leiden, indien de huid van het vestibulum en de vaginale introïtus nog onvoldoende is geheeld. Mogelijk is het bij de seksuele pijnstoornis belangrijker dan bij andere disfuncties om onder nauwgezette therapeutische supervisie de frequentie en intensiteit van sensate focusoefeningen af te stemmen op de ervaringen van de cliënt. Bij toepassing van CGB zou dit bijvoorbeeld wekelijks telefonisch overleg noodzakelijk maken.

Summary

Treatment of sexual dysfunction in heterosexual couples with cognitive-behavioral bibliotherapy with limited therapeutic assistance

The efficacy of the central elements of sex therapy for sexual dysfunctions (Masters & Johnson, 1970) and of cognitive therapy (Munjack et.al., 1984, Everaerd & Dekker, 1985) outside the context of direct contact with a therapist was investigated by using bibliotherapy. In this approach patients with sexual dysfunctions received a written manual and an offer to have limited therapeutic assistance by telephone on patient's initiative. In a controlled study the effect of this method was investigated in 199 heterosexual couples who were randomly allocated to a treatment condition or a waiting list condition. After a 10-week treatment period male and female participants presenting various sexual dysfunctions reported fewer

Seksuele disfunctie behandeling met cognitief-gedragstherapeutische bibliotherapie 197

complaints of low frequency of sexual interaction. The treatment also produced lower male posttreatment ratings of problem-associated distress. At follow-up, however, these gains had largely eroded. Female participants diagnosed with vaginismus reported less complaints of vaginismus at post-treatment. However, female participants diagnosed with dyspareunia reported more complaints of vaginal discomfort at post-treatment. These differences were both maintained at follow-up. The implications of these findings for the treatment practice of sexual dysfunctions are discussed.

Literatuur

American Psychological Association (1995). Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48: 3-24.

Arrindell ,W.A., W. Boelens en H. Lambert (1983). On the psychometric properties of the Maudsley Marital Question-naire (MMQ): Evaluation of self-ratings in distres-sed and `normal' volunteer couples based on the Dutch version. Personality and Individual Differences, 4: 293-306.

Everaerd, W. en J. Dekker (1985). Treatment of male sexual dysfunction: sex therapy compared with systematic desensitization and rational emotive therapy. Behaviour Research and Therapy, 23: 13-25.

Hawton, K. (1995). Treatment of sexual dysfunctions by sex therapy and other approaches. British Journal of Psychiatry, 167: 307-314.

Heiman, J.R. en C.M. Meston (1997). Empirically validated treatment for sexual dysfunction. Annual review of sex research; 8: 148-194.

Kuile, M.M ter, J.J.D.M. van Lankveld, P. Kalkhoven en M. Van Egmond. (1999). The Golombok Rust Inventory of Sexual

Satisfaction (GRISS): Psychometric Properties within a Dutch Population. 1999. Journal of Sex and Marital Therapy, 25: 59-71.

Lankveld, J.J.D.M. van (1993). Zelf je seksuele relatie verbeteren. Servire, Cothen.

Lankveld, J.J.D.M. van (1998a). Bibliotherapy in the Treatment of Sexual Dysfunctions: A Meta-Analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66: 702_708.

Lankveld, J.J.D.M. van (1998b). Cognitive-Behavioral Biblio-therapy for Sexual Dysfunctions in Heterosexual Couples. Academisch Proefschrift; Rijksuniversiteit Leiden.

Lankveld, J.J.D.M. van, en M.M. ter Kuile (1999). The Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS): Predictive validity and construct validity in a Dutch population. Perso-nality and Individual Differences, 26: 1005-1023.

Lowe, J.C. en W.L. Mikulas (1975). Use of written material in learning self-control of premature ejaculation. Psychological Reports, 37:295-298.

Masters, W.H. en V.E. Johnson (1970). Human sexual inadequacy. Little Brown, Boston.

Maultsby, M.C. (1975). Help yourself to happiness through rational self-counseling. Esplanada, Boston.

Rust, J. en S. Golombok (1986a). The Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction. Manual. NFER-Nelson, Windsor.

Rust, J. en S. Golombok (1986b). The GRISS: A psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Archives of Sexual Behavior, 15: 157-165.

Munjack, D.J., A. Schlaks, V.C. Sanchez, R. Usigli, A. Zulueta en M. Leonard (1984). Rational-emotive therapy in the treatment of erectile failure: an initial study. Journal of Sex and Marital Therapy, 10: 170-175.

Rosen, R.C. en S.R. Leiblum (1995). Treatment of sexual disorders in the 1990s: an integrated approach. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63: 877-890.

Vennix, P. (1983). De ILKS-gedachte en andere operationalisaties. Nisso Onderzoeksrapport nr. 37, Zeist.

Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 198-204

SILDENAFIL (VIAGRA^®) VOOR MANNEN EN VROUWEN: ONDERZOEK, DIAGNOSTIEK EN PSYCHOSOCIALE IMPLICATIES^O

Ellen Laan*

In dit artikel wordt aandacht besteed aan het effect van sildenafil (Viagra^®) bij de behandeling erectiestoornissen, en gespeculeerd over de mogelijke effectiviteit van het middel bij de behandeling van opwindingsstoornissen bij vrouwen. Het effect van sildenafil op erectiele functie is zonder precedent. Dat neemt niet weg dat er nog steeds een belangrijke rol is weggelegd voor zorgvuldige diagnostiek. Over de mogelijke effecten van sildenafil voor vrouwen met opwindingsstoornissen is de auteur terughoudend. Seksuele opwinding bij vrouwen is van veel meer factoren afhankelijk dan van een soepel functionerend genitaal apparaat. De mate waarin sildenafil een gunstig effect heeft op de verhouding tussen seksuele partners lijkt afhankelijk te zijn van de veerkracht van de relatie. De eerste casussen zijn inmiddels gepubliceerd waarin aannemelijk wordt gemaakt dat zelfs bij seksuele stoornissen met organische etiologie psychosociale aspecten niet genegeerd kunnen worden.

Sildenafil heeft alle records gebroken, records in termen van verkoopcijfers, aandelenkoersen en mediabelangstelling. Nog nooit heeft een geneesmiddel zo snel de markt veroverd en zoveel stof doen opwaaien. Niet alleen de aandacht van de schrijvende pers was overweldigend; op internet telde ik half november 1998 met slechts één zoekmachine al ruim 142.000 sites waarin sildenafil wordt genoemd. Ook het aantal grappen over sildenafil is enorm.

In dit artikel zal ik kort ingaan op de werking van sildenafil, en de effecten bij mannen zoals gerapporteerd in de belangrijkste publicatie in het New England Journal of Medicine (Goldstein, Lue, Padma-Nathan, Rosen, Steers, & Wicker, 1998). Staat nu werkelijk vast dat sildenafil het seksueel verlangen niet versterkt? Sinds 5 oktober 1998 is sildenafil in Nederland verkrijgbaar, wat zijn de eerste ervaringen? Is uitgebreide diagnostiek nu niet meer nodig? Wat zijn de denkbare gevolgen van het gebruik van sildenafil door mannen voor hun vrouwelijke partners? Wat zijn de mogelijke effecten van sildenafil voor vrouwen en, tenslotte, wat zouden de gevolgen zijn voor de mánnen van deze vrouwen?

Sildenafil: hoe werkt het?

Hoe werkt sildenafil ook weer? Het slimme van het middel is dat de werking afhankelijk is van seksuele prikkeling, en wel als volgt. Bij seksuele prikkeling komt stikstofmonoxide vrij dat op z'n beurt zorgt voor een verhoogde productie van cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP). Deze stof zorgt voor relaxatie van het gladde spierweefsel in de corpora cavernosa. De enzymen die cGMP weer afbreken heten fosfodiesterases. In de penis is een bepaald type fosfodiesterase sterk vertegenwoordigd: type 5, en het is vooral dat type dat door sildenafil wordt geblokkeerd. Hierdoor kunnen het vrijgekomen stikstofmonoxide en cGMP dus beter hun werk doen (Meuleman, van Berkel, Rabsztyn & Damen, 1998).

Sildenafil blokkeert echter niet alleen maar fosfodiesterase type 5 (Boolell, Allen, Ballard, Gepi-Attee, Muirhead, Naylor, Osterloh & Gingell, 1996), maar ook type 1 en type 6. Er zijn al geneesmiddelen in ontwikkeling die veel selektiever zijn en vrijwel alleen maar fosfodiesterase type 5 remmen. Daarmee zouden ze in theorie potenter zijn met minder bijwerkingen, omdat met een lagere dosis kan worden volstaan.

* Dr E. Laan, psychologe. Onderzoeksschool Experimentele Psychopathologie; Programmagroep Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam, Roetersstraat 15, 1018 WB Amsterdam. De auteur is lid van de internationale adviesraad van Pfizer, Sandwich, Engeland.

° Dit artikel is een bewerking van een lezing gehouden op 19 november 1998 ter gelegenheid van het afscheid van Mária Schopman als directeur van MR'70.

Geaccepteerd voor publicatie 22 januari 1999.

Sildenafil voor mannen en vrouwen 199

Voor de gebruiker is het van belang te weten dat een uur na inname de concentratie van het middel in het bloed het hoogst is. Het effect zal dàn het sterkst zijn. Maar nogmaals: alleen maar als er ook seksuele stimulatie is. Dat de werking na een uur het sterkst is, is waarschijnlijk bij velen wel bekend, maar over kennis van de noodzaak van seksuele stimulatie heb ik zo m'n twijfels, daar kom ik later nog op terug. Het is niet nodig een wekker te zetten: volgens de fabrikant zou er zo'n 4 tot 5 uur na inname nog steeds een merkbaar effect moeten zijn (Pfizer Nederland, 1998).

Sildenafil en erecties

De effectiviteit van sildenafil op erectiele functie is zonder precedent. Er zijn verschillende getallen in omloop, afhankelijk van de effectmaat, maar ze zijn allemaal onveranderlijk hoog. Ik presenteer hier enkele gegevens uit het artikel uit de New England Journal of Medicine, dat uitkwam in mei 1998, vlak nadat de Food and Drug Administration (FDA) het middel op de Amerikaanse markt had toegelaten (Goldstein e.a., 1998). In dit artikel worden twee studies gerapporteerd: een dosis-respons studie met 532 mannen die 24 weken lang placebo, 25, 50 of 100 mg gebruikten een uur voordat ze seksueel actief wilden zijn. De andere studie was een dosis-escalatie studie en werd gedaan met 329 mannen die begonnen met een dosering van 50 mg, en die afhankelijk van de effectiviteit en bijwerkingen een andere dosering konden krijgen, 25 mg of 100 mg. Deze tweede studie duurde 12 weken.

`Global efficacy' (globale effectiviteit) is de maat waar de FDA en Pfizer het grootste belang aan hechten. Deze maat bestond uit 1 item: `verbeterde de behandeling uw erecties'? En de mannen konden antwoorden met een eenvoudig `ja' of `nee'. Uit de dosis-respons studie bleek een duidelijke relatie tussen dosering en het percentage mannen dat verbetering rapporteert. Zesenvijftig procent van de mannen met 25 mg rapporteerde verbetering, 77% deed dat bij een dosis van 50 mg, en 84% rapporteerde een verbetering met 100 mg. De bijwerkingen zijn overigens ook dosisafhankelijk en daarom is de door de fabrikant aanbevolen dosering 50 mg (Nederlands huisartsen bevelen echter een startdosis van 25 mg aan, zie Meuleman e.a., 1998). Precies een kwart van de mannen rapporteerde echter ook een verbetering met placebo. De belangrijkste andere effectmaten hadden betrekking op de stijfheid van de penis nodig voor vagi

nale penetratie, en de mate waarin de penis stijf blijft tijdens geslachtsgemeenschap. Negenenzestig procent van de mannen rapporteerde succesvolle pogingen tot geslachtsgemeenschap met sildenafil, 22% met placebo.

De vraag is wie die 25 à 30% van de mannen zijn die niet reageren op sildenafil. Dat kunnen de mannen zijn met ernstige onherstelbare organische pathologie, of de psychogene mannen die niet seksueel geprikkeld kunnen raken en voor wie sildenafil dus ook niet werkt. En ongeveer 25% van de mannen doet het ook goed op placebo.

Sildenafil en seksueel verlangen

De claim is dat sildenafil louter perifeer werkt. Het brein zou er helemaal niet toe doen, behalve dan voor het waarnemen van prikkels met een seksuele betekenis, en voor het sturen van een signaal via het ruggemerg naar de penis dat er stikstof-monoxide aangemaakt moet worden. Die claim is, dat zult u begrijpen, ook nogal belangrijk. Een middel dat lustbevorderend werkt, zou kunnen leiden tot schadeclaims van verkrachters en hun slachtoffers. Het argument van de verkrachter zou kunnen zijn: "Ik deed het niet zelf; ik was onder invloed van sildenafil". Het slachtoffer, geconfronteerd met een rechter die valt voor dit argument, zou de fabrikant voor de rechter kunnen slepen met een gelijkluidende redenering.

Het is echter niet zo zeker dat de rol van het brein zo bescheiden is als hier wordt voorgesteld. Fosfodiesterase type 5 en stikstofmonoxide worden ook elders in het lichaam aangetroffen, wat ook de bijwerkingen als hoofdpijn, duizeligheid, blozen, een verstoorde spijsvertering en de bekende veranderingen in het gezichtsvermogen verklaart (Goldstein e.a., 1998). Maar belangrijker is dat stikstofmonoxide en fosfodiesterase type 5 ook in het ruggemerg en de hersenen zijn aangetroffen, onder andere in de amygdala, een gebied in de hersenen dat een belangrijke rol speelt bij seksualiteit (K. McKenna, persoonlijke mededeling, 23 oktober 1998). Sildenafil is vetoplosbaar en kan derhalve de hersen-bloedbarrière passeren. Een mogelijk centrale werking van sildenafil is daarmee niet uitgesloten; de fabrikant heeft deze mogelijkheid eenvoudigweg niet onderzocht.

In plaats daarvan worden gegevens uit de bovengenoemde dosis-escalatiestudie aangevoerd als bewijs voor de louter perifere werking van sildenafil (Goldstein e.a., 1998). De redenering is dat een middel dat geen effect heeft op seksueel

200 E. Laan

verlangen dus ook niet centraal werkt. En dat lijkt inderdaad het geval. De 329 mannen uit deze studie rapporteerden even sterke gevoelens van seksueel verlangen aan het begin en aan het eind van de studie, of ze nu placebo kregen of sildenafil. Wat echter niet vergeten moet worden is dat deze mannen juist waren geselecteerd op de afwezigheid van problemen met zin. Ze hadden geen problemen met seksueel verlangen, dus wat zou er dan moeten verbeteren? Anders gezegd, ze rapporteerden al voor aanvang van de studie een seksueel verlangen van gemiddeld rond en boven de 7 op een schaal van 2 tot 10, en konden niet zo vreselijk veel meer stijgen. Dat is wat we eenvoudigweg een plafond-effect noemen. Het bewijst bovendien ook helemaal niet dat sildenafil niet effectief zou zijn bij mannen met gering seksueel verlangen. Dat zouden we pas weten als die groep zou worden onderzocht, en tot nu toe is dat door de fabrikant zorgvuldig vermeden.

Diagnostiek niet meer nodig?

Sinds 5 oktober 1998 kan sildenafil in Nederland worden voorgeschreven. De Nederlandse patiënt lijkt gereserveerd te reageren. Men maakt zich zorgen om de bijwerkingen, en velen zijn niet bereid om de pillen zelf te betalen (E. Meuleman, persoonlijke mededeling, 2 november 1998). Het geneesmiddel is duur: 69 gulden voor 4 tabletten van 25 mg, ruim 77 gulden voor vier tabletten van 50 mg. Ook de media-aandacht voor sildenafil lijkt verstomd. Hoe anders was de ontvangst in de VS. Tot eind augustus was het middel voorgeschreven aan ongeveer 2.9 miljoen mannen. In een artikel van de Canadese krant Daily News van 16 juni 1998 valt te lezen dat er mannen zijn die tegen de arts liegen over hun hartkwaal om het middel maar voorgeschreven te krijgen. Het is de vraag of Nederlandse mannen bereid zijn om zo'n risico te lopen voor het verkrijgen van een erectie.

De algemene verwachting is dat in Nederland vooral huisartsen het grootste aandeel voor hun rekening zullen nemen in het uitschrijven van recepten (Hengeveld, 1998). Mogelijk krijgen urologen vooral te maken met de categorie non-responders. Dat kan in de urologische kliniek zowel leiden tot minder patiënten in absolute zin of meer patiënten in absolute zin, en dat laatste vooral omdat de beschikbaarheid van sildenafil meer mannen zou kunnen aanzetten tot het zoeken van behandeling voor hun erectiestoornis. Het is heel goed denkbaar dat urologen steeds méér in plaats

van minder met mannen te maken krijgen die uitgebreidere diagnostiek behoeven dan nu gemiddeld het geval is (Janssen, 1998).

Omdat sildenafil lijkt te werken voor psychogene en somatogene erectiestoornissen en problemen met gemengde etiologie (Goldstein e.a., 1998) zou je kunnen denken dat diagnostiek niet meer zo nodig is. Het omgekeerde zou wel eens het geval zou kunnen zijn als inderdaad blijkt dat urologen in de toekomst vooral met de non-responders te maken krijgen. Er zijn echter nog voldoende andere redenen waarom goede diagnostiek onontbeerlijk blijft. (1) Het is niet ongevaarlijk om niets te weten van de onderliggende oorzaak van erectiestoornissen. Soms zijn problemen met erecties het eerste signaal van diabetes of cardiovasculaire problemen. En als bloeddrukverlagende medicatie de oorzaak is van de erectiestoornis kun je beter op een ander merk medicijnen overgaan dan sildenafil gebruiken (Rosen, 1998). (2) Bekend is natuurlijk het gevaar van het gebruik van nitraten naast sildenafil. Het probleem is nu juist dat de groep mannen voor wie sildenafil goed zou kunnen helpen, de oudere mannen, tegelijkertijd de grootste kans hebben op cardiovasculaire stoornissen. In de VS wordt meer dan 80% van de recepten uitgeschreven voor mannen van 50 jaar en ouder (O'Leary, 1998). Ook hier reden genoeg voor een goede diagnose. (3) De komst van sildenafil zal leiden tot een toename van de neiging, zowel bij patiënten als bij artsen, om seksuele problemen lichamelijk te verklaren en te behandelen, en dus tot somatisering van seksuele dysfuncties (Hengeveld, 1998). Erectiestoornissen kunnen uiteraard ook veroorzaakt worden door psychische of relationele problemen; het lijkt zinniger die aan te pakken dan sildenafil te slikken. (4) De rol en/of houding van de partner met betrekking tot de seksuele problemen zou ook onderdeel van de diagnostiek moeten zijn. In het verleden bleek maar al te vaak dat de mate waarin patiænten afhaken bij medisch-technische interventies voor de behandeling van erectiestoornissen samenhangt met een gebrek aan begeleiding van patiënt en partner (Althof, Turner, Levine, Risen, Kursh, Bodner & Resnick, 1989; Tiefer, Pedersen & Melman, 1988). Er lijkt consensus te zijn dat de partner niet persé expliciet toestemming hoeft te geven voor een behandeling met sildenafil, dat wordt betuttelend gevonden, maar wat doe je als je het middel introduceert in een partnerrelatie waarbij de partner niet op de hoogte is? Als de partner plotseling weer erecties heeft en alleen nog maar geslachtsgemeenschap wil? Hier wordt in de volgende paragraaf

Sildenafil voor mannen en vrouwen 201

dieper op ingegaan. (5) En dan zijn er nog de spijtoptanten. Mogelijk is er een groep mannen die wel verbeterde erecties heeft met sildenafil maar weinig tot geen seksueel plezier beleeft. In alle empirische artikelen over sildenafil zult u niets aantreffen over het effect op seksuele beleving of seksueel plezier. Zolang mannen geen erectie kunnen krijgen kun je je voorstellen dat ze gefixeerd blijven op het uitblijven ervan. Maar als erecties weer mogelijk zijn dan worden andere zaken zoals gering seksueel gevoel of plezier weer belangrijk, wat satisfactie op de langere termijn weer negatief kan beònvloeden (Janssen, 1998). Mogelijk meldt deze groep zich weer aan bij de seksuoloog. Ook de paren waarin op zich succesvol gebruik van sildenafil leidt tot problemen in de partnerrelatie zouden in principe een nieuwe doelgroep kunnen vormen voor de seksuoloog.

Gevolgen voor de partner van de mannelijke sildenafil-gebruiker

Ik noem hier slechts enkele mogelijke gevolgen van de introductie van sildenafil in een heteroseksuele relatie. Het gebruik van sildenafil door de man kan bij zijn vrouwelijke partner het gevoel oproepen dat zij (opnieuw?) altijd beschikbaar moet zijn. Zeker bij de oudere generatie waarin seks ook gezien wordt als een huwelijkse plicht kan dit een rol spelen. Bij vrouwen die toch al onzeker zijn over hun rol als minnares of die hun seksuele relatie ervaren als weinig intiem, kan de introductie van sildenafil in de relatie die onzekerheid en dat gebrek aan intimiteit alleen maar doen toenemen. "Heeft hij nu seks met mij of met sildenafil?" De kwaliteit van de seksuele activiteit neemt niet noodzakelijkerwijs toe. Sterker nog, het kan zelfs afnemen als de man gefixeerd is op het volbrengen van de geslachtsgemeenschap. En slechte seks in hogere frequentie lijkt me erger dan zeer infrequente slechte seks. De introductie van sildenafil kan hiermee de kwaliteit van de relatie direkt doen verslechteren. In een machtsstrijd over de frequentie van seksueel contact kan sildenafil misbruikt worden ("Neem die erectiepil nou!" of "Nu heb ik die pil genomen en nu heb jij geen zin"), en daarmee toch al bestaande ontevredenheid doen escaleren (Hengeveld, 1998).

Maar dat hoeft niet altijd slecht te zijn. Sildenafil kan een katalysator zijn, waardoor de noodzaak om de relatie in het algemeen en de seksuele relatie in het bijzonder te verbeteren niet alleen voor de vrouw, maar ook voor haar man, zichtbaar wordt.

In een recent artikel wordt sildenafil gezien als een uitgelezen kans om andere problemen die voordien onder tafel bleven aan de oppervlakte te krijgen (Perelman, 1998). Maar niet elke relatie zal tegen de toenemende druk bestand zijn. Binnenkort verschijnt een artikel waarin twee casussen worden beschreven (Wise, in druk). In één casus was de introductie van sildenafil de aanleiding voor een echtscheiding, in de andere casus leidde sildenafil tot strukturele verbetering van de relatie. In beide gevallen was prostatectomie de aanleiding van de erectiestoornis. Deze casussen demonstreren dat zelfs bij een erectiestoornis met organische etiologie psychosociale aspecten niet genegeerd kunnen worden.

Vrouwen en sildenafil

Op het moment zijn er studies gaande naar het effect van sildenafil bij vrouwen. Van enkele studies zijn de resultaten geanalyseerd, maar de fabrikant houdt openbaarmaking voorlopig tegen. Ik kan er dus alleen maar over speculeren.

Sildenafil wordt zowel bij mannen als bij vrouwen door de fabrikant uitdrukkelijk alleen geïndiceerd geacht voor mensen met fysiologische opwindingsstoornissen. Immers, het middel wordt op de markt gebracht als een geneesmiddel. Het probleem is echter dat fysiologische opwindingsstoornissen niet alleen maar optreden bij dysfuncties met een organische etiologie. Sildenafil 'geneest' hiermee een symptoom van een (nog) onbekende'ziekte'.

Dit fysiologisch criterium is bij vrouwen meteen al lastig. Vrouwen presenteren maar heel zelden een fysiologisch opwindingsprobleem. Niet als eerste klacht, en vaak niet als tweede of derde klacht. Binnen de academische poliklinieken seksuologie krijgt slechts een enkele vrouw de diagnose opwindingsstoornis (Leiblum, 1998; Polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie LUMC, 1997; Polikliniek Medische Seksuologie, Ziekenhuis Leyenburg, 1997). Dat hangt ongetwijfeld samen met de wijze waarop vrouwen hun klachten presenteren. Het is waarschijnlijk dat de academische poliklinieken seksuologie een bijzondere groep te zien krijgen, maar er zijn voldoende studies die dit beeld bevestigen. Segraves & Segraves namen bij een groep van 532 vrouwen de diagnoses onder de loep (Segraves & Segraves, 1991).

Negenentachtig procent had als hoofddiagnose een stoornis in het seksueel verlangen, slechts 8% had als hoofddiagnose een seksuele opwindings

202 E. Laan

stoornis, waarvan 77% bijkomende problemen had met seksueel verlangen. Slechts 2% van de hele onderzoeksgroep had alleen maar een opwindingsprobleem. Er is dus een enorme comorbiditeit en de groep waar de fabrikant bij uitstek op mikt lijkt klein. Dus welke aandoening of stoornis willen we eigenlijk behandelen? Dit is vooralsnog zeer onduidelijk. Daarnaast is het de vraag hoe betrouwbaar de diagnoses zijn. De DSM-IV diagnoses helpen ons helemaal niet om te begrijpen wat de onderliggende etiologie bij de dysfuncties zou kunnen zijn (American Psychiatric Association, 1987). Er is een grote verscheidenheid aan opvattingen over de mate waarin problemen met verlangen daadwerkelijk het gevolg zijn van opwindingsstoornissen, of over de mate waarin opwindingsstoornissen verantwoordelijk zijn voor vaginisme en dyspareunie (Laan & Everaerd, in druk; Leiblum, 1998).

Maar stel dat sildenafil inderdaad een fysiologisch effect zou hebben. Deze veronderstelling is zo gek nog niet als je weet dat stikstofmonoxide ook in de vagina en zelfs in sterkere mate in de clitoris aangetroffen wordt (Goldstein & Berman, 1998). Wat is dan het effect op seksuele beleving? Leidt toename in vaginale en clitorale doorbloeding direkt tot een grotere gevoeligheid? We weten helemaal niet wat daarvan het fysiologische mechanisme zou kunnen zijn. Bovendien is bekend dat fysiologische reacties slechts in geringe mate bijdragen aan seksueel plezier, en dat contextuele factoren, emoties en intimiteit daarvoor veel belangrijker zijn (Laan & Everaerd, 1995). Dus het is nog maar de vraag of verbetering in de fysiologie, als sildenafil dat zou bewerkstelligen, ook leidt tot sterkere gevoelens van opwinding. Bij vrouwen lijkt dat criterium belangrijker dan voor mannen. Mannen kunnen hun verbeterde erecties eenvoudig waarnemen, alleen al dàt effect van sildenafil kan zoveel positieve psychologische gevolgen met zich meebrengen dat het seksueel functioneren als sterk verbeterd wordt beschouwd. Vrouwen hebben niet zo'n eenvoudig feedback mechanisme. Of ze verbetering vóelen is cruciaal voor de mate waarin vrouwen bereid zullen zijn sildenafil te gebruiken. En dan heeft de fabrikant meteen weer een probleem. Immers, het middel wordt geacht een fysiologisch probleem te behandelen en niet een prestatiedrug of afrodisiacum te zijn. We weten dat vrouwen geringe veranderingen in de doorbloeding van hun geslachtsdelen niet goed waarnemen (Laan, Everaerd, van der Velde & Geer, 1995). Dus alleen als sildenafil fysiologisch een sterk effect heeft dan zou er een markt voor het geneesmiddel

kunnen zijn, zo niet, dan zie ik het somber in voor de fabrikant.

Cruciaal bij het testen van het effect van sildenafil bij vrouwen is de rol van adekwate stimulatie en kennis over de werking van het middel (Laan & Everaerd, in druk). Als vrouwen de pil innemen en gaan liggen wachten op een effect, dan zal dat er niet komen. Een mogelijk positief effect van het middel zal dan niet in de onderzoeksresultaten tot uitdrukking komen. Maar voor mannen is dit toch ook relevant? Natuurlijk, maar de opzet van de mannenstudies is zodanig geweest dat kennis over de werking van het middel en daarmee de rol van adekwate stimulatie niet zo noodzakelijk was. De meeste effectmaten hadden allemaal betrekking op geslachtsgemeenschap (Goldstein e.a., 1998). Geslachtsgemeenschap is voor veel mannen een goede bron voor seksuele stimulatie, voor vrouwen is dat lang niet altijd zo. Dus naast de vraag wat een goede effectmaat voor vrouwen zou zijn, en er is consensus dat dat niet noodzakelijk geslachtsgemeenschap is, is er het probleem om in studies te garanderen en te controleren dat er ook inderdaad seksuele stimulatie heeft plaatsgevonden.

En als sildenafil inderdaad vaginale doorbloeding en daarmee lubricatie lijkt te verbeteren, is sildenafil dan de te prefereren behandeling? Zelfs als zeker is, en dat is bijna nooit het geval, dat er alleen maar lubricatieproblemen zijn en geen andere seksuele of relationele problematiek, en ook geen problemen met seksuele beleving? Ook dit is niet zo zeker. Een glijmiddel of een lokaal oestrogeen heeft zeker minder bijwerkingen en zou in dit geval even effectief moeten zijn. Postmenopausale vrouwen met als enige seksuéle klacht lubricatie-problemen zouden waarschijnlijk beter af zijn met oestrogeen of een combinatie van oestrogeen en androgeen therapie, omdat ze dan meteen beter beschermd zijn tegen botafbraak en minder vaso-motorische klachten zullen hebben (van Lunsen & Laan, 1997). De uitdaging van het mogelijk toekomstig gebruik van sildenafil door vrouwen ligt dus veel meer in het vinden van bewijs dat het effect heeft op de seksuele beleving. Anekdotes in de media doen kond van fantastische effecten. Maar verhalen waarin sildenafil niks deed halen de pers niet. En die fantastische ervaringen zijn natuurlijk niet placebo gecontroleerd. Alleen al de verwachting dat je iets geweldigs gaat beleven kan enorm stimulerend zijn (Cranston-Cuebas & Barlow, 1990). Ik vraag u me niet verkeerd te begrijpen. Ik heb geen enkel (moreel) bezwaar tegen het gebruik van een

Sildenafil voor mannen en vrouwen 203

pil om het seksueel plezier te vergroten. Maar bovengenoemde overwegingen nopen me tot voorzichtigheid.

Gevolgen voor de partner van de vrouwelijke sildenafil-gebruiker

Wat zouden, tenslotte, de gevolgen kunnen zijn voor de mannen van de vrouwen die sildenafil gebruiken, als toch blijkt dat het middel ook effectief is bij vrouwen? Ik volg hier dezelfde redenering als ik hierboven deed voor de vrouwen van de mannelijke sildenafil-gebruikers.

Mits de mannen zelf geen seksuele problemen hebben kan ik me voorstellen dat ze het over het algemeen niet zo'n probleem zullen vinden om altijd beschikbaar te zijn. Ook vraag ik me af of mannen zich zo bezig zullen houden met de vraag of hun vrouw met hen vrijt of met sildenafil. De kwaliteit van de seksuele relatie kan enorm verbeteren als vrouwen doelbewust op zoek gaan naar seksuele stimulatie, voor veel mannen vormt dit scenario onderdeel van hun stoutste dromen. Maar de gevolgen zullen niet allemaal positief zijn. Een seksueel assertieve vrouw kan tot behoorlijk wat onzekerheid leiden bij hun mannelijke partner. Volgens Coolsaet, afgelopen zomer in het nieuws, kunnen vrouwen ook al zonder sildenafil de oorzaak zijn van erectieproblemen bij hun mannen (Coolsaet, 1998). En wat te denken van de angst dat zij haar nieuwe seksuele verworvenheden gaat uitproberen op andere mannen dan haar vaste partner, of dat nou imaginair is of niet? Ook nu kan sildenafil zowel positieve als negatieve gevolgen hebben. Of de balans uitvalt naar negatief of positief hangt sterk af van de veerkracht van de relatie.

Andere groepen, een bredere blik

Nu lijkt het of alle sildenafil gebruikers of potentiële gebruikers alleen maar heteroseksuele mensen zijn met een vaste seksuele partner. Hoewel de fabrikant homoseksuele mensen zonder vaste relatie stelselmatig buiten hun proefgroepen houdt stoort sildenafil zich hier natuurlijk niet aan. Er zijn mensen die een groot voordeel zien in het gebruik van sildenafil door mensen met wisselende seksuele kontakten, of het nu mensen betreft die zich net op de seksuele markt hebben begeven, of mannen die na een sildenafil-scheiding weer op zoek zijn

naar een nieuwe partner.* En dat voordeel zou zijn dat sildenafil condoomgebruik zou kunnen stimuleren in die mannen die voorheen liever afzagen van condoomgebruik omdat dat hun toch al zwakke erecties belemmert.

Anderen zien zelfs direkte effecten van sildenafil op populatienivo. Sildenafil zou bijvoorbeeld kunnen leiden tot een groter leeftijdsverschil tussen mannelijke en vrouwelijke partners. Mannen zouden vaker geneigd zijn om op zoek te gaan naar veel jongere vrouwelijke partners, al dan niet na een sildenafil-scheiding, omdat ze niet meer worden belemmerd door zwakke of uitblijvende erecties. Oudere vrouwen zouden dientengevolge nog minder makkelijk een mannelijke partner van hun leeftijd kunnen vinden en zullen vaker relaties aangaan met jongere mannen. Dat laatste zou weer mogelijk zijn omdat jongere mannen voor het verkrijgen van een jongere vrouwelijke partner nu moeten concurreren met de oudere mannen met hogere inkomens en status. sildenafil zou mogelijk kunnen leiden tot een grotere populatie alleenstaanden; tot minder seksuele activiteit; tot meer gebruik van `verjongende' hormoontherapie bij postmenopausale vrouwen; tot meer weduwen als jonge vrouwen inderdaad vaker vaste relaties aangaan met oudere mannen; of tot meer oudere vaders die een kind verwekken bij een jongere vrouw. Al deze scenario's gaan ervan uit dat sildenafil zal leiden tot meer scheidingen als gevolg van de toenemende seksuele zekerheid van mannen. Maar een even goede voorspelling zou zijn dat sildenafil zal leiden tot grotere tevredenheid binnen relaties, er van uitgaande dat veel vrouwen meer zin in seks hebben naarmate ze ouder worden, de kinderen het huis uit zijn, ze maatschappelijk succesvol zijn, en beter weten wat ze willen.

Epiloog

Het is zeer interessant dat een middel dat eigenlijk maar zo'n beperkt fysiologisch effect heeft, namelijk het ondersteunen en enigszins versterken van toch al op gang gekomen doorbloeding van de geslachtsdelen, zulke enorme psychologische, relationele, en maatschappelijke gevolgen zou kunnen hebben. De impact van sildenafil heeft ongetwijfeld direkt te maken met de rol van seksualiteit in relaties en in de maatschappij. Natuurlijk moeten sildenafil en andere oraal in te nemen vaso-

* De punten genoemd in dit kopje zijn een neerslag van een email-discussie tussen onderzoekers op de Sexnet listserver in april 1998.

204 E. Laan

actieve stoffen nog maar bewijzen dat ze blijvertjes zijn en niet een voorbijgaande hype. Maar of ze blijvertjes zijn of niet, sociologen, antropologen en andere maatschappij- en cultuuronderzoekers kunnen hun handen nog decennia lang vol hebben aan het in kaart brengen en begrijpen van wat er nu allemaal gaande is.

Summary

Sildenafil (Viagra®) for men and women: Research, assessment, and psychosocial implications.

This paper summarizes the effectiveness of sildenafil (Viagra®) in the treatment of male erectile dysfunction, and continues to speculate about the possible effect of the drug in treating female sexual arousal disorders. Although the effectiveness of sildenafil on erectile function is unprecedented, careful diagnostic procedures are still warranted. The author is somewhat sceptical about the possible benefits of sildenafil for women with sexual arousal problems. Sexual arousal in women is dependent upon much more than a smoothly operating genital apparatus. The extent to which sildenafil will be beneficial to sexual partners seems to be dependent upon the strength of the relationship. Recently, the first cases were published arguing in favor of the need to address psychosocial factors, even when sexual problems are of organic etiology.

Literatuur

Althof, S.E., L.A. Turner, S.B. Levine, C. Risen, E. Kursh, D. Bodner en M. Resnick (1989). Why do so many people drop out from auto-injection therapy for impotence? Journal of Sex and Marital Therapy, 15: 121-129.

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e ed.). American Psychiatric Association, Washington, DC.

Boolell, M., M.J. Allen, S.A. Ballard, S. Gepi-Attee, G.J. Muirhead, A.M. Naylor, I.H. Osterloh en C. Gingell (1996). Sildenafil: An orally active type 5 cyclic GMP-specific phosphodiesterase inhibitor for the treatment of penile erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research, 8: 47-52.

Coolsaet, B. (1998). Het penseel van de liefde. Jan Mets, Antwerpen.

Cranston-Cuebas, M.A. en D.H. Barlow (1990). Cognitive and affective contributions to sexual functioning. Annual Review of Sex Research, 1: 119-161.

Goldstein, I. en J.R. Berman (1998). Vasculogenic female sexual dysfunction. International Journal of Impotence Research, 10, Suppl.2: S84-S90.

Goldstein, I., T.F. Lue, H. Padma-Nathan, R.C. Rosen, W.D. Steers en P.A. Wicker (1998). Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. New England Journal of Medicine, 338: 1397-1404.

Hengeveld, M.W. (1998). Somatisering van erectiestoornissen door de komst van sildenafil. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,142: 2333-2336.

Janssen, E (1998). Differential diagnosis in men with erectile dysfunction: An interdisciplinary approach. In Meuleman, E, G. Lycklama à Nijeholt en D. Vanderschueren (red.). The 8th World Meeting on Impotence Research. Monduzzi Editore, Bologna.

Laan, E. en W. Everaerd (1995). Determinants of female sexual arousal: Psychophysiological theory and data. Annual Review of Sex Research, 6: 32-76.

Laan, E. en W. Everaerd (in druk). Laboratory methods and psychophysiological assessment of female sexual arousal. Journal of Women's Health.

Laan, E., W. Everaerd, J. van der Velde en J.H. Geer (1995). Determinants of subjective experience of sexual arousal in women: Feedback from genital arousal and erotic stimulus content. Psychophysiology, 32: 444-451.

Leiblum, S.R. (1998). Definition and classification of female sexual disorders. International Journal of Impotence Research, 10, Suppl.2: S104-S106.

Lunsen, R.H.W. van en E. Laan (1997). Sex, hormones and the brain. European Journal of Contraceptives and Reproductive Health Care, 2: 247-251.

Meuleman, E.J.H., J.Th.H. van Berkel, P. Rabsztyn en L. Damen (1998). Sildenafil (Viagra) voor de behandeling van erectie-stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,142: 2337-2341.

O'Leary, M.P. (1998). Cautions in the use of oral agents for the management of erectile dysfunction. AUA News, July/August: 20.

Perelman, M.A. (1998). Pharmacological agents for erectile dysfunction and the Human Sexual Response Cycle. Journal of Sex and Marital Therapy, 24: 309-317.

Pfizer Nederland (1998). De erectiepil. Viagra® productinformatie. Pfizer BV, 1 oktober, Capelle a/d IJssel.

Polikliniek Medische Seksuologie, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag. Jaarverslag 1997.

Polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie, Leiden Universitair Medisch Centrum. Jaarverslag 1997.

Rosen, R.C. (1998). Sildenafil: medical advance or media event? Lancet, 351: 1599-1600.

Segraves, R.T. en K.B. Segraves (1991). Diagnosis of female arousal disorder. Sexual and Marital Therapy, 6: 9-13.

Tiefer, L., B. Pedersen en A. Melman (1988). Psychosocial follow-up of penile prothesis implant patients and partners. Journal of Sex and Marital Therapy, 14: 184-201.

Wise, T.N. (1999). Psychosocial side effects of sildenafil therapy for erectile dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy, 25: 145-150.

Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 205-210

GELUK IS OOK NIET ALLES; NAAR EEN GEDIFFERENTIEERDE SEKSUOLOGIE

H.B.M. van de Wiel*

Afgaande op de berichtgeving in de media, zou seksuele problematiek in Nederland welhaast tot het verleden moeten behoren en tot op zekere hoogte is dat inderdaad het geval. Dankzij onze welvaart, gezondheidszorg, openheid en tolerantie, onderscheidt Nederland zich internationaal in positieve zin met uitstekende anticonceptie en beschikbaarheid van beschermende middelen tegen SOA's, zeer lage incidentiecijfers van ongewenste zwangerschappen en abortus. We beschikken over uiterst geavanceerde voortplantingsgeneeskunde en ook de seksuologische hulpverlening in meer directe zin, staat op een hoog pijl. Kortom, seks is een feest en mocht iets of iemand de pret bederven dan is het slechts een kwestie van het juiste middeltje op het juiste moment, al of niet gecombineerd met een goed gesprek, en niets hoeft een onbekommerd genieten meer in de weg te staan. Helaas, is dit maar een deel van het verhaal; de werkelijkheid is ook anders. Het aantal mensen dat hulp zoekt voor seksuele problemen neemt eerder toe dan af. Hoewel bij vrouwen een scala van seksuele klachten mogelijk is, vormen twee aan elkaar gerelateerde klachten samen een absolute meerderheid: geen zin en dispareunie (van Zessen, 1991). Alle technologische en informatieve vooruitgang ten spijt, lijkt bij een groeiend aantal mensen sprake te zijn van een discrepantie tussen hun seksuele mogelijkheden en een zinvol en bevredigend gebruik daarvan. Net als dat op het gebied van werk het geval is, lijkt de seksualiteit niet te ontkomen aan een zekere mate van `burn-out'. Wat aanvankelijk spannend en boeiend was, wordt door vrouwen na enige tijd als bindend en belastend ervaren. Aan de hand van een casus zullen we trachten enig inzicht te bieden in de achtergronden van dit boeiende, of wellicht ook bindende fenomeen.

Casus 1

Er was eens... een jong stel, laten we hen voor het gemak Erik en Ariël noemen. Erik is een dynamische jongen met een vlotte babbel en als motto `moet kunnen'. Ariël is meer het serieuze type en maakt een wat trieste en vooral kwetsbare indruk. Er blijkt sprake te zijn van een klassiek probleem; Erik wil meer en andere dingen in bed dan Ariël en als dat niet gebeurt, zoekt hij dagenlang mokkend zijn heil op het Internet. Zijn idee is dat als je echt van elkaar houdt, je toch zeker alles met plezier samen doet, juist op seksueel gebied. Moet kunnen! Het ligt dus allemaal aan haar. Aanvankelijk deelt Ariël zijn mening; het ligt inderdaad aan haar want zin in vrijen hoor je toch te hebben. Maar ja, ze heeft geen zin. Wat later in het gesprek verandert de teneur van haar betoog. Ze heeft het gevoel overal alleen voor te staan en Erik voor alles achterna te moeten lopen. Het enige wat `m inte

resseert is die stomme computer. Logisch dat ze aan vrijen niet eens hoeft te denken. Het ligt dus eigenlijk allemaal aan hem. Bovendien, als hij echt van haar zou houden, zou hij in bed al dat gedoe niet van haar verlangen. En zo strijden ze moeizaam samen door het leven; hij haar buiten het bed negerend, zij hem daarbinnen, terwijl Pat Benetar op de achtergrond `Love is a battlefield' zingt. Bij de vraag of het altijd zo geweest is, breekt voor het eerst even een waterig zonnetje door. Nee, toen ze elkaar net kenden, leek het leven wel een sprookje. Ze hadden elkaar blindelings aangevuld. Hij met z'n vlotte babbel en zij rustig en afwachtend, altijd eerst even de Gelaarsde Kat uit de boom kijkend. Als ze elkaar aankijken, hangt één vraag onuitgesproken levensgroot in de kamer: "Hoe heeft het zo ver kunnen komen?".

Wat leert ons deze casus? Een paar dingen: op de eerste plaats dat het in belangrijke relaties maar

° Dit artikel is een bewerking van de oratie, zoals die werd uitgesproken op 19-1-1999 aan de Rijks Universiteit Groningen door Prof.dr. H.B.M. van de Wiel, bijzonder hoogleraar in de seksuologie.

* Prof.dr. H.B.M. van de Wiel, klinisch psycholoog/psychotherapeut, seksuoloog NVVS, Dienst Medische Psychologie Academisch Ziekenhuis Groningen.

206 H.B.M. van de Wiel

ladder komen (Buss, 1998). Over het algemeen geldt dat als we ons niet gewaardeerd en gerespecteerd voelen, de sensaties ons ook gestolen kunnen worden. Concreet betekent dit een fysiek identieke stimulatie, bijvoorbeeld het hebben van geslachtsgemeenschap, zowel uiterst prettig als uiterst pijnlijk kan zijn, afhankelijk van de emotionele context waarin deze plaatsvindt.

Symbolische interactie

Met betrekking tot seksualiteit als symbolische interactie, zijn er behalve de genoemde algemene begrippen, twee specifieke zaken die mensen zoeken in seksualiteit. Vennix (1991) heeft daar uitvoerig onderzoek naar gedaan en hij onderscheidt de volgende twee hoofdmotieven voor seksueel contact: intimiteit en passie. Als we uitgaan van de aan- of afwezigheid van deze twee basis-ingrediënten, kunnen we seksuele kontakten ordenen in een viertal prototypen. Alle prototypen hebben zo hun voors en tegens. Aan seks zonder passie en intimiteit valt weliswaar weinig te beleven, maar ook dat kan prettig zijn, bijv. als sprake is van een bepaalde `overgevoeligheid' op dit gebied t.g.v. eerdere traumatische ervaringen. Ook louter `knusheid' en alleen `spanningsreductie' hebben hun charme, maar houden over het algemeen het seksuele vuurtje niet echt lang brandend. Alleen als beide ingredienten aanwezig zijn, en sprake is van wat de Vlaamse seksuoloog Patrick Gijzelen een `zinvolle ontmoeting' heeft genoemd, zal de vraag om meer optreden. Hoewel dit eenvoudig klinkt, impliceert dit dat de kans dat seksuele kontakten in de loop der tijd steeds meer een `pijnlijk' karakter krijgen aanzienlijk is. Dit blijkt dan ook uit het nog immers toenemende beroep op de hulpverlening en de blijkbaar niet te stillen leeshonger op dit gebied. Sinds jaar en dag domineren titels als `Mannen komen van Mars, vrouwen van Venus', `Intieme Vreemden' en `Vrijen met een man, kan dat dan?' als oude wijn in steeds nieuwe zakken de top tien in het non-fictiegenre. Ook een blik in een willekeurig tijdschrift maakt duidelijk dat de behoefte aan informatie, richtlijnen, sociale vergelijking m.b.v. enquetes en tips op het gebied van relaties en seksualiteit gigantisch is. De wrijving tussen partners of tussen wens en werkelijkheid op seksueel-relationeel gebied heeft inmiddels zo'n omvang bereikt, dat we onderhand kunnen spreken van een geheel nieuw genre: SCIENCE FRICTION. Gezien deze niet te stillen honger naar houvast op het gebied van seksuele relaties, zit er blijkbaar toch iets problematisch

een kleine stap is van passie naar passief en nauwelijks meer dan een accentverschil van wérvelend naar vervélend. Dat hoeft op zich geen probleem te zijn: uithuilen en gewoon ergens anders opnieuw beginnen, is zeker een optie, met name voor de post-moderne mens die zich zappend en shoppend door het leven begeeft. Op de tweede plaats dat die optie niet altijd wenselijk wordt geacht, bijvoorbeeld omdat er kinderen zijn of omdat men andere aspecten in de relatie tezeer de moeite waard vindt om vanwege seksuele burn-out een punt achter de relatie te zetten. In dat geval is een beroep op de seksuoloog niet ongebruikelijk en rijst de vraag wat de seksuologie deze mensen, die eigenlijk heel graag samen verder willen, te bieden heeft. Om deze vraag te beantwoorden dienen we ons te begeven op het terrein van de seksuele motivatie en relatiedynamiek en meer in het bijzonder op het gebied van de seksuele burn-out.

Seksuele motieven

Hoewel onderzoek leert dat de motieven voor mensen om seksuele kontakten aan te gaan oneindig zijn, kunnen we wel enkele grootste gemene delers benoemen. Verhulst & Heiman (1988) noemen drie categorieën van uitwisseling:

1. Uitwisseling van sensorische informatie en daarbij gaat het om lichamelijke sensaties. Deels algemeen, maar vooral ook de specifiek seksuele gevoelens van opwinding en orgasme.

2. De uitwisseling van affectieve ervaringen, de emotionele beleving. Deels algemeen in termen van plezier en ontspanning, maar vooral ook meer specifiek gerelateerd aan paarvorming, zoals hechting, ontdekking, afbakening van territorium en rangorde.

3. De symbolische interactie, waarmee we aan geven wat we voor elkaar betekenen. U kunt daarbij denken aan algemene begrippen als waardering, acceptatie en respect of wat meer specifiek: liefde, uniciteit en aantrekkelijkheid.

Voor alle duidelijkheid, waardering, respect, liefde etc. zijn niet de dingen waar mensen seksueel opgewonden van raken, dat zijn weer hele andere zaken. Symbolische interactie staat in het teken van voorwaarden en doelen om tot seksueel contact te komen. Hoewel lichamelijke sensaties bepaald niet onbelangrijk zijn, ook voor mensen, verschuift het accent in termen van belang, richting symbolische interactie, naarmate we hoger op de evolutionaire

Geluk is ook niet alles ... 207

aan die ogenschijnlijk zo simpele ingredienten als intimiteit en passie.

Wat is intimiteit?

Intimiteit betekent letterlijk het meest `binnenste' en dat binnenste kan op verschillende manieren naar buiten treden. Intimiteit heeft betekenis in termen van nabijheid en samenzijn, hand- en oogcontact, emotionele uitwisseling. Daarnaast komt intimiteit voort uit het idee deel uit te maken van een groter geheel, nauw verbonden te zijn met anderen. Deze beide aspecten van intimiteit leiden samen vooral tot gevoelens van eenheid en geborgenheid. Kortom tot veiligheid. Met intimiteit geven we anderen echter ook zicht op wie we werkelijk zijn; we geven ons bloot en dat is sociaal gezien riskant. Gezichtsverlies is één van de ergste dingen die een mens kan overkomen; we willen graag voor aardig en vol worden aangezien en als ons binnenste buiten komt, dan zou dat wel eens tegen kunnen vallen. Daarnaast heeft intimiteit ook te maken met het overschrijden van grenzen. Intimiteit ontstaat wanneer mensen samen iets uitzonderlijks of ongewoons meemaken, bijvoorbeeld seksueel kontakt hebben, een hachelijk avontuur beleven, het delen van een toiletruimte of zoals in de arts-patientrelatie nogal eens het geval is, het samenzijn in een slecht-nieuwsgesprek. In tegenstelling tot de eerste twee genoemde vormen van intimiteit, gaan onthulling en grensoverschrijding altijd gepaard met een aanzienlijke mate van spanning en dus angst; als het mis gaat, kunnen we immers behoorlijk gekwetst raken en het is de ander die dat kan bepalen. Het begrip intimiteit heeft dus per definitie een spanningsveld in zich; de veiligheid is maar betrekkelijk, want gaat onvermijdelijk gepaard met risico. Hoe zit het nu met passie?

Wat verstaan we onder passie?

Ook aan passie kunnen we verschillende aspecten onderscheiden. We spreken van passie als iets ons in vuur en vlam weet te zetten; er is nog maar één ding belangrijk, waarnaar we dan ook heftig verlangen. We lopen daarbij over van enthousiasme, energie en levenslust, en dit alles gaat gepaard met een uiterst comfortabel, veilig gevoel van almacht: we kunnen de hele wereld aan. Als men over passie spreekt, wordt dit echter ook vaak omschreven in termen van een speciale band tussen mensen met een zeer intense emotionele lading. Kenmer

kend voor die band is dat de ander altijd de mogelijkheid heeft om die band eenzijdig op te heffen en daarmee de pret aanzienlijk te bederven. Passie wordt bovendien, zeker als het om seksualiteit gaat, ook omschreven in termen van overgave, je laten gaan, je helemaal geven. Ook dan is er sprake van een grote mate van afhankelijkheid. Als de ander `verkeerd' reageert, is de krenking groot. Kortom, door je met ziel en zaligheid aan de ander te verbinden, lever je je ook uit aan die ander en ontstaat het tegenovergestelde van comfortabele almacht, namelijk: afhankelijkheid en onmacht. En dat gaat helaas onvermijdelijk gepaard met gevoelens van spanning en angst. Ook passie kent dus een interne tegenstelling; tegenover de veiligheid van `bevlogenheid en levenslust' staat het risico van de `speciale band en de overgave', waarbij opnieuw ons lot in de handen van de ander ligt. De uitspraak "Doe maar gewoon, dan doe je al gek genoeg", mag getuigen van een diep-Hollandse levenswijsheid, in bed is het dodelijk!

Op zoek naar evenwicht

Wat leert ons deze `factor-analyse' in termen van veilig en onveilig? Vooral dat er sprake is van een delicaat evenwicht tussen vernieuwing en vertrouwdheid, tussen risico en veiligheid. Om ervoor te zorgen dat het boeiend blijft, moeten we af en toe iets vernieuwends in de relatie inbrengen, een nieuw facet van onszelf laten zien en dus het risico durven lopen op afwijzing en gezichtsverlies. Een zekere mate van risico op korte termijn is dus een voorwaarde voor veiligheid op lange termijn. Echter, als we teveel risico nemen, dingen van onszelf laten zien die de ander niet welgevallig zijn, dan is afkeuring en sociale afgang ons deel en ontstaat onmiddelijk een hoge mate van onveiligheid. En dat is niet zonder gevolgen want andersom geldt tegelijkertijd dat een zekere mate van veiligheid noodzakelijk is om risico te durven nemen. Veiligheid in de vorm van voorspelbaarheid en vertrouwdheid zijn immers voorwaarden voor het nemen van risico. Echter, een teveel aan veiligheid en met name voorspelbaarheid doet op den duur alle spanning verdwijnen. De kunst is dus de juiste balans te vinden tussen teveel en te weinig risico, te veel en te weinig veiligheid. Kortom, seksueel kontakt is niet zozeer een vorm van fysieke acrobatiek, maar is eerst en vooral een mentaal evenwichtsnummer. Balanceren tussen het veilige, maar ook wat saaie routinewerk enerzijds of een buitengewoon spannende, maar tevens ook riskante vorm

208 H.B.M. van de Wiel

van vernieuwing anderzijds.

Hang naar veiligheid

Naarmate een relatie belangrijker wordt, hebben we meer te verliezen en derhalve de neiging om meer voor veiligheid en minder voor risico te gaan kiezen. De routine gaat de vernieuwing overheersen en uiteindelijk blijft van een opwindend avontuur niet veel meer over dan een beeld in beider herinnering. Het alles verterende vuur dooft tot een miniem waakvlammetje, dat weliswaar nog steeds het vermogen bevat om iets groots te doen ontbranden, maar uit zichzelf niet veel meer voorstelt dan wat warmte in bed. Hoezo op zoek naar intimiteit en passie? Als we dat echt waren zouden we wel andere dingen doen in bed dan vrijen in het donker. Elkaar recht in de ogen kijken als we een orgasme beleven bijvoorbeeld. Een hogere mate van intimiteit en passie is nauwelijks denkbaar. Maar weinig mensen kunnen dit of, ook al zouden ze het kunnen, vinden het prettig om een zo hoge mate van emotionele intensiteit te ervaren. We sluiten de luiken en dempen de intensiteit van onze eigen emoties. Groots en meeslepend willen we leven, maar dan wel in het diepst van onze gedachten. Ieder voor zich en het journaal voor ons allen.

Achterliggende mechanismen

Dit stelt ons voor twee vervolgvragen:

- Wat maakt dat mensen die dubbelheid van intimiteit en passie, wel of niet aankunnen? Zijn er factoren en/of mechanismen bekend die dat bepalen? En in het verlengde daarvan:

- Is er nog redding mogelijk voor hen die dat niet kunnen? En zo ja, waaruit bestaat dan de redding/hulpverlening?

Het zal u duidelijk zijn dat het antwoord op de eerste vraag tevens de sleutel tot de tweede bevat en beide vragen worden daarom gelijktijdig beantwoord. Met betrekking tot de vraag, wat bepaalt of passie en intimiteit kunnen worden toegelaten, stelt Snarch (1991; 1997) dat dit afhangt van een aantal voorwaarden, waarvan de volgende drie de belangrijkste zijn:

- Angst-tolerantie; aangezien intimiteit en passie onvermijdelijk gepaard gaan met risico's in termen van afhankelijkheid, onmacht en gezichtsverlies, zal men, om deze ingredienten toch toe te kunnen laten, een aanzienlijk hoeveelheid angst en spanning moeten kunnen verdragen. In de hulpverlening wordt dit spanningsveld

tussen veiligheid op korte en lange termijn expliciet benoemd, waardoor het mogelijk wordt bewuste keuzes te maken. De vraag is wat men wil en of men vervolgens bereid en in staat is de logische gevolgen daarvan te dragen. Zo ja, dan kan daaraan gewerkt worden. Zo nee, dan weet men precies waarom het is, zoals het is en dat het wellicht verstandig is om het zo te laten.

- Flexibiliteit; dit is met name van belang bij het omgaan met eigen en anderman's grenzen. Enerzijds dient men deze te respecteren om voldoende veiligheid en stabiliteit in de relatie te brengen; anderzijds dient men ook grenzen te kunnen overschrijden om groei en vernieuwing mogelijk te maken. Seksuologie is dus een wetenschap die werkt aan het kennen van de grenzen. Met betrekking tot hulpverlening betekent dit dat regelmatig de vraag gesteld wordt: "Hoe erg is het dat u ... en wat is daar nou eigenlijk zo erg aan?" Voorbeelden hiervan zijn:

- om niet vrijen terwijl je er wel zin in hebt?

- om wel te vrijen zonder zin?

Waar het steeds om gaat is het opsporen van onbewust gehanteerde vastgeroeste uitgangspunten die flexibiliteit in de weg staan. Doorgaans blijkt dan dat mensen overdreven romantische uitgangspunten hanteren, zoals de gedachte dat seks spontaan en probleemloos moeten kunnen verlopen, dat je elkaar als partners zonder woorden perfect wederzijds aanvoelt, dat als je van elkaar houdt precies dezelfde wensen op seksueel gebied hebt, etc. Als in oorlog en liefde alles is toegestaan, dan moet een beetje geven en nemen zonder `gelijk hebben', zonder `evenredigheid' en `perfect match' toch ook kunnen! Kees van Kooten heeft in dit verband de analogie met twee koeien in de wei gemaakt. Ze schuren probleemloos met de koppen tegen elkaar, terwijl er maar één jeuk heeft!

- Communicatie; wil men mentale evenwichtskunsten kunnen uithalen, dan dient men te beschikken over een goed functionerend correctie-mechanisme om in te kunnen grijpen als het misgaat, als er iets te veel dan wel iets te weinig te beleven valt. Samen balanceren vraagt om wederzijdse afstemming en het mechanisme bij uitstek voor interpersoonlijke afstemming is communicatie. In de seksuologische praktijk blijkt doorlopend dat mensen die om hulp vragen maar zelden in staat zijn om adequaat over hun seksuele wensen, verlangens, maar ook over beperkingen en grenzen te praten. Net zoals in de casus van Erik en Ariel het geval was,

Geluk is ook niet alles ... 209

is vaak sprake van tegenstrijdige of paradoxale berichtgeving:

* Erik had als motto `moet kunnen', niet beseffend dat `moeten' en `kunnen' elkaar uitsluiten;

* Ariel vond dat Erik voor haar definitie van liefde en seksualiteit moest kiezen; ook 'moeten' en `kiezen' sluiten elkaar uit.

Pas als mensen hun wensen en verlangens, maar ook hun grenzen helder en zonder kans op misverstanden bespreekbaar weten te maken, ontstaat de mogelijk van afstemming en correctie, wordt balanceren mogelijk. Ook ingrijpen in de onderlinge communicatie is een optie voor de hulpverlener.

Het zal u niet verbazen dat de drie genoemde aspecten nauw samenhangen; wie geen hoogtevrees heeft, kan vrijwel moeiteloos balanceren, zonodig soepel bijsturen en makkelijk zeggen wat hij of zij nodig heeft om in evenwicht te blijven. Angsthazen daarentegen reageren verkrampt, maken vaak veel te grove bewegingen en verliezen daardoor juist snel hun evenwicht. Ze beseffen niet of nauwelijks wat er gebeurt en kunnen dus ook niet aangeven wat de ander moet doen om de balans in stand te houden of te herstellen. Waar het steeds om gaat, is om het achterliggende mechanisme van spanningsregulatie postief te beïnvloeden. Dit vermogen om op een adequate manier de spanning in een belangrijke relatie te reguleren, vatten we samen onder met de term: differentiatie.

Differentiatie

Onder differentiatie verstaan we het vermogen om twee fundamentele, deels tegenstrijdige krachten te verenigen:

- het vermogen een zeer intense emotionele band met de ander aan te gaan, en

- het vermogen daarbij jezelf te blijven.

Dit klinkt simpel, maar zoals we in de besproken casuistiek al zagen, de praktijk is anders. We zijn in relaties altijd onderling afhankelijk, de ander danst immers op het hetzelfde koord en als hij of zij wankelt, wankelen we onvermijdelijk mee. Ongeacht of het nu gaat om een partnerrelatie of om samenwerking in een maatschap of vakgroep, het vermogen om een `paars' evenwicht te vinden tussen enerzijds jezelf zijn en anderzijds intense relaties met anderen te onderhouden, vergt behalve persoonlijke capaciteiten ook een aanzienlijke hoeveelheid tijd en energie. Dit laatste wordt vaak `vergeten' en het eerste betreft een groei- of ontwikke

lingsproces dat zich aanzienlijk verder uitstrekt dan volwassen worden in de traditionele zin. Differentiatie begint in de baarmoeder als het kind zich langzaam maar zeker gaat onderscheiden van de moeder en duurt voort tot aan de dood. Tegenpool van differentiatie is fusie; het op een kluitje zitten, waarbij de kuddegeest regeert. Men denkt, voelt en doet allemaal hetzelfde. Als de één bang is, is de ander dat ook. Het zal u duidelijk zijn dat het in een dergelijke atmosfeer moeilijk is om met een gewaagd voorstel tot vernieuwing te komen. Zodra de één voelt dat bij de ander de spanning oploopt, zal dat bij hem of haarzelf ook het geval zijn en wordt alles weer teruggedraaid naar het oude. Bij fusie heerst de tyrannie der saamhorigheid. "Doe normaal" is het motto, terwijl, zoals Freek de Jonge terecht opmerkte, "Doe eens iets bijzonders" toch eigenlijk veel stimulerender zou zijn.

Interventies

De hierboven genoemde samenhang maakt interventie enerzijds lastig; alles hangt immers met alles samen en in eerste instantie is sprake van een haast onontwarbare kluwen. Anderzijds maakt deze samenhang hulpverlening ook weer makkelijk. Het maakt namelijk op zich niet zoveel uit op welk aspect je ingrijpt. Als communicatie je deskundigheid is, gebruik je communicatie als instrument om daarmee ook de angst en de flexibiliteit te veranderen en visa versa. Binnen de seksuologie vinden we dan ook diverse `scholen' of benaderingen die bij dezelfde soort problemen ongeveer even effectief blijken te zijn (Wiederman, 1998). Dit wekt op buitenstaanders soms de indruk dat het blijkbaar niet uitmaakt wat je doet, maar dat is zeker niet het geval. Ook nu geldt geen therapie zonder diagnostiek, alleen kan men op verschillende gebieden en nivo's van interactie verschillende diagnoses stellen. Gezien de complexiteit van deze materie is het raadzaam om na het in kaart brengen van de problematiek, de daadwerkelijke behandeling te laten plaatsvinden in een specifiek seksuologische setting, zoals bijvoorbeeld een polikliniek Seksuologie. Deze poliklinieken kenmerken zich door een meersporenbeleid, waarbij aandacht aan alle drie de aspecten van het seksueel functioneren wordt geschonken: lichamelijke, psychologische en sociale aspecten. Op grond van het totaalbeeld wordt vervolgens in teamverband bepaald op welk integratienivo, somatisch, psychologisch, relationeel/sociaal, het best kan worden behandeld.

210 H.B.M. van de Wiel

Literatuur

Buss, D.M. (1998). Sexual strategies theory: Historical origins and current status. The Journal of Sex Research, 35: 19-31.

Verhulst J. & J.R. Heiman (1988). A systems perspective on sexual desire. In S. Leiblum & R. Rosen (red.), Sexual desire disorders. Guilford, New York.

Longmore, M.A. (1998). Symbolic interactionalism and the study of sexuality. The Journal of Sex Research, 35: 44-57.

Snarch, D.M. (1991). Constructing the sexual crucible. Norton & Co., New York.

Snarch, D.M. (1997). Passionate marriage: Sex, love and intimacy in emotionally commited relationships. Norton & Co., New York.

Vennix, P. (1989). Seks en sekse. Academisch Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. Eburon, Delft.

Wiederman, M.W. (1998). The state of theory in sex therapy. The Journal of Sex Research, 35: 88-99.

Zessen, G. van & Th. Sandfort (1991). Seksualiteit in Nederland. Swets & Zeitlinger, Amsterdam/Lisse.

Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 211-217

TRANSGENDERISME

Paul Vennix*

Aan de hand van de resultaten van het NISSO-onderzoek naar travestie wordt het concept transgenderisme evenals travestie en transseksualiteit gedetailleerd gekenschetst. Overeenkomsten en verschillen tussen travestieten, transgenderisten en transseksuelen worde besproken met betrekking tot: (1) de sterkte van de genderidentiteitssubsystemen; (2) de betekenis van het dragen van vrouwenkleding; (3) de sterkte en aard van genderdisforische gevoelens en de behoefte aan een geslachtsaanpassende behandeling; (4) seksueel gedrag en fantasie. Specifieke problemen van transgenderisten worden uitvoerig besproken en richtlijnen voor een gedeeltelijke geslachtsaanpassende behandeling worden voorgesteld. Daarnaast wordt het genderdichotome denken in onze cultuur aan de kaak gesteld. Geconcludeerd wordt dat in geval van transgenderisme vrijheid van gender noodzakelijk is.

Uit Vennix (1999b) blijkt dat conform de recente theoretische modellen over travestie en transseksualiteit (Docter, 1988; Doorn, 1997; Ekins, 1997) de tweedeling travestiet-transseksueel te kunstmatig is. In het bijzonder in de Verenigde Staten, maar sinds kort ook in Nederland, identificeert men zich dan ook steeds vaker als transgenderist in plaats van als travestiet of transseksueel. Het concept `transgenderist' werd volgens Docter (1988) voor het eerst in 1980 gebruikt door Prince in haar tijdschrift Transvestia voor een biologische man die permanent als vrouw leeft zonder tot volledige geslachtsaanpassing over te gaan.

Geleidelijk aan heeft transgenderist echter vooral een politieke en emancipatorische betekenis gekregen als tegenwicht voor de wetenschappelijke tweedeling in travestieten en transseksuelen die de man-vrouw dichotomie in stand houdt (Bockting, 1997; Bolin, 1994; 1996; Bornstein, 1994; Boswell, 1997; Denny, 1997; MacKenzie, 1994; Raymond, 1996; Rothblatt, 1995). Het concept transgenderisme wordt vooral gebruikt om te voorzien in een aparte categorie tussen travestie en transseksualiteit (en tussen man en vrouw), waardoor het oorspronkelijke continuüm (Benjamin, 1966) tussen travestie en transseksualiteit (en tussen man en vrouw) wordt hersteld.

De termen transgenderist en transgenderisme hebben inmiddels ook in wetenschappelijke kringen vaste grond onder de voeten gekregen, gelet op het bestaan van The International Journal of Transgenderism. Inmiddels is de term transgenderist ook naar Nederland overgewaaid (zie bijvoorbeeld Israel, 1996). In oktober 1996 werd in Nederland de Stichting René(e) opgericht. Deze zelfhulpgroep zet zich behalve voor travestieten en transseksuelen ook in voor transgenderisten (Wezenaar, 1996). Zij wil onder meer dat er voor transgenderisten beperkte lichamelijke aanpassingen mogelijk zijn, waardoor deze groep naast geslachtskenmerken van de

eigen sekse ook kan beschikken over kenmerken van de tegengestelde sekse, zodat gender en lichaam beter op elkaar zijn afgestemd.

Naast transgenderisme wordt in toenemende mate de term transgender gebruikt voor mensen die (overwegend) transgendergedrag (= gedrag tegengesteld aan de biologische sekse waartoe men behoort) vertonen (zie bijvoorbeeld Bockting, 1998; Israel & Tarver, 1997). Tot transgenders worden derhalve zowel travestieten, transgenderisten als transseksuelen gerekend.¹

Verschillen en overeenkomst tussen travestie, transgenderisme en transseksualiteit

Transgenderisme neemt op het continuüm travestie-transseksualiteit een middenpositie in en doorbreekt daarbij de in onze cultuur gangbare genderpolarisatie, waarbij travestie en transseksualiteit in grote lijnen hun oude betekenis behouden.

Mede op grond van de resultaten van het travestie-onderzoek is het mogelijk belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen travestie, transgenderisme en transseksualiteit nader aan te geven. Daarbij wordt uitsluitend uitgegaan van biologische mannen, omdat het onderzoek daar alleen betrekking op heeft. Het spreekt voor zich dat de deelnemers aan het onderzoek niet zonder meer in een van deze groepen zijn onder te brengen. Vrijwel alle respondenten zullen dan ook kenmerken vertonen van tenminste twee groepen. Ideaaltypen komen immers weinig voor. Ten behoeve van de diagnostiek is deze typologie echter zinvol. Men behoort (overwegend) tot die groep waarvan de meeste kenmerken van toepassing zijn.

Genderidentiteitssubsystemen

Alvorens de overeenkomsten en verschillen tussen travestie, transgenderisme en transseksualiteit op grond

* Dr. P. Vennix, psycholoog, NISSO. Adres: Oudenoord 182, 3512 EV Utrecht.

° Dit artikel werd financieel mogelijk gemaakt door het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV), Utrecht.

Geaccepteerd voor publicatie 11 oktober 1998.

¹ Daarnaast wordt `transsexual' steeds meer met slechts met een enkele `s' (`transexual') gespeld in een poging het begrip te ontdoen van stigma's en klinische associaties. Ook Bockting (1998) spelt `transexual' ten einde de dichotome visie op gender te overstijgen en een onafgebroken transeksuele (met een enkele `s) identiteit na de geslachtsaanpassende behandeling te benadrukken. Bockting spreekt alleen over `transsexual' (dubbele `ss'), wanneer hij refereert naar het (ook in Nederland gangbare) traditionele model waarin geslachtsaanpassing nog wordt gezien als een aanpassing van man naar vrouw of vrouw naar man, gesproken wordt van `ex-transseksualiteit' en `detransseksualisatie' (Brederode en Verschoor, 1977) en voorop staat dat men na de geslachtsaanpassing slaagt als man of vrouw (in plaats van `erin slaagt zichzelf te zijn').

212 P. Vennix

van de onderzoeksresultaten weer te geven, is het nodig de deze concepten in een theoretisch perspectief te plaatsen. Dit gebeurt aan de hand van de sterkte van het mannelijk en vrouwelijk genderidentiteitssubsysteem (zie Vennix, 1999a), waarbij uitgegaan wordt van biologische mannen.

Bij travestie is het mannelijk subsysteem duidelijk en duurzaam dominant. Bij transseksualiteit geldt dit voor het vrouwelijk subsysteem. Bij transgenderisme zijn beide subsystemen ongeveer gelijkwaardig.

Bij travestie is sprake van een onconditionele expressie van het mannelijk subsysteem en een conditionele expressie van het vrouwelijk subsysteem. M.a.w. een travestiet gedraagt zich doorgaans vanuit het gevoel man te zijn, maar kan zich in bijzondere omstandigheden (mede) laten leiden vanuit zijn vrouwelijk subsysteem. Bij transseksualiteit geldt het tegengestelde: de expressie van het vrouwelijk subsysteem is onconditioneel, die van het mannelijk systeem conditioneel. Bij transgenderisme zijn beiden conditioneel.

In geval van travestie wordt zowel het dragen van mannen- als vrouwenkleding gereguleerd door het mannelijk subsysteem.

Bij transgenderisme wordt het dragen van mannenkleding gereguleerd door het mannelijk subsysteem en het dragen van vrouwenkleding meestal door het vrouwelijk subsysteem. Het mannelijk subsysteem kan - omdat het substantieel aanwezig is - in bepaalde situaties ook nog een rol spelen bij het dragen van vrouwenkleding, waardoor het dragen van deze kleding tevens gepaard kan gaan met een zekere seksuele opwinding. Daarentegen kan het vrouwelijk subsysteem ook bij het dragen van mannenkleding van betekenis zijn: het dragen van dergelijke kleding gaat dan tevens gepaard met aversieve gevoelens.

In geval van transseksualiteit geldt dat zowel bij het dragen van mannen- als vrouwenkleding wordt gereguleerd vanuit het vrouwelijk subsysteem.

In geval van travestie en transseksualiteit is een van beide subsystemen dominant, waardoor zich meestal geen conflict tussen beide subsystemen voordoet. Bij transgenderisme is er echter wel vaak sprake van een dergelijk conflict. Meestal wordt dan - omdat men zich wil conformeren aan de mannelijke sekserol - het vrouwelijk subsysteem onderdrukt.

Betekenisgeving aan het dragen van vrouwenkleding

De verschillen in betekenisgeving aan het dragen van vrouwenkleding tussen transgenderisten en transseksuelen zijn slechts gradueel. Beiden dragen vrouwenkleding om hun vrouwelijke identiteit (vrouwelijk identiteitssubsysteem) te bevestigen en de vrouwenrol uit te dragen. Gendertranspositie en innerlijk welbevinden zijn daarbij belangrijke motivaties. Het dragen van vrouwenkleding heeft voor hen in feite dezelfde betekenis als het voor vrouwen heeft. Het verschil tussen transgenderisten en transseksuelen is vooral dat transgenderisten in tegenstelling tot transseksuelen daarnaast ook vaak mannenkleding dragen om hun mannelijke identiteit te bevestigen. Ook transgenderisten geven echter meestal de voorkeur aan het dragen van vrouwenkleding.

Een aantal transgenderisten hebben echter nog geen duidelijke genderidentiteit hebben gevonden. Zij gaven in de vragenlijst aan te twijfelden tussen travestie en transseksualiteit. Dit betekent dat bij deze groep het dragen van vrouwenkleding ook nog vaak het zoeken naar

de onderliggende genderidentiteit (Doorn, 1997) als functie kan hebben.

In geval van travestie speelt de bevestiging van een vrouwelijke identiteit slechts een beperkte rol, daar het mannelijk subsysteem dominant is. Overschrijding van de mannelijke identiteit (seksualiteitsbeleving) is dan de dominante motivatie om vrouwenkleding te dragen. Er wordt door een heteroseksuele mannenbril naar vrouwenkleding gekeken.

Genderdisforische gevoelens en wensen tot geslachtsaanpassing

Bij transseksualiteit is de wens tot geslachtsaanpassing op de eerste plaats gebaseerd op genderdisforische gevoelens: men voelt zich niet thuis in het eigen lichaam. De aversie tegen de primaire geslachtskenmerken is daarbij het sterkst.

Indien er sprake is van transgenderisme is gendertranspositie de belangrijkste motivatie tot (gedeeltelijke) geslachtsaanpassing. Men wil op de eerste plaats borsten, baardepilatie, een vrouwenstem, enz. om overtuigend als vrouw over te kunnen komen. Genderdisforische gevoelens komen op de tweede plaats. Men wil een vrouwenlichaam omdat men een vrouwelijk voorkomen wenst. Een sterk verlangen tot penisverwijdering ontbreekt, ook omdat er geen sprake is van een sterke aversie tegen het man-zijn. Omdat ook het mannelijk subsysteem nog van kracht is zijn de veranderingswensen meestal partieel, ambivalent en niet permanent aanwezig. De veranderingswensen zijn in feite in de meest letterlijke zin tweeslachtig: het mannelijk subsysteem wil geen verandering; het vrouwelijk subsysteem wel.

Bij travestie is geen sprake van serieuze veranderingswensen.

Seksualiteitsbeleving

Travestie is in seksueel opzicht op het andere geslacht gericht: het is het vrouwelijke in de kleding wat men seksueel aantrekkelijk vindt (identiteitsoverschrijding). Indien er sprake is van travestie is men dan ook meestal heteroseksueel. Bij 4 van de 25 homoseksuele respondenten speelde seksuele opwinding echter wel een belangrijke rol bij het omkleden. Het seksueel gedrag wijkt doorgaans weinig af van dat van heteroseksuele mannen: de penis wordt actief gebruikt en er is een relatief sterke motivatie tot geslachtsgemeenschap.

Bij transgenderisme is relatief vaak sprake van biseksualiteit of een seksuele gerichtheid op mannen. Dit neemt niet weg dat er ook binnen deze groep een seksuele gerichtheid op vrouwen het meest voorkomt. In seksuele fantasieën is meestal een duidelijke voorkeur voor de vrouwenrol. Dit geldt sterker indien het vrouwelijk subsysteem wordt onderdrukt. Ook seksuele fantasieën over het hebben van borsten komen vaak voor. Over het beschikken over een vagina wordt daarentegen weinig seksueel gefantaseerd. De seksuele fantasieën hangen vooral samen met de neiging tot gendertranspositie: ook in de seksuele fantasie kiest men immers voor de vrouwenrol. Bij heteroseksuele transgenderisten loopt de behoefte aan geslachtsgemeenschap sterk uiteen. De penis wordt niet altijd actief gebruikt tijdens het vrijen.

MV-transseksuelen zijn meestal op mannen gericht. In seksuele fantasieën kiest men uitsluitend voor de vrouwenrol. Naast fantasieën over het hebben van borsten komen ook vaak fantasieën over het beschikken over een vagina voor. Deze fantasieën hangen samen met

Transgenderisme 213

genderdisforie en de neiging tot gendertranspositie en vormen geen contra-indicatie voor transseksualiteit. De penis wordt meestal niet actief gebruikt tijdens het vrijen. Behoefte aan geslachtsgemeenschap is doorgaans gering of afwezig.

Man-vrouw dichotomie belangrijkste probleem

Het belangrijkste probleem waar transgenderisten op stuiten is dat er in onze cultuur, in het bijzonder wanneer het om biologische mannen gaat, vrijwel uitsluitend wordt uitgegaan van de man-vrouw dichotomie: mannelijk is `niet-vrouwelijk'; een man is op de eerste plaats geen vrouw.

Door deze geldende man-vrouw dichotomie zal transgenderisme niet zonder slag of stoot als tussencategorie worden erkend. In vele opzichten zullen transgenderisten tegen dezelfde problemen aanlopen als biseksuelen, van wie het bestaan tot in de zeventiger jaren werd ontkend (zie bijvoorbeeld Nelemans, 1977), omdat zij niet in de pas liepen met een andere geldende dichotomie, namelijk die van hetero-homo. De man-vrouw dichotomie is echter nog beduidend sterker dan de homo-hetero dichotomie in onze cultuur verankerd.

Genderpolarisatie

Deze man-vrouw dichotomie is het gevolg van genderpolarisatie, de alomtegenwoordige organisatie van ons sociale leven rondom de verschillen tussen mannen en vrouwen vanuit de veronderstelling dat mannen en vrouwen elkaars tegenpool zijn (Bem, 1993). Genderpolarisatie leidt tot uitvergroting van de sekseverschillen en tot de veronderstelling dat er slechts twee genders zijn. Verder definieert genderpolarisatie de elkaar voor een belangrijk deel uitsluitende scripts voor mannen en vrouwen, de sekserollen. Daarnaast definieert volgens Bem genderpolarisatie afwijkingen van deze sekserollen als problematisch, onnatuurlijk, immoreel, deviant en/of pathologisch.

Genderschema's, genderattributies en de wet van de onderdrukkende meerderheid

Als gevolg van genderpolarisatie is men tevens geneigd volgens een genderschema bepaalde informatie als mannelijk of vrouwelijk te coderen of te categoriseren (Bem, 1981). Genderschema's vormen de internalisering van de genderpolarisatie in onze cultuur. Bem definieert een genderschema als een netwerk van geslachtsgebonden associaties die de waarneming van informatie zouden beïnvloeden. Wat waargenomen wordt, zou bepaald worden door de interactie tussen de binnenkomende informatie en de reeds aanwezige genderschema's. Bijvoorbeeld, wanneer men iemand in een jurk ziet, neemt men een vrouw waar, tenzij andere waarnemingen strijdig zijn met het aanwezige vrouwelijke genderschema.

Naarmate men sterker genderschematisch denkt, is men sterker geneigd informatie als mannelijk of vrouwelijk te categoriseren. Genderschema's zouden volgens Bem bovendien tot een seksestereotiep zelfbeeld leiden, omdat men bij de zelfperceptie ook gendergebonden associaties maakt. Giddens (1992) spreekt in dit verband van een binaire code voor mannen en vrouwen (genderattributies) die gender aan sekse koppelt alsof zij hetzelfde zijn.

Volgens D'66-er Hans van Mierlo in een Opzij-inter

view is er sprake van een `wet van de onderdrukkende meerderheid' (Weeda, 1992):

Stel dat 55% mannelijk - 45% vrouwelijk het normale fysieke gegeven is voor mannen. Dan maakt de wet van de onderdrukkende meerderheid er 60-40 van en vervolgens 80-20; dan heb je échte mannen behorende tot het stereotype. Het vrouwelijke wordt dan in de man weggedrukt. Erotiek is bijvoorbeeld erg verdrongen, dat hoort in die 80-20. Kijk, degenen die kunnen leven met de grootst mogelijke minderheid van het andere in zichzelf dát zijn aardige mensen. (blz. 52)

Disharmonie tussen mannelijk en vrouwelijk subsysteem

De man-vrouw dichotomie in onze cultuur leidt ertoe dat bij transgenderisten vaak een disharmonie tussen het mannelijk en vrouwelijk subsysteem optreedt als gevolg van cognitieve dissonantie. Het gevoel man te zijn is in strijd met het gevoel vrouw te zijn. Vaak worstelt men met twijfels omtrent de eigen identiteit: is men travestiet (man) of transseksueel (vrouw)?

Door deze dichotomie blijven het mannelijk en vrouwelijk subsysteem gescheiden opereren. `Man' en `vrouw' binnen de transgenderist zijn meestal niet met elkaar bevriend, maar concurrerend. Het is dan de `vrouw' die onder maatschappelijke en sociale druk van de `man' te weinig ruimte krijgt. Dus heeft zij weinig op met het mannelijk subsysteem. Maar het mannelijk subsysteem ziet op zijn beurt weinig in het vrouwelijk subsysteem. Zij maakt immers de `man' in de transgenderist ten schande.

Wanneer de harmonie tussen `mannelijk' en `vrouwelijk' door de druk van de sociale omgeving uitblijft, voelt men zich soms gedwongen een keuze te maken. Aanvankelijk kiest men meestal voor het op het eerste gezicht veilige `mannelijke' en gooit alle vrouwenkleren weg, om een paar weken of maanden weer een nieuwe garderobe aan te schaffen. Omdat de keuze voor het mannelijk subsysteem steeds faalt, kan het zijn dat indien het conflict tussen `mannelijk' en `vrouwelijk' gehandhaafd blijft, men op den duur sterker geneigd is te kiezen voor het `vrouwelijke', voor geslachtsaanpassing.

`De laatste jaren ben ik ook anders gaan denken. En ik denk dat dat gekomen is vanwege het feit dat als men, de maatschappij dus, de travestie niet accepteert, want het is een vent in vrouwenkleren. accepteert men het misschien wel als transseksueel. En zo ben ik de laatste tijden gaan denken. Wat door mijn kop speelt is hoe ik in `s hemels naam de erkenning kan krijgen die mij geruster stelt.'

Naast het vrouwelijke genderidentiteitssubsysteem is er echter ook sprake van een mannelijk subsysteem. De transgenderist moet dan op de eerste plaats leren inzien dat de keuze tussen `man' of `vrouw' waarschijnlijk een onzinnige door de buitenwereld opgelegde keuze is. Waar men ook voor kiest, men verliest altijd een deel van zichzelf. Bovendien, door een geslachtsaanpassende behandeling wordt het mannelijk subsysteem niet weggeopereerd:

`Als je je laat transformeren blijft er altijd een stuk mannelijkheid, een stuk mannelijke ervaring in je zitten, in je psyche, in je onderbewustzijn en misschien ook nog deels in je lijf. En dat zal ook om aandacht blijven vra

214 P. Vennix

gen. Daar zul je een weg voor moeten vinden om daar zonder al te veel conflicten mee om te gaan. Dus als je je geestelijk verkeerd conditioneert, wat ik bij een aantal transseksuelen heel duidelijk heb meegemaakt ... die zijn met een dermate roze bril nog bezig, dat ik denk... ja, dit is niet goed. Laat dan nog wat meer toe van dat andere, breng het in harmonie. Je kan het niet forceren door met een dwarse kont te denken dat je 100% vrouw bent, want dat is gewoon niet zo. Durf dat onder ogen te zien en ga daar dan goed mee om. Maar dat is moeilijk. Ik denk dat je dat stukje mannelijkheid, wat toch nog steeds in je zit maar toe moet laten. Maar een dergelijke balans, dat moet je toch durven om daar mee om te gaan.'

De doorbreking van de man-vrouw dichotomie

Door de man-vrouw dichotomie wordt transgenderisme vaak niet geaccepteerd en begrepen. Men is daardoor geneigd zich steeds zowel te conformeren met de mannen- als vrouwenrol (`overtuigend overkomen'). Men probeert steeds een van beide subsystemen te verstoppen, waardoor men zich conformeert met datgene wat transgenderisme zo problematisch maakt. Opheffing van de man-vrouw dichotomie in onze cultuur zou het leven van veel transgenderisten minder problematisch maken. Dit is echter niet de enige reden om deze dichotomie te doorbreken. Een andere is dat zij strijdig is met de werkelijkheid; het zijn op genderpolarisatie, genderschema's en/of genderattributies gebaseerde sociale constructies.

Over hoe de man-vrouw dichotomie zou kunnen worden doorbroken wordt verschillend gedacht. Sommigen willen de categorieën `man' en `vrouw' geheel schrappen, anderen willen een extra categorie toevoegen. Een andere mogelijkheid is te streven naar `vrijheid van gender'.

Opheffing categorieën `man' en `vrouw'

Sommigen (Butler, 1990; MacKenzie, 1994; Raymond, 1994; Rothblatt, 1995; Spaink, 1998) willen daarom de categorieën `man' en `vrouw' geheel opheffen. Ook transseksualiteit wordt in dit licht opgevat als een sociale constructie (zie ook Lewins, 1995) waarbij het gevoel in een verkeerd lichaam te zitten wordt toegeschreven aan de koppeling van gender en sekse. Geslachtsaanpassende operaties en de hiermee samengaande sekseroltrainingen worden door hen eveneens gezien als een bekrachtiging van de bestaande man-vrouw dichotomie en als bevestiging van de sekserolstereotypen. Hetzelfde geldt in hun ogen voor travestieten die zich stereotiep vrouwelijk kleden.

Het argument dat `mannen' en `vrouwen' in wezen niet bestaan maar door een rigide sekserolsocialisatie worden gemaakt, is echter geen reden om `mannen' en `vrouwen' op te heffen. Sociale constructies zijn vaak noodzakelijk om met elkaar te kunnen communiceren - zij reiken taal aan. Een ander argument om de categorieën `man' en `vrouw' te handhaven is dat veel mensen in belangrijke mate hun identiteit ontlenen aan hun `man'- of `vrouw-zijn' en daar ook een invulling aan willen geven.

Toevoeging extra categorie

Een andere optie is het aantal seksen met één uit te breiden en die een aparte status te geven, zoals ook in andere culturen voorkomt of voorkwam (zie bijvoorbeeld Besnier, 1994; Ford &Beach, 1972; Nanda, 1994; Ramet,

1996; Roscoe, 1994; Williams, 1986). Vrijwel steeds gaat het in deze culturen echter om homoseksuele mannen aan wie men dan een andere status dan `man' toekent. Het loochenen van het man-zijn van homoseksuele mannen heeft dan vaak als functie homoseksualiteit te ontkennen (Vennix, 1991). In diverse culturen wordt travestie daarom direct gekoppeld aan homoseksualiteit (zie ook Carrier, 1980; Ford & Beach, 1972). Door bij seksuele contacten tussen twee mannen één van beiden als vrouw te benoemen, worden in deze samenlevingen dergelijke contacten tussen mannen hernoemd als heteroseksueel.

Het behoren tot een andere categorie dan `man' of `vrouw' heeft verder in de meeste culturen waar dat mogelijk is/was vrijwel steeds het bezwaar dat men zich binnen de vaak nauw omschreven voorschriften die voor de betreffende categorie golden, dient/diende te gedragen. Deze regels werkten bovendien ook weer erg stigmatiserend.

Ook de invoering van een extra categorie zoals transgenderisme brengt het risico met zich mee dat er gedragsregels ontstaan waar deze groep zich aan dient te houden. Hoewel de invoering van het concept transgenderisme noodzakelijk is om het dichotome denken in uitsluitend `mannen' en `vrouwen' op te heffen, is het onvoldoende indien het tot nieuwe stigmatiseringen leidt.

Vrijheid van gender

Naast invoering van het concept transgenderisme is daarom vrijheid van gender nodig. Als we zien hoeveel voeten in aarde het open stellen van het huwelijk voor homoseksuele mannen en vrouwen had zal dit echter voorlopig nog wel een utopie blijven. Dit neemt echter niet weg dat het voor transgenderisten essentieel is. Ongeacht het biologisch geslacht waartoe men behoort, zou het in principe mogelijk moeten zijn te kiezen voor `man', `vrouw' of voor geen van beide. Dit betekent bijvoorbeeld dat men zich bij de Burgerlijke Stand zou moeten kunnen laten uitschrijven als `man' zonder dat men zich noodzakelijk als `vrouw' laat inschrijven. Het houdt verder in dat men als biologische man zich in principe - onder bepaalde condities - ook als `(gender)vrouw' zou moeten kunnen laten registreren, zonder dat men een geslachtsaanpassing ondergaat.

Daarnaast zou vanzelfsprekend ook in het openbaar gendertranspositie zo weinig mogelijk mogen worden belemmerd. Dit betekent bijvoorbeeld dat er op de werkplek geen kledingvoorschriften mogen zijn wegens geslachtskenmerken. Waarschijnlijk zijn dergelijke seksistische regels in Nederland overigens direct of indirect strijdig met de Algemene Wet Gelijke Behandeling (AWGB). Mensen, die in Nederland op deze wijze worden gediscrimineerd, kunnen zich tot de Commissie Gelijke Behandeling wenden.

Deze vrijheid van gender is ook noodzakelijk om het door Doorn (1997) genoemde zoekproces naar een `onderliggende genderidentiteit' te bevorderen (zie ook Vennix, 1999a).

Partiële geslachtsaanpassing bij transgenderisme

Partiële geslachtsaanpassing soms wenselijk

In Vennix (1999b) werd duidelijk dat ook bij transgenderisten (daar: `twijfelaars tussen travestie en transseksualiteit') de dissatisfactie met het eigen lichaam substan

Transgenderisme 215

tieel is. In feite is er sprake van genderdisforie: het mannelijke lichaam is niet in overeenstemming met de genderidentiteit, die ergens tussen mannelijk en vrouwelijk in ligt. Wanneer alle lichamelijke kenmerken mannelijk zijn, kan het vrouwelijk subsysteem zich onvoldoende manifesteren. Het innerlijk welbevinden van transgenderisten is dan ook aanzienlijk lager dan dat van travestieten en nauwelijks hoger dan dat van niet-geopereerde transseksuelen (zelfbenoeming `meer transseksueel dan travestiet' of `transseksueel').

In sommige gevallen zou de kwaliteit van het leven van transgenderisten kunnen worden verhoogd door lichamelijke aanpassingen waardoor men vrouwelijker overkomt. Hierdoor kan het vrouwelijk subsysteem beter naar buiten komen. Zo kunnen elektrische epilatie van de baardgroei (of laser-/lichttherapie) en spraaklessen ook transgenderisten verlichting bieden. Dit zou ook kunnen gelden voor partiële geslachtsaanpassing. Het beschikken over bijvoorbeeld vrouwenborsten naast een penis kan in overeenstemming zijn met de genderidentiteit: een penis voor het mannelijk subsysteem en de borsten voor het vrouwelijke subsysteem.

In principe zou m.i. de medische wetenschap deze mogelijkheid voor transgenderisten moeten aanreiken. Zij kan zich niet blijven conformeren met de man-vrouw dichotomie door de ogen voor transgenderisme te sluiten. Indien we accepteren dat een identiteit tussen man en vrouw in mogelijk is, volgen daaruit medische consequenties.

Niet alleen transgenderisten zijn echter bij de mogelijkheid van een gedeeltelijke geslachtsaanpassende behandeling gebaat. Ook voor transseksuelen, die vanwege persoonlijke omstandigheden niet tot volledige geslachtsaanpassing willen overgaan, kan een gedeeltelijke aanpassing enige verlichting geven. Beter iets dan niets. Zolang alleen de mogelijkheid tot volledige geslachtsaanpassing wordt aangeboden, zal deze groep zich daarvoor niet aanmelden. Sommige respondenten zouden bijvoorbeeld wel hun penis willen laten verwijderen, maar willen vanwege hun baan niet permanent als vrouw leven waardoor siliconenborsten niet in aanmerking komen. Ook kan het vanwege persoonlijke omstandigheden (nog) niet gewenst zijn de geboorte-akte te laten wijzigen. Indien de diagnose `transseksueel' vaststaat, dient men derhalve de mogelijkheid te hebben zelf te bepalen hoever men wil gaan met betrekking tot de aanpassing van het geslacht. Men heeft bovendien in een later stadium nog de mogelijkheid over te gaan tot verdere aanpassingen, indien bijvoorbeeld de persoonlijke omstandigheden zijn gewijzigd.

Zelfbeschikkingsrecht weinig realistisch

In transgenderkringen wordt steeds vaker op gehamerd op het zelfbeschikkingsrecht wanneer het om geslachtsaanpassende behandelingen gaat (zie bijvoorbeeld Rothblatt, 1995).

Het perspectief dat de klant koning zou moeten zijn, stuit echter op een aantal bezwaren die direct samenhangen met eerder genoemde kenmerken van transgenderisme. Op de eerste plaats zijn bepaalde veranderingswensen vaak ambivalent en wisselend, omdat de het mannelijk en vrouwelijk subsysteem conditioneel tot uitdrukking komen, afhankelijk van de persoonlijke situatie waarin men zich bevindt. Deze omstandigheden

kunnen zich echter wijzigen, waardoor de machtsverhouding tussen beide subsystemen eveneens kan veranderen. Een (gedeeltelijke) geslachtsaanpassing kan men echter niet meer `uittrekken' wanneer dit noodzakelijk zou zijn, omdat (na enige jaren) het mannelijk subsysteem weer de overhand krijgt. Een ander aspect is dat er bij transgenderisten vaak sprake is van een obsessieve preoccupatie met het vrouw-zijn, waardoor een objectieve afweging van de voor- en nadelen van een (gedeeltelijke) geslachtsaanpassing wordt belemmerd.

Om spijtoptanten te voorkomen zijn diagnostiek en criteria voor (gedeeltelijke) geslachtsaanpassing derhalve ook voor transgenderisten noodzakelijk.

Andere beweegreden voor borsten mogelijk

Een andere reden waarom met betrekking tot het inwilligen van de wens tot borstvorming uiterste voorzichtigheid geboden is, is dat deze wens niet zonder meer hoeft te duiden op transgenderisme. Een duidelijk voorbeeld daarvan vinden we in een casestudy van Kremer en Den Daas (1990). Het betreft een man die, zonder dat er sprake was van transseksualiteit, een hormonale behandeling wenste om zijn borsten en tepels te vergroten omdat hij vrijwel uitsluitend seksueel opgewonden raakte door stimulatie van zijn tepels. Coïtus was alleen mogelijk indien het gepaard ging met stimulatie van de tepels. Zijn vrouw sprak deze lichamelijke veranderingen ook aan omdat zij genoot van geslachtsgemeenschap. Aldus geschiedde. Borst- en tepelvergroting resulteerde inderdaad in een toegenomen seksuele gevoeligheid voor stimulatie van de tepels. Hij werd sindsdien vaker opgewonden en kwam vaker klaar tijdens het vrijen. Daar stond tegenover dat er in feite geen wens aanwezig was om zich als vrouw aan de sociale omgeving te presenteren. Integendeel: hij ging sociale contacten uit de weg, wilde niet met anderen praten over zijn lichamelijke veranderingen en vermeed zwembaden en het strand. In sociaal opzicht werd hij m.i. volledig afhankelijk van zijn partner. Wanneer veranderingswensen, zoals in dit geval, uitsluitend of voornamelijk voortvloeien uit het mannelijk subsysteem, zal honorering daarvan zeker niet leiden tot een betere maatschappelijke integratie. Het vrouwelijk subsysteem is immers te zwak om zich ook als vrouw voor de buitenwereld te kunnen presenteren en heeft daar bovendien weinig behoefte aan. Het eigen lichaam functioneert dan als object van het mannelijk subsysteem. Het is daardoor `naar binnen' gericht in plaats van `naar buiten', naar de sociale omgeving. Dit betekent dat, wanneer de partner weg zou vallen door scheiding of overlijden, hij in een volstrekt sociaal isolement zal gaan verkeren. Ook borstvorming omdat men de prostitutie in wil is doorgaans af te raden. Travestieten hebben in de hiërarchie van de prostitutie de laagste status, verdienen het minst, hebben de slechtste werkplekken en worden belachelijk gemaakt door andere prostituees (Boles en Elifson, 1994; Garber, 1992).

Criteria voor partiële geslachtsaanpassing

Uit het voorafgaande blijkt dat uiterste zorgvuldigheid nodig is bij de toekenning van partiële geslachtsaanpassing. Om voor een hormoonbehandeling in aanmerking te komen (eligibility criteria) zijn inmiddels door Levine et al. (1998) nieuwe minimale standaards geformuleerd.

216 P. Vennix

Als basisvoorwaarde (`eligibility criteria') geldt:

- leeftijd tenminste 18 jaar¹

- aantoonbare kennis van mogelijke medische en sociale gevolgen van het hormoongebruik

- tenminste drie maanden levenservaring in de rol van de gewenste sekse (real life experience²) of psychotherapie gedurende een door een gekwalificeerde psychotherapeut vastgestelde periode na de diagnostische fase.

Daarnaast geldt dat men `klaar' moet zijn (`readiness criteria') voor het hormoongebruik, d.w.z.:

- er is sprake van een verdere consolidatie van de genderidentiteit gedurende de real life experience of de psychotherapie

- men kan beter omgaan met andere mogelijke problemen, wat heeft geleid tot een verbeterde of voortdurende stabiele psychische gezondheid (bijvoorbeeld geen sociopathologie, geen drug- of alcoholmisbruik, geen suïcidale neigingen)

- er mag verwacht worden dat de hormonen op de voorgeschreven wijze worden ingenomen.

Om voor hormoonbehandeling in aanmerking te komen stellen Levine et al. dat het niet noodzakelijk is dat men een volledige geslachtsaanpassende behandeling wenst of een real life experience achter de rug heeft. Ook Levine et al. stellen dat dan extra zorgvuldigheid noodzakelijk is, zonder echter nader uitgewerkte richtlijnen voor transgenderisten te geven.

De bevindingen uit het NISSO-onderzoek bieden echter, uitgaande van biologische mannen, enige aanknopingspunten voor een te volgen beleid. Ik denk daarbij aan de volgende suggesties:

- Zolang het mannelijk en vrouwelijk subsysteem niet in harmonie zijn, dient een verzoek tot gedeeltelijke geslachtsaanpassing afgewezen te worden. Enerzijds is er dan vaak sprake van een te obsessieve preoccupatie met het vrouw-zijn, waardoor het belang van eventuele aanpassingen wordt opgeblazen. Anderzijds zijn bepaalde veranderingswensen vaak ambivalent: het mannelijk subsysteem wil niet, het vrouwelijk subsysteem wil wel. Integratie van het mannelijk en vrouwelijk subsysteem is dan allereerst noodzakelijk.

- Er moet duurzaam sprake zijn van een identiteit als transgenderist³, transseksueel of tussen beiden in. Een stabiele genderidentiteit is daarbij niet noodzakelijk, mits tenminste een identiteit als transgenderist is bereikt en het zoekproces naar de onderliggende genderidentiteit (Doorn, 1997) verder de kant van transseksualiteit uitgaat. Een gedeeltelijke geslachtsaanpassing kan dan dit zoekproces bevorderen (Doorn, 1997). Indien de genderidentiteit zich tussen travestie en transgenderisme bevindt is een gedeeltelijke geslachtsaanpassende behandeling om dit zoekproces te bevorderen te riskant.

- Het is essentieel dat het vrouwelijk subsysteem al volledig uit de kast is gekomen. Op de eerste plaats is dit natuurlijk onontbeerlijk teneinde beide subsystemen in harmonie te brengen. Ook moet echter vaststaan dat er een sociale omgeving is waarbinnen

het vrouwelijk subsysteem voldoende ruimte heeft. Zolang dit onduidelijk is, loopt men het risico door gedeeltelijke geslachtsaanpassing in een sociaal isolement terecht te komen.

- Indien men een vaste relatie heeft, dient de partner ook in het besluitvormingsproces betrokken te worden. Het kan blijken dat bepaalde veranderingswensen vooral van de partner uitgaan of dat er bij de partner juist veel weerstand is tegen bepaalde aanpassingen. Relatietherapie is dan aangewezen om tot een juiste beslissing te komen.

- Vanzelfsprekend geldt verder dat veranderingswensen niet gehonoreerd dienen te worden indien zij auto-erotisch zijn. De veranderingen dienen erop gericht te zijn het uiterlijk meer in overeenstemming te brengen met de genderidentiteit en op het bieden van meer ontplooiingsmogelijkheden voor het vrouwelijk subsysteem.

Anders gesteld, gedeeltelijke geslachtsaanpassing zou in geval van transgenderisme m.i. mogelijk moeten zijn indien:

- het mannelijk en vrouwelijk subsysteem in harmonie zijn

- er duurzaam sprake is van een identiteit als trans-genderist

- men volledig uit de kast is gekomen en over een sociale omgeving beschikt waarbinnen het vrouwelijk subsysteem niet beperkt wordt

- er met een eventuele vaste partner consensus is over de gewenste aanpassingen

- de veranderingswensen duurzaam zijn en gericht zijn op de ontplooiing van het vrouwelijk subsysteem.

Uit Vennix (1999b) blijkt dat de onvrede over de gezichts- en lichaamsbeharing, de stem en het ontberen van borsten bij transgenderisten (twijfelaars tussen travestie en transseksualiteit) vrijwel even groot als bij transseksuelen. De aversie tegen de baardharen is doorgaans het sterkst. Omdat definitieve verwijdering daarvan bovendien minder sociale, maatschappelijke en seksuele consequenties heeft dan hormoongebruik, zouden daarvoor wat soepelere criteria gehanteerd kunnen worden dan hierboven omschreven. Zoals bij transseksualiteit het geval is, zou ook bij transgenderisme (onder bepaalde condities) definitieve epilatie van de baardgroei (gedeeltelijk) door de zorgverzekeringen moeten worden vergoed.

Summary

Transgenderism

As a review of the findings in the NISSO-study on crossdressing the concept of transgenderism is - as well as transvestism and transsexuality - characterized in detail. Differences and similarities between transvestites, transgenderists and transsexuals are discussed in the area of: (1) the strength of the gender identity subsystems; (2) the meaning of wearing women's clothes; (3) the strength and type of genderdysphoria and need of sex reassigment; (4) sexual experiences and fantasies. The specific problems of transgenderists are discussed extensively and guidelines for partial sex reassigments

¹ Voor adolescenten zijn aparte criteria geformuleerd, die hier buiten beschouwing worden gelaten.

² Voorheen real life test.

³ Of een daarmee ongeveer overeenkomende identiteit, zoals bijvoorbeeld bigenderist.

Transgenderisme 217

are postulated. Also the gender dichotomy in our culture is challenged. It is concluded that in the case of transgenderism freedom of gender is a necessity of life.

Literatuur

Bem, S.L. (1981). Gender schema theory: a cognitive account of sex typing. Psychological Review, 88: 354-364.

Bem, S.L. (1993). The lenses of gender. Yale University Press, New Haven.

Benjamin, H. (1967). Transvestism and transsexualism in the male and female. The Journal of Sex Research, 3: 107-127.

Besnier, N. (1994). Polynesian gender liminality through time and space. In: G. Herdt (red..), Third sex, third gender: beyond sexual dimorphism in culture and history. Zone Books, New York.

Bockting, W.O. (1997). Transgender coming out: implications for the clinical management of gender dysphoria. In: B. Bullough, V.L. Bullough en J. Elias (red.). Gender blending. Prometheus Books, New York.

Bockting, W.O. (1998). Transgender HIV prevention: a Minnesota response to a global health concern. VU, Amsterdam.

Boles, J.en K.W. Elifson (1994). The social organization of transvestite prostitution and AIDS. Social Science & Medicine, 39: 85-93.

Bolin, A. (1994). Transcending and transgendering: male-to-female transsexuals, dichotomy and diversity. In: G. Herdt (red.), Third sex, third gender: beyond sexual dimorphism in culture and history. Zone Books, New York.

Bolin, A. (1996). Traversing gender: cultural context and gender practices. In: S.P. Ramet (red.). Gender reversals & gender cultures: antropological and historical perspectives. Routledge, London.

Bornstein, K. (1994). Gender outlaw: on men, women, and the rest of us. Routledge, New York.

Boswell, H. (1997). The transgender paradigm shift toward free expression. In: B. Bullough, V.L. Bullough en J. Elias (red.). Gender blending. Prometheus Books, New York.

Brederode, P. van, en A.M. Verschoor (1977). De transseksuele mens: uitgangspunt en werkwijze van de hulpverlening aan transseksuele mensen binnen de Stichting Nederlands Gender Centrum. Stichting Nederlands Gender Centrum, Amsterdam.

Brown, G.R., T.N. Wise, P.T. Costa, J.H. Herbst, P.J. Fagan en C.W. Schmidt (1996). Personality characteristics and sexual functioning of 188 cross-dressing men. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184: 265-273.

Butler, J. (1990). Gender trouble: feminism and the subversion of identity. Routledge, New York.

Carrier, J.M. (1980). Homosexual behavior in cross-cultural perspective. In: J. Marmor (red.). Homosexual behavior, a modern reappraisal. Basic Books, New York.

Denny, D. (1997). Transgender: some historical, cross-cultural, and contemporary models and methods of coping and treatment. In: B. Bullough, V.L. Bullough en J. Elias (red.). Gender blending. Prometheus Books, New York.

Docter, R.F. (1988). Transvestites and transsexuals: toward a theory of cross-gender behavior. Plenum Press, New York.

Doorn, C.D. (1997). Towards a gender identity theory of transsexualism. VU, Amsterdam.

Ekins, R. (1997). Male femaling: a grounded theory approach to cross-dressing and sex-changing. Routledge, London.

Ford, C.S. en F.A. Beach. (1972). Vormen van seksueel gedrag. Het Spectrum, Utrecht.

Garber, M. (1992). Vested interests: cross-dressing and cultural anxiety. Penguin Books, London

Giddens, A. (1992). The transformation of intimacy: sexuality, love & eroticism in modern societies. Polity Press, Cambridge.

Israel, G.E. (1996). De transgenderist: als zelfidentificatie het opneemt tegen T&T-stereotypen. Transformatie, 13: 3-5.

Israel, G.E. en D.E. Tarver (1997). Transgender care: recommended guidelines, practical information and personal accounts. Temple University Press, Philadelphia.

Kremer, J.en H.P. den Daas (1990). Case report: a man with breast dysphoria. Archives of Sexual Behavior, 19: 179-181.

Levine, S.B., G. Brown, E. Coleman, P. Cohen-Kettenis, J.J. Hage, J. Van Maasdam, M. Petersen, F. Pfäfflin en L.C. Schäffer. (1998) The Standards of Care for gender identity disorders. The International Journal of Transgenderism, 2, no 2, http://www.symposion.com/ijt/ijtc0405.htm.

Lewins, F. (1995). Transsexualism in society: a sociology of male -to-female transsexuals. MacMillan Education, Melbourne.

MacKenzie, G.O. (1994). Transgender nation. Bowling Green State University Popular Press, Bowling Green.

Nanda, S. (1994). Hijras: an alternative sex and gender role in India. In: G. Herdt (red.). Third sex, third gender: beyond sexual dimorphism in culture and history. Zone Books, New York.

Nelemans, W. (1977). Homofilie-bifilie: zelfbenoeming in de homofiele subkultuur. IVA-Tilburg, Instituut voor Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek van de Katholieke Hogeschool te Tilburg, Tilburg.

Ramet, S.P. (red.). (1996). Gender reversals & gender cultures: antropological and historical perspectives. Routledge, London.

Raymond, J. (1994). The transsexual empire: the making of a she-male. The Women's Press, London.

Raymond, J. (1996). The politics of transgenderism. In: R. Ekins en D. King (red.). Blending genders: social aspects of cross-dressing and sex-changing. Routledge, London.

Roscoe, W. (1994). How to become a berdache: toward a unified analysis of gender diversity. In: G. Herdt (red.). Third sex, third gender: beyond sexual dimorphism in culture and history. Zone Books, New York.

Rothblatt, M. (1995). The apartheid of sex: a manifesto on the freedom of gender. Pandora, London.

SCP (1994). Sociaal en cultureel rapport 1994. Rijswijk, Sociaal en Cultureel Planbureau.

Spaink, K. (1998). M/V: doorhalen wat niet van toepassing is. Nijgh & Van Ditmar, Amsterdam.

Vennix, P. (1991). Why the heterosexual choice?. First International Bisexual Conference (1st. IBC). Amsterdam, 5 October.

Vennix, P. (1999a). Het NISSO-onderzoek over travestie. Tijdschrift voor Seksuologie, 23: 17-27.

Vennix, P. (1999b). Travestie en lichaamsbeleving. Tijdschrift voor Seksuologie, 23: 91-96.

Weeda, I. (1992). De ideale man: groot Opzij-onderzoek naar wat vrouwen willen van de man. Opzij, 22: 52-60.

Wezenaar, A.M. (1996). Stichting René(e): madame Arthur's luchtkasteel wordt werkelijkheid. Transformatie, 13: 10-11.

Williams, W.L. (1986). The spirit and the flesh: sexual diversity in American Indian Culture. Beacon Books, Boston.

Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 218-222

TRAVESTIE, TRANSGENDERISME, TRANSSEKSUALITEIT EN GEESTELIJKE GEZONDHEID

Paul Vennix*

De vraag wordt gesteld of travestie, transgenderisme en transseksualiteit mogen worden beschouwd als psychische stoornissen. Verwante concepten binnen de DSM-IV en de ICD-10 worden kritisch besproken.

In 1974 is homoseksualiteit definitief uit de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), geschrapt. Dit gebeurde naar aanleiding van een referendum onder meer dan 10.000 psychiaters en psychoanalytici: 58% was voor schrappen, 39% was tegen en 4% onthield zich van stemming (Marmor, 1980). De argumenten om homoseksualiteit als psychische stoornis te schrappen waren volgens Marmor dat homoseksualiteit op zichzelf niet impliceert dat er sprake is van vermindering van het beoordelingsvermogen, stabiliteit, betrouwbaarheid of algemeen sociale of beroepsmatige vaardigheden. Volgens Badinter (1993) ging het in feite om een ideologische beslissing die weinig wetenschappelijk onderbouwd was. Uitgaande van dezelfde criteria zou men inderdaad verscheidene andere als psychische stoornis in de DSM opgenomen gedrags- of psychische patronen kunnen schrappen.

Dat ook travestie in tegenstelling tot homoseksualiteit nog steeds is opgenomen in de DSM, wordt volgens Bullough en Bullough (1993) dan ook mede veroorzaakt doordat travestieten:

- veel minder krachtig zijn georganiseerd dan de homo beweging

- veel minder onderwerp van studie zijn geweest dan homoseksuele mannen en lesbische vrouwen.

In dit artikel staat de vraag centraal of en zo ja, onder welke condities travestie, transgenderisme en transseksualiteit opgevat kunnen worden als psychische stoornissen.

De beantwoording van deze vraag is sterk afhankelijk van hoe psychische stoornis wordt gedefinieerd. Wakefield (1992) laat zien dat over dit concept weinig consensus bestaat en adequate analyses ontbreken. Dit geldt ook voor psychische stoornissen die betrekking hebben op travestie, transgenderisme en transseksualiteit, zoals eenvoudig kan worden geïllustreerd door de verschillende concepten, die in de DSM-IV (APA, 1994) en de ICD-10 (WHO, 1993) worden gehanteerd, naast elkaar te leggen. Echter, ook ongeacht of we travestie, transgenderisme en transseksualiteit al dan niet als psychische stoornissen opvatten, is een kritische beschouwing van de DSM-IV en ICD-10 zinvol. Deze handboeken woorden immers vaak door hulpverleners geraadpleegd.

Definities in de DSM-IV

Psychische stoornis

In de introductie van de DSM-IV (APA, 1994) wordt een psychische stoornis als volgt gedefinieerd:

... een klinisch betekenisvol gedrags- of psychisch syndroom of patroon dat samengaat met aanwezig subjectief lijden (bijvoorbeeld een pijnsymptoom) of onbekwaamheid (bijvoorbeeld vermindering van belangrijke lichamelijke functies) of met een betekenisvol risico dood te gaan, pijn te lijden, onbekwaam te worden of met een belangrijk verlies aan vrijheid geconfronteerd te worden. Verder dient er bij het syndroom of patroon niet enkel te gaan om een voorspelbare of cultureel gangbare reactie op een bepaalde gebeurtenis, zoals de dood van een geliefde. Ongeacht de oorzaak moet er bij het individu sprake zijn van gedragsmatig, psychisch of biologisch disfunctioneren. Noch deviant gedrag (bijvoorbeeld politiek, religieus of seksueel) noch conflicten die op de eerste plaats gaan tussen individu en maatschappij zijn mentale stoornissen, tenzij de deviantie of het conflict een symptoom is van een disfunctie in het individu zoals hierboven omgeschreven. (blz. XXI-XXII)

Bovenstaande betekent dat seksueel (deviant) gedrag dat geen problemen met zich meebrengt of dat alleen problemen veroorzaakt vanwege discriminatie niet langer als een psychische stoornis wordt opgevat.

Fetisjistisch transvestisme

Dit neemt niet weg dat in de DSM-IV een aparte categorie parafilieën is opgenomen waarbinnen - ik volg de Nederlandse vertaling van de Quick reference to the diagnostic criteria from DSM-IV (APA, 1995) - `fetisjistisch transvestisme' als volgt omschreven:

A. Gedurende een periode van ten minste zes maanden recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of gedragingen bij een heteroseksuele man die het dragen van kleding van de andere sekse met zich meebrengen.

B. De fantasieën en seksuele drang of gedragingen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Specificeer indien:

Met genderdysforie: indien iemand zich voortdurend niet op zijn/haar gemak voelt bij de genderrol of -identiteit. (blz. 299)

Het is merkwaardig, zoals ook Bullough & Bullough (1993) en Wilson & Hammond (1996) constateren, dat de diagnose `fetisjistisch transvestisme' zich beperkt tot heteroseksuele mannen. Seksuele opwinding door het

* Dr. P. Vennix, psycholoog, NISSO. Adres: Oudenoord 182, 3512 EV Utrecht.

° Dit artikel werd financieel mogelijk gemaakt door het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV), Utrecht.

Geaccepteerd voor publicatie 11 oktober 1998.

Travestie, transgenderisme, transseksualiteit en geestelijke gezondheid 219

dragen van vrouwenkleding komt ook bij homoseksuele mannen voor (Bullough & Bullough, 1997; Vennix, 1997) en fetisjistische travestie is ook bij vrouwen waargenomen (Friday, 1974; Stoller, 1982). Uitsluiting van vrouwen en homoseksuele mannen mist derhalve elke grond.

Wilson en Hammond (1996) merken ten aanzien van de Amerikaanse versie van de DSM-IV verder op dat conditie A grammaticaal niet eenduidig is. Dit geldt ook voor de Nederlandse versie. Zo is niet duidelijk of `intense seksueel opwindende seksuele drang' of `seksuele drang' wordt bedoeld. Ook is niet helder of het om `intense seksueel opwindende gedragingen', om `seksuele gedragingen' of om `gedragingen' gaat.

Conditie B, die onder ander bij alle in de DSM-IV genoemde parafilieën is toegevoegd, volgt uit de algemene definitie van psychische stoornis. De vraag rijst echter wanneer we kunnen stellen dat de fantasieën en/of de drang het lijden of de beperkingen veroorzaken in plaats van bijvoorbeeld de houding van de sociale omgeving ten aanzien van de fantasieën/drang. In geval van discriminatie is de DSM-IV er duidelijk over (zie bovengenoemde algemene definitie van psychische stoornis). Onduidelijk is het echter indien travestie bijvoorbeeld conflicten in de relatie met zich meebrengt omdat de partner er niet mee overweg kan: het is in elke relatie arbitrair of travestie dan de oorzaak van het uit conflict voortvloeiend lijden is of dat dit geldt voor de houding van de partner ten aanzien van travestie.

Genderidentiteitsstoornis

In de DSM-IV (APA, 1995) wordt ook genderidentiteitsstoornis nader omschreven:

A. Een sterke en aanhoudende genderidentificatie met het andere geslacht (niet slechts een verlangen naar een of ander verondersteld cultureel voordeel om tot de andere sekse te behoren).

Bij adolescenten en volwassenen wordt de stoornis zichtbaar door symptomen zoals de geuite wens om tot de andere sekse te behoren, frequent door te gaan voor iemand van de andere sekse, verlangen te leven of behandeld te worden als iemand van de andere sekse of de overtuiging te hebben dat hij of zij de typische gevoelens en reacties van de andere sekse heeft.

B. Zich voortdurend niet op zijn/haar gemak voelen met zijn of haar sekse of het gevoel hebben dat het niet juist is zich volgens de genderrol van deze sekse te gedragen.

Bij adolescenten en volwassenen wordt de stoornis zichtbaar door symptomen als preoccupatie met het kwijt willen raken van de primaire en secundaire geslachtskenmerken (bijvoorbeeld vraag om hormoonbehandeling, chirurgie of andere methoden om de geslachtskenmerken fysiek te veranderen om de andere sekse voor te kunnen wenden) of de overtuiging dat hij of zij met de verkeerde sekse is geboren.

C. De stoornis komt niet gelijktijdig met een lichamelijke interseks aandoening voor.

D. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

(blz. 300-302)

Condities A en B zijn het meest duidelijk van toepassing op transseksualiteit. Echter, door transseksualiteit als een genderidentiteitsstoornis op te vatten wordt ten onrechte gesuggereerd dat er met de gender identiteit van transseksuelen iets mis is. Indien transseksualiteit een identiteitsstoornis zou zijn, is een geslachtsaanpassende behandeling niet aangewezen. Het zijn echter de geslachtskenmerken en de geslachtshormonen waarmee wat aan de hand is.

Conditie D is weer als standaardconditie toegevoegd. Hierdoor is het afhankelijk van de persoonlijke omstandigheden en de sociale omgeving of we van een genderidentiteitsstoornis kunnen spreken. Er zijn bijvoorbeeld (alleenstaande werkloze) transseksuelen die zich in de fase van de real-life experience* bevinden en zich redelijk gelukkig voelen omdat zij als vrouw goed functioneren en omdat zij zich reeds verheugen op de naderende geslachtsaanpassende behandeling. Er zijn ook gehuwde transseksuelen met een baan die in deze fase door hun transseksualiteit te maken hebben met echtscheiding, verlies van werk, enz. De vraag rijst of het lijden veroorzaakt wordt door transseksualiteit of hoe daarmee door de sociale omgeving en de maatschappij wordt omgaat. Er zijn bijvoorbeeld juridische bepalingen die tot lijden hebben bijdragen:

- gehuwde transseksuelen waren verplicht te scheiden indien zij een geslachtsaanpassende behandeling willen ondergaan.

- transseksuelen die zich in de fase van de real-life experience bevinden moeten anderhalf jaar in de rol van het gewenste geslacht leven alvorens voor een geslachts-aanpassende behandeling in aanmerking te komen, maar beschikken niet over de daarmee overeenkomende identiteitsbewijzen en staan nergens als zodanig ingeschreven.

Opvallend is tenslotte dat in de DSM-IV wordt voorbijgegaan aan transgenderisten, aan mensen die zich tussen de seksen bevinden en (mogelijk) een gedeeltelijke geslachtsaanpassende behandeling willen. Weliswaar is binnen de DSM-IV is nog een restcategorie `Genderidentiteitsstoornis Niet Anderszins Omschreven' opgenomen voor stoornissen in de genderidentiteit die niet elders zijn te classificeren, maar ook daarbinnen komen kenmerken van transgenderisme niet aan de orde.

Definities in de ICD-10

Fetisjistisch transvestitisme

Ook de ICD-10 (WHO, 1993) geeft een definitie van `fetisjistisch transvestitisme' als mentale of gedragsstoornis:

A. Er moet aan de algemene criteria voor stoornissen in het seksueel verlangen worden voldaan.

B. Het individu draagt accessoires of kleding van de andere sekse ten einde het beeld van iemand van de andere sekse op te roepen.

C. Het gedrag is nauw gerelateerd aan seksuele opwinding. Er is een sterk verlangen de kleding uit te doen nadat het orgasme is opgetreden en de seksuele opwinding afneemt. (blz. 136)

* Voorheen real life test genoemd.

220 P. Vennix

De algemene criteria voor stoornissen in het seksuele verlangen die de ICD-10 hanteert, zijn de volgende:

G1. Het individu ervaart een steeds terugkerende intense seksuele drang en fantasieën die betrekking hebben op ongewone objecten of activiteiten.

G2. Het individu geeft of toe aan de betreffende seksu ele drang of lijdt er zichtbaar onder.

G3. Van de betreffende seksuele preferentie is tenminste zes maanden sprake. (blz. 135)

Duidelijk is dat fetisjistische travestie in de ICD-10, afgezien van of het al dan niet een stoornis in het seksuele verlangen betreft, veel helderder is gedefinieerd dan in de DSM-IV. Verder worden vrouwen en homoseksuele mannen niet uitgesloten. Bovendien is het in deze definitie niet afhankelijk van de persoonlijke omstandigheden, de sociale omgeving en de houding van de maatschappij of al dan niet gesproken kan worden van een stoornis.

Hoewel er niet aan valt te ontkomen dat criteria voor stoornissen (in het seksuele verlangen) normatief zijn, ligt daar mijn bezwaar tegen de definitie binnen de ICD-10. Fetisjistische travestie is in de ICD-10 opgenomen omdat het betrekking heeft op `ongewone objecten of activiteiten' (G1). De vraag rijst wat er ongewoon is aan fetisjistische travestie: het gedrag of de voorwerpen? De voorwerpen kunnen het niet zijn. De meeste heteroseksuele mannen vinden bepaalde vrouwenkleding erotisch en seksueel opwindend. Dat het aantrekken van vrouwenkleding gepaard gaat met seksuele opwinding kan het ook niet zijn. Dát dit gepaard gaat met seksuele opwinding is normaal vanwege de identiteits-overschrijding. Ook veel mannen die nooit aan travestie hebben gedaan, zullen seksueel opgewonden raken indien zij de vrouwenkleding die ze aantrekken gaan seksualiseren. Het moet dus het aantrekken van vrouwenkleding op zichzelf zijn.

Er zijn zoals bekend voor een doorsnee-man vele hulpmiddelen om seksueel opgewonden te raken zonder seksueel contact met een ander te hebben. Hij kan pornoblaadjes bekijken, een vibrator gebruiken, een videofilmpje huren, langs de Wallen flaneren, enz. Een zeer effectieve methode is het aantrekken van bepaalde vrouwenkleding. Sommigen bekijken pornoblaadjes of huren een film, anderen niet. Sommigen trekken vrouwenkleren aan, anderen niet. Waarom methode A niet en methode B wel ongewoon zou zijn, is volkomen arbitrair.

Dubbelrol-travestie

Een pluspunt van de ICD-10 in vergelijking met de DSM-IV is dat het explicieter onderkent dat het dragen van vrouwenkleding door mannen niet altijd gepaard gaat met seksuele opwinding, getuige de invoering van het concept `dubbelrol-travestie' als een aparte categorie binnen genderidentiteitsstoornissen:

A. Het individu draagt kleding van het andere geslacht teneinde tijdelijk het gevoel te hebben deel uit te maken van het andere geslacht.

B. Er is geen seksuele motivatie voor het omkleden.

C. Het individu heeft geen behoefte aan een geslachtsaanpassende behandeling. (blz. 134)

`Dubbelrol-travestie', zoals hierboven gedefinieerd, komt

bij (biologische) mannen in de praktijk vaak voor in bepaalde situaties, zoals bijvoorbeeld wanneer men een T&T-avond bezoekt of `als vrouw' gaat winkelen of stappen. Het gaat dan vooral om gendertranspositie, om de expressie van de vrouwelijke identiteit, waarbij seksualiteit vaak geen rol speelt en ook niet aan geslachtsaanpassing wordt gedacht. Hoewel in deze zin `dubbelrol-travestie' vaak voorkomt, geldt dat echter niet voor `dubbelrol-travestieten'. Immers, wanneer seksuele motivatie nooit een rol speelt bij het omkleden wordt het dragen van vrouwenkleding gereguleerd door een dominant vrouwelijk genderidentiteitssubsysteem (zie Vennix, 1999), tenzij het gaat om drag queens, female impersonators of gender b(l)enders. Maar wanneer het vrouwelijk subsysteem dominant is, geeft men in de regel de voorkeur aan een leven als vrouw en wenst men in feite ook ten minste gedeeltelijke geslachtsaanpassing, al zijn dergelijke wensen vaak ambivalent.

Indien men daarentegen geen genderdisforische gevoelens heeft, is het mannelijk subsysteem nog dermate sterk, dat naast de in de definitie genoemde neiging tot gendertranspositie in andere situaties seksuele opwinding nog een betekenisvolle rol zal spelen bij het dragen van vrouwenkleding.

Uit deze definitie wordt verder niet duidelijk dat het om een genderidentiteitsstoornis gaat. Zoals daar geformuleerd vallen onder de categorie dubbelrol-travestieten in feite slechts bepaalde carnavalsgangers, drag queens, queers, gender-b(l)enders, butches en female impersonators. Enige onderbouwing om bij deze groepen van een genderidentiteitsstoornis te kunnen spreken ben ik in de literatuur niet tegengekomen.

Ook bij vrouwen die aan bovengenoemde criteria voor dubbel-travestie voldoen is moeilijk vol te houden dat het om een genderidentiteitsstoornis gaat Als voorbeeld noem ik vrouwen die drag king rule, travestie-workshops voor vrouwen volgen. Redenen die genoemd worden om aan zo'n workshop deel te nemen zijn: het `s avonds op straat minder gevaar lopen in een mannenpak, het ontdekken van de mannelijke kwaliteiten in zichzelf, nieuwsgierigheid en het ervaren wat het is in een andere verschijning door het leven te gaan (Van der Ven, 1994).

Transseksualiteit

Transseksualiteit ten slotte, wordt in de ICD-10 verder als volgt gedefinieerd:

A. Het verlangen om te leven en geaccepteerd te worden als een lid van het andere geslacht, doorgaans samengaand met het verlangen het eigen lichaam zoveel mogelijk in overeenstemming te brengen met de gewenste sekse door operaties en hormonale behandelingen.

B. De transseksuele identiteit is tenminste twee jaar duurzaam aanwezig.

C. De stoornis is geen symptoom van een andere mentale stoornis zoals schizofrenie en gaat evenmin samen met een chromosomale afwijking. (blz. 133-134)

Door bij dubbelrol-travestie genderdisforie uit te sluiten en bij transseksualiteit expliciet alleen van de wens tot volledige geslachtsaanpassing uit te gaan, onderkent de ICD-10 verlangens die betrekking hebben op gedeeltelijke geslachtsaanpassing niet. In deze zin wordt ook in

Travestie, transgenderisme, transseksualiteit en geestelijke gezondheid 221

de ICD-10 vastgehouden aan de twee categorieën `man' en `vrouw' en voorbijgegaan aan transgenderisme.

Gestoord of niet?

Uit het NISSO-onderzoek blijkt dat onder de respondenten veel intrapsychische en sociale problemen voorkomen. Deze hebben voor een belangrijk deel te maken met hoe in onze cultuur over mannelijkheid, vrouwelijkheid, gender en sekserollen wordt gedacht. Het feit dat onder bepaalde groeperingen meer psychische problemen voorkomen dan gemiddeld betekent echter nog niet dat er sprake is van een psychische stoornis. De problemen kunnen ook veroorzaakt worden door de houding van de maatschappij tegenover de betreffende groepering. Jood of zwart-zijn resulteert, zoals Marmor (1980) opmerkt, in sommige culturen ook in extra psychische problemen. Jood of zwart-zijn impliceert geen psychische stoornis; het kan echter tot psychische stoornissen leiden.

Echter, ook travestie, transgenderisme en transseksualiteit tasten op zichzelf de verstandelijke vermogens niet aan en leiden op zichzelf niet tot instabiel of onbetrouwbaar gedrag. Ook ondermijnen zij de sociale en beroepsmatige vaardigheden niet. Travestie, transgenderisme en transseksualiteit voldoen derhalve niet aan de eerder geciteerde definitie van psychische stoornis uit de DSM-IV.

Problemen van travestieten en transgenderisten worden voornamelijk veroorzaakt door de houding van de sociale omgeving. Duidelijk is ook dat de overgrote meerderheid sociaal en beroepsmatig normaal functioneert. Brown et al. (1996) hebben aangetoond dat psychopathologie bij travestieten niet vaker voorkomt dan bij andere mannen. Duidelijk is dat travestie niet inherent is aan geestelijk lijden en onvermogen.

In feite geldt voor transgenderisten hetzelfde. Belangrijke problemen waarmee zij vaak worden geconfronteerd zoals cognitieve dissonantie en obsessieve preoccupatie worden vooral veroorzaakt door de man-vrouw dichotomie in onze samenleving en doordat het voor biologische mannen vaak problemen met zich meebrengt indien zij (tijdelijk) als vrouw (willen) leven. Psychopathologische verschijnselen komen echter nauwelijks voor bij transgenderisten (Brown et al., 1996). Ook de onvrede met bepaalde geslachtskenmerken is, hoewel deze gepaard kan gaan met subjectief lijden, geen reëel argument om transgenderisme als een psychische stoornis op te vatten. Het is een voorspelbare reactie op de discrepantie die men ervaart tussen het gewenste lichaam en het werkelijke lichaam waarover men beschikt. Dit subjectief lijden is in zekere zin vergelijkbaar met dat van lichamelijk gehandicapten. Subjectief lijden als gevolg van een lichamelijke handicap wordt in de DSM-IV niet als een psychische stoornis opgevat.

Transseksualiteit ten slotte is verder al bijna per definitie geen mentale stoornis. De wens een geslachtsaanpassende operatie te ondergaan wordt immers alleen gehonoreerd nadat duidelijk is vastgesteld dat er geen mentale stoornissen aanwezig zijn. Het is op zijn minst vreemd enerzijds te stellen dat bij transseksuelen die

een geslachtsaanpassende behandeling wensen sprake is van een psychische stoornis en tegelijk hun wens tot geslachtsaanpassing te honoreren omdat hun verzoek terecht is. Recent onderzoek (Brown et al., 1996; Cole et al., 1997; Doorn, 1997) heeft overigens bevestigd dat ook bij transseksuelen niet meer psychopathologie voorkomt dan bij andere mensen. Transseksualiteit is verder zeker geen genderidentiteitsstoornis: met de genderidentiteit van transseksuelen is niets mis. Bij transseksuelen is zelfs geen sprake van genderdisforie, daar zij niet twijfelen over hun genderidenteit. In wezen is er, zoals Doorn (1997) stelt alleen sprake van seksedisforie. Mogelijk ten overvloede: bij transseksuelen is zelfs geen sprake van transseksualiteit, omdat hun problemen niet met seksualiteit maar met sekse te maken hebben.

De moeilijkheid bij transseksualiteit is dat het om een lichamelijk probleem gaat, terwijl in medisch opzicht het lichaam (meestal) probleemloos functioneert, zonder dat er in somatische zin sprake is van ziekte, lichamelijk letsel of handicap. Voor transseksualiteit lijken medische termen ontoereikend. Om (de vergoeding door zorgverzekeraars van) deze geslachtsaanpassende behandeling te rechtvaardigen dient transseksualiteit echter als probleem ondergebracht te worden.

Indien we dit willen doen, kunnen we het beste de oplossing van het probleem als uitgangspunt nemen: aanpassing van het geslacht door hormonale therapie en chirurgie. In feite kunnen uiteindelijk alleen endocrinologen en chirurgen hulp bieden omdat transseksualiteit een hormonale en lichamelijke afwijking is: MV-transseksuelen zijn vrouwen met een mannelijke hormoonsecretie en mannelijke geslachtskenmerken; VM-transseksuelen zijn mannen met een vrouwelijke hormoonsecretie en vrouwelijke geslachtskenmerken. Het is niet de geslachtsaanpassende behandeling die iemand tot man of vrouw maakt. Men was dat in feite daarvoor al.

Het bekende hersenonderzoek van Zhou et al. (1995) laat zien dat het volume van de centrale kern in het vezelbed van de stria terminalis mogelijk op zichzelf al in sterkere mate bepaalt of iemand zich man of vrouw voelt dan de sekserolsocialisatie, de aanwezige geslachtskenmerken, de hormonale huishouding en de chromosomen bij elkaar. De grootte van deze kern kan nu nog* slechts door autopsie worden gemeten en over andere mogelijke factoren die dominant van invloed zijn op het gevoel man of vrouw te zijn is niets bekend. Dit betekent dat we wetenschappelijk niet objectief kunnen vaststellen of iemand man of vrouw is. Daarom rest als enig criterium de mate waarin men de subjectieve overtuiging heeft (in een bepaalde mate) man en/of vrouw te zijn (ongeacht de geslachtskenmerken, chromosomen, enz.). Indien deze genderidentiteit, zoals in geval van transseksualiteit juist is, kan uiteraard niet worden gesproken van een genderidentiteitsstoornis. Bovengenoemde herdefinitie van transseksualiteit impliceert in feite dat transseksuelen ook indien zij geen geslachtsaanpassende behandeling ondergaan eigenlijk recht zouden moeten hebben op de juridische status van de sekse die zij in wezen zijn. Transseksuelen zijn nu, zoals Gooren en Doorn (1995) stellen, slachtoffer van onjuiste definities van man en vrouw.

* Waarschijnlijk is de grootte van deze kern binnen afzienbare tijd ook zonder autopsie meetbaar (mondelinge informatie Gendercentrum). De vraag rijst in welke mate deze informatie dan een rol gaat spelen in de diagnostiek en het honoreren van de wens tot geslachtsaanpassing.

222 P. Vennix

Bullough, V.L. en B. Bullough (1993). Cross dressing, sex, and gender. University of Pennsylvania Press, Philadelphia.

Cole, C.M., M. O'Boyle, L.E. Emory et al. (1997). Comorbidity of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses. Archives of Sexual Behavior, 26: 13-26.

Doorn, C.D. (1997). Towards a gender identity theory of transsexualism. VU, Amsterdam

Friday, N. (1974). My secret garden. Pocket Books, New York.

Gooren, L.J.G. en C.D. Doorn. (1996). Who determines manhood and womanhood? The biomedical and legal definitions of man and woman in relation to transsexualism. In: F. Fleerackers, E. van Leeuwen en B. van Roermund (red.). Law, life and the images of man: modes of thoughts in modern legal theory. Duncker & Humblot, Berlin.

Marmor, J. (1980). Epilogue: homosexuality and the issue of mental illness. In: J. Marmor (red.). Homosexual behavior: a modern reappraisal (pp. 267-282). Basic Books, New York.

Stoller, R.J. (1982) Transvestism in women. Archives of Sexual Behavior. 11: 99-115.

Ven, C. van der (1994). Ontdek de man in jezelf. Opzij, 22: no 10, 22-26.

Vennix, P. (1997). Travestie in Nederland en Vlaanderen. Eburon, Delft.

Vennix, P. (1999). Het NISSO-onderzoek over travestie. Tijdschrift voor Seksuologie, 23: 17-27 .

Wakefield, J.C. (1992). The concept of mental disorder: on the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47: 373-388.

WHO. (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Auteur, Geneva.

Wilson, K.K.en B.E. Hammond (1996). Myth, stereotype, and cross-gender identity in the DSM-IV. http://www.transgender.org/tg/gic/awptext.html.

Zhou, J-N., M.A. Hofman, L.J.G. Gooren, et al. (1995). A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature, 378: XI, 68-70.

De vraag rijst wanneer we dan wel kunnen spreken van een genderidentiteitsstoornis is hierboven in feite impliciet beantwoord. Hiervan is sprake indien de identiteit als man, vrouw of ergens daartussen in niet overeenkomt met wie men werkelijk is, met de door Doorn (1997) genoemde eigen `onderliggende genderidentiteit'. Dit geldt bijvoorbeeld voor mensen die ten onrechte de overtuiging hebben transseksueel te zijn. Het geldt ook voor mensen die in wezen transseksueel zijn, maar zichzelf (nog) niet als transseksueel (of een equivalent) benoemen.

Summary

Transvestism, transgenderism, transsexuality and mental health

It is questioned whether transvestism, transgenderism and transsexuality may be considered as mental disorders. Related concepts in the DSM-IV and the ICD-10 are criticized.

Literatuur

APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Auteur, Washington.

APA (1995). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV. Lisse, Swets & Zeitlinger.

Badinter, E. (1993) XY: over de mannelijke identiteit. Contact, Amsterdam.

Brown, G.R., T.N. Wise, P.T. Costa et al. (1996). Personality characteristics and sexual functioning of 188 cross-dressing men. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184: 265-273.

Bullough, B.en V. Bullough (1997). Are transvestites necessarily heterosexual? Archives of Sexual Behavior, 26: 1-12.

Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 223-226

EMANCIPATORISCHE HULPVERLENING BIJ TRAVESTIE EN TRANSGENDERISME

Paul Vennix*

Hulpverlening aan travestieten en transgenders dient emancipatorisch en client centered te zijn. Uitgangspunten en aanbevelingen bij een dergelijke hulpverlening worden geformuleerd.

Naar aanleiding van de bevindingen uit het travestieonderzoek (Vennix, 1997) wordt in dit artikel een aantal aanbevelingen gegeven voor hulpverleners. Daarbij zal slechts een enkele keer worden ingegaan op algemene aanbevelingen die voor de behandeling van vele psychische klachten gelden. Deze worden bij hulpverleners verondersteld bekend te zijn. Aan de orde komen voornamelijk zaken die specifiek op travestie betrekking hebben.

Alle aanbevelingen zijn niet voor alle hulpverleners van toepassing. Wanneer men als huisarts met travestie wordt geconfronteerd zullen immers doorgaans andere aspecten van hulpverlening aan de orde komen dan wanneer men bijvoorbeeld als psychotherapeut hulp wil verlenen. Bovendien mag men van een huisarts niet verwachten dat deze even deskundig is dan degene naar wie hij/zij doorverwijst. Toch is er niet gekozen voor bijvoorbeeld een indeling in eerste- en tweedelijnshulpverlening. Hoever men wil en kan gaan met het bieden van hulp is immers van vele andere factoren afhankelijk.

Een enkele keer worden wel meer algemene aanbevelingen gegeven. Deze zullen, zoals bijvoorbeeld `geen partij kiezen bij relatietherapie', als vanzelfsprekend overkomen. Dergelijke voor de hand liggende adviezen worden toch genoemd omdat uit de interviews en antwoorden op open vragen blijkt dat lang niet alle hulpverleners overeenkomstig deze aanbevelingen handelen.

Er is voor gekozen de aanbevelingen in te delen naar de betekenisgeving aan travestie en de aard van de problematiek. Vanzelfsprekend geldt dat niet alle aanbevelingen onder een bepaald kopje voor een bepaalde cliënt van toepassing zijn, wanneer zich een bepaald probleem voordoet. De aanbevelingen zijn dan ook mede bedoeld als aandachtspunten.

Uitgangspunten

Travestie en transgenderisme worden opgevat als persoonlijkheidskenmerken (in plaats van psychische stoornissen). De hulpverlening die we voor ogen hebben is derhalve niet gericht op het weg-therapieën van travestie, maar op leren omgaan met travestie.

Bij de aanbevelingen wordt er van uitgegaan dat problemen die betrekking hebben op travestie en transgenderisme voor een belangrijk deel samenhangen met de starre man-vrouw tweedeling en de rigide mannelijke sekserol in onze cultuur. Om deze reden wordt principieel niet uitgegaan van hulpverlening die erop gericht

is dat men zich aan gedragsregels voor mannen (of vrouwen) conformeert. Het gaat er op de eerste plaats om dat men beter in staat is zichzelf te zijn in plaats van man of vrouw. Uitgegaan wordt van `zorg op maat', afgestemd op iemands genderidentiteit en persoonlijke omstandigheden. Gedeeltelijke geslachtsaanpassing kan daarbij een optie zijn. De hulpverlening is gericht op maatschappelijke integratie (coming-out) van travestie (en van transgenderisme en transseksualiteit) zonder uiteraard de grenzen van de travestiet en eventuele partner te overschrijden. Uiteindelijk moeten cliënten (en partners) natuurlijk zelf uitmaken welke keuzes zij willen maken.

Uitgangspunt is ook dat travestieten tot een sociale en maatschappelijke minderheidsgroep behoren, die op de eerste plaats emancipatie behoeft. Zelfaanvaarding, zelfontplooiing, weerbaarheid en naar buiten durven komen met de eigen unieke transgenderidentiteit zijn belangrijke sleutelbegrippen voor emancipatorische hulpverlening. Een client-centered benadering biedt daarbij het meeste perspectief (Bockting, 1997; Vennix, 1999b).

Hoewel de hulpverlening mede gericht is op zelfrealisatie betekent dit niet dat de klant koning is:

* cliënten moeten in bescherming genomen worden tegen irreële verwachtingen over een geslachtsaanpassende behandeling

* bij relatietherapie wordt geen partij gekozen voor de travestiet.

De tweede lijnshulpverlening heeft meer kans van slagen indien de hulpverlener:

* zich bewust zijn van eigen vooroordelen/beeldvorming ten aanzien van travestie

* een positieve attitude heeft ten aanzien van travestie en betrokken is

* beschikt over een gedegen theoretische kennis over travestie, transgenderisme en transseksualiteit en bekend is met de transgendersubcultuur

* de hulpverlening niet alleen richt op vermindering van psychische problemen maar tevens werkt aan emancipatorisch aspecten.

Uitgebreidere aanbevelingen dan in dit artikel mogelijk is, vindt men in Miller (1996).

Aanbevelingen

Drempelverlaging

* Realiseer dat het voor travestieten/transgenderisten

* Dr. P. Vennix, psycholoog, NISSO. Adres: Oudenoord 182, 3512 EV Utrecht.

° Dit artikel werd financieel mogelijk gemaakt door het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV), Utrecht.

Geaccepteerd voor publicatie 11 oktober 1998.

224 P. Vennix

vaak een moeilijke en zware beslissing is geweest om uw hulp in te roepen. Mogelijk loopt men al maan den met uw telefoonnummer op zak, alvorens men uiteindelijk besluit te bellen. Probeer tijdens dit eerste (telefonische) contact deze drempel zoveel mogelijk te verlagen.

- Huisartsen kunnen hun wachtkamer opluisteren met folders (van zelfhulpgroepen) over travestie. Op deze wijze worden travestieten gestimuleerd met hun huisarts over travestie te praten.

Doorverwijzen

* Het kan zijn dat de cliënt een voorkeur heeft voor een bepaalde hulpverlener. Neem bij de doorverwijzing in overweging dat de hulpverlening waarvoor de cliënt bewust kiest meestal effectiever blijkt dan de hulpverlening waarnaar zij zonder eigen keuze worden doorverwezen.

* Verwijs niet door naar een willekeurige hulpverlener/hulpverleningsinstantie. Voor problemen met travestie/transgenderisme is specifieke deskundigheid vereist. Probeer te achterhalen om wat voor specifiek probleem het vooral gaat alvorens door te verwijzen. Indien men irreële negatieve gedachten heeft over travestie (gebrek aan zelfaanvaarding) zou bijvoorbeeld Rationeel Emotieve Therapie (RET) uitkomst kunnen bieden. Ook bij het coming-outproces kan RET dan hulp bieden omdat er meestal irreële negatieve verwachtingen zijn over de reactie van de sociale omgeving op het uit de kast komen. In andere gevallen is mogelijk een seksuologische hulpverlener of een relatietherapeut het meest aangewezen. Vraag ook of men voorkeur heeft voor een mannelijke of vrouwelijke hulpverlener.

- Begin niet aan de therapie indien u ondeskundig op dit terrein en niet `betrokken' bent. Verwijs ook snel door als het niet `klikt'.

- Travestie gaat vaak gepaard met problemen van uiteenlopende aard. Van een hulpverlener mag niet verwacht worden dat deze op alle terreinen deskundig is. Daarom kan het belangrijk zijn voor bepaalde problemen `met open deur' naar een ander door te verwijzen. Bijvoorbeeld, nadat men als RET-therapeut gewerkt heeft aan de zelfaanvaarding kan het moment daar zijn dat men de partner op de hoogte moet brengen van travestie. Dit kan - ondanks een zorgvuldige voorbereiding - leiden tot ernstige conflicten in de relatie, waardoor begeleiding van een deskundige relatietherapeut noodzakelijk is.

Belangrijke informatie

Zelfaanvaarding van travestie neemt vaak toe wanneer men over meer kennis en begrip beschikt. De brochures van Facet (Facet, 1997) en het NISSO (Vennix, 1999c) kunnen daartoe bijdragen.

Wijs indien nodig op het volgende:

- de travestieverlangens zijn waarschijnlijk al voor het vierde levensjaar gevormd (Money, 1986)

- travestie valt niet `weg te therapieën' en het heeft geen zin te proberen ervan af te komen

- er zijn in Nederland (en België) naar schatting 70.000 tot 300.000 travestieten (Vennix, 1997)

- travestie is geen psychische stoornis of `ziekte', maar een persoonlijkheidskenmerk dat bij de travestiet hoort

- het is meestal tijdverspilling is te achterhalen wat de oorzaak van travestie is; het gaat niet om het verleden, maar om de toekomst

- problemen met travestie of transgenderisme hangen voor een belangrijk deel samen met de rigide mannenrol in onze maatschappij.

Maak anderzijds ook duidelijk dat hoewel er op zichzelf niets mis is met travestie, dit niet wegneemt dat men er op verkeerde manieren mee om kan gaan (bijvoorbeeld schuld- en schaamtegevoelens, obsessieve preoccupatie, geheimhouding voor vaste partner).

Betekenisgeving aan travestie

- Probeer de betekenisgeving aan travestie te achterhalen aan de hand van de kenmerken van travestie en transgenderisme (zie Vennix, 1999a).

- Probeer een beeld van de travestie te krijgen door ten minste één keer een afspraak te maken waarbij men in travestie verschijnt. Zoek een gunstig tijdstip uit (lege wachtkamers!). Maak indien men zo niet durft te verschijnen eventueel een afspraak thuis. Indien dit echt onmogelijk kunnen mogelijk foto's uitkomst bieden. Daarnaast kan men zich ook een goed beeld vormen van de kledingstijl door samen een catalogus van een postorderbedrijf door te nemen (Miller, 1996). Ook kunt u vragen, indien men make-up gebruikt, zich een keer op te maken waar u bij bent (zorg ervoor dat er geen inloop is!).

- Hoewel er meestal sprake zal zijn van een identiteitsprobleem (transgenderisme) kan het zinvol zijn ruim aandacht te besteden aan seksuele verlangens en fantasieën. Zij zijn voor de diagnostiek van belang.

- Check af of er in de jeugd incestervaringen zijn geweest. Seksueel geweld kan leiden tot een instabiele mannelijke identiteit (Gill, 1986; Masters, 1986, Rogers en Terry, 1984; Sarrel en Masters, 1982). Dan is het verleden wél van belang en dient er allereerst daar aan te worden gewerkt (eventueel doorverwijzen `met de deur open'). Niet uitgesloten is dat na verwerking van deze incestervaringen de betekenisgeving aan travestie sterk verandert.

Uit de kast komen

- De mate waarin uit de kast komen noodzakelijk is, is sterk afhankelijk van de betekenisgeving aan travestie. Indien de betekenisgeving vooral seksueel is (identiteitsoverschrijdend) is een beperkte coming-out (partner) voldoende. Indien er vooral sprake is van transgenderisme (identiteitsbevestiging) is een algehele coming-out op den duur vaak onafwendbaar. Er moet dan voldoende ruimte ontstaan voor gendertranspositie en voor een eventueel zoekproces naar de eigen onderliggende genderidentiteit (Doorn, 1997).

- Werk voorafgaande aan de coming-out indien nodig aan de zelfaanvaarding van travestie. Gebrek aan zelfaanvaarding versterkt negatieve irreële verwachtingen over reacties van de sociale omgeving op de coming-out. Bovendien bevestigen werkelijke negatieve reacties van de sociale omgeving het eigen negatieve zelfbeeld. - Vraag voorafgaande aan de coming-out uitgebreid naar hoe men denkt dat de partner of de sociale omgeving daarop zal reageren. Probeer te achterhalen in hoeverre deze verwachtingen (ir)reëel zijn. Men kan bijvoorbeeld de cliënt ad

Emancipatorische hulpverlening bij travestie en transgenderisme 225-226

viseren het thema travestie allereerst in zijn algemeenheid (aan de hand van bijvoorbeeld een televisieprogramma of tijdschriftartikel) bij partner, kinderen, enz. ter sprake te brengen. Probeer irreële verwachtingen/gedachten weg te nemen.

- Het is wenselijk dat voorafgaande aan de coming-out men al voldoende inzicht heeft in de persoonlijke betekenis van travestie en over voldoende algemene informatie over travestie beschikt. Met name de partner zal willen weten waarom travestie belangrijk is, of het met homoseksualiteit of transseksualiteit te maken heeft, enz.

- Adviseer een bezoek aan T&T of een andere zelfhulpgroep. Ga eventueel de eerste keer mee, gelet op de vaak hoge drempelvrees.

Praktische tips

- Adviseer eventueel een travestievriendelijke schoonheidsspecialiste of visagiste te bezoeken.* Let daarbij op drempelvrees. Het is vaak een eerste stap in het coming-outproces. Daarnaast kan een goed voorkomen belangrijk zijn voor het zelfvertrouwen en het zelfbeeld. Doe dit pas indien de partner op de hoogte is (er kan immers gebeld worden omdat bijvoorbeeld een afspraak verzet moet worden).

- Adviseer eventueel uit de kast te komen tijdens het aanschaffen van vrouwenkleding. Met name het vrouwelijk winkelpersoneel is meestal travestieten zeer behulpzaam en vindt het leuk bij de kledingkeuze te adviseren. Het winkelen wordt daardoor meer ontspannen en prettiger. Bovendien koopt men dan geschiktere kleding. Bij drempelvrees zou men in het begin gebruik kunnen maken van de lijst met travestietvriendelijke adressen.

- Er worden in Nederland speciale make-up en kledingcursussen gegeven voor travestieten. Informatie daarover vindt men bij zelfhulpgroepen.

Aanbevelingen bij identiteitsoverschrijding (travestie)

- Maak indien nodig duidelijk dat er geen sprake is van transseksualiteit en transgenderisme en dat het vrij logisch is dat men datgene wat men aantrekkelijk vindt ook aantrekt.

- Werk aan een beperkte coming-out: partner, winkelen, eventueel schoonheidsspecialiste, zelfhulpgroepen en kinderen.

- Indien seksuele opwinding als gevolg van travestie als blijvend hinderlijk wordt ervaren en het travestiegedrag obsessief is, kan men adviseren zo veel als mogelijk is - dus ook wanneer men geen zin heeft - vrouwenkleding te dragen en deze zeker niet uit te trekken indien men gemasturbeerd heeft. De obsessie zal daardoor geleidelijk afnemen en de betekenisgeving aan vrouwenkleding zal op den duur minder seksueel worden. Verder laten Bullough en Bullough (1993) zien dat antidepressiva en angstreducerende medicijnen ook de obsessieve preoccupatie kunnen doen afnemen.

Aanbevelingen bij identiteitsbevestiging (transgenderisme)

- Maak indien nodig duidelijk dat het kiezen voor het mannelijk (kleren weggooien) of vrouwelijk identiteitssubsysteem (volledige geslachtsaanpassing) een onmogelijke keuze is: men is man én vrouw.

- Richt de therapie zo nodig mede op de opheffing van de vaak voorkomende cognitieve dissonantie en obsessieve preoccupatie. Een belangrijk therapiedoel is dan voldoende ruimte te scheppen voor het vrouwelijk subsysteem.

- Werk eventueel aan een algehele coming-out: er moet in principe voldoende ruimte ontstaan om het mannelijke en vrouwelijke genderidentiteitssubsysteem met elkaar in harmonie te brengen. Richt de therapie mede op eventuele jurkangst. Bovendien moet men voldoende de mogelijkheid hebben door gendertranspositie op zoek te gaan naar de onderliggende genderidentiteit (Doorn, 1997).

- In vele gevallen zal het nodig zijn na enige sessies ook een eventuele partner in het therapieproces te betrekken. Het creëren van voldoende ruimte voor het vrouwelijk subsysteem heeft immers ook veel sociale en relationele consequenties voor de partner.

- Indien men hormonen wenst te gebruiken dient men de nodige terughoudendheid te betrachten. In Vennix (1999a) worden enige suggesties gedaan voor criteria waaraan men tenminste moet voldoen. Voorlichting over bijverschijnselen en sociale aspecten (strand en sauna, mogelijk geringe kansen op een vaste relatie, enz.) is eveneens nodig. Eventueel doorverwijzen naar het Nederlandse Gendercentrum of de Belgische Genderstichting.

Conflicten op het werk

- Indien travestie vooral een seksuele betekenis heeft is het niet zinvol mee te gaan in een eventuele wens op de werkplek vrouwenkleding te dragen, tenzij de functie zich daartoe leent.

- Alleen indien er sprake is van transgenderisme kan men afwegen of men ook op het werk vrouwenkleding draagt. Irreële angsten dienen dan van reële argumenten worden onderscheiden om daar niet voor te kiezen. De transgenderist moet daar ook `klaar' voor zijn, dat wil zeggen: (1) transgenderisme volledig hebben geaccepteerd; (2) beschikken over een positief zelfbeeld als transgenderist; (3) de noodzaak inzien van de ontplooiing van het vrouwelijk subsysteem; (4) in staat zijn het vrouwelijk subsysteem op de gewenste wijze uit te dragen; (5) consensus hierover hebben bereikt met een eventuele partner; (6) in staat zijn de betreffende functie ook in vrouwenkleding naar behoren te vervullen. Het kan blijken dat, indien men er naar wil streven overtuigend `als vrouw' over te komen, eerst trainingen of cursussen nodig zijn.

- Ingeval het echt noodzakelijk is dat men ook op het werk vrouwenkleding draagt, kan het zinvol zijn contact op te nemen met de werkgever.

- Indien zich op het werk discriminatie voordoet kan men contact opnemen met de Commissie Gelijke Behandeling.

* De LKG T&T beschikt over een lijst met travestietvriendelijke adressen (schoonheidsspecialistes, kleding- en schoenzaken, pruiken, uitgaansgelegenheden, enz.). Daarnaast vindt men travestietvriendelijke adressen op http://www.geocities.com/WestHollywood/Heights/4430/homenl.html.

226 P. Vennix

Aanbevelingen bij relatietherapie

Omdat over problemen in homorelaties uit het onderzoek weinig bekend is, hebben deze aanbevelingen alleen betrekking op heterorelaties:

- Indien men een partner heeft die op de hoogte is, dient men deze in ieder geval ook een of meerdere keren te spreken. Ook wanneer (in aanzet) relatietherapie niet aan de orde is, is het noodzakelijk zich een beeld te vormen van hoe de partner er tegen aankijkt (Miller, 1996).

- Realiseer dat hulpverlening door een vrouw in geval van relatieproblemen doorgaans meer perspectief biedt.

- Kies geen partij.

- Maak duidelijk dat - vaak de belangrijkste hulpvraag van de partner - het onmogelijk is travestie `weg te therapieën'.

- Neem vooroordelen ten aanzien van travestie/transgenderisme weg en geef de nodige informatie (zie onder `belangrijke informatie').

- Vraag altijd hoe de partner achter travestie/transgenderisme is gekomen. Dit geeft meer inzicht in (de achtergrond van) haar gevoelens ten aanzien van travestie.

- Ga na of bepaalde negatieve gevoelens van de partner over travestie/transgenderisme een rationele of irrationele basis hebben.

- Ga na in hoeverre travestie/transgenderisme het zelfbeeld als vrouw van de partner heeft aangetast.

- Ook indien de partner duidelijk aversief staat ten aanzien van travestie/transgenderisme is het goed dat zij hem een keer in vrouwenkleren ziet. Irrationele ideeën kunnen daardoor worden weggenomen.

- Maak duidelijk dat, indien er sprake is van transgenderisme een algehele coming-out zoals in geval van transseksualiteit op den duur het beste is voor de gemoedsrust van de transgenderist. Aanvaard dat voor de gemoedsrust van de partner ten minste in het begin andere criteria gelden. De beste keuze is dan vaak een stapsgewijze coming-out. Kinderen dient men echter pas op de hoogte te brengen indien de partners voldoende consensus hebben bereikt over transgenderisme.

- Vaak loopt de partner - vooral indien zij het pas laat aan de weet is gekomen - nog achter in het aanvaardingsproces. Forceer derhalve niet en heb geduld.

- Indien er sprake is van travestie in plaats van transgenderisme is het vaak zinvol bepaalde afspraken te maken - een algehele coming-out is dan immers niet noodzakelijk - voor bijvoorbeeld één jaar en dan de situatie opnieuw te bezien. Indien er wel sprake is van transgenderisme zijn alleen afspraken voor een kortere periode mogelijk. Coming-out is dan op den duur noodzakelijk.

- In geval van transgenderisme zou echter een compromis gevonden kunnen worden in kleding met een vrouwelijke uitstraling, die voor beide partijen aanvaardbaar is; de meeste vrouwen dragen immers ook geen jurken, rokken of pumps.

- Besteed ruim aandacht aan de seksuele relatie tussen beide partners. Vaak zijn er conflicten betreffende verschillen in seksuele verlangens. Vraag ook naar masochistische gevoelens en hoe de partner daar

eventueel mee omgaat.

- Partners kennen meestal geen andere vrouwen van travestieten, terwijl er wel een sterke behoefte is om ervaringen uit te wisselen. Probeer dan de partner te motiveren deel te nemen aan een gespreksgroep voor vrouwen van travestieten/transgenderisten. Zoek daarvoor contact met Facet of Franjepoot. Het bezoek door de partner aan een soosavond die vrijwel alleen door travestieten/transgenderisten wordt bezocht is, vooral indien het dragen van vrouwenkleding binnen de relatie een conflictueus onderwerp is, doorgaans af te raden.

- Indien er sprake is van transgenderisme kan scheiding uiteindelijk de beste optie zijn. Een emotionele overhaaste beslissing daartoe is echter onverstandig. Vaak is er dan nog geen reëel beeld van de invloed die travestie of transgenderisme op de relatie uitoefent. Bovendien is het beter dat de partner, indien dat het geval is, eerst (door therapie) hersteld is van eventuele negatieve invloeden van travestie of transgenderisme op bijvoorbeeld haar zelfbeeld.

Summary

Crossdressing and health care: an emancipatory approach.

Counseling and treatment of crossdressers has to be client centered and emancipatory. Principles and recommendations of an emancipatory approach are given.

Literatuur

Bockting, W.O. (1997). Transgender coming out: implications for the clinical management of gender dysphoria. In: B. Bullough, V.L. Bullough en J. Elias. Gender blending (pp. 48-52). Prometheus Books, New York.

Bullough, V.L.en B. Bullough (1993). Cross dressing, sex, and gender. University of Pennsylvania Press, Philadelphia.

Doorn, C.D. (1997). Towards a gender identity theory of transsexualism. VU, Amsterdam.

Facet (1997). Travestie in de relatie. Auteur, Eindhoven.

Gill, K. (1986). Epistolaire therapie. The Practitioner (Nederlandse uitgave), 3: 675-678.

Masters, W.H. (1986). Sexual dysfunction as an aftermath of sexual assault of men by women. Journal of Sex & Marital Therapy, 12: 35-45.

Miller, N. (1996). Counseling in genderland: a guide for you and your transgendered client. Different Path Press, Boston.

Money, J. (1986). Lovemaps. Irvington, New York.

Rogers, C.M. en T. Terry (1984). Clinical intervention with boy victims of sexual abuse. In: I. Stewart en J. Greer (red.). Victims of sexual aggression: treatment of children, women and men (pp. 91-104). Van Nostrand Reinhold, New York.

Sarrel, P.M. en W.H. Masters (1982). Sexual molestation of men by women. Archives of Sexual Behavior, 11: 117-131.

Vennix, P. (1997). Travestie in Nederland en Vlaanderen. Eburon, Delft.

Vennix, P. (1999a). Transgenderisme. Tijdschrift voor Seksuologie, 23: 211-217.

Vennix, P. (1999b) Travestie en hulpverlening. Tijdschrift voor Seksuologie, 23:159-166.

Vennix, P. (1999c). Travestie, een serieuze (nood)zaak. Eburon, Delft.

Tijdschrift voor Seksuologie, 1999, 23: 228

ABSTRACTS VAN VOORDRACHTEN NEDERLANDS-VLAAMSE VERENIGING VOOR IMPOTENTIE-ONDERZOEK

JAARVERGADERING 3 december 1999

13e Jaarcongres van de Nederlands-Vlaamse vereniging voor Impotentie-Onderzoek (NVIO)

Programma

Vrijdag 3 december 1999 (Antwerpen)

09.30 Inschrijving; ontvangst en koffie

10.00 Opening: Guus Lycklama à Nijenholt

Sessie 1

moderator: G. Lycklama à Nijenholt

10.05 State of the Art:

Cardiale aspecten van Viagra, 1 jaar later

J.H. Kingma, Nieuwegein

10.35 Erectiele disfunctie (ED): voorkomen en kwaliteit van leven. De Boxmeer studie

E. Meuleman, L.Donkers, B. Kiemeney en leden van Intern Urologische Epidemiologie Onderzoek Groep Nijmegen

10.55 Viagra, een jaar later

L. Schelke, Capelle a/d IJssel

11.15 Koffiepauze

Sessie 2

moderator: E. Vrijhof

11.45 State of the Art: Eros he het verlangen van Nietzsche

W. Fonteyn, Eindhoven

12.15 Huishoudelijke vergadering

Sessie 3

moderator: B. Verheyden

13.30 State of the Art:

Viagra and beyond: evaluation, diagnosis and treatment of female sexual dysfunction

L. Berman, Boston, U.S.A.

14.00 De anatomie van de clitoris door de eeuwen heen

M. Van Driel, W.C.M. Weijmar Schultz en H.J.A. Mensink, Groningen

14.15 Onderzoek naar de kennis van de medicamenteuze mogelijkheden bij de behandeling van erectiele disfunctie en het beleid dienaangaande in de Nederlandse Huisartsenpraktijk

H.J.A. Kleinjans, Zwanenburg

14.30 Een vergelijking tussen huisarts en uroloog in het voorschrijven van Andropen bij mannen met erectiestoornissen

B.J. de Boer, A. Lycklama à Nijenholt, H. Kleinjans, Maarssen

14.45 Erectiele disfunctie na radicale prostatectomie

E.E.S. van den Aker, K.P.J. Delaere, Heerlen

15.00 Retrospectief tevredenheidsonderzoek bij mannen met een erectieprothese en hun partners

L. Deunk, P.R.I. Rabsztyn, E.J.H. Meuleman, Nijmegen

Sessie 4

moderator: E. Meuleman

15.45 Round Table

Viagra, een jaar later

16.45 Sluiting

B. Verheyden

ERECTIELE DISFUNCTIE (ED): VOORKOMEN EN KWALITEIT VAN LEVEN. DE BOXMEER STUDIE.

Eric Meuleman, Laurens Donkers, Bart Kiemeney, en de leden van de Internationale Urologische Epidemiologie Onderzoek Groep. (Peter Boyle, Chris Robertson, Atanasio Nonis, Martin Keach, Richard Hobbs, Richard Fourcade, Chongwook Lee, Maria Watson).

Introductie

In 1994 werden de eerste epidemiologische gegevens betreffende de prevalentie van ED en een risicofactor analyse gepubliceerd in de Massachusetts Male Aging Study (MASS).¹ ED bleek frequent voor te komen en leeftijdsafhankelijk te zijn. Inmiddels zijn in Nederland een drietal onderzoeken verricht naar de prevalentie van ED en de invloed daarvan op de kwaliteit van leven.²,³ Wij beschrijven de uitkomst van de Boxmeer studie, die plaats vond in het kader van een multi-centrisch, internationaal bevolkingsonderzoek (Nederland, Korea, Verenigd Koninkrijk en Frankrijk) naar het voorkomen van goedaardige Urologische aandoeningen. De studie levert gegevens op betreffende het voorkomen van ED, de weerslag daarvan op kwaliteit van leven van de man en diens partner. De Nederlandse gegevens worden vergeleken met de uitkomst van de MASS.

Methode

Het onderzoek vond in 1998 plaats in de gemeente Boxmeer. Proefpersonen werden geselecteerd middels een voor leeftijd gewogen steekproef. Boxmeer is een plattelandsgemeente in het zuidoosten van Nederland en telt 20.000 inwoners. De gegevens over de aanwezigheid van ED, algemene en ziektespecifieke kwaliteit van leven zijn met een schriftelijke vragenlijst verzameld. Zonodig werd de participant telefonisch benaderd. De Nederlandse versie van de "sexual function inventory (SFI)", ontwikkeld door O'Leary⁴ werd in Nederland gebruikt om de mate van ED te bepalen. (Een lage score duidt op moeite om een erectie te verkrijgen en/of te handhaven). De kwaliteit van leven werd gemeten met een algemene vragenlijst, de SF-12. Op basis van deze uit 12 vragen bestaande vragenlijst kunnen de samenvattende scores voor fysiek en psychisch welbevinden berekend worden.⁵ 1215 (69%) van de 1771 aangeschreven mannen ouder dan 40 jaar respondeerden. 1059 (72%) van de 1460 partners respondeerden op de vrouwelijke versie van de vragenlijst.

° Buiten verantwoordelijkheid van de redaktie

Abstracts NVIO, 229

Resultaten

13% van de mannen rapporteerden ED. ED is gerelateerd aan leeftijd; 78% van de mannen met een leeftijd van 70+ hadden een erectiescore van 0-5 vergeleken met slechts 10% van de mannen jonger dan 55 jaar. De last die mannen ondervinden van hun erectiestoornis neemt af met het toenemen van de leeftijd. (Tabel 1)

Tabel 1

Leeftijd % ED %Last

40-49 6 73

50-59 9 78

60-69 21 67

70-79 37 46

Conclusie

In overeenstemming met de MASS blijkt ook in Nederland ED een veel voorkomende afwijking te zijn, waarvan het voorkomen toeneemt naarmate mannen ouder worden. De prevalentie van ED lijkt in Nederland echter duidelijk lager dan in Massachusetts. De verklaring voor deze discrepantie moet gezocht worden in het feit dat de uitkomst van de MASS is gebaseerd op surrogaat vragen in een geselecteerde populatie en dat de "Lastvraag" in de MASS nooit gesteld is.

In de Nederlandse onderzoeken blijkt met name de last met de leeftijd af te nemen. Dit hangt samen met het feit dat slechts 50 % van de mannen ouder dan 70 jaar nog seksueel actief is en zich kennelijk bij de disfunctie heeft neergelegd.

¹ Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994;151:54-61.

² Bosch R, Groeneveld F, Bohnen A, Prins A, Hop W. Erectile dysfunction in a community-based sample of men aged 50-75 years: prevalence and somatic and social risk factors. Eur J Urol 1999;35suppl 2, A262.

³ Diemont WL, Vruggink PA, Doesburg W, Meuleman EJH. Prevalence of sexual problems in the dutch population. Int J Impotence Res 1996;8:201.

⁴ O'Leary MP, Fowler FJ, Lenderking WR, Barber B, Sagnier PP, Guess HA, Barry MJ. A brief male sexual function inventory for urology. Urology 1995;46:697-706.

⁵ Gandek B, Ware JE, Aaronson NK et al. Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the IQOLA Project. International Quality of life assessment. J Clin Epidemiol 1998;51:1171-8.

230 Abstracts NVIO

DE ANATOMIE VAN DE CLITORIS DOOR DE

EEUWEN HEEN

M.F. van Driel, W.C.M. Weijmar Schultz, H.J.A.Mensink,

Introductie

Met de komst van sildenafil is er (ook van urologische zijde) een groeiende belangstelling voor de seksuele anatomie bij de vrouw. Wij hebben getracht na te gaan hoe de kennis daarover zich in de loop der tijd heeft geëvolueerd.

Materiaal en Methoden

De afbeeldingen van de clitoris en de bijbehorende beschrijvingen uit een aantal anatomische, gynaecologische en seksuologische handboeken uit de periode 1500-2000 werden verzameld en met elkaar vergeleken.

Resultaten

Leonardo da Vinci (1452-1519) was de eerste die op wetenschappelijke wijze anatomische preparaten tekende. Het vrouwelijk genitaal gaf hij weer als één groot gapend gat hetgeen mogelijk te maken heeft met zijn afkeer van geslachtsorganen, zowel die van de man als van de vrouw. In een 18e eeuws voorlichtingsboek bleken zowel de tekening als de beschrijving adequater. `Hij heeft twee holle lichamen, een schortbandje, verscheidene vaten, twee oprichtende spieren, een voorhuid en een roedehoofdje.' In de boeken van v/d Velde komt de clitoris er bekaaid van af. Deze wordt getekend als een klein boonvormig orgaan. In Gray's Anatomy van 1901 wordt de clitoris duidelijk omschreven, daarentegen wordt hij in de editie van 1948 slechts vagelijk aangeduid. De vaatvoorziening wordt tot dan toe nooit aangegeven. Dickinson (1933) tekende de bulbus als een separate structuur met een conglomeraat van veneuze vaten, dat opzwelt bij seksuele opwinding. In seksuele voorlichtingsboeken uit de jaren vijftig wordt de bulbus van het vestibulum geduid als een kluwen van toevoerende bloedvaten richting clitoris. In het Nederlands leerboek Gynaecologie (1995) wordt nog gesproken van twee erectiesystemen, dat van de clitoris en dat van de bulbus. De huidige opvatting op grond van het werk van de Australische urologe O'Connell is echter dat de dat de bulbus niet behoort tot het vestibulum, maar met de clitoris deel uitmaakt van een pyramidevormig conglomeraat van erectiel weefsel, dat ook de urethra gedeeltelijk omgeeft. Het zou dan ook beter zijn om te spreken van de `bulbus van de clitoris.' Op grond van literatuurstudie en eigenhandig uitwendig onderzoek van het vrouwelijk genitaal, zowel in rust als bij stimulatie, waren feministische leken in 1980 al min of meer tot dezelfde conclusies gekomen.

Conclusies

Beschrijvingen van de clitoris zijn auteurs- en tijdsgebonden. Tot voor kort ging vrijwel altijd om mannelijke auteurs. Waarschijnlijk kwam dit gegeven het wetenschappelijk gehalte niet ten goede. In 1980 werd door vrouwelijke feministen de uitgebreidheid van de clitoris reeds vastgelegd. Eind jaren negentig werd dat middels kadaverstudies door een vrouwelijke uroloog bevestigd. Daarmee werd de weg geopend naar adequaat onderzoek met betrekking tot het voorkomen van seksuele klachten na uro-gynaecologische operaties en therapeutische mogelijkheden.

ONDERZOEK NAAR DE KENNIS VAN DE MEDICAMENTEUZE MOGELIJKHEDEN BIJ DE BEHANDELING VAN ERECTIELE DYSFUNCTIE (ED) EN HET BELEID DIENAANGAANDE IN DE NEDERLANDSE HUISARTSENPRAKTIJK

H.A.J. Kleinjans

Introductie:

Het onderzoek was bedoeld om er inzicht in te krijgen of huisartsen de verschillende medicamenteuze behandelingsmogelijkheden van ED in NL kennen, in hoeverre zij daarvan gebruik maken en welke verdere stappen in het beleid zij wel of niet nemen.

Methode:

Het onderzoek werd verricht middels het stellen van vragen aan 200 huisartsen in Nederland. Deze artsen waren geselecteerd op basis van jaar van afstuderen, regio en het al dan niet apotheekhoudend zijn om een zo representatief mogelijk beeld van de Nederlandse situatie te krijgen.

Resultaten Viagra:

Welke middelen tegen ED kent U en weet u of ze vergoedt worden?

merk Kennen Vergoed Ja Nee Weet niet

Viagra 99% 4% 91%* 6%

Androskat 55% 56%* 11% 33%

Caverject 36% 40% 21%* 39%

Anders 5% 40% 20%* 40%

*Perceptie in overeenstemming met werkelijkheid

Schrijft U Viagra voor bij ED: Ja (93%)

Vraagt U de patiënt terug te komen voor evaluatie? Altijd (68%), Soms (18%), Nooit (14%).

Welk percentage van Viagra-gebruikers is hier ontevreden over (te duur, onvoldoende effect, bijwerkingen)? 15%.

Wat doet u indien de patiënt ontevreden is? Doorverwijzing uroloog: 33%, Doorverwijzing psychotherapie:30%, Injecties/Androskat: 37%, Overig: 30%, Geen andere therapie: 17%, Geen antwoord: 7%.(Meerdere antwoorden mogelijk)

Resultaten Androskat:

Kent u Androskat? Van gehoord: 90% Nooit van gehoord:10%; Indien van gehoord Heeft u het al eens voorgeschreven?: Ja (34%); Indien Ja Ook de laatste 4 weken? Ja (10%); Indien Ja Hoe vaak: 1-2x.

Hoe verwacht u dat het gebruik van Androskat zich in de toekomst zal ontwikkelen? Afnemen: 49%, Gelijk: 40%, Toenemen: 5%, Weet niet: 10%.

Indien wel bekend maar nooit voorgeschreven (56%): Hoe waarschijnlijk acht u het dat u Androskat ooit gaat voorschrijven? Onwaarschijnlijk: 78%, Mogelijk: 15%, Waarschijnlijk: 3%, Weet niet:4%.

Hoe ziet u de plaats van Androskat? Klein door komst Viagra: 29%, Geen plaats:19%, Tweede keus na Viagra: 16%, Voor uroloog: 13%, Voor zeer selecte groep(en) patiënten: 32%, Weet niet: 7%. (Meerdere antwoorden mogelijk)

Conclusies:

Bijna alle NL huisartsen kennen Viagra en schrijven het ook voor. Het gebruik wordt in 3/4 van de gevallen geëvalueerd, maar als het resultaat niet naar wens is wordt geen alternatieve vervolgbehandeling ingesteld door de huisarts zelf terwijl ze de mogelijkheden wel kennen. Dit laten ze over aan de uroloog c.q. psycholoog/psychiater. Met name Androskat kennen ze wel, het is het enige middel dat wordt vergoedt, maar het wordt gezien als een tweedelijnsproduct.

Byk Nederland bv, Weerenweg 29, 1161 AG Zwanenburg NL

Academisch Ziekenhuis Groningen, Postbus 30.001,

9700 RB Groningen.

Abstracts NVIO, 231

EEN VERGELIJKING TUSSEN HUISARTS EN UROLOOG IN HET VOORSCHRIJVEN VAN ANDROPEN BIJ MANNEN MET ERECTIESTOORNISSEN

B.J. de Boer

Doelstelling:

Een vergelijking tussen respectievelijk de huisarts en de uroloog in de compliance van andropen bij mannen die voor erectiestoornissen met andropen worden behandeld.

Methode:

Er zijn door 60 huisartsen en 75 specialisten 603 mannen in het onderzoek geïncludeerd. Gedurende een jaar is aan alle patiënten met erectiestoornissen, die door deze huisartsen en specialisten behandeld zijn of worden met andropen, gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Het gemiddeld aantal patiënten per huisarts is 1,8 en bij de specialist 5,4. De arts heeft bij ieder bezoek een vragenlijst ingevuld en de patiënt is gevraagd een dagboekje bij te houden over het gebruik van andropen gedurende maximaal een half jaar.

Resultaten:

Patiënt kenmerken zijn in beide groepen gelijk verdeeld voor leeftijd, gewicht, lengte, roken en alcoholgebruik. De oorzaken van de erectiestoornis is bij de patiënten van de urologen vaker neurogeen of vasculair en bij de huisartsen vaker psychogeen of gemengd.

Comorbiditeit (totaal 70%) is met uitzondering van psychische klachten in beide groepen grotendeels vergelijkbaar: diabetes mellitus (24%), hart en vaatziekten (27%), neurogene aandoeningen (11%), prostaatklachten (19%). Het voorkomen van psychische klachten verschilt (huisartsengroep 23%, specialistengroep 8%, p<0.001). Het gebruik van co-medicatie is bij de huisarts 39% en bij de specialist 24% (p<0.001). In de specialistengroep hadden meer mannen eerder androskat gebruikt (29% ten opzichte van 9%, p<0.001). Andere voorgaande behandelvormen (andere injecties, gesprekken, orale medicatie, sildenafil was nog niet verkrijgbaar ten tijde van het onderzoek) zijn in beide groepen gelijk verdeeld. De betrokkenheid van de partner in het proces is over beide groepen gelijk (90%). De hoogte van de startdosis van androskat is significant verschillend tussen de huisarts en de uroloog (huisarts gemiddeld 0,53ml en de specialist gemiddeld 0,69ml). De huisartsen verhogen de dosis in 96% en de specialisten in 81% (p<0.01). De gemiddelde einddoses komen gelijk uit (ongeveer 1ml). Het aantal bezoeken is ook verschillend.

Bij de huisarts hadden meer patiënten het maximum van 3 vervolgbezoeken afgelegd (37% tegen 17%, p<0.001). 38% van de patiënten (32% bij de huisarts en 40% bij de specialisten) is gedurende het onderzoek gestopt. Deze getallen zijn niet significant verschillend. Reden daarvoor is onvoldoende effect, bijwerkingen, lastige toedienen of de partner.

72% van de patiënten is tevreden tot zeer tevreden over het gebruik van andropen, gelijk verdeeld bij de huisarts en de specialist, behalve "tevreden" (huisarts 51% en specialist 40%) en "zeer tevreden" (resp. 24% en 31%).

De partners zijn in 77% tevreden tot zeer tevreden (gelijk verdeeld over huisarts en specialist). 8% van de patiënten gaf aan dat er bijwerkingen optreden. Als bijwerkingen werden hematoom (5%) en een verlengde erectie (1,8%) genoemd. De duur van de verlengde erectie varieerde (2x 4 uur, 1x 5 uur, 1x 6 uur, 1x 7 uur, 2x 8 uur , 2x 10 uur en 1x 12 uur). De verlengde erectie vond in 9 gevallen bij de specialist plaats en in 1 geval bij de huisarts (duur 4 uur). De behandeling die daarvoor werd gegeven is koeling, hemapunctie, phenylefrine en adrenaline. De door de patiënt gegeven score van het resultaat van het product was gemiddeld 7,2, de score voor het gebruiksgemak was gemiddeld 7,3 en de score voor het instructiemateriaal 7,9 (gelijk verdeeld over huisarts en specialist). De scores in de dagboekjes komen daarmee overeen.

Conclusie:

Ondanks het verschil in oorzaak van de erectiestoornis bij patiënten die met andropen worden behandeld door de huisarts (meer psychische redenen) en door de uroloog (meer somatische redenen) is de mate van tevredenheid van het gebruik van andropen bij hen en hun partners groot. Er doen zich weinig bijwerkingen voor (zelden een hematoom en zelden een verlengde erectie). Toch is ongeveer eenderde van de patiënten voortijdig met het gebruik gestopt. De huisarts begint gemiddeld met een lagere startdosis en krijgt mogelijk daardoor minder klachten van priapisme. Uiteindelijk is de gemiddelde dosis in beide groepen gelijk.

Vakgroep Huisartsgeneeskunde Utrecht

232 Abstract NVIO

ERECTIELE DYSFUNCTIE NA RADICALE

PROSTATECTOMIE

E.E.S. van den Aker, K.P.J. Delaere

Introductie:

Radicale prostatectomie wegens gelokaliseerd prostaatcarcinoom, leidt in principe tot erectiele dysfunctie (E.D.). Een aantal mannen is echter al seksueel inactief voor de operatie. Belangrijk is te evalueren hoeveel mannen behoefte hebben aan behandeling van hun erectiestoornis, en welke de resultaten zijn van diverse erectieverwekkende behandelingen.

Patiënten en methode:

Retrospectief onderzoek is uitgevoerd naar de erectiele functie van 213 mannen die in de periode van 1989 tot en met juli 1999 een radicale (niet zenuwsparende) prostatectomie ondergingen wegens een vroeg stadium van prostaatkanker. Hoeveel mannen hadden pre-operatief al E.D. en hoeveel mannen met post-operatieve E.D. verzochten om behandeling? En welke therapie gaf de beste resultaten: orale therapie (sildenafil) of auto-injectietherapie (papaverine/fentolamine)?

Resultaten:

De gemiddelde leeftijd van de geopereerde mannen bedroeg 65 jaar (51-76 jaar). Voor de operatie waren 123 van de 213 patiënten nog enigermate seksueel actief (57,7%). Van deze pre-operatief nog seksueel actieve mannen konden er post-operatief 115 worden geevalueerd m.b.t. de iatrogene E.D. Slechts 45 patiënten (39%) hadden een verzoek tot behandeling van hun E.D. Intracaverneuze injectietherapie middels Androskat (papaverine/fentolamine) werd toegepast bij 26 mannen (18 maal als eerste therapie, 8 maal als tweede therapie) en 27 mannen kregen orale therapie (sildenafil), vanaf gemiddeld 6 maanden na de operatie. Auto-injectietherapie gaf een bevredigend resultaat bij 23 patiënten (88%). Bij één van de non-responders werd een opblaasbare erectieprothese geimplanteerd met goed resultaat. Van de 27 mannen die primair sildenafil probeerden kregen er slechts 4 een bevredigende erectie (15%); gestart werd met 50mg, en wegens gebrek aan resultaat gingen alle patiënten over op 100mg sildenafil. Acht mannen die niet reageerden kregen later alsnog goede erecties middels intracaverneuze behandeling.

Conclusies:

Opvallend is dat van alle geopereerde mannen met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom, uiteindelijk slechts 21% (45/213) vraagt om behandeling van E.D. Dit is te verklaren door het feit dat een groot aantal oudere mannen (gemiddelde leeftijd: 65 jaar) al E.D. vertoont vóór de operatie (43,3%), en dat vele mannen (61%) de opgetreden erectiestoornissen voor lief nemen tegen de achtergrond van curatie van hun (levensbedreigende) prostaatkanker. Aangezien de post-operatieve E.D. kan beschouwd worden als het gevolg van neurogene deficientie, is het begrijpelijk dat orale therapie weinig succes zal oogsten terwijl daarentegen intracaverneuze behandeling veelal satisfactie geeft.

RETROSPECTIEF TEVREDENHEIDSONDERZOEK BIJ MANNEN MET EEN ERECTIEPROTHESE EN HUN PARTNERS

L.Deunk, P.R.I. Rabsztyn, E.J.H.Meuleman

Inleiding

Implantatie van een erectieprothese is de laatste in de rij van therapiemogelijkheden voor mannen met erectiele disfunctie (ED). In het AZN bestaat sinds 1986 klinische ervaring met het implanteren van erectieprotheses. Wij presenteren de resultaten van een retrospectief onderzoek naar de lange termijn tevredenheid en frequentie waarmee de patiënten en partners de prothese gebruiken

Materiaal en methode

Tussen begin 1986 en eind 1996 werden bij 124 mannen (vnl. inflatable) erectieprotheses geïmplanteerd. Basisinformatie werd uit statusonderzoek verkregen. 76 mannen konden worden aangeschreven met een vragenlijst voor patiënt en partner met daarin vragen van relationele, seksuele en functiebeoordelende aard.

Resultaten

60 patiënten en 44 partners namen deel aan het onderzoek. 8%(5/60) had een semi-rigide prothese, 82%(49/60) had een inflatable prothese en bij 10%(6/60)was de (inflatable) prothese inmiddels verwijderd i.v.m. complicaties of onvrede. 17%(10/60)van de patiënten en 25%(11/44) partners heeft veel tot zeer veel spijt van de beslissing tot implantatie. 32%(19/60) gebruikt de prothese niet meer, 15%(9/60) heeft de prothese zelfs nooit gebruikt. 20%(12/60) van de patiënten en 32% (14/44) van de partners ziet een verbetering van de seksuele relatie sinds de implantatie, 23% (14/60) van de patiënten en 23% van de partners (10/44) ziet een verslechtering van de seksuele relatie. 20%(12/60) van de patiënten is ondanks de prothese niet altijd in staat tot penetratie. Desondanks zou 73%(44/60)een erectieprothese aan een ander aanraden. Bijna de helft van de mannen rapporteerde spontane zwelling van de penis `s ochtends of bij seksuele opwinding. Er kwamen opvallend veel reacties op de gegeven mogelijkheid tot eventuele opmerkingen.

Conclusie

Een deel van de mannen en partners was zeer enthousiast, een ander deel was zeer negatief over de verschillende bevraagde items. Hierdoor is het moeilijk uitspraken over de gehele groep te doen. De satisfactie lijkt vergeleken met andere onderzoeken lager te liggen. Ontevredenheid over de prothese lijkt m.n. verband te houden met de mate waarin deze aan de vooraf bestaande verwachtingen voldoet. Waaruit deze verwachtingen bestaan is bron voor verder onderzoek. Een langere poliklinische follow-up en seksuologische begeleiding lijken goede adviezen, mede gezien de reacties van de patiënten op de open vragen.

Afdeling Urologie, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Postbus 9101, 6500 HB, Nijmegen

Afdeling Urologie Atrium Medisch Centrum Heerlen